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CAPÍTULO 8: Facoemulsificación para extracción de cataratas • 137
Una inspección cuidadosa confirma la inserción correcta. La pupila alcanzará su punto máximo hacia
cualquier área de "pliegue" del iris, en cuyo caso la LIO se puede reposicionar hasta que la pupila esté
redonda y la óptica esté centrada. El cirujano puede ajustar la posición del ACIOL utilizando un gancho para
flexionar la óptica hacia cualquier ángulo.
Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL, Feuer WJ, Benz MS, Forster RK. Lentes intraoculares de cámara
anterior y cámara posterior suturados en ojos con mal soporte capsular. J Cirugía refractiva de cataratas.
2005;31(5):903–909.
Después de la inserción de LIO
Después de extraer la catarata e insertar la LIO, el cirujano extrae la OVD del segmento anterior para
minimizar el riesgo de aumento de la PIO posoperatoria. En un caso no complicado con el LIO en el saco
capsular, el OVD puede retirarse insertando la punta I/A detrás de la óptica o empujando la óptica hacia
atrás para prolapsar el OVD y permitir su aspiración desde la cámara anterior. En caso de ruptura capsular
o colocación de LIO en el sulcus, la extracción de la DVO se realiza con una manipulación mínima de la LIO
para evitar la desestabilización.
Para reproducir la PIO fisiológica, se instila una solución salina equilibrada a través de la incisión de
paracentesis para reformar la cámara anterior. Luego se examina la incisión principal en busca de
cierre adecuado. Si la incisión tiene fugas, ambos lados y/o el techo de la incisión del túnel corneal se
pueden hidratar con una solución salina equilibrada inyectada mediante una jeringa con una punta de
irrigación roma de calibre 25 a 30. La hidratación de la incisión en la córnea provoca una hinchazón temporal
del estroma y aumenta la aposición de la herida entre el techo y el suelo del túnel. Esta reaproximación
anteroposterior, más que la aposición de los bordes externos de la córnea, es la característica anatómica
fundamental que determina un buen cierre de la herida.
Con la continua evolución de las técnicas para incisiones autoselladas y el uso de lentes intraoculares
plegables, muchos cirujanos optan por no suturar la incisión al final de un caso de rutina. Los resultados a
largo plazo han demostrado que las pequeñas incisiones utilizadas en la cirugía de cataratas moderna sanan
rápidamente, son relativamente estables e inducen un astigmatismo mínimo.
Sin embargo, cuando hay fugas en la herida, el cirujano debe estar listo para usar medios adicionales
de cierre, como la colocación de una sutura de nailon 10-0 que se puede quitar después de la operación en
la lámpara de hendidura. Las incisiones también se pueden cerrar con selladores corneales.
Dewey S, Beiko G, Braga-Mele R, Nixon DR, Raviv T, Rosenthal K; Comité Clínico de Cataratas de ASCRS,
Subcomité de Instrumentación y LIO. Microincisiones en cirugía de catarata.
J Cirugía refractiva de cataratas. 2014;40(9):1549–1557.
Tecnologías alternativas para la extracción de cataratas
Fotólisis láser
Desde el advenimiento de la facoemulsificación, se han desarrollado tecnologías alternativas para facilitar la
extracción de cataratas. El primer sistema láser, el sistema Dodick Photolysis, un sistema láser Q-switched
Nd:YAG (ARC Laser Corp), fue aprobado por la US Food and
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138 • Cristalino y catarata
Administración de Medicamentos (FDA) en 2000. Este sistema genera ondas de choque láser a 200–400 ns que
golpean un objetivo de titanio en el extremo de la pieza de mano de aspiración, rompiendo así el núcleo de la lente.
Cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo
En 2010, la FDA de EE. UU. aprobó los láseres de femtosegundo para la extracción de cataratas. Bien conocidos por
los cirujanos refractivos, estos láseres Nd:glass generan pulsos ultracortos enfocados (10-15 s) a una longitud de
onda de 1053 nm (en la región del infrarrojo cercano), creando burbujas de cavitación dentro de los tejidos por
fotodisrupción. Debido a que la tecnología láser de femtosegundo prácticamente elimina el daño colateral, se puede
usar para diseccionar tejido a escala microscópica, lo que permite la creación de una capsulotomía, patrones de
fragmentación del cristalino, incisiones para relajar la córnea e incisiones para limpiar la córnea, si se desea (Video
8-9).
