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SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
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JUSTIFICACIÓN
Solo en Estados Unidos se realizan más de 46 millones de cirugías en pacientes
internados y 53 millones de cirugías ambulatorias cada año. Más del 80% de los
pacientes que se someten a cirugías en Estados Unidos dicen tener dolor
postoperatorio (1). De estos pacientes, el 86% declara que el dolor es
moderado, intenso o extremo. La mayoría de estos pacientes afirma que el dolor
es más difícil de controlar después del alta hospitalaria.
El dolor agudo no controlado genera más que una simple molestia. El mal
manejo del dolor pone a los pacientes en peligro, genera sufrimiento innecesario
y aumenta los gastos de atención. Genera una discapacidad parcial o total
innecesaria. El dolor persistente sigue al dolor postoperatorio en el 10– 50% de
los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos comunes. El dolor
crónico intenso se desarrolla en el 2–20% de estos pacientes (2).
Se sabe que el control del dolor postoperatorio agudo puede mejorar la
recuperación y la calidad de vida del paciente. Si el dolor es controlado en el
período postoperatorio temprano, los pacientes pueden estar en capacidad de
participar activamente en la rehabilitación postoperatoria, lo cual puede mejorar
la recuperación a corto y largo plazo.
El entender y comprender la importancia del manejo del dolor y el hacer un
abordaje terapéutico apropiado es fundamental para obtener una recuperación
pronta e integral de los pacientes.
OBJETIVO
Proveer analgesia adecuada para todos los pacientes que presenten dolor agudo
postoperatorio en todas sus modalidades, mediante la aplicación de técnicas
convencionales y avanzadas para el manejo del dolor.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Prevenir la aparición de dolor crónico postoperatorio.
2. Disminuir la morbilidad y la mortalidad hospitalaria en relación con el dolor
agudo postoperatorio.
3. Disminuir los costos de la atención en los pacientes que presentan dolor
agudo postoperatorio, como consecuencia de una disminución en el
requerimiento de fármacos, exámenes paraclínicos y radiológicos, estancia
hospitalaria y traslado a unidad de cuidados intensivos.
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4. Acortar la incapacidad laboral de los pacientes que presentan dolor agudo
postoperatorio con el consiguiente beneficio económico y social.
5. Obtener mejoría en la calidad de atención de los pacientes quirúrgicos lo
que se refleja en mayor satisfacción de los mismos y de sus familiares.
POBLACIÓN OBJETO
Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico bajo anestesia general,
regional o local controlada.
POBLACIÓN NO CUBIERTA EN LA GUIA
Población obstétrica en quienes se aborda el tema en la Guía de analgesia
obstétrica.
USUARIOS DE LA GUÍA
Médicos Anestesiólogos y Jefes de enfermería.
GLOSARIO
Analgesia controlada por el Paciente (PCA): es una técnica que consiste en la
autoadministración de analgésicos por diferentes vías (vía intravenosa
generalmente, aunque otras vías también utilizadas son la vía intramuscular, vía
subcutánea, vía intranasal y vía transdérmica) a través de una bomba de
infusión que administra una dosis bolo predeterminada y que puede ser activada
por el propio paciente.
Analgesia Epidural: es la introducción de anestésico local en el espacio epidural,
bloqueando así, las terminaciones nerviosas en su salida de la médula espinal.
Por lo tanto, su distribución será metamérica, es decir, se anestesiará la zona del
cuerpo que corresponde a los nervios que han sido alcanzados por el anestésico
local inyectado.
Analgesia Plexos Nerviosos: es la administración de solución anestésica a alguno
de los plexos nerviosos, los cuales son una red de axones de los ramos
anteriores de los nervios espinales. Los principales plexos son: cervical, braquial,
lumbar, sacro, coccígeo.
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METODOLOGÍA
La metodología usada para la construcción de la Guía incluye consenso informal
de expertos y la revisión de evidencia científica disponible en la base de datos de
literatura médica Medline.
ASPECTOS CLÍNICOS
A. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA
El dolor se define como “una experiencia sensorial y/o emocional desagradable
asociada con daño tisular real o potencial y descrita en términos de ese daño”.
Dolor agudo postoperatorio es toda experiencia dolorosa localizada o referida
que presenta el paciente después de haber sido sometido al trauma quirúrgico.
Barreras para el manejo del dolor:
Tradicionalmente se han presentado múltiples inconvenientes para que los
pacientes puedan tener un control adecuado del dolor, los principales factores
involucrados se pueden resumir en cuatro grupos:
1. Problemas con los profesionales de la salud
La formación profesional insuficiente conduce a un desconocimiento de la
manera como se evalúa, como se diagnostica y como se trata el dolor,
igualmente no hay claridad en la legislación existente con respecto a la
regulación de los medicamentos controlados, se desconoce su real potencial
adictivo, así como el fenómeno de tolerancia y el manejo de los efectos
secundarios.
2. Problemas relacionados con el paciente
Los pacientes frecuentemente no informan sobre su dolor por temor a ser
considerados malos pacientes o a reconocer el empeoramiento de su
enfermedad, la población general tiene una serie de tabúes culturales con
respecto a los analgésicos en general, y con respecto a la morfina y sus
derivados en particular.
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3. Problemas relacionados con los sistemas y políticas de salud
Los sistemas de salud han dado una tradicional baja prioridad al manejo del
dolor lo que se traduce en tratamientos no cubiertos, inadecuado reintegro de
gastos, falta de acceso a los recursos para el tratamiento del dolor y presencia
de regulación legal excesivamente restrictiva.
4. Problemas relacionados con el tipo de dolor
La multiplicidad de factores involucrados en el origen, la modalidad clínica y la
evolución del dolor justifica que quien se encargue del proceso diagnóstico y
terapéutico sea un profesional formalmente entrenado en dolor y de dedicación y
disponibilidad completa para dicho cargo.
B. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA
¿Cómo se evalúa el dolor?
Se han publicado gran cantidad de herramientas unidimensionales y
multidimensionales para evaluar la intensidad y las características del dolor, en
el caso del dolor agudo postoperatorio las herramientas más útiles son aquellas
que se pueden aplicar de manera simple y rápida en el mayor número posible de
pacientes, independientemente de sus características individuales, las que
reúnen éstas características y por lo tanto se utilizan con más frecuencia son las
escalas unidimensionales que califican la intensidad del dolor, dentro de ellas
están la “escala visual análoga”, la “escala numérica análoga”, la “escala
cualitativa de dolor” y la escala “Oucher” o de expresión facial en niños; en la
práctica se utiliza a diario la “escala verbal análoga” en la que se le solicita al
paciente que refiera la intensidad de su dolor en una escala de cero a diez en
donde cero es la ausencia de dolor y diez es el peor dolor que el paciente se
pueda imaginar.
Las principales escalas para la evaluación del dolor en niños y en adultos,
utilizadas en Clínica Colsanitas se presentan a continuación:
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Escala numérica análoga para la evaluación del dolor
Escala Oucher para la evaluación del dolor
C. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
¿Por qué se trata el dolor?






Sentido Humanitario.
Sufrimiento Innecesario.
Derechos de los Pacientes.
Disminución de actividad, apetito y sueño.
Complicaciones Postoperatorias.
Impacto psicológico por desesperanza.
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 Aumento de los costos de hospitalización.
¿Para qué se trata el dolor?
El dolor agudo postoperatorio no tratado produce como consecuencia una
respuesta metabólica al estrés caracterizada por liberación de múltiples
hormonas que van a tener implicaciones desde el punto de vista del compromiso
pulmonar, compromiso cardíaco, compromiso vascular y compromiso intestinal
lo que se va a traducir en prolongación de la estancia hospitalaria, incremento
en la morbilidad y la mortalidad, aumento en los costos y disminución de la
satisfacción de los pacientes.
¿Cómo se trata el dolor?
El dolor agudo postoperatorio se puede tratar mediante técnicas convencionales
utilizando analgésicos comunes por vía oral o parenteral, sin embargo en
muchos casos esto no resulta suficiente, razón por la que se han desarrollado
técnicas avanzadas para el manejo del dolor que se fundamentan en la
utilización de catéteres epidurales, intratecales y del plexo braquial, bombas de
analgesia controlada por el paciente o de infusión continua para administración
de medicamentos y bloqueo de las estructuras del sistema nervioso con
anestésicos locales.
¿Con qué se trata el dolor?
El más importante de todos los recursos necesarios para el tratamiento del dolor
agudo postoperatorio es el recurso humano, se trata de un grupo de múltiples
personas entre las que se debe contar con médicos anestesiólogos entrenados
en el manejo del dolor, así como miembros de diferentes grupos paramédicos
como enfermería, fisioterapia, farmacia, compras y servicios generales.
Estas personas deben disponer de una serie de recursos tecnológicos y
farmacológicos dentro de los que se cuentan catéteres, bombas de infusión y de
analgesia controlada por el paciente, analgésicos simples y analgésicos opioides,
así como anestésicos locales y múltiples fármacos adyuvantes en el manejo del
dolor y de sus complicaciones; de la misma manera deben disponer de
protocolos de evaluación, manejo y seguimiento de los pacientes y de la
papelería necesaria para realizar los registros correspondientes en la historia
clínica.
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¿Cuánto cuesta el tratamiento del dolor?
Los costos derivados del pago del recurso humano, de la impresión de
documentos y de la adquisición de medicamentos y de la tecnología necesaria no
suelen ser muy altos y se ven rápidamente recuperados con la generación de un
proceso de facturación que permite no solo el reembolso de la inversión inicial
sino también la obtención de cierto margen de ganancia al cabo de poco tiempo
de iniciado el proceso.
Mejor sería preguntarse cuánto cuesta no realizar el manejo adecuado del dolor
de nuestros pacientes, la relación entre el costo y el beneficio se inclina
claramente a favor del segundo, ya que la disminución en estancia hospitalaria,
exámenes paraclínicos y radiológicos, traslado a unidad de cuidado intensivo,
menor morbilidad y mortalidad, mejor calidad de atención en salud y mejoría en
la satisfacción de los pacientes justifica claramente la inversión en una clínica
para el manejo del dolor agudo postoperatorio.
Resultado final del manejo del dolor agudo postoperatorio:








Menor Morbilidad.
Movilización y deambulación tempranas.
Estancia hospitalaria más breve.
Menor Mortalidad.
Costos de hospitalización menores.
Retorno laboral más pronto.
Mayor satisfacción de los pacientes.
Mejor calidad de atención en salud.
D. MANEJO ANALGÉSICO EN SALA DE CIRUGÍA
Objetivos:
 Iniciar el manejo del dolor agudo postoperatorio.
 Disminuir los requerimientos analgésicos en Unidad de Cuidados
Postanestésicos.
 Facilitar el manejo analgésico posterior a la salida de la Unidad de
Cuidados Postanestésicos.
 Disminuir la incidencia y la intensidad del dolor crónico postoperatorio.
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Población Blanco:

Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico bajo anestesia general,
regional o local controlada.
Procedimiento: (Ver Diagrama de flujo No.2)
1. Aplicar una dosis intravenosa lenta de un antinflamatorio no esteroideo
(AINE) por lo menos 30 minutos antes del final de la cirugía:
 Dipirona 2,5 g dosis única.
 Diclofenaco 75 mg dosis única.
 Ketoprofeno 100 mg dosis única.
 Ketorolaco 30 mg dosis única.
2. Realizar bloqueo de plexos, nervios periféricos o infiltración de campo en el
área quirúrgica con anestésico local antes del inicio de la cirugía, en su
defecto, al final de la misma, los bloqueos de plexos o de nervios
periféricos se deberán realizar guiados con estimulador de nervio periférico
(excepto en nervios puramente sensitivos) o con ultrasonido dependiendo
del tipo de bloqueo y del recurso tecnológico disponible:
3. Lidocaína 1% dosis máxima 5-7 mg/kg.
4. Bupivacaína 0,25% dosis máxima 2-3 mg/kg.
5. Levobupivacaína 0,375% dosis máxima 2-3 mg/kg.
6. En procedimientos en los que se espere dolor postoperatorio moderado o
severo, iniciar analgesia opioide intravenosa por lo menos 30 minutos
antes del final de la cirugía:
 Morfina 0,05-0,15 mg/kg.
 Hidromorfona 0,01-0,03 mg/kg.
 Meperidina 0,5-1,5 mg/kg.
 Tramadol 0,5-1,5 mg/kg.
RECOMENDACIONES
1. Considerar las contraindicaciones de los AINEs, de los opioides, de los
anestésicos locales y de los bloqueos regionales.
2. No administrar dos o más AINEs al mismo paciente.
3. No administrar dos o más opioides al mismo paciente.
4. No utilizar vía intramuscular para administración de analgésicos.
5. Suspender AINEs, opioides o anestésicos locales si se observan
manifestaciones de hipersensibilidad.
6. Considerar las contraindicaciones de los vasoconstrictores en los bloqueos
periféricos.
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7. La guía con estimulador de nervio periférico para la realización de los
bloqueos de plexos o de nervios periféricos acorta el tiempo de realización
del procedimiento y mejora el éxito del bloqueo, la guía con ultrasonido
además disminuye la dosis del anestésico local, disminuye la incidencia de
lesión nerviosa y de punción vascular.
8. La utilización simultánea de diferentes estrategias analgésicas disminuirá
la intensidad del dolor agudo postoperatorio, disminuirá la dosis total de
cada uno de los esquemas analgésicos, producirá menor intensidad y
frecuencia de efectos secundarios relacionados con los mismos y mejorará
la calidad del tratamiento del dolor (analgesia multimodal).
9. Los medicamentos analgésicos vienen en su mayoría en unidosis
envasadas y listas para su uso, identificadas con el Código Internacional de
Colores para Medicamentos Anestésicos: Azul para opioides (morfina,
meperidina), gris para mezclas subaracnoideas de bupivacaína más
fentanilo más morfina), amarillo para hipnóticos (ketamina), blanco para
medicamentos no anestésicos (antieméticos) y beige para los analgésicos
(diclofenaco). Ver Guía de Administración de Medicamentos en Salas de
Cirugía:
Se puede considerar el acetaminofén dentro del esquema de analgesia
multimodal perioperatoria, en ese caso se iniciará una dosis oral de 1 gramo 1-2
horas antes de inicio de la cirugía, se podrá continuar como medicamento
analgésico postoperatorio en dosis horaria que no supere los 3 gramos orales
cada 24 horas.
La dipirona se considera un analgésico de acción central, la dosis de inicio es de
2,5 gramos intravenosos, en el intraoperatorio se puede utilizar en combinación
con cualquier antiinflamatorio no esteroideo, pero no se debe extender el uso de
esta combinación hasta el postoperatorio.
La ketamina se puede utilizar como parte del esquema de analgesia multimodal
en pacientes que reciben anestesia general con la finalidad de disminuir la
incidencia y la severidad tanto del dolor agudo postoperatorio como del dolor
crónico postoperatorio, los mejores candidatos para ésta estrategia son aquellos
pacientes que se van a someter a cirugías en las que se espera un dolor
postoperatorio severo (dolor en EVA mayor a 7/10): Cirugía pélvicas,
abdominales y torácicas abiertas, cirugías de mama (oncológicas y estéticas) y
amputaciones, también aquellos pacientes con mayor riesgo de dolor crónico
postoperatorio como es el caso de los que padecen síndromes dolorosos previos,
los que consumen habitualmente opioides, los que reciben radioterapia y/o
quimioterapia, los que cursan con trastornos de depresión y ansiedad o los que
esperan compensación laboral o legal.
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El esquema de ketamina para la prevención del dolor agudo postoperatorio y del
dolor crónico postoperatorio es: bolo de 0,5 mg/kg (promedio 30 mg dosis total)
que se aplica coincidiendo con la incisión quirúrgica y mantenimiento
intraoperatorio de 0,25 mg/kg (promedio 20 mg dosis total) que se administra
en infusión durante la primera hora de la cirugía.
En pacientes hospitalizados y con catéter epidural que no vaya a ser utilizado
para infusión postoperatoria, se puede considerar la opción de administrar bolo
analgésico a través del catéter antes de finalizar la cirugía, se utilizará morfina
sin preservativo 0,03 a 0,06 mg/kg diluido en solución salina normal, el catéter
epidural se retirará después de esta dosis.
En pacientes hospitalizados que vayan a recibir únicamente dosis inicial de
anestesia subaracnoidea, se puede considerar la opción de administrar bolo
analgésico junto con la dosis anestésica de bupivacaína, se utilizará morfina sin
preservativo hasta una dosis máxima de 100 mcg, para éste fin se dispone
actualmente de premezclas de bupivacaína hiperbárica (7,5 y 10 mg) más
fentanilo (25 mcg) y morfina sin preservativo (100 mcg).
Las dos recomendaciones anteriores se pueden aplicar para los pacientes
sometidos a reemplazos articulares mayores en miembros inferiores, grandes
cirugías abdominales gastrointestinales, urológicas o ginecológicas, la
administración de morfina epidural o subaracnoidea no contraindicará el uso
postoperatorio de AINEs o de otros opioides.
El Formato de SEGUIMIENTO AL USO DE OPIOIDES SISTÉMICOS Y ANALGESIA
PERIDURAL Y ESPINAL se debe diligenciar para todos aquellos pacientes que
reciban opioides neuroaxiales (subaracnoideos o epidurales), sin embargo, todo
paciente que reciba opioides potentes para la analgesia postoperatoria,
independientemente de su vía de administración, debe ser objeto del
seguimiento de la analgesia, signos vitales y efectos secundarios cada dos horas
durante las primeras 12 horas después del inicio de la administración del opioide
y cada cuatro horas a partir de allí hasta completar como mínimo 24 horas de
vigilancia, el seguimiento de signos vitales y efectos secundarios se extenderá
durante el tiempo que se mantenga la administración del opioide y se seguirá
realizando cada 4 horas. (Ver capítulo sobre “Formulación de Analgésicos”).
La evidencia actual no soporta el uso rutinario de los gabapentinoides en el
preoperatorio como medida de prevención del dolor agudo postoperatorio ni del
dolor crónico postquirúrgico, las dosis recomendadas son muy altas, se asocian
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con despertar prolongado, aumento de la estancia en la Unidad de Cuidados
Postanestésicos y somnolencia y mareo postoperatorios.
La evidencia actual no recomienda el uso rutinario del sulfato de magnesio
intraoperatorio como parte del esquema para disminuir el dolor agudo
postoperatorio o para prevenir el dolor crónico postquirúrgico, hay una enorme
variedad de técnicas y de dosis descritas para su administración.
E. MANEJO ANALGÉSICO EN UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Objetivos:
1. Iniciar o continuar el manejo del dolor agudo postoperatorio.
2. Proveer analgesia postoperatoria adecuada.
3. Facilitar el manejo analgésico posterior a la salida de la Unidad de
Cuidados Postanestésicos.
4. Disminuir la incidencia y la intensidad del dolor crónico postoperatorio.
Población Blanco:
Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico bajo anestesia general,
regional o local controlada que haya sido llevado a la Unidad de Cuidados
Postanestésicos y presente dolor agudo postoperatorio igual o superior a 4/10 en
escala verbal análoga.
Procedimiento: (Ver Diagrama de flujo No.1)
1. Aplicar dosis intravenosa lenta de analgésico opioide cada 10 minutos
hasta control del dolor o aparición de efectos secundarios:
2. Morfina 3 mg dosis (1 ampolla de 10 mg llevada a 10 cc, bolo 3cc).
3. Hidromorfona 0,6 mg dosis (1 ampolla de 2 mg llevada a 10 cc, bolo 3cc).
4. Meperidina 30 mg dosis (1 ampolla de 100 mg llevados a 10 cc, bolo 3cc).
5. Tramadol 30 mg dosis (1 ampolla de 100 mg llevada a 10 cc, bolo 3cc).
6. Disminuir la dosis a un 30% en los pacientes con edad igual o superior de
70 años o menores de 12 años (bolos de 2cc cada 10 minutos).
7. Administrar AINE intravenoso si no fue iniciado durante el intraoperatorio:
 Dipirona 2,5 g dosis única.
 Diclofenaco 75 mg dosis única.
 Ketoprofeno 100 mg dosis única.
 Ketorolaco 30 mg dosis única.
8. En pacientes que ya han iniciado la vía oral se puede administrar la
primera dosis del analgésico formulado para el control del dolor en casa
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(AINEs simples para dolor leve o en combinación con opioides para dolor
moderado):
 Acetaminofén 500 mg 2 tabletas vía oral.
 Ibuprofeno 400 mg 1 tableta vía oral
 Diclofenaco 50 mg 1 tableta vía oral.
 Acetaminofén 500 mg + codeína 30 mg 1 tableta vía oral.
 Acetaminofén 500 mg + hidrocodona 5 mg 1 tableta vía oral.
 Tramadol 50 mg 1 tableta vía oral.
RECOMENDACIONES
1. Dolor controlado es aquel referido por el paciente como igual o inferior a
3/10 en escala verbal análoga.
2. Considerar las contraindicaciones de los opioides.
3. No administrar dos o más opioides al mismo paciente.
4. No administrar dos o más AINEs al mismo paciente.
5. Suspender AINEs u opioides si se observan manifestaciones de
hipersensibilidad.
6. Considerar causas diferentes al dolor agudo postoperatorio cuando haya
dificultad para el control del dolor: infarto agudo de miocardio, sangrado
intra-abdominal, síndrome compartimental, etc.
7. No utilizar vía intramuscular para administración de analgésicos, si no se
dispone de acceso intravenoso se pueden considerar la vía oral o la
subcutánea.
8. Seguir todas las normas mínimas de seguridad en la Unidad de Cuidados
Postanestésicos.
9. Evaluar la presencia de efectos secundarios para realizar el manejo de los
mismos (ver GUÍA DE TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS). La
utilización simultánea de diferentes estrategias analgésicas disminuirá la
intensidad del dolor agudo postoperatorio, disminuirá la dosis total de cada
uno de los esquemas analgésicos, producirá menor intensidad y frecuencia
de efectos secundarios relacionados con los mismos y mejorará la calidad
del tratamiento del dolor (analgesia multimodal).
F. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA):
Objetivos:
1. Iniciar o continuar el manejo del dolor agudo postoperatorio.
2. Proveer analgesia postoperatoria adecuada después de la salida de la
Unidad de Cuidados Postanestésicos.
3. Disminuir la incidencia y la intensidad del dolor crónico postoperatorio.
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Población Blanco:
Todo paciente con dolor agudo postoperatorio que no haya obtenido analgesia
adecuada con técnicas convencionales o que requiera desde el inicio técnicas
avanzadas para el manejo del dolor: toracotomía, esternotomía, cirugía de
columna,
reemplazo
articular
mayor,
grandes
cirugías
abdominales
gastrointestinales, urológicas o ginecológicas.
Procedimiento: (Ver Diagrama de flujo No.3)
1. Programar la bomba de dolor - PCA según los requerimientos iniciales
del paciente (se presenta modelo con morfina, pero se puede utilizar
cualquiera de sus equivalentes según guía de preparación de mezclas):
 Modo: Solo PCA.
 Dosis PCA: 1 mg.
 Intervalo entre dosis: 10 minutos.
 Dosis máxima para 4 horas: 18 mg.
 Infusión continua: No.
2. Realizar rescates analgésicos con el mismo opioide si el paciente
presenta dolor igual o superior a 4/10 en escala verbal análoga (ver
GUÍA DE MANEJO ANALGÉSICO EN UNIDAD DE CUIDADOS
POSTANESTÉSICOS)
3. Dosis de rescate con morfina: 3 mg/dosis cada 10 minutos.
4. Disminuir la dosis PCA analgésica a 0,5 mg (morfina) y las dosis de
rescate a 2 mg en los pacientes con edad igual o superior de 70 años o
en menores de 12 años (VER GUÍA DE PREPARACIÓN DE MEZCLAS).
5. Incrementar la dosis PCA en 0,5-1 mg sobre el programa anterior
cuando se han requerido dosis de rescate, realizar el ajuste
correspondiente en la dosis máxima para 4 horas (27-36 mg),
incrementar en proporción equianalgésica si el paciente recibe otro
opioide.
6. Evaluar la presencia de efectos secundarios para realizar el manejo de
los mismos (ver GUÍA DE TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS).
7. Practicar por lo menos dos evoluciones médicas cada 24 horas, en cada
una de ellas revisar la vía venosa, calificar intensidad del dolor en
reposo y en actividad, evaluar efectos secundarios y realizar ajuste de
la programación de la bomba según requerimientos del paciente.
8. Suspender la analgesia PCA entre 48 y 72 horas después de iniciada
según evolución del paciente y formular la analgesia de sustitución
necesaria por vía oral o parenteral.
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RECOMENDACIONES
1. Dolor controlado es aquel referido por el paciente como igual o inferior
a 3/10 en escala verbal análoga
2. El paciente debe tener analgesia adecuada tanto en reposo como en
actividad (movimientos en cama, respiración profunda, tos, etc.).
3. Mantener infusión continua de cristaloides intravenosos.
4. Limitar el uso de la PCA exclusivamente al paciente (no debe ser usada
por la enfermera ni por los familiares).
5. No administrar infusión continua de opioides, esta práctica se asocia
con mayor intensidad y frecuencia de efectos secundarios y con
hiperalgesia inducida por opioides.
6. Administrar AINE oral o intravenosa como ahorrador de opioides:
 Dipirona 1 g intravenoso cada 6 horas.
 Diclofenaco 75 mg intravenosos cada 8 horas.
 Ketoprofeno 100 mg intravenosos cada 12 horas.
 Ketorolaco 30 mg intravenosos cada 8 horas.
 Acetaminofén 1 g oral cada 6 horas.
 Ibuprofeno 400-600 mg orales cada 8 horas.
 Diclofenaco 50 mg orales cada 8 horas
7. Suspender el AINEs parenteral después de 72 horas de uso.
8. Escribir las órdenes médicas sobre analgesia postoperatoria en los
formatos correspondientes.
9. Diligenciar el formato de seguimiento de signos vitales para paciente
que recibe opioides potentes.
10. Considerar las contraindicaciones de los opioides y de los AINEs.
11. No administrar dos o más opioides o dos o más AINEs al mismo
paciente.
12. No utilizar vía intramuscular para administración de analgésicos.
13. Considerar causas diferentes al dolor agudo postoperatorio cuando haya
dificultad para el control del dolor: infarto agudo de miocardio,
peritonitis, síndrome compartimental, etc.
14. Mantener una ampolla de naloxona (Narcán) en el carro de paro de
cada piso.
15. Respetar todas las normas mínimas de seguridad físicas y electrónicas
del sistema PCA, mantener bloqueado el teclado de la bomba de dolor PCA para evitar manipulaciones de la programación.
G. ANALGESIA EPIDURAL POSTOPERATORIA
Objetivos:
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1. Iniciar o continuar el manejo del dolor agudo postoperatorio.
2. Proveer analgesia postoperatoria adecuada después de la salida de la
Unidad de Cuidados Postanestésicos.
3. Instaurar bloqueo simpático abdominal o de miembros inferiores.
4. Disminuir la incidencia y la intensidad del dolor crónico postoperatorio.
Población Blanco:
Todo paciente con dolor agudo postoperatorio que tenga catéter epidural y que
requiera técnica avanzada para el manejo del dolor o bloqueo simpático
abdominal o en miembros inferiores: toracotomía, esternotomía, reemplazo
articular mayor, grandes cirugías abdominales gastrointestinales, urológicas o
ginecológicas, cirugía vascular abdominal o en miembros inferiores.
Procedimiento: (Ver Diagrama de flujo No.4)
1. Iniciar analgesia epidural bajo supervisión directa del anestesiólogo y
según condición del paciente:
 Con bloqueo motor y sin dolor: No iniciar mezcla epidural.
 Sin bloqueo motor y sin dolor: Iniciar infusión epidural (ver
siguiente punto).
 Sin bloqueo motor y con dolor: Administrar bolo de rescate e
iniciar infusión epidural (ver siguientes dos puntos).
2. Programar la bomba de dolor - PCA según los requerimientos iniciales
del paciente:
 Catéter epidural lumbar a 5 cc hora.
 Catéter epidural torácico a 3 cc hora.
3. Realizar rescates analgésicos con la misma mezcla si el paciente
presenta dolor igual o superior a 4/10 en escala verbal análoga:
 Dosis de rescate catéter epidural lumbar: bolo de 5 CC.
 Dosis de rescate catéter epidural torácico: bolo de 3 CC.
4. Si el rescate anterior controla el dolor, incrementar la velocidad de
infusión previa en 2 cc hora.
5. Si el rescate anterior no controla el dolor, aplicar el mismo volumen en
lidocaína al 2%, si no hay mejoría, suspender la analgesia epidural, retirar
el catéter cuando sea apropiado e iniciar forma alterna de control del
dolor.
6. Iniciar la mezcla analgésica sin opioide en los pacientes con edad igual o
superior a 70 años (ver GUÍA DE PREPARACIÓN DE MEZCLAS).
7. Evaluar la presencia de efectos secundarios para realizar el manejo de los
mismos (ver GUÍA DE TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS).
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
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8. Administrar AINEs orales o intravenosos como adyuvantes analgésicos.
9. Practicar por lo menos dos evoluciones médicas cada 24 horas, en cada
una de ellas revisar el catéter, calificar intensidad del dolor en reposo y en
actividad, evaluar efectos secundarios y realizar ajuste de la programación
de la bomba según requerimientos del paciente.
10. Suspender la analgesia epidural entre 48 y 72 horas después de iniciada
según evolución del paciente y formular la analgesia de sustitución
necesaria por vía oral o parenteral.
RECOMENDACIONES:
1. Dolor controlado es aquel referido por el paciente como igual o inferior a
3/10 en escala verbal análoga.
2. El paciente debe tener analgesia adecuada tanto en reposo como en
actividad (movimientos en cama, respiración profunda, tos, etc.).
3. Colocar el catéter epidural idealmente con el paciente despierto y antes del
inicio de la cirugía.
4. Introducir el catéter en dirección cefálica y entre 4 y 6 cm dentro del
espacio epidural.
5. Colocar el catéter tan cerca como sea posible de las metámeras
involucradas en la nocicepción:
 T5 -T6 para toracotomía.
 T8 -T10 para cirugías de abdomen superior.
 T10 -T12 para cirugías de abdomen inferior.
6. Lumbar para miembros inferiores y procedimientos en genitales y periné.
7. Realizar siempre dosis de prueba a través del catéter para descartar
ubicación intravascular o subaracnoidea.
8. Cubrir el catéter con adhesivo transparente estéril para vigilar signos de
desplazamiento, sangrado o infección.
9. Fijar firmemente el catéter para evitar desconexiones.
10. Escribir las órdenes médicas sobre analgesia postoperatoria en los
formatos correspondientes.
11. Diligenciar el formato de seguimiento de signos vitales para paciente que
recibe opioides neuroaxiales.
12. Mantener infusión continua de cristaloides intravenosos.
13. Considerar las contraindicaciones de los opioides y de los anestésicos
locales.
14. Considerar causas diferentes al dolor agudo postoperatorio cuando haya
dificultad para el control del dolor: infarto agudo de miocardio, peritonitis,
síndrome compartimental, etc.
15. Permitir la deambulación asistida del paciente.
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
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16. Considerar el uso de anticoagulantes y el tiempo de su administración a la
hora de colocar y de retirar el catéter epidural, éste debe ser retirado por
el médico quien registrará en la historia clínica las complicaciones del
procedimiento.
17. Mantener una ampolla de naloxona (Narcán) en el carro de paro de cada
piso.
18. Utilizar bomba de dolor - PCA para la infusión epidural.
19. Mantener bloqueado el teclado de la bomba de dolor - PCA para evitar
manipulaciones de la programación.
H. ANALGESIA POSTOPERATORIA EN PLEXOS Y NERVIOS PERIFÉRICOS:
Objetivos:
1. Iniciar o continuar el manejo del dolor agudo postoperatorio.
2. Proveer analgesia postoperatoria adecuada después de la salida de la
Unidad de Cuidados Postanestésicos.
3. Instaurar bloqueo simpático de miembros superiores o inferiores.
4. Disminuir la incidencia y la intensidad del dolor crónico postoperatorio.
Población Blanco:
Todo paciente con dolor agudo postoperatorio que tenga catéter en plexo
braquial o lumbar o en nervio periférico y que requiera técnica avanzada para el
manejo del dolor o bloqueo simpático en miembros superiores o inferiores.
Procedimiento: (Ver Diagrama de flujo No.5)
1. Iniciar analgesia braquial bajo supervisión directa del anestesiólogo y
según condición del paciente:
 Con bloqueo motor y sin dolor: No iniciar mezcla braquial.
 Sin bloqueo motor y sin dolor: Iniciar infusión braquial (ver
siguiente punto).
 Sin bloqueo motor y con dolor: Administrar bolo de rescate e
iniciar infusión braquial (ver siguientes dos puntos).
2. Programar la bomba de dolor - PCA según los requerimientos iniciales
del paciente: 5-7 cc/hora.
3. Realizar rescates analgésicos con la misma mezcla si el paciente
presenta dolor igual o superior a 4/10 en escala verbal análoga:
 Dosis de rescate 5-7 CC.
4. Si el rescate anterior controla el dolor, incrementar la velocidad de
infusión previa en 2 cc hora.
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
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5. Si el rescate anterior no controla el dolor, aplicar el mismo volumen en
lidocaína al 2%, si no hay mejoría, suspender la analgesia braquial e
iniciar forma alterna de control del dolor.
6. Preparar la mezcla analgésica sin opioides (ver guía de PREPARACIÓN
DE MEZCLAS).
7. Evaluar la presencia de efectos secundarios para realizar el manejo de
los mismos (ver GUÍA DE TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS).
8. Administrar AINEs orales o intravenosos como adyuvantes analgésicos.
9. Practicar por lo menos dos evoluciones médicas cada 24 horas, en cada
una de ellas revisar el catéter, calificar intensidad del dolor en reposo y
en actividad, evaluar efectos secundarios y realizar ajuste de la
programación de la bomba según requerimientos del paciente.
10. Suspender la analgesia entre 48 y 72 horas después de iniciada según
evolución del paciente y formular la analgesia de sustitución necesaria
por vía oral o parenteral.
RECOMENDACIONES:
1. Dolor controlado es aquel referido por el paciente como igual o inferior a
3/10 en escala verbal análoga.
2. El paciente debe tener analgesia adecuada tanto en reposo como en
actividad (movimientos en cama, respiración profunda, tos, etc.).
3. Colocar el catéter braquial idealmente con el paciente despierto y antes del
inicio de la cirugía.
4. Introducir el catéter entre 1 y 2 cm dentro del plexo o en la vecindad del
nervio periférico.
5. Colocar el catéter en plexo braquial tan cerca como sea posible de las
metámeras involucradas en la nocicepción:
6. Interescalénico o supraclavicular para hombro y brazo
7. Infraclavicular para codo, antebrazo y mano.
8. Axilar para antebrazo y mano.
9. Realizar siempre dosis de prueba a través del catéter para descartar
ubicación intravascular.
10. Cubrir el catéter con adhesivo transparente para poder vigilar signos de
sangrado, desplazamiento o infección.
11. Fijar firmemente el catéter para evitar desconexiones.
12. Escribir las órdenes médicas sobre analgesia postoperatoria en los
formatos correspondientes.
13. Mantener infusión continua de cristaloides intravenosos.
14. Considerar las contraindicaciones de los anestésicos locales.
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
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15. Considerar causas diferentes al dolor agudo postoperatorio cuando haya
dificultad para el control del dolor: infarto agudo de miocardio, síndrome
compartimental, etc.
16. Considerar el uso de anticoagulantes y el tiempo de su administración a la
hora de colocar y de retirar el catéter braquial, éste debe ser retirado por
el médico quien registrará en la historia clínica las complicaciones del
procedimiento.
17. Utilizar bomba de dolor - PCA para la infusión en plexos o nervios
periféricos.
18. Mantener bloqueado el teclado de la bomba de dolor - PCA para evitar
manipulaciones de la programación.
I. ÓRDENES MÉDICAS DE DOLOR POSTOPERATORIO:
Objetivos:
