DECLARACION JURADA SIMPLE
Yo, …………………………………………………… de Nacionalidad Peruana, identificado con,
DNI Nº ………………………, de profesión tecnólogo Médico, domiciliado en
………………………………........………………………………………………………….., distrito de …………………………………..
Laborando en la actualidad en el ……………………………………………………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:
NO TENER ningún tipo de Sanción ETICA, ADMINISTRATIVA O JUDICIAL
Me afirmo y me ratifico en lo expresado en señal de lo cual firmo el presente documento a los
………. días del mes de ……………………………..… del ……………
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Firma
DNI Nº _____________________________
NºColegiatura ______________________