VÍDEO 8-9 Tratamiento con láser de femtosegundo antes de la extracción de cataratas.
Cortesía de Eric D. Snyder, MD.
Antes de la cirugía asistida por láser de femtosegundo, el plan de tratamiento se ingresa en la computadora
del sistema. Para una capsulotomía, se seleccionan el tamaño y el método de centrado previstos.
Para la fragmentación del cristalino, se elige el patrón utilizado para segmentar y suavizar el cristalino (es decir, los
patrones disponibles varían según la máquina). Para las incisiones de relajación de la córnea, se seleccionan la zona
óptica, la longitud del arco, el eje y la profundidad. El láser puede crear incisiones relajantes corneales con penetración
anterior o incisiones relajantes corneales intraestromales (no penetrantes) (consulte el Capítulo 9).
Para las incisiones en la córnea clara, se seleccionan la ubicación, el tamaño y la arquitectura de la herida.
Después de dilatar el ojo, el paciente se coloca en decúbito supino. Una interfaz de paciente acopla el ojo del
paciente a la unidad láser. El sistema mide y mapea las dimensiones del segmento anterior con tomografía de
coherencia óptica de dominio espectral tridimensional (SD-OCT) o imágenes de Scheimpflug. El cirujano confirma el
protocolo de tratamiento previsto y los puntos de referencia oculares, incluida la orientación correcta del eje de
cualquier tratamiento astigmático previsto, y luego activa el láser de femtosegundos presionando el pedal. Durante la
fragmentación del cristalino, el gas liberado por las burbujas de cavitación puede acumularse entre el núcleo y la
cápsula, creando un efecto de neumodisección, que puede reducir la necesidad de una hidrodisección posterior.
Cuando finaliza la parte del procedimiento con láser, se desacopla al paciente; algunos cirujanos instilan gotas para
los ojos adicionales en este punto para abordar la posible miosis inducida por láser.
En el quirófano, se prepara y cubre al paciente para la cirugía de cataratas de la forma típica y se lo coloca
debajo del microscopio quirúrgico para la extracción de cataratas mediante facoemulsificación (video 8-10). Si se
crearon incisiones en la córnea transparente como parte del tratamiento con láser, el cirujano las disecciona para
abrirlas. El cirujano verifica que la capsulotomía esté completa, extrae cuidadosamente la cápsula anterior con fórceps
y puede realizar una hidrodisección suave y una rotación del núcleo antes de proceder con la extracción del núcleo.
Para valorar las incisiones relajantes de la córnea que penetran anteriormente y aumentar su efecto astigmático, el
cirujano puede abrirlas suavemente, ya sea durante la cirugía o en el período postoperatorio con la lámpara de
hendidura. Métodos para marcar el eje previsto de la alineación de la LIO tórica, incluidos los pequeños
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CAPÍTULO 8: Facoemulsificación para extracción de cataratas • 139
las incisiones corneales astigmaticamente neutras o pequeñas lengüetas en el patrón de capsulotomía varían según
la plataforma láser.
VÍDEO 8-10 Extracción de cataratas tras tratamiento con láser de femtosegundo.
Cortesía de Charles Cole, MD.
Las posibles complicaciones relacionadas con la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo
incluyen hemorragia subconjuntival de la interfaz del paciente; capsulotomía incompleta, que puede provocar un
desgarro capsular radial; y acumulación de burbujas de gas dentro del saco capsular, lo que puede conducir a la
ruptura de la cápsula posterior con hidrodisección agresiva.
Desde que se introdujo el láser de femtosegundo en la cirugía de cataratas, su utilidad ha sido muy debatida
en la comunidad oftalmológica. Los defensores de este enfoque exaltan su precisión, reproducibilidad y seguridad.
Otros han expresado su preocupación por los costos más altos involucrados y señalan que se pueden lograr
resultados similares mediante la facoemulsificación con incisión pequeña como se practica actualmente.
Actualmente, 5 plataformas de tecnología láser de femtosegundos para la cirugía de cataratas están
comercialmente disponibles en los Estados Unidos: Catalys (Johnson & Johnson Vision), LenSx (Alcon Lab
oratories), Lensar (LENSAR), Victus (Bausch + Lomb) y Femto LDV Z8 (Ziemer EE.UU.).
Resultados de la cirugía de cataratas
La cirugía de cataratas moderna generalmente mejora la agudeza visual y mejora la función visual subjetiva. Más del
90 % de los ojos por lo demás sanos logran una agudeza visual mejor corregida de 20/40 o mejor después de la
cirugía. Cuando se incluyen los ojos con condiciones comórbidas como la retinopatía diabética, el glaucoma y la
degeneración macular relacionada con la edad, se informa que estas tasas son del 85% al 89%. Un estudio de una
gran base de datos europea multicéntrica informó que aproximadamente el 93 % de los ojos lograron un equivalente
esférico posoperatorio dentro de 1,00 D del previsto por la biometría preoperatoria.
Sin embargo, la agudeza visual es solo una medida del éxito funcional de la cirugía de cataratas.
También se han desarrollado herramientas de investigación para evaluar cómo la progresión de las cataratas y la
cirugía de cataratas afectan la función visual (consulte el Capítulo 6). Los estudios prospectivos que utilizan estas
herramientas han demostrado que los pacientes que se someten a una cirugía de cataratas tienen una mejora
sustancial en muchos parámetros de calidad de vida, incluido el desempeño de las actividades en la comunidad y el
hogar, el número de caídas, la salud mental, la capacidad de conducción y la satisfacción con la vida.
Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, et al. La auditoría multicéntrica electrónica del conjunto de datos nacional
de cataratas de 55 567 operaciones: actualización de los estándares de atención de referencia en el Reino
Unido e internacionalmente. Ojo (Lond). 2009;23(1):38–49.
Lundström M, Dickman M, Henry Y, et al. Factores de riesgo de error refractivo después de la cirugía
de cataratas: análisis de 282, 811 extracciones de cataratas notificadas al Registro Europeo de
Resultados de Calidad para cirugía refractiva y de cataratas. J Cirugía refractiva de cataratas.
2018;44(4):447–452.
Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Precisión de fórmulas de cálculo de lentes intraoculares.
Oftalmología. 2018;125(2):169–178.
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140 • Cristalino y Catarata
Glosario de terminología de fluídica y facodinámica
Los siguientes términos se usan comúnmente en la discusión de la fluídica y la facodinámica en la
facoemulsificación.
Tasa de flujo de aspiración (o tasa de flujo) La tasa de eliminación de líquido y material del cristalino del ojo a
través del tubo, medida en mililitros por minuto (mL/min); se produce al pisar el pedal hasta la posición 2 y continuar
en la posición 3. El flujo ocurre cuando el puerto de aspiración no está completamente ocluido, y la tasa de flujo
ayuda a determinar qué tan rápido se acercan los fragmentos al puerto de aspiración.
Puerto de aspiración La abertura en el extremo de un instrumento (p. ej., punta de facoemulsificación o pieza de
mano de irrigación/aspiración) a través de la cual se extrae del ojo líquido y material del cristalino.
Cumplimiento Una medida de la facilidad con la que las fuerzas de vacío deforman el tubo de aspiración.
En comparación con los tubos de bajo cumplimiento, los tubos de alto cumplimiento colapsan más fácilmente
a medida que se acumula el vacío, lo que genera un aumento mayor una vez que se ha roto la oclusión y el
tubo rebota a un estado no colapsado.
Capacidad de seguimiento Un descriptor cualitativo de la rapidez y facilidad con que los fragmentos son atraídos y
retenidos en el puerto de aspiración. La capacidad de seguimiento distal (la rapidez con la que los fragmentos son
atraídos por el puerto de aspiración) se mejora aumentando el caudal de aspiración. La capacidad de seguimiento
proximal (la facilidad con la que se sujetan los fragmentos en el puerto de aspiración) se mejora aumentando tanto
el caudal de aspiración (en el caso de oclusión parcial) como el vacío (en casos de oclusión parcial y completa).
Presión de infusión La presión del líquido que pasa por el tubo de irrigación. Se controla mediante la altura de la
botella de irrigación (en una máquina basada en la gravedad) o mediante el ajuste de la presión intraocular (PIO)
(en una máquina basada en la compresión de una bolsa de solución salina).
Irrigación La entrada de líquido en el ojo, que está relacionada con la presión de infusión.
Oclusión Obstrucción del puerto de aspiración o del tubo de aspiración que hace que se acumule vacío hasta que
alcanza el valor preestablecido de la máquina o hasta que se evacua el material.
Tiempo de subida El tiempo que tarda el vacío en acumularse hasta un nivel determinado una vez que se ha
ocluido el puerto de aspiración.
Oleada (o oleada posterior a la oclusión) Un fenómeno indeseable que ocurre cuando se ha acumulado vacío
debido a una oclusión y la oclusión se rompe repentinamente, lo que hace que el líquido de la cámara anterior de
mayor presión (positiva) se precipite hacia la de menor presión (negativa) tubería de aspiración. Cuando la salida
repentina de líquido excede la capacidad de entrada de la línea de irrigación, puede ocurrir una reducción repentina
de la cámara anterior y el iris o la cápsula posterior pueden ser arrastrados hacia el puerto de aspiración. El aumento
puede minimizarse aumentando la presión de infusión (es decir, aumentando la irrigación), un vacío más bajo, tubos
de diámetro más pequeño de bajo cumplimiento, un puerto de aspiración más pequeño, aspiración en espiral
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CAPÍTULO 8: Facoemulsificación para extracción de cataratas • 141
software de modo de oclusión (incluida la modificación automática del caudal de irrigación y aspiración).
Vacío La magnitud de la presión negativa creada en el tubo de aspiración, medida en milímetros de mercurio (mm
Hg). El vacío se acumula cuando se ocluye el puerto de aspiración, proporcionando una fuerza de agarre; su fuerza
determina la fuerza con la que se retendrá el material particulado.
Límite de vacío El nivel máximo de vacío que una bomba puede producir tras la oclusión completa del puerto de
aspiración.
Glosario de terminología de tecnología ultrasónica
Los siguientes términos se usan comúnmente en referencia a la tecnología ultrasónica de facoemulsificación.
Cavitación La formación de burbujas de gas que surgen del humor acuoso en respuesta a los cambios de presión en
la punta del facoemulsificador. Las burbujas se expanden y se contraen; la implosión de las burbujas provoca una
intensa liberación localizada de calor y presión en la punta, lo que da como resultado la emulsión del material de la
lente. La cavitación continua, producida por el suministro continuo de ultrasonidos, es menos eficiente que la cavitación
transitoria, producida por el suministro intermitente de ultrasonidos.
Chatter Este fenómeno indeseable ocurre cuando la fuerza repulsiva del golpe ultrasónico supera el vacío o "poder
de retención". Este proceso hace que los fragmentos nucleares sean repelidos por la punta ultrasónica hasta que el
vacío alcanza un nivel suficiente para neutralizar esta energía repulsiva y retener de nuevo el material. Este movimiento
de ida y vuelta del material de la lente desde la punta dificulta la capacidad de seguimiento (consulte el Glosario de
terminología de ics de fluidos y facodinámica). La vibración puede disminuirse reduciendo la potencia de
facoemulsificación (es decir, disminuyendo la longitud de carrera de la punta), reduciendo así las fuerzas que empujan
un fragmento lejos de la punta.
Ciclo de trabajo La relación entre el tiempo de encendido y el tiempo total de encendido más el tiempo de apagado.
Por ejemplo, un pulso de potencia faco de 10 milisegundos seguido de un intervalo de descanso de 30 milisegundos
tendría un ciclo de trabajo del 25 %.
Energía Potencia multiplicada por el tiempo. Los cirujanos pueden reducir la cantidad de energía liberada dentro del
ojo disminuyendo la potencia de faco o el tiempo que la potencia de faco está activada. Por lo tanto, la energía y el
poder no son lo mismo.
Frecuencia La velocidad a la que la aguja faco se mueve hacia adelante y hacia atrás. El término ultrasónico
se utiliza para frecuencias por encima del rango de audibilidad humana, o superiores a 20.000 Hz. La frecuencia de
las piezas de mano de faco está entre 27.000 y 60.000 Hz.