1. Indicar claramente al personal de enfermería la prescripción analgésica
del paciente.
2. Evitar errores de dosificación y administración de medicamentos
incorrectos en el manejo analgésico.
3. Disminuir los riesgos de efectos secundarios y de toxicidad relacionados
con el uso de los analgésicos.
Población Blanco:
Todo paciente que se encuentre recibiendo analgesia postoperatoria por parte
del Departamento de Anestesiología.
Procedimiento:
1. Formular el medicamento o la mezcla de medicamentos a utilizar,
indicando claramente la forma de preparación, la posología y vía de
administración, incluyendo los parámetros de programación de la
bomba de dolor - PCA.
2. Formular los analgésicos adyuvantes orales o parenterales.
3. Formular los medicamentos necesarios para el control de los efectos
secundarios.
4. Prohibir el uso de otros analgésicos o fármacos depresores del
sistema nervioso central sin autorización del Departamento de
Anestesiología.
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5. Restringir la administración de opioides a pacientes con sedación
excesiva o con frecuencia respiratoria igual o inferior a 10
ventilaciones por minuto.
6. Indicar el número del teléfono o de la extensión al que enfermería se
debe comunicar en caso de necesidad.
7. Diligenciar el Formato de SEGUIMIENTO AL USO DE OPIOIDES
SISTÉMICOS Y ANALGESIA PERIDURAL Y ESPINAL (enfermería).
8. Firmar y sellar.
RECOMENDACIONES:
1. Utilizar el formato de órdenes médicas propio de la Institución,
primariamente se debe realizar la formulación en medio electrónico, se
deben diligenciar todas las casillas correspondientes.
2. En caso de realizar formulación manual se debe escribir con letra clara y
legible, utilizar tinta negra, evitar ambigüedades, tachones y repisados.
3. Realizar las formulaciones individuales para los opioides u otros
medicamentos de control, firmando con registro médico de Bogotá.
4. Realizar los formatos “NO POS” de los medicamentos que lo requieran.
5. El Formato de SEGUIMIENTO AL USO DE OPIOIDES SISTÉMICOS Y
ANALGESIA PERIDURAL Y ESPINAL se debe diligenciar para todos aquellos
pacientes que reciban opioides neuroaxiales (subaracnoideos o epidurales),
sin embargo, todo paciente que reciba opioides potentes para la analgesia
postoperatoria, independientemente de su vía de administración, debe ser
objeto del seguimiento de la analgesia, signos vitales y efectos secundarios
cada dos horas durante las primeras 12 horas después del inicio de la
administración del opioide y cada cuatro horas a partir de allí hasta
completar como mínimo 24 horas de vigilancia.
Como Anexo 1. se encuentra el Formato de SEGUIMIENTO AL USO DE OPIOIDES
SISTÉMICOS Y ANALGESIA PERIDURAL Y ESPINAL por sus dos caras.
J. PREPARACIÓN DE MEZCLAS PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA
Objetivos:
1. Preparar de manera correcta y precisa las mezclas para analgesia
postoperatoria.
2. Estandarizar la concentración de los fármacos para analgesia
postoperatoria.
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PRESTACIÓN DEL
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3. Disminuir los errores en la dosificación.
4. Disminuir la contaminación bacteriana de las mezclas para analgesia.
Población Blanco:
Todo paciente que se encuentre recibiendo analgesia postoperatoria por parte
del Departamento de Anestesiología.
Procedimiento:
1. Mezclas para analgesia PCA intravenosa:
a. Preparación de mezclas para PCA intravenosa:
Volumen
Morfina 1%
Hidromorfona
Fentanilo
SSN 0,9% 95 cc
5 cc
5 cc
10 cc
[c] por cc
0,5 mg
0,1 mg
5 mcg
Dosis PCA
1 cc
1 cc
1 cc
b. Programación de la bomba de dolor - PCA menores de 70 años:
Morfina
Hidromorfona
Fentanilo
Dosis PCA
1 mg
0,2 mg
10 mcg
Intervalo
10 min
10 min
10 min
Bolo
3 mg
0,6 mg
30 mcg
Máximo 4 h
18 mg
3,6 mg
180 mcg
Infusión
0
0
0
c. Programación de la bomba de dolor - PCA mayores de 70 años o
menores de 12 años:
Morfina
Hidromorfona
Fentanilo
Dosis PCA
0,5 mg
0,1 mg
5 mcg
Intervalo
10 min
10 min
10 min
Bolo
2 mg
0,4 mg
20 mcg
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PRESTACIÓN DEL
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Máximo 4 h
9 mg
1,8 mg
90 mcg
Infusión
0
0
0
2. Mezclas Para Infusión Epidural:
a. Preparación de mezclas para infusión epidural:
Medicamento
SSN 0,9%
Bupivacaína
0,5%
Morfina 1%
Fentanilo
[c] por cc
Cantidad
200 cc
Cantidad
200 cc
Cantidad
76 cc
50 cc
50 cc
20 cc
1 mg
7,5 mg
1 mg + 30 mcg
4 cc
1 mg + 2 mcg
* La mezcla de bupivacaína sin opioides debe ser utilizada para las infusiones en
plexos o en nervios periféricos.
RECOMENDACIONES
1. Preparar las mezclas en el ambiente apropiado (farmacia, quirófano) o
utilizar las bolsas prellenadas preparadas en la Central de Medicamentos.
2. Utilizar técnica aséptica para la preparación de las mezclas.
3. Conocer ampliamente las presentaciones de los fármacos, las
concentraciones a preparar y las mezclas a utilizar.
4. Revisar el protocolo de mezclas antes de cada preparación.
5. Conservar las mezclas en refrigeración y utilizarlas de acuerdo con la fecha
de caducidad estipulada.
6. Rotular cada mezcla con contenido, concentración, vía de administración,
fecha, hora y nombre de la persona que la preparó.
7. Purgar el equipo de la bomba de dolor - PCA con la mezcla preparada.
8. Sellar todos los puertos de entrada del equipo de la bomba.
9. Marcar la bomba con el nombre de los medicamentos.
10. Bloquear el teclado de la bomba una vez realizada la programación e
iniciada la administración del medicamento.
11. Utilizar medicamentos sin preservativo para las mezclas epidurales.
K. TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS:
Objetivos:
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
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1. Realizar el control de los efectos secundarios relacionados con el
manejo analgésico.
2. Disminuir los riesgos de eventos adversos deletéreos en el paciente
bajo analgesia postoperatoria.
Población Blanco:
Todo paciente que se encuentre recibiendo analgesia postoperatoria por parte
del Departamento de Anestesiología y que presente efectos secundarios
atribuibles a la analgesia.
Procedimiento: (Ver Diagrama de flujo No.6)
1. Establecer la relación causa efecto entre el analgésico y el efecto
secundario.
2. Si el paciente se encuentra recibiendo opioides, seguir los siguientes
pasos:
 Formular el tratamiento sintomático específico.
 Disminuir la dosis del opioide.
 Cambiar el opioide por otro en dosis equianalgésica.
 Suspender el opioide.
 Utilizar el antagonista específico.
 Cuando el paciente presente frecuencia respiratoria menor o igual a
10 por minuto no se aplica el procedimiento anterior y se pasa
directamente a la aplicación del antagonista específico (naloxona).
3. Si el paciente se encuentra recibiendo AINEs, seguir los siguientes
pasos:
 Formular el tratamiento sintomático específico.
 Disminuir la dosis del AINEs.
 Suspender el AINEs.
4. Si el paciente se encuentra recibiendo mezcla de anestésico local, seguir
los siguientes pasos:
 Formular el tratamiento sintomático específico.
 Disminuir la velocidad de infusión.
 Suspender el opioide si lo viene recibiendo.
 Suspender el anestésico local.
RECOMENDACIONES
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
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1. Considerar las contraindicaciones y precauciones para el uso de
opioides, AINEs y anestésicos locales.
2. Realizar los ajustes de dosis y de velocidad de infusión de acuerdo
con la edad del paciente y el nivel o ubicación del catéter.
3. Descartar otras causas de efectos secundarios o de toxicidad (ej.
antibióticos).
4. Realizar el registro del efecto secundario en la historia clínica.
5. Informar al paciente y/o a sus familiares sobre el efecto secundario y
sus implicaciones.
BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
La utilización de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia asociadas a las
Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente se consideran una herramienta
fundamental en el marco del Programa de Seguridad del Paciente de la Clínica
Colsanitas y deben ser empleadas con el fin de minimizar los riesgos a los que se
ve expuesto el paciente durante su proceso de atención.
La presente Guía se asocia con las siguientes Buenas Prácticas en Seguridad del
Paciente:




Identificación de pacientes y de sus pruebas diagnósticas
Gestión de la adecuada comunicación en el equipo de salud
Prevención de infecciones asociadas a la atención en salud
Gestión en Cirugía Segura
Para ampliar la información ver PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTOS ADVERSOS Y SU MANEJO*
TIPO DE
EVENTO
ADVERSO
Náuseas y
Vómito
ACCIÓN INMEDIATA
SEGUIMIENTO
A LAS
ACCIONES
INMEDIATAS
RESPONSABLE
Metoclopramida 10 mg
IV cada 8 horas; o
Ondansetrón 4 mg IV
cada 8 horas; o
Haloperidol 2,5 mg IV
Monitoreo de
signos vitales
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
cada 12 horas
Metilfenidato 5 mg VO
cada 12 horas.
Ondansetrón 4 mg IV
cada 8 horas; o
Hidroxicina 50 mg (1/2
Prurito
amp.) IV lenta cada 12
horas; o
Hidroxicina 25 mg VO
cada 8 horas.
Estreñimiento Bisacodilo 5 mg VO
cada noche.
Ventilación asistida o
controlada con oxígeno
suplementario.
Naloxona 0,2 mg IV (1
Depresión
ampolla de 0,4 mg
Respiratoria llevada a 10 cc, colocar
5 cc de la mezcla),
repetir cada 3 minutos
hasta
control
de
frecuencia respiratoria.
Somnolencia
Alucinaciones
Gastritis
Aguda
Retención
Urinaria
Bloqueo
Motor
Haloperidol 2,5
cada 12 horas.
Omeprazol 20
cada 12 horas.
Ranitidina 50
cada 8 horas.
Cateterismo
intermitente.
mg IV
mg IV
mg IV
vesical
Recuperación
espontánea
al
disminuir o suspender
infusión.
PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
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Monitoreo de
signos vitales
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
Revaloración
clínica periódica
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
Revaloración
clínica periódica
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
Monitoreo de
signos vitales
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
Revaloración
clínica periódica
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
Revaloración
clínica periódica
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
Revaloración
clínica periódica
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
Revaloración
clínica periódica
Anestesiólogo
Enfermera Jefe
* Para mayor información ver GUÍA DE REACCIÓN INMEDIATA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA, TERAPIAS Y NUTRICIÓN
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
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1. Pasar revista a los pacientes hospitalizados que se encuentren dentro del
programa de tratamiento de dolor agudo postoperatorio.
2. Hacer los pedidos de medicamentos y dispositivos médicos según necesidad
para los pacientes en tratamiento de dolor agudo postoperatorio.
3. Realizar curación de los catéteres peridurales asegurando la fijación de los
mismos según protocolo establecido.
4. Cambiar equipos de bombas de PCA cada 72 horas.
5. Realizar marcación adecuada de mezclas y equipos médicos por los cuales se
administra la analgesia (peridural o PCA) debidamente marcadas las
conexiones para evitar cualquier confusión.
6. Realizar adecuado sello de puertos en las mezclas peridurales que elimine
riesgos o cualquier tipo de confusión.
7. Hacer claridad sobre manejos de los efectos secundarios que pueden ocurrir
durante la administración de cualquiera de los tipos de analgesia peridural,
PCA, morfina espinal o Morfina Peridural.
8. Preparar las diferentes mezclas que se manejan dentro del programa según
los protocolos institucionales.
9. Registrar en notas de enfermería las rondas realizadas día a día a cada
paciente y verificar la elaboración de la hoja de dolor.
10. Realizar educación al paciente sobre su analgesia post operatoria.
11. Explicar los beneficios de la administración de la analgesia.
12. Explicar al paciente los posibles efectos secundarios de los analgésicos
opiáceos.
13. Verificar el monitoreo del paciente con analgesia. (Peridural - espinal PCA) por
el personal de enfermería, a través del formato SEGUIMIENTO AL USO DE
OPIOIDES SISTÉMICOS Y ANALGESIA PERIDURAL O ESPINAL
CRITERIOS DE EGRESO
1.
2.
3.
4.
Dolor Controlado.
Retiro del sistema de analgesia avanzada (catéter, bomba, infusión, etc.).
Formulación de esquema de analgesia de sustitución.
Que se haya definido entre anestesia y cirugía, el manejo analgésico a
partir del momento del egreso hospitalario.
RECOMENDACIONES
No aplica.
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
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PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
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INDICADORES DE ADHERENCIA
INDICADORES PARA EL PACIENTE:
Intensidad de Dolor:
Pacientes con dolor mayor o igual a 4 (VAS) / Pacientes con dolor agudo POP a
los que se aplicó la guía = %
Calidad de la Analgesia:
Pacientes con dolor menor o igual a 3 (VAS) / Pacientes con dolor agudo POP a
los que se aplicó la guía = %
Satisfacción del Paciente:
Pacientes satisfechos con la analgesia / Pacientes con dolor agudo POP a los que
se aplicó la guía = %
Efectos Secundarios:
Pacientes con efectos secundarios / Pacientes con dolor agudo POP a los que se
aplicó la guía = %
Pacientes con efectos secundarios menores / Pacientes con efectos secundarios
=%
Pacientes con efectos secundarios mayores / Pacientes con efectos secundarios
=%
Pacientes con depresión respiratoria / Pacientes con dolor agudo POP a los que
se aplicaron opioides = %
INDICADORES PARA LA GUÍA:
Evaluación de la Aplicación Guía:
Pacientes en los que se aplicó la guía / Pacientes con dolor agudo POP = %
Evaluación de la Adherencia a la Guía:
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
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Pacientes en los que se ha seguido correctamente la guía / Pacientes en los que
se aplicó la guía de dolor agudo POP = %
Evaluación del Personal Involucrado:
Anestesiólogos que han seguido correctamente la guía / Anestesiólogos que
utilizan la guía de dolor agudo POP = %
Médicos no anestesiólogos que han seguido correctamente la guía / Médicos no
anestesiólogos que utilizan la guía de dolor agudo POP = %
Enfermeras que han seguido correctamente la guía / Enfermeras que participan
del tratamiento del dolor agudo POP = %
COSTOS Y BENEFICIOS DE LA GUÍA
No aplica.
DIAGRAMAS DE FLUJO
Ver diagramas de flujo.
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
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1. MANEJO ANALGÉSICO EN UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Paciente con dolor agudo
postoperatorio= 4/10
MANEJO
ANALGESICO EN
SALA DE CIRUGÍA
Indique medios físicos si el
paciente lo requiere
SI
NO
¿Paciente con
dolor moderado o
severo?
¿No opioides
vía oral?
¿Opioides vía
oral?
NO
Administre alguno de los
siguientes medicamentos:

