Devis 3043-2
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DEVIS POUR LES TRAITEMENTS ET ACTES BUCCO-DENTAIRES FAISANT L'OBJET D'UNE ENTENTE DIRECTE
conformément aux dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes (publiée au JO du 25 août 2018)
Ce devis est la propriété du patient ou de son représentant légal. La communication de ce document à un tiers se fait sous sa seule responsabilité. Ce devis est informatif, les montants des honoraires et prises
en charge sont définis selon les droits effectifs à la date de réalisation de l’acte. Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris dans ce devis.
Identification du chirurgien-dentiste traitant
Docteur Jennifer SILVA
Identifiant du praticien : N°RPPS : 10100892289 - N°ADELI : 314005802 - N° de l'établissement (FINESS) :
314005802
Raison sociale et adresse : 19 bd Silvio Trentin 31200 TOULOUSE
Date du devis : 17/01/2022
Valable jusqu’au (sous réserve de modification réglementaire) : 16/07/2022
Ce devis contient 2 pages indissociables
Description du traitement proposé : Couronne dentaire céramo-métallique
Identification du patient
Nom et prénom : BARTHEZ Guillaume
Date de naissance : 10/07/1994
N° de sécurité sociale du patient : 1 94 07 11 069 118 52
A remplir par l'assuré si celui-ci souhaite envoyer ce devis à son organisme complémentaire pour
connaître son éventuel reste à charge selon son contrat :
Nom de l'organisme complémentaire :
N° de contrat ou d'adhérent :
Référence dossier (à renseigner par l’organisme complémentaire) :
Lieu de fabrication du dispositif médical : au sein de l'Union Européenne (France), sans sous-traitance du fabriquant
A l'issue du traitement, il vous sera remis une fiche de traçabilité et la déclaration de conformité du dispositif médical (document rempli par le fabricant ou son mandataire et sous sa seule responsabilité)
Légende explicative du devis :
*
HN=Hors Nomenclature
1
*** Les montants remboursés et non remboursés du régime
obligatoire sont informatifs, la prise en charge définitive est définie à
la date de réalisation des actes
** Matériaux
et normes
Panier ****
Panier CSS
Alliage précieux NF EN ISO
22674 2016
Céramique céramométallique NF
EN ISO 6872 2015
4
2
5
Alliage non précieux ISO
22674 2016
Polymères de base NF EN
ISO 20795:1:2013
Codes
Libellés
Conditions tarifaires
1
100% Santé
soumis à honoraires limites de facturation
2
3
Modéré
Libre
soumis à honoraires limites de facturation
honoraires libres
4
CSS
soumis à honoraires limites de facturation
3
6
Céramo-céramique NF EN ISO
9693 2016
Dents artificielles NF EN ISO 22112
2017
Prise en charge complémentaire
sans reste à charge, si le patient bénéficie
d’un contrat dit responsable
selon le contrat du patient
selon le contrat du patient
pour les assurés bénéficiaires de la
complémentaire santé solidaire (CSS)
Traitement proposé – Description précise et détaillée des actes
N° de
N° dent ou
traitem
localisation
ent
1
1
1
25
25
25
Cotation
CCAM,NGAP
ou acte HN
HBLD724
HBLD745
HBLD491
Nature de l’acte
Couronne transitoire
Inlay core
Couronne ceramique
Matériaux Panier
utilisés (**) (****)
5
2
4
2
2
2
Honoraires
limite de
facturation
Honoraires
Base de
Montant non
dt prix de vente remboursement de Montant remboursé
remboursé
Assurance
Maladie
du dispositif
l'Assurance Maladie
Assurance Maladie
Obligatoire
(***)
médical sur
Obligatoire
Obligatoire
mesure
60,00
175,00
550,00
60,00
175,00
530,00
10,00
90,00
120,00
7,00
63,00
84,00
53,00
112,00
446,00
TOTAL € (des actes envisagés)
765,00
220,00
154,00
611,00
Identification du chirurgien-dentiste traitant
Docteur Jennifer SILVA
Identifiant du praticien : N°RPPS : 10100892289 - N°ADELI : 314005802 - N° de
l'établissement (FINESS) : 314005802
Devis 3043-2
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Identification du patient
Nom et prénom : BARTHEZ Guillaume
Date de naissance : 10/07/1994
N° de sécurité sociale du patient : 1 94 07 11 069 118 52
Information Alternative thérapeutique - en cas de reste à charge éventuel, une information sur les alternatives thérapeutiques 100% Santé ou, à défaut, à entente directe modérée est donnée par
le praticien. Sur demande du patient, elle peut donner lieu à une nouvelle proposition de plan de traitement complet, dans un devis distinct.
Actes sans reste à charge
N° de
N° dent ou
traitem
localisation
ent
1
1
1
25
25
25
Cotation
CCAM,NGAP
ou acte HN
HBLD490
HBLD090
HBLD350
Nature de l’acte
Couronne transitoire
Inlay core
Couronne Zircone monolithique
Honoraires
Matériaux
limite de
utilisés (**)
facturation
5
2
3
60,00
175,00
440,00
Honoraires
dt prix de
vente du
dispositif
médical sur
mesure
Base de
Montant
Montant non
Réalisé par
remboursement de
remboursé
remboursé
votre
l'Assurance Maladie Assurance Maladie Assurance Maladie
praticien
Obligatoire
Obligatoire (***)
Obligatoire
60,00
175,00
440,00
10,00
90,00
120,00
7,00
63,00
84,00
53,00
112,00
356,00
oui
oui
oui
Actes en reste à charge modéré
N° de
N° dent ou
traitem
localisation
ent
1
1
1
25
25
25
Cotation
CCAM,NGAP
ou acte HN
HBLD724
HBLD745
HBLD158
Nature de l’acte
Couronne transitoire
Inlay core
Couronne céramique monolithique
Le patient ou son représentant légal reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement.
Date et signature du patient ou du (ou des) responsable(s) légal (légaux)
Matériaux
utilisés (**)
5
2
3
Honoraires
Base de
Montant
Montant non
Honoraires dt prix de vente
Réalisé par
remboursement de
remboursé
remboursé
limite de
du dispositif
votre
l'Assurance Maladie Assurance Maladie Assurance Maladie
facturation
médical sur
praticien
Obligatoire
Obligatoire (***)
Obligatoire
mesure
60,00
175,00
550,00
60,00
175,00
550,00
Signature du chirurgien-dentiste
10,00
90,00
120,00
7,00
63,00
84,00
53,00
112,00
466,00
oui
oui
oui