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Rehabilitación (Madr). 2018;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
REVISIÓN
Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven
F. De la Rosa-Morillo a,∗ , J.C. Galloza-Otero b y W. Micheo b
a
Medicina Física y Rehabilitación, Hospital General Plaza de la Salud, República Dominicana
Departamento de Medicina Física, Rehabilitación y Salud Deportiva, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico,
Santo Domingo, República Dominicana, San Juan, Puerto Rico
b
Recibido el 7 de marzo de 2018; aceptado el 12 de octubre de 2018
PALABRAS CLAVE
Atleta joven;
Especialización
temprana;
Rehabilitación;
Dolor de hombro
Resumen La especialización temprana en el deporte sigue en aumento, y representa un factor
de riesgo para el desarrollo de lesiones en atletas jóvenes. En los deportes con movimientos
por encima de la cabeza el hombro es la articulación más afectada, y se relaciona con una
combinación de pinzamiento e inestabilidad, así como con factores propios de inmadurez musculoesquelética. La identificación y rehabilitación por fases de los factores de riesgo es una
opción efectiva de recuperación para estos atletas en la mayoría de los casos.
© 2018 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
KEYWORDS
Shoulder pain rehabilitation in young athletes
Young athlete;
Early specialization;
Rehabilitation;
Shoulder pain
Abstract Early specialisation in sports continues to increase and is a risk factor for the incidence of injuries in young athletes. In overhead athletes, the shoulder is the most affected
joint, related to a combination of impingement and glenohumeral instability, as well as musculoskeletal immaturity. Identification of risk factors and rehabilitation is usually an effective
recovery option for these athletes.
© 2018 Published by Elsevier España, S.L.U.
Introducción
Justificación
El dolor en el hombro es una de las causas más frecuentes de
consulta en las clínicas de rehabilitación. Los participantes
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: fdlrm8@gmail.com (F. De la Rosa-Morillo).
de deporte de alto nivel son cada vez más jóvenes, así como
las altas horas de exposición al deporte a tempranas edades y la especialización temprana1 . El hombro se lesiona
comúnmente en aquellos atletas que participan en deportes con actividad repetitiva, lanzamientos y servicios por
encima de la cabeza. Esto, en parte, se debe a la falta
de estabilidad del hombro, a expensas de movilidad como
característica particular. Esto genera grados variables de
pinzamiento secundario asociados a inestabilidad. Dentro
de este concepto es necesario recalcar la importancia de
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.10.005
0048-7120/© 2018 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Cómo citar este artículo: De la Rosa-Morillo F, et al. Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven. Rehabilitación
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F. De la Rosa-Morillo et al.
mantener un balance entre los estabilizadores dinámicos y
estáticos del hombro y la identificación temprana de los factores de riesgo para desarrollar lesiones, con la finalidad de
implementar planes de rehabilitación preventiva con miras
a mejorar su rendimiento deportivo y mantener a los atletas en el campo de juego. Por esto, es importante enfocar
nuestro manejo a la articulación del hombro y toda la cadena
cinética; desarrollando de esta manera un tratamiento integral a las lesiones atléticas de nuestros jóvenes deportistas.
Objetivos
Definir un marco teórico conceptual actualizado a la luz
de la evidencia científica, disponible para acceso al equipo
rehabilitador de pacientes con dolor de hombro en edades tempranas, además de plantear las recomendaciones
disponibles para el manejo rehabilitador por fases de esta
condición.
Epidemiología
El dolor de hombro es la tercera causa de consulta, después
del dolor lumbar y cervical. En la clínica de lesiones atléticas representa el segundo lugar de aparición de síntomas2 .
Es más frecuente en lanzadores y en deportes que utilizan raquetas, presentándose como lesiones de sobreuso, y
en nadadores con sintomatología para el manguito rotador,
como resultado de componentes de pinzamiento e inestabilidad. Lo usual es encontrar los síntomas en el brazo
dominante de pacientes lanzadores o tenistas, y en nadadores puede ser bilateral. En deportes de contacto se pueden
presentar dislocaciones agudas, así como desgarros tendinosos del manguito rotador.
Factores de riesgo
Existen factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para el
desarrollo de lesiones en atletas jóvenes (tabla 1).
Conceptos de anatomía y fisiopatología
Las lesiones de hombro en atletas jóvenes regularmente
provienen de un déficit biomecánico, consistente en inestabilidad multidireccional y pinzamiento subsecuente, aunado
a sobreuso del manguito rotador. Es importante además
tomar en cuenta la inmadurez del esqueleto de los atletas
jóvenes, en donde la diferencia mayor radica en las placas
epifisarias del húmero, y la composición del tejido conectivo de ligamentos y tendones a temprana edad. La cantidad
de colágeno tipo iii es mayor en los jóvenes, lo que puede
explicar la mayor laxitud ligamentaria, permitiendo mayor
movilidad en la articulación. Se ha propuesto que la combinación de placas epifisiarias débiles y la laxitud excesiva de
las estructuras articulares del hombro puede predisponer a
lanzadores jóvenes a lesiones3 .
Inestabilidad
Los conceptos de laxitud e inestabilidad son regularmente
confundidos en la práctica clínica, y es muy importante
definir su diferencia. La laxitud ligamentaria consiste en el
aumento fisiológico del rango de movimiento de una articulación, sin representar esto sintomatologías al paciente. La
inestabilidad del hombro representa un conjunto de situaciones clínicas en donde sí se presentan sintomatologías en
el paciente, y que van desde la subluxación del hombro, en
donde la cabeza del húmero pierde parcialmente su relación
con la cavidad glenoidea, hasta la dislocación del hombro,
que es cuando esta relación se pierde totalmente.
La inestabilidad puede ser adquirida (traumática y no
traumática) o congénita, relacionándose la primera con
lesiones traumáticas, unilaterales, asociado a lesiones de
Bankart por inestabilidad anterior o en el caso de la
adquirida no traumática se presenta como inestabilidad multidireccional y asociado a microtraumatismos por sobreuso,
por lo que podría estar relacionado con cambios focales en
estabilizadores estáticos como el ligamento glenohumeral
inferior o la cápsula articular. En el caso de la inestabilidad congénita se presenta en relación con la hiperlaxitud
articular focal o generalizada.
Función del manguito rotador
La estabilidad dinámica del hombro depende de las fuerzas
combinadas de los músculos extrínsecos del hombro como el
deltoides y el pectoral mayor, así como los intrínsecos del
hombro como el manguito rotador, y los estabilizadores de
la escápula como los romboides, el serrato y el trapecio4 .
Al presentar debilidad del manguito rotador, que funciona
como depresor del húmero, ocurre una elevación de la
cabeza del húmero, ocasionando pinzamiento secundario,
sumando así factores de riesgo al paciente.
Disquinesia escapular
La estabilidad dinámica del hombro resulta de la actividad combinada de los músculos extrínsecos e intrínsecos del
hombro, así como los estabilizadores de la escápula (trapecio, romboides y serrato anterior). Este balance muscular
es importante para la ejecutoria apropiada en el deporte al
realizar lanzamientos y servicios sobre el intervalo medio del
arco de movimiento del hombro. Al perder el balance muscular el pectoral mayor, junto al deltoides, provocan una
antepulsión del hombro ocasionando pinzamiento secundario y dolor al realizar la actividad. Un porcentaje alto de
pacientes tiene alteraciones en la postura en reposo de la
escápula, y esto se puede evidenciar en el examen físico5 .
Déficit de rotación interna glenohumeral, arco de
movimiento total y retrotorsión humeral
El concepto de déficit de rotación interna ha sido ampliamente difundido como factor de riesgo y hallazgo en
pacientes atletas que realizan movimientos por encima de
la cabeza y que presentan lesión de hombro, entendiendo
que el déficit de rotación interna se conoce como la pérdida
de rotación interna del hombro en relación con la extremidad contralateral (no dominante)6 y la pérdida del arco de
movimiento total, cuando además se compara con lo que
haya ganado de rotación externa a expensas de la rotación
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Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven
Tabla 1
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Factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para el desarrollo de lesiones en atletas jóvenes
Factores intrínsecos
Factores extrínsecos
Edad y género
Laxitud ligamentaria congénita o adquirida
Debilidad muscular de los rotadores externos y estabilizadores de la escápula
Falta de flexibilidad de los elementos posteriores del hombro, incluyendo la cápsula posterior
Pobre acondicionamiento previo/pobre resistencia
Pobre ejecutoria técnica específica
Variantes anatómicas (acromio ganchoso)
Altos niveles de actividad: más de 75 lanzamientos en un juego, menos de 3 meses de
descanso al año
Especialización temprana
Alta demanda del deporte: lanzamiento a gran intensidad, movimientos bruscos (gimnasia)
Equipamiento (tenis de campo)
Adaptado de: Sciascia A, Kibler WB. The pediatric overhead athlete: What is the real problem? Clin J Sport Med. 2006;16:471-477; Olsen
et al.33 .
interna; esto es, que la ganancia de rotación externa sea
igual a la pérdida de rotación interna. Diferencias en el
arco de movimiento total de 5◦ y déficit de rotación interna
glenohumeral de 15-20◦ se consideran anormales, y se han
relacionado con lesiones de hombro y codo en lanzadores y
se atribuye a rigidez en la cápsula posterior. Recientemente
se ha agregado otro concepto que busca explicar más a fondo
la forma en que esto ocurre, conociéndose como retrotorsión humeral. La retrotorsión humeral es el giro del húmero
sobre su eje y en sentido posterior de manera adaptativa.
En 2014, en una serie de lanzadores jóvenes, se determinó
que la retrotorsión humeral estaba más relacionada con esta
pérdida del arco de movimiento que la afectación del tejido
blando, siendo esto una adaptación del húmero que rota
sobre su eje. Aunque se espera cierto grado de retrotorsión
humeral con el paso de los años, vemos que en el brazo dominante de los lanzadores esta torsión es mucho mayor que lo
esperado6 . Lo recomendable es identificar a estos pacientes
con aumento de retrotorsión humeral para monitorizar su
programa de preparación y evitar lesiones7 .
Rol de la cadena cinética
La cadena cinética representa el movimiento continuo y
secuenciado que toma lugar al realizar el gesto en lanzamientos y servicios. Este fundamento consiste en la
activación gradual y secuenciada de la musculatura de las
extremidades inferiores, seguidas del tronco y culminando
con el movimiento de la extremidad superior, logrando de
esa manera un resultado biomecánica y energéticamente
eficiente8 . Al romper la cadena cinética, por debilidad o
pobre gesto técnico, el atleta queda expuesto a lesiones
por sobreuso, ya que el 50% de la fuerza y aceleración en el
lanzamiento proviene de las extremidades inferiores.
Evaluación del paciente con dolor de hombro
(modelo estandarizado)
La evaluación del paciente con dolor de hombro se debe
iniciar realizando una historia clínica detallada y tomando
en cuenta aspectos específicos de la génesis y evolución
del dolor, así como del deporte y de la especialidad. La
literatura actual recomienda buscar en el examen físico
del hombro datos sobre laxitud o inestabilidad, debilidad
del manguito rotador, disfunción escapular y debilidad de
tronco y glúteos. Además, se menciona también la evaluación de la rotación interna en relación con la rotación
externa de la glenohumeral como factor biomecánico de
riesgo para lesiones en atletas. Se ha introducido también
el concepto de arco de movimiento total (total range of
motion) como medida más precisa de valorar este factor de
riesgo, consistente en la ganancia de rotación externa en
igual cantidad que la pérdida de rotación interna, así como
el grado de retrotorsión humeral.
Inicialmente se realiza inspección buscando hinchazón,
deformidades anatómicas evidentes, postura (incluyendo la
posición de los vértices de ambas escápulas), protracción
de hombros que puede ser un signo de debilidad de los estabilizadores de la escápula o acortamiento de pectorales. Se
puede observar también todo el borde medial de la escápula
prominente sugiriendo «escápula alada». Además de la palpación de las áreas específicas de manera sistemática, tales
como: manguito rotador, tendón del bíceps, regiones subacromial y acromioclavicular y la articulación glenohumeral.
Seguidamente debe realizarse la batería de pruebas para
inestabilidad, lesión del manguito rotador y daños al rodete
glenoideo. Como parte del examen integral también deben
realizarse palpación y pruebas especiales de la acromioclavicular, buscando datos de artrosis o inestabilidad9 .
El protocolo de evaluación sugerido comprende las
siguientes pruebas especiales:
• Inestabilidad: aprehensión, Lachman, cajón (Drawer’s
test), surco.
• Pinzamiento: Neer, Hawkins.
• Manguito rotador: prueba de Gerber, prueba de Jobe,
prueba de Patte.
• Rodete glenoideo: prueba de Ob́rien.
Con posterioridad se realiza evaluación activa del arco
de movimiento, buscando alteraciones funcionales o dolor.
Se observa el movimiento simétrico de ambas escápulas y
se evalúa con goniometría la relación de la rotación interna
contra la rotación externa del hombro, midiendo con el hombro en abducción de 90◦ y flexión de codo a 90◦ . Se anota la
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F. De la Rosa-Morillo et al.
rotación interna de ambos hombros y el ROM total de ambos
hombros. Al evaluar el arco de movimiento este puede estar
alterado por debilidad, dolor o daño neurológico.
Posteriormente se evalúa la fuerza de las extremidades
superiores, particularmente de los rotadores externos de
hombro y estabilizadores de la escápula. Además, se evalúa la fuerza y el balance de tronco y glúteos como parte de
la evaluación de la cadena cinética, que es tan importante
para la buena ejecutoria y estabilización de la extremidad
superior durante el gesto técnico del lanzamiento o servicio.
Esta se debe evaluar con pruebas balance en una pierna, sentadillas con una y 2 piernas, subir y bajar un escalón y saltos
en una pierna.
Imágenes diagnósticas
Una vez que se tiene una impresión diagnóstica se deben
ordenar los estudios de imágenes. Estas pueden ir desde
radiografías en vistas AP en neutro, rotación interna y
externa, y proyecciones axilares (strikers notch view), para
evidenciar lesiones óseas, hasta imágenes de resonancia
magnética, que es el más sensible para evaluar el tendón del
manguito rotador y las estructuras de tejido blando adyacentes. Con los avances en las técnicas y calidad de los
equipos más modernos de sonografía, este se ha convertido
en una opción menos costosa y de alto valor diagnóstico10 .
Por ser operador dependiente los resultados varían entre
series. Teefey et al. reportaron una alta sensibilidad para
desgarros totales del manguito rotador, con resultados no
tan alentadores para desgarros parciales11 .
Así lo reporta la serie de Lenza et al., en donde se
reportaron resultados similares para desgarros totales en
ultrasonido, IRM y artrograma12 . En cuanto al síndrome de
pinzamiento, el ultrasonido muestra cierta ventaja, al poder
ser realizado de manera dinámica13 . Es importante recalcar que el ultrasonido sigue teniendo poca efectividad en la
evaluación del rodete glenoideo, siendo necesario realizar
imágenes de resonancia magnética articular contrastada.
Conceptos de rehabilitación en el paciente
con hombro doloroso
El enfoque hacia la rehabilitación de la lesión en el
hombro se puede establecer utilizando una modificación del
marco para la evaluación de lesiones musculoesqueléticas
descrito por Kibler14 . Este modelo identifica 3 conjuntos:
los síntomas clínicos, la localización anatómica de la lesión y
los déficits biomecánicos o funcionales. El conjunto de síntomas clínicos se enfoca en las principales quejas de los atletas
lesionados. Los síntomas tales como dolor, hinchazón, sensación de inestabilidad, entumecimiento, debilidad o cambios
en el rendimiento deben ser identificados para poder tratarlos de manera apropiada. El conjunto de alteraciones
anatómicas identifica el sitio de la lesión primaria, causando
los síntomas del paciente y las áreas asociadas con la sobrecarga de los tejidos. El complejo de alteraciones funcionales
aborda las deficiencias biomecánicas asociadas a lesiones
deportivas y las adaptaciones utilizadas por los atletas con
el fin de continuar su participación en los deportes.
El manejo de la lesión del hombro debe comenzar tan
pronto ocurra la lesión. Los objetivos del tratamiento
no quirúrgico incluyen: disminuir el dolor, restaurar el
movimiento completo, la corrección de los déficits de
fuerza muscular, lograr el equilibrio muscular y el regreso
a la actividad libre de síntomas.
El proceso de rehabilitación se puede dividir en 4 fases:
aguda, recuperación, funcional y de mantenimiento. Inicialmente la fase aguda debe centrarse en la reducción del dolor
y el sanado de los tejidos. El tratamiento debe estar dirigido a la reducción de los signos y síntomas causados por la
cascada inflamatoria. Las siguientes fases de recuperación
y funcionales deben centrarse en la corrección de los factores de riesgo que se han descrito anteriormente en este
artículo. En estas fases tener un buen conocimiento de la
biomecánica del hombro y de la cadena cinética es esencial para el proceso de rehabilitación y la prevención de
lesiones en el futuro. Al final de la fase funcional el atleta
puede comenzar la actividad deportiva específica, aumentando gradualmente según la tolerancia. La evaluación y
corrección de la técnica deportiva es importante durante
esta etapa para evitar una lesión mayor. Por último, la fase
de mantenimiento y el regreso al juego se centrarán en
la integración de un programa de ejercicios de prevención
de lesiones a la rutina de entrenamiento regular. De esta
forma se logra un retorno al juego seguro y se mantiene un
rendimiento adecuado a través de toda la temporada4 .
Podemos dividir las fases del tratamiento en: fase aguda,
fase de recuperación, fase funcional y fase de mantenimiento. Tomando en cuenta las siguientes metas específicas
(tabla 2).
Fase aguda
Esta fase debería centrarse en el tratamiento de la lesión a
los tejidos, los signos y síntomas clínicos. El objetivo en esta
etapa es permitir la sanación del tejido al mismo tiempo
que se reduce el dolor y la inflamación. Se aborda el restablecimiento del arco de movimiento activo sin dolor, la
prevención de la atrofia muscular, la reducción de la disfunción escapular y el mantenimiento de la condición física
general. Inicialmente se recomienda el descanso activo con
la modificación de las actividades para evitar los ejercicios dolorosos, mientras que se mantiene la condición física
general. Las estrategias de tratamiento incluyen el uso de
medicamentos, terapias físicas y movilización para el control del dolor e inflamación. El ultrasonido terapéutico, la
estimulación eléctrica y la movilización de las articulaciones pueden ser eficaces para el control del dolor antes
de comenzar el tratamiento con ejercicios15 . Los medicamentos, como los fármacos AINE y las inyecciones de
corticosteroides a la bursa subacromial o articulación glenohumeral pueden ser necesarios en algunos casos para
proporcionar alivio a corto plazo de los síntomas16 . El uso
temprano de ejercicios estáticos y de cadena cerrada sin
dolor para los músculos del manguito rotador y estabilizadores de la escápula es importante en esta etapa para evitar
la atrofia muscular17 .
Fase de recuperación
Esta fase se centra en normalizar el arco de movimiento pasivo y activo en la articulación glenohumeral, la
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Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven
Tabla 2
5
Fases del tratamiento en: fase aguda, fase de recuperación, fase funcional y fase de mantenimiento
Aguda
Recuperación
Funcional
Mantenimiento
Tratar síntomas
Restaurar flexibilidad
Aumentar fuerza y resistencia
Proteger el lugar
de la lesión
Corregir factores
biomecánicos:
Refinar control neuromuscular
Cumplir exitosamente las fases
anteriores
Regresar a la participación
completa en el deporte sin
padecer síntomas
Continuar un programa de
ejercicios preventivos a través
de toda la temporada
Cadena cinética
(tronco/cadera)
Disquinesia escapular
Arco de movimiento del
hombro
Debilidad del manguito rotador
Iniciar actividad específica del
deporte
Iniciar programas de intervalo
Modificada de Micheo et al.17 .
restauración de la flexibilidad de la cápsula posterior, mejorar la fuerza muscular del manguito y estabilizadores de
escápula y también mejorar la fuerza y el equilibrio de los
músculos del tronco. Esta fase puede iniciarse tan pronto
como se controle el dolor y el paciente pueda participar en
un programa de ejercicios sin exacerbar los síntomas17 .
Cadena cinética: tronco/cadera/base proximal estable
Primero debemos apartar la mirada del hombro y centrarnos
en proporcionar una base proximal estable para la generación adecuada de fuerzas a través de la cadera y el tronco.
El no poder generar estas fuerzas debido a desequilibrios
musculares e inflexibilidad de la cadera y el tronco aumenta
las cargas en el hombro y, en última instancia, coloca a los
atletas jóvenes en riesgo de lesión. Estos ejercicios se pueden comenzar temprano, incluso con un hombro doloroso.
Los estabilizadores primarios del tronco, como el transverso
abdominal, multífido y el quadratus lumborum se conectan
directamente a la columna vertebral y a la pelvis4 . Las planchas en prono y de lado, y los ejercicios de rotación del
tronco isométricos fortalecen estos músculos. En la cadera,
los glúteos, abductores y los isquiotibiales son con frecuencia débiles en los atletas adolescentes. Las sentadillas en
una sola pierna, lunges y abducción en decúbito lateral se
pueden implementar para estos músculos. El uso de un balón
de estabilidad para muchos de estos ejercicios añade un
desafío adicional para el tronco y la pelvis18 .
Disquinesia escapular
Tan pronto se controla el dolor y se establece el arco de
movimiento normal puede implementarse un programa de
fortalecimiento y flexibilidad dinámica dirigido a los músculos que promueven la estabilidad escapular. El estiramiento
del músculo pectoral menor y el fortalecimiento del trapecio (superior/inferior) y el serrato anterior es crucial en la
corrección de la disquinesia escapular4 . Los ejercicios tales
como la retracción escapular, el encogimiento de hombros,
el remo en prono, la abducción horizontal en prono y pushup plus fortalecen los estabilizadores de la escápula.
Arco de movimiento: déficit de rotación interna
glenohumeral, arco de movimiento total y aducción
horizontal
El estiramiento de la cápsula posterior es esencial para
corregir el déficit de rotación interna glenohumeral, disminuir el arco de movimiento total y la aducción horizontal.
El conocido sleeper stretch o estiramiento del dormido con
la estabilización escapular y el hombro en el plano escapular se puede llevar a cabo para este fin. Las rutinas de
estiramiento frecuente y suave tienen mejores resultados
que el estiramiento agresivo. Por lo tanto, el estiramiento
demasiado agresivo se debe evitar.
Debilidad del manguito rotador
Los músculos del manguito rotador no solo deben fortalecerse, sino que también necesitan aumentar la activación
y reducir la inhibición causada por una lesión. Inicialmente,
la estimulación eléctrica neuromuscular se podría utilizar de
forma concomitante con ejercicios para potenciar la activación de los músculos del manguito rotador y minimizar la
inhibición19 . Ejercicios de fortalecimiento al supraespinoso
deben llevarse a cabo en el plano abducción escapular (scaption) y rotación externa (lata llena) en lugar de scaption y
rotación interna (lata vacía) para evitar el pinzamiento y
el aumento de la tensión en el tendón. Para el infraespinoso y redondo menor los ejercicios deben realizarse a 90◦
de abducción y rotación externa20 . Los tubos de goma se
utilizan con frecuencia para estos tipos de ejercicios.
Fase funcional
Esta fase se centra en el aumento de potencia y la resistencia de las extremidades superiores, al tiempo que mejora
el control neuromuscular, porque un sistema sensoriomotor
normal es clave en volver a la función óptima del hombro. La
rehabilitación en esta etapa trabaja en toda la cadena cinética para abordar los déficits funcionales específicos. En la
fase funcional tardía, después de alcanzar el arco de movimiento completo sin dolor, y la modificación de los factores
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de riesgo durante el proceso de rehabilitación, el paciente
puede volver a la actividad deportiva.
Potencia/control neuromuscular/resistencia
Los ejercicios pliométricos y de facilitación neuromuscular
propioceptiva se pueden iniciar en esta fase para mejorar
la potencia y el control neuromuscular18,21,22 . Lanzamientos
de balón medicinal a un rebotador pliométrico se pueden
utilizar en una variedad de formas. La adición de un balón de
estabilidad, un entrenador BOSU de equilibrio y ejercicios de
perturbación pueden aumentar aún más la activación de los
músculos del tronco, mientras se hacen estos ejercicios23 .
El entrenamiento de resistencia es esencial para prevenir
la fatiga muscular, que es un factor de riesgo de lesiones
independiente en los atletas jóvenes24 . El atleta puede usar
bicicleta de brazos y también hacer ejercicios de driblar un
balón en la pared para aumentar la resistencia.
Regreso al deporte y programas de intervalo
Volver al deporte no es lo mismo que volver a jugar. En esta
fase, el paciente comenzará a hacer actividad deportiva
específica y al mismo tiempo se debe hacer una evaluación y corrección de la técnica deportiva. Al final de esta
fase el atleta debe ser capaz de regresar con seguridad a
jugar y continuar con la fase de mantenimiento. Varios programas de intervalo se han desarrollado para guiar a los
atletas y entrenadores a través de un retorno organizado
a la actividad deportiva antes de la participación deportiva
completa.
Programas de intervalos de lanzamiento en el béisbol
han sido diseñados específicamente para la edad y etapa
del desarrollo de cada joven deportista debido a las diferencias anatómicas que existen en las diferentes edades, tales
como el ancho y cierre de la fisis o cartílago de crecimiento3 .
La progresión de la actividad se organiza en términos de
número de tiro, el esfuerzo y la distancia. Los lanzamientos
cortos y los lanzamientos largos son 2 componentes funcionales de cada programa25 . Los lanzamientos cortos permiten
la adaptación a las demandas específicas de los deportes y a
una nueva evaluación de la técnica de lanzamiento. El entrenamiento de lanzamiento largo se utiliza para aumentar la
resistencia y la fuerza del brazo.
Programas de intervalos de golpes se han desarrollado
para el voleibol. La progresión de la actividad se organiza
en términos de cantidad de golpes o remates, el esfuerzo
y la distancia. Ataques, saques y golpes largos de cancha
completa son los 3 componentes funcionales del programa.
Los golpes largos de cancha completa son análogos a los
lanzamientos largos en el béisbol y están diseñados para
aumentar la resistencia muscular y la fuerza a lo largo de
la progresión26 .
Programas de intervalo de tenis promueven la biomecánica correcta, así como la progresión gradual de la actividad.
La progresión se organiza en términos de la cantidad de
golpes, tipo de golpe (de revés o backhand/derecha o forehand/saque) y la cantidad de sets. La tolerancia a los golpes
de derecha (forehand) y de revés debe lograrse antes de
progresar a hacer saques27 .
Programas de intervalo de natación se centran en la evaluación y corrección de la técnica y aumentar la distancia
en pequeños incrementos. El aumento de la distancia debe
ser individualizado al paso de cada nadador, dependiendo
de su especialidad y evento específico. El estilo específico
del nadador no debe abordarse hasta que se logre la técnica
adecuada de estilo libre sin dolor28,29 .
Fase de mantenimiento y regreso al juego
Por último, con el fin de reincorporarse a la actividad deportiva completa, el atleta joven debe ser capaz de realizar la
actividad deportiva sin dolor, lograr el arco de movimiento
completo, flexibilidad y fuerza normal y una técnica deportiva adecuada. Al finalizar la rehabilitación, un programa
de ejercicio continuo con el objetivo de prevenir lesiones
recurrentes se debe instituir para los jóvenes que participan en deportes en los cuales se esperan altas demandas en
la articulación del hombro. Un programa de entrenamiento
que combine ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento,
con entrenamiento neuromuscular y propioceptivo, debe
hacerse a lo largo de la temporada. Los pacientes con inestabilidad multidireccional necesitan trabajar específicamente
en el fortalecimiento de los estabilizadores de la escápula
y el equilibrio de los pares de fuerzas entre el manguito
rotador y el deltoides17 . Estos objetivos deben ser evaluados constantemente durante toda la temporada para lograr
un rendimiento máximo y minimizar aún más los riesgos de
lesiones.
Programas de ejercicio en deportes específicos
Béisbol (thrower’s ten/advanced thrower’s ten)
Es un programa estructurado de ejercicios diseñado para
los lanzadores. Estos ejercicios específicos están diseñados
para mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la
musculatura del hombro. Se ha añadido un programa avanzado que incorpora ejercicios con movimientos y patrones de
lanzamiento, utilizando principios de la coactivación, control neuromuscular de alto nivel, estabilización dinámica,
facilitación muscular, fuerza, resistencia y coordinación18 .
Natación y tenis
Algunos comités médicos de las federaciones internacionales, como la Federación Internacional de Natación y la
Federación Internacional de Tenis han publicado programas
específicos para la prevención de lesiones de hombro a través de sus sitios Web30,31 .
Get Set-entrena mejor
Get Set es una aplicación móvil creada a través de una
colaboración entre el Comité Olímpico Internacional, el Centro de Traumatología Deportiva e Investigación de Oslo y la
Escuela Noruega de Ciencias del Deporte. Incluye programas
de ejercicios de prevención de lesiones adaptados al perfil
de riesgo de lesiones de los 30 deportes olímpicos de verano.
Los programas de ejercicios pueden descargarse en formato
PDF o vídeo para un deporte específico o área anatómica32 .
Conclusiones
El dolor en el hombro es un síntoma frecuente en atletas
jóvenes que practican deportes con movimientos sobre la
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Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven
cabeza, especialmente al realizar lanzamientos y/o servicios. También se presenta de manera usual en nadadores de
forma bilateral. Se produce principalmente por una combinación entre inestabilidad y pinzamiento, consecuencia de
alteraciones anatómicas y biomecánicas como debilidad del
manguito rotador, estabilizadores de la escápula y músculos
del tronco y la extremidad inferior.
Durante la evaluación del hombro en estos atletas
jóvenes deben tomarse en consideración diversos factores
intrínsecos y extrínsecos como posibles causantes del dolor.
La evaluación de la cadena cinética en los componentes
proximales del tronco y las piernas son esenciales para identificar el problema y a su vez desarrollar un programa de
tratamiento y prevención apropiados.
El tratamiento, por lo regular, no es quirúrgico y consiste
en manejo del dolor, protección de las estructuras blandas y
fortalecimiento de los estabilizadores estáticos y dinámicos
del hombro y escápula, el tronco y las extremidades inferiores. El programa rehabilitador debe estar dirigido además a
modificar los factores de riesgo identificados en la evaluación para poder continuar con una rutina preventiva una vez
el atleta regrese a la participación del deporte.
La especialización temprana es un punto de controversia en el deporte en atletas jóvenes. La tendencia actual
es a reducir la carga, fomentar la práctica en varios deportes a la vez y educar a familiares y entrenadores sobre los
riesgos de someter a los jóvenes a cargas que no puedan
tolerar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: De la Rosa-Morillo F, et al. Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven. Rehabilitación
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