Morfina 1-2 mg

Hidromorfona 0.2 – 0.4 mg

Meperidina 10-20 mg

Tramadol 10 - 20 mg
SI
SI
NO
Administre alguno de los
siguientes medicamentos:
 Codeina 30mg
 Hidrocodona 5 mg
 Tramadol 50 mg
Administre alguno de los
siguientes medicamentos:

Dipirona 30 – 50mg/kg

Ketoprofeno 100 mg

Ketorolaco 30 mg
Realice evaluación de dolor
FIN
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Administre alguno de los
siguientes medicamentos:

Acetaminofén 1g

Ibuprofeno 400 mg

Diclofenaco 50 mg
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
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2. MANEJO ANALGÉSICO EN SALA DE CIRUGÍA
Inicio
Realice bloqueo o infiltración antes de la
cirugía y al finalizar si requiere con alguno
de los siguientes anestésicos locales:
 Bupivacaína 2 – 3 mg/kg
 Levobupivacaína 2-3 mg/kg
¿Se espera dolor
moderado o
severo?
SI
¿Paciente con
catéter
epidural?
Administre antes de
finalizar el
procedimiento Morfina
0.03 – 0.06 mg/kg
NO
¿Paciente con
anestesia
subaracnoidea?
NO
Administre alguno de los siguientes
AINEs intravenoso por lo menos 30
minutos antes de finalizar el
procedimiento:
 Dipirona 30 – 50 mg/kg
 Ketoprofeno 100 mg/kg
 Ketorolaco 30 mg
NO
Administre antes de
Morfina 100 mcg
Administre alguno de los siguientes opioides
intravenoso por lo menos 30 minutos antes
de finalizar el procedimiento:
 Morfina 0.05 – 0.15 mg/kg
 Hidromorfona 0.01 – 0.03 mg/kg
 Meperidina 0-5 – 1-5 mg/kg
 Tramadol 0.5 – 1-5 mg/kg
Realice evaluación de dolor
Diligencie formato de SEGUIMIENTO
AL USO DE OPIOIDES SISTEMICOS
Y
ANALGESIA
PERIDURAL
O
ESPINAL
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MANEJO ANALGESICO
EN UNIDAD DE
CUIDADOS
POSTANESTÉSICOS
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO
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3. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
Paciente con dolor agudo
postoperatorio >= 4/10
Administre AINEs vía oral o
intravenoso
¿Dolor controlado
(<=a 3/10 según
escala análoga)?
SI
NO
Administre analgesia de
rescate con opioide
Programe e inicie bomba de
dolor PCA según necesidades
SI
SI
¿Dolor controlado
(<=a 3/10 según
escala análoga)?
Administre analgesia de
rescate con opioide
Suspenda la analgesia PCA
48 – 72 horas después de
iniciada según evolución del
paciente
Incremente dosis de PCA
Formule
analgesia
de
sustitución necesaria por vía
oral o parenteral

Continúe manejo con PCA
Evalúe la presencia de
efectos secundarios
FIN
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4. ANALGESIA PERIDURAL POSTOPERATORIA
Paciente con indicación de
analgesia epidural
Administre AINEs vía oral o
intravenoso
Paciente con bloqueo
motor y sin dolor
Paciente sin bloqueo
motor
No inicie mezcla epidural
¿Dolor
Controlado?
SI
NO
Administre
rescate
bolo
de
Inicie infusión epidural
SI
¿Dolor
Controlado?
NO
Administre bolo de
lidocaína
Incremente infusión
SI
¿Dolor
Controlado?
NO
Evalúe la presencia de efectos secundarios
Suspenda analgesia epidural 48 – 72 horas
después de iniciada según evolución del
paciente
Evalúe la presencia de efectos secundarios
Suspenda infusión
Retire catéter braquial
Administre analgesia alternativa
Formule analgesia de sustitución necesaria
vía oral o parenteral según aplique.
FIN
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5. ANALGESIA BRAQUIAL POSTOPERATORIA
Paciente con indicación de
analgesia braquial
Administre AINEs vía oral o
intravenoso
Paciente sin bloqueo
motor
Paciente con bloqueo
motor y sin dolor
NO
¿Dolor
Controlado?
No inicie mezcla epidural
SI
Administre
rescate
bolo
de
Inicie infusión braquial
SI
NO
¿Dolor
Controlado?
Continúe infusión
Administre rescate
braquial
¿Dolor
Controlado?
SI
Evalúe la presencia de efectos
secundarios
Incremente infusión
Administre bolo de
lidocaína
SI
Suspenda analgesia braquial 48 –
72 horas después de iniciada según
evolución del paciente
Formule analgesia de sustitución
necesaria vía oral o parenteral
según aplique.
NO
¿Dolor
Controlado?
NO
Evalúe la presencia de efectos secundarios
Suspenda infusión
Retire catéter braquial
Administre analgesia alternativa
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6. TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS
Paciente con analgesia postoperatoria
por Anestesiología con efecto secundario
Ajuste dosis de acuerdo
con la edad del paciente
Ajuste infusión de acuerdo con
ubicación del catéter
Establezca relación causa –
efecto secundario
Inicie tratamiento sintomático
¿Mejora
condición?
SI
NO
Disminuya dosis de AINEs, Opioides
o Anestésico Local según sea el caso
¿Mejora
condición?
SI
NO
Opiode
Realice
opioide
cambio
¿Causa de efecto
secundario?
de
AINEs o anestésico Local
Suspenda
medicamento
NO
¿Mejora
condición?
NO
Suspenda
medicamento
¿Mejora
condición?
SI
NO
Administre antagonista específico (Naloxona).
Nota: Si el paciente presenta <=10 respiraciones por
minuto, aplique directamente el antagonista
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ANEXOS
Anexo 1. Formato de SEGUIMIENTO AL USO DE OPIOIDES SISTÉMICOS Y
ANALGESIA PERIDURAL O ESPINAL
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ELABORADO POR
Dr. Hernando Álvarez Torres
Médico Anestesiólogo
Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos
Clínica Reina Sofía
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflictos de interés frente a las recomendaciones
de la Guía, no estar involucrados como investigadores en ensayos clínicos en
curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los
grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de grupos
profesionales con conflictos de interés.
APROBADO POR
Dr. Álvaro Sarmiento Orjuela
Médico Anestesiólogo
Jefe Nacional Departamento de Anestesiología
Clínica Reina Sofía
Dr. Luis Augusto Cortés Del Valle
Director Científico
Clínica Reina Sofía
Dr. Germán Rojas Rodríguez
Director Científico
Clínica Universitaria Colombia
Comité Técnico de Guías de Práctica Clínica
Clínica Colsanitas S.A.
Fin del Documento.
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