NEUROINFECCION
Dr. Victor Villarroel Saavedra
Medico Especialista Universitario en Neurologia
CNS infections
• Meningitis
Infection of the subarachnoid space with meningeal
involvement
• Encephalitis
Inflammation of brain
• Meningoencephalitis
Inflammation of brain with meningeal involvement
• Brain Abscess
Pathogens may be bacterial, TB, viral, fungal, or parasitic
REPASO ANATOMICO
Meningies
PRESENTACION DE MENINGITIS
• Bacterial Meningitis
– Triad of fever, nuchal rigidity, change in mental status
– Rapid progression to coma and death
• Aseptic Meningitis/Encephalitis
– Less febrile, less acute, headache with flu-like symptoms
– May have focal neurological symptoms (encephalitis)
• Fungal/Mycobacterial Meningitis
– Indolent onset, usually immunosuppressed
– May have increased ICP (vomiting, double vision)
Tunkel et al. IDSA: Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Disease. 2004.
Classify Patient by Physical Exam
• Bacterial Meningitis
– Kernig and Brudzinski signs are specific but insensitive
– Petechial rash may indicate meningococcemia
• Aseptic Meningitis/Encephalitis
– May have focal temporal signs (HSV) or paralysis (West-Nile)
• Fungal/Mycobacterial Meningitis
– Respiratory signs may indicate TB or cocci
– Increased ICP (papilledema) may indicate TB or crypto
LeBlond, RF et al. DeGowin’s Diagnostic Examination. 10th Edition. McGraw-Hill Education.
CLINICAL PRESENTATION
Symptom or Sign
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relative Frequency (% )
FEVER
>90
HEADACHE
>90
NUCHAL RIGIDITY
>85
ALTERED MENTAL STATUS
80
BRUDZINSKI SIGN
50
KERNIG SIGN
50
VOMITING
~35
SEIZURES
10-30
FOCAL NEURO SIGNS
10-30
PAPILLEDEMA
<1
PHOTOPHOBIA
SKIN RASH (e.g., petechia/purpura in meningococcemia)
EVALUACION DE RIESGO
Tres características clínicas iniciales (hipotensión,
alteración del estado mental y convulsiones) se
asociaron independientemente con un resultado
adverso
• Bajo riesgo (sin factores de riesgo clínico): 9% de
resultado adverso
• Riesgo intermedio (un factor de riesgo clínico):
resultado adverso del 33 por ciento
• Alto riesgo (dos o tres factores de riesgo): 56 por ciento
de resultado adverso
Diagnose Patient: Lumbar Puncture
Etiology
Normal
Bacterial
Viral/Syphilis
Fungal/TB
Appearance
Clear
Cloudy
Clear
Cloudy
OP (cm H2O)
< 20
> 25
20-25
> 25
WBC Count
<5
> 100
(>90% PMN)
10-500
(>50% lymph)
10-500
(>50% lymph)
CSF/Serum Glucose
> 0.6
< 0.4
> 0.6
< 0.4
Protein (mg/dL)
< 45
> 50
> 50
> 50
Gram Stain
Culture
S. pneumo Ag
HSV, WNV PCR
CMV, VZV PCR
Enterovirus PCR
VDRL
Crypto Ag
Cocci, Toxo Ab
AFB + Culture
Fungal Culture
CXR
Further Testing
(if indicated)
Medscape
TOMOGRAFIA ANTES DE PUNCION
LUMBAR
• Estado inmunocomprometido (p. Ej., Infección por VIH,
terapia inmunosupresora, órgano sólido o trasplante
de células madre hematopoyéticas)
• Historial de enfermedad del sistema nervioso central
(SNC) (lesión en masa, accidente cerebrovascular o
infección focal)
• Ataque de inicio nuevo (dentro de una semana de
presentación)
• Papiledema
• Nivel de conciencia anormal
• Déficit neurológico focal
Streptococcus pneumoniae in
cerebrospinal fluid
Neisseria meningitidis in cerebrospinal
fluid
Haemophilus influenzae in
cerebrospinal fluid
Listeria monocytogenes in cerebrospinal fluid
BACTERIAL MENINGITIS CAN BE “CULTURENEGATIVE”
•
•
•
10-15% of bacterial meningitidis are culture-neg.
Pre-LP use of even oral antibiotics may lower
• Gram stain positivity by 20% &
• Culture positivity by 30%
In children (S.pneumo, H.flu, N. mening.) in 90100% of pts within 24-36h of “appropriate”
antibiotic Rx:
• CSF became culture-negative
• No sig change in cell count/chemistry.
Ped.ID J.1992 11 423-32
BACTERIAL MENINGITIS
COMPLICATIONS
•
•
•
•
•
Death ( Pneumococcal> Listeria> Meningococcal)
Deafness (5-10%)
Mental retardation (4.2%)
Seizures( 4.2%)
Paresis/spasticity (3.5%)
Poorest prognosis: >60, seizure `24h, obtunded/coma
COMPLICATIONS OF BACTERIAL MENINGITIS
Immediate
– Coma
Loss of airway reflexes
Seizures
Cerebral edema
Vasomotor collapse
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Respiratory arrest
Dehydration
Pericardial effusion
Death
Delayed
– Seizure disorder
Focal paralysis
Subdural effusion
Hydrocephalus
Intellectual deficits
Sensorineural hearing loss
Ataxia
Blindness
Bilateral adrenal hemorrhage
Death
COMPLICATIONS of BACTERIAL MENINGITIS
• Cerebral infarction from occlusion of
inflammed vessels (focal neurologic signs,
seizures, AMS..)
• Brain edema from disturbance of
cerebrovascular autoregulation, leakage of
fluid from damaged vessels, cytotoxic edema
from damaged barin cells, or dural sinus
thrombosis which impede blood drainage
from brain)
• Obstruction of flow of CSF (hydrocephalus)
EVALUACIÓN DE PRETRATAMIENTO
Historial
• Serias alergias a medicamentos
• Exposición reciente a alguien con meningitis
• Una infección reciente (especialmente infección respiratoria o del oído)
• Uso reciente de antibióticos
• Viajes recientes, particularmente a áreas con enfermedad meningocócica
endémica, como África subsahariana
• Un historial de uso de drogas inyectables
• Un exantema petequial o equimótico progresivo, que sería más sugestivo
de infección meningocócica
• Un historial de traumatismo craneal reciente o remoto
• Otorrea o rinorrea
• infección por VIH o factores de riesgo
• Cualquier otra condición inmunocomprometida
ALGORITMO DE MANEJO PARA ADULTOS
CON SOSPECHA DE MENINGITIS
BACTERIANA
Dosis intravenosas recomendadas de terapia antimicrobiana para
adultos con meningitis bacteriana que tienen una función renal y
hepática normal
Agente antimicrobiano
Amikacin
Ampicilina
Aztreonam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftazidime
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Ciprofloxacina
Gentamicina
Meropenem
Moxifloxacina
Nafcilina
Oxacilina
Penicilina G potasio
Rifampin
Tobramicina
Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol)
Vancomicina
Dosis (adulto)
5 mg / kg cada 8 horas *
2 g cada 4 horas
2 g cada 6 a 8 horas
2 g cada 8 horas
2 g cada 4 a 6 horas
2 g cada 8 horas
2 g cada 12 horas
¶
1 a 1.5 g cada 6 horas
400 mg cada 8 a 12 horas
1.7 mg / kg cada 8 horas *
2 g cada 8 horas
Δ
400 mg cada 24 horas
2 g IV cada 4 horas
2 g IV cada 4 horas
4 millones de unidades cada 4 horas
◊
600 mg cada 24 horas
1.7 mg / kg cada 8 horas *
§¥
5 mg / kg cada 6 a 12 horas
‡
15 a 20 mg / kg cada 8 a 12 horas
TRATAMIENTO EMPIRICO
• Sin inmunodeficiencia conocida : S. pneumoniae , N. meningitidis y, con
menos frecuencia, H. influenzae y Streptococcus del grupo B son las causas
más probables de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en
adultos sanos hasta los 60 años. Las personas mayores de 50 años
también tienen un mayor riesgo de meningitis por L. monocytogenes
• Ceftriaxona : 2 g por vía intravenosa (IV) cada 12 horas
• Cefotaxime : 2 g IV cada 4 a 6 horas
más
• Vancomicina : de 15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder los 2 g
por dosis o una dosis diaria total de 60 mg / kg; ajuste la dosis para
alcanzar concentraciones séricas de vancomicina de 15 a 20 mcg / ml)
más
• En adultos> 50 años de edad, ampicilina - 2 g IV cada 4 horas
TRATAMIENTO EMPIRICO
• Inmunidad celular alterada : entre los pacientes con inmunidad celular
mediada (debido, por ejemplo, a linfoma, quimioterapia citotóxica o altas
dosis de glucocorticoides), la cobertura antibiótica debe dirigirse contra L.
monocytogenes y bacilos gramnegativos (incluida P. aeruginosa). ), así
como S. pneumoniae.
• Vancomicina : de 15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder los 2 g
por dosis o una dosis diaria total de 60 mg / kg; ajuste la dosis para
alcanzar concentraciones séricas de vancomicina de 15 a 20 mcg / ml)
más
• Ampicilina : 2 g IV cada 4 horas
más cualquiera
• Cefepime - 2 g IV cada 8 horas
• Meropenem : 2 g IV cada 8 horas
TRATAMIENTO EMPIRICO
• Alergia a betalactámicos :
Para la cobertura empírica de la meningitis adquirida en la comunidad en
pacientes con alergias betalactámicos severas (p. Ej., Anafilaxia) y función
renal normal, se puede usar el siguiente régimen:
• Vancomicina : de 15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder los 2 g
por dosis o una dosis diaria total de 60 mg / kg; ajuste la dosis para
alcanzar concentraciones séricas de vancomicina de 15 a 20 mcg / ml)
más
• Moxifloxacina : 400 mg IV una vez al día
más
• Si se requiere cobertura de Listeria (en pacientes> 50 años de edad y /
o en aquellos con defectos en la inmunidad mediada por células u otros
factores de riesgo), trimetoprim-sulfametoxazol- 5 mg / kg (basado en
el componente trimetoprim ) IV cada 6 a 12 horas
TRATAMIENTO EMPIRICO
Meningitis asociada a la asistencia sanitaria : traumatismo craneal o neurocirugía y en pacientes con
drenajes ventriculares internos o externos) en comparación con meningitis adquirida en la
comunidad
Debe cubrir tanto patógenos grampositivos como gramnegativos (tales como Klebsiella pneumoniae y P.
aeruginosa ). Los regímenes apropiados en pacientes con función renal normal, a la espera de los
resultados del cultivo y las pruebas de susceptibilidad, son :
• Vancomicina : de 15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder los 2 g por dosis o una dosis
diaria total de 60 mg / kg; ajuste la dosis para alcanzar concentraciones séricas de vancomicina de
15 a 20 mcg / ml)
más
• Uno de los siguientes betalactámicos antipseudomonales; la decisión de qué betalactámicos usar
debe basarse en los patrones de susceptibilidad local in vitro:
• Ceftazidime - 2 g IV cada 8 horas
o
• Cefepime : 2 g IV cada 8 horas
o
• Meropenem : 2 g IV cada 8 horas
Para pacientes con alergia a betalactámicos graves (p. Ej., Anafilaxia) y para
quienes meropenem está contraindicado, aztreonam (2 g IV cada 6 a 8 horas) o ciprofloxacina (400
mg IV cada 8 a 12 horas) deben reemplazar la cefalosporina o carbapenem.
Summary
• Meningitis can be divided into bacterial, aseptic
(viral or syphilis), and fungal/mycobacterial
categories
• Lumbar puncture is primary tool for diagnosis
– Preceded by imaging if risk for CNS pathology
• Treatment is initially empiric, then targeted to
pathogen
– Empiric
vancomycin/ceftriaxone/ampicillin/dexamethasone for
community-acquired bacterial meningitis and acyclovir for
aseptic meningoencephalitis