Обзоры. Лекции. Доклады
ISSN 2368-1438 (online)
Теория и практика психотерапии 2015, №5 (9). Стр. 38—48
Скачать файл репринта
Когнитивно-концептуальная терапия телесного
дисморфического расстройства: анализ случая
Бегоян Арман
Психолог, Психотерапевт (ECP), Главный спецалист психологической службы «Хильфманн», Руководитель Департамента
клинической психологии и психотерапии Harmand Hilfmann™ School of Professional Psychology, Республика Армения.
E-mail: arman.begoyan@gmail.com
В статье представлен случай когнитивно-концептуальной терапии телесного дисморфического
расстройства молодой женщины. Программа лечения составлялась в соответствии с когнитивноповеденческой методологией и с учетом нейропсихосемантических и нейропсихолингвистических
аспектов конструирования образа тела и его патогенеза. Результаты психотерапии дают основание
предполaгать, что благодаря данному подходу возможно существенно сократить сроки появления
первичных положительных эффектов психотерапии (после первых четырех недель вместо 12—16
недель), а также закрепить последние и сохранить без негативных изменений в долгосрочной перспективе (минимум 12 месяцев).
Ключевые слова: телесное дисморфическое расстройство, когнитивно-концептуальная терапия.
Введение
Исследование этиологии и патогенеза, а также, терапии телесного дисморфического расстройства (DSM-51,
код 300.7; ICD-102, код F45.2), в силу чрезмерной центрированнности современного общества на теле, на внешнем
виде, приобретают все большую актуальность [2; 4; 16].
Актуальна тема еще тем, что не во всех клиниках пластической хирургии принято направлять пациентов на
психодиагностику расстройств образа тела, в частности
телесного дисморфического расстройства (далее — ТДР).
В результате, многие пациенты с расстройствами образа
тела, нуждающиеся в психологической, психотерапевтической и/или фармакотерапевтической помощи, оказываются на операционном столе вместо того, чтобы пройти
курс лечения у специалиста психического здоровья.
Как известно, для лечения расстройств образа тела рекомендуется и психотерапия, и фармакотерапия, но чаще
всего паралелльно друг другу. Существуют разные подходы к психотерапии расстройств образа тела и одно из
наиболее эффективных — это когнитивно-поведенческая
терапия. Большинство опубликованных исследований по
когнитивно-поведенческой терапии ТДР включают ког1
American Psychiatric Association [15]
2
World Health Organization [36]
38
нитивное реструктурирование, экспозицию и предотвращение ответа (к примеру, прекращение поиска уверений)
[26, С. 305—313].
Эффективность когнитивных и поведенческих терапий в лечении ТДР была показана путем многих контролируемых (как рандомизированных, так и сравнительных) клинических исследований [22; 26, С. 305—313].
В некоторых случаях когнитивные и поведенческие
терапии показали более позитивные результаты, чем различные комбинированные фармакотерапевтические интервенции [35].
Однако, во всех этих подходах либо вовсе, либо очень
мало внимания уделяется нейропсихосемантическим и
нейропсихолингвистическим факторам, которые не только являются неотъемлемой частью патогенетических
процессов, но и в некотором смысле могут определять
как образ тела, так и этиологию расстройств последнего,
и ТДР в частности [2; 3].
В связи с этим, в когнитивно-поведенческий подход
к формированию образа тела, генезу расстройств образа
тела и в частности ТДР, необходимо также включить нейропсихосемантические и нейропсихолингвистические
аспекты. Данная задача решена в когнитивно-концептуальной терапии, в рамках которой образ тела рассматривается как часть концептуальной системы личности
[3], а ТДР как результат концептуального диссонанса, т.е.
в данном случае наличия двух или более нейропсихосе«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
мантически не совместимых гештальт-концептов образа
собственного тела у человека [7; 10].
Когнитивно-концептуальная терапия (далее —
ККТ) — это интегративный подход, разрабатываемый
на методологических основах когнитивной науки и нейронауки. ККТ несет на себе отпечатки воздействий различных философских, психологических и нейробиологических концепций [6; 9, С. 7—17.]. Главной идеей ККТ
является то, что основная характеристика ментальной
деятельности человека — это концептуализация. Концептуализация (от латинского conception — восприятие,
видение, единый замысел) — это процесс познавательной деятельности человека, который ориентирован на
осмысление поступающей информации и приводящий
к образованию концептов, концептуальных структур
и всей концептуальной системы личности [5; 12] процесс
«организации определенного способа видения, восприятия предметов и явлений» [14, С. 4].
Анализ случая
Пациентка — Ева, 23 года, рост выше среднего, образование высшее гуманитарное, в момент обращения за
психотерапией не работала. Живет с родителями. Семья в финансовом плане обеспеченная. Состав семьи —
отец, мать и брат. Брат, по словам Евы, любимчик матери, старше ее на шесть лет. Отношения с матерью
напряженные, в отличие от отношений с отцом, который всячески потокает ей. Курс психотерапии с Евой начали в октябре 2013 года.
Основные жалобы: «не может (не хочет) ходить,
встать на ноги», потому что «чувствует себя низкой
ростом», не смотрит на себя в зеркало из-за того, что
по ее мнению «лицо исказилось, уменьшилось».
В последний раз всматривалась в большое зеркало три
года назад. По той же причине избегает объективов фотокамер и просмотра своих фотографий последних лет.
При этом просмотр фотографий более ранних лет не
причиняет никакого дискомфорта. Из зеркал пользуется только маленьким увеличительным, предназначенным
для макияжа. В основном проводит время дома, не общается с друзьями, с родственниками, избегает семейных
мероприятий, на которых может присуствовать много
народа.
По словам Евы, впервые симптомы проявились в 2008
году, спустя месяц после того, как она рассталась со
своим парнем. Их союзу противилась мать, которая
твердила, что ей нужен «высокий, сильный» парень «из
более обеспеченной семьи». Долгое время она противилась, так как любила этого молодого человека, но всетаки со временем отказалась от него. После, в 2011 году
у нее появился новый молодой человек. Спустя некоторое время произошло углубление симптоматики.
ISSN 2368-1438 (online)
Обзоры. Лекции. Доклады
Надо отметить также, что до развития проявления
дисморфической симптоматики синдром зеркала возможно уже присуствовал (с 2004 года вплоть до 2009
года). В 2012 году в одной Московской клинике два месяца проходила фармакотерапию антидепрессантами
(в основном амитриптилином) и оланзапином3. По словам Евы, во время лечения чувствовала себя «более спокойно», но в плане дисморфической симптоматики все
осталось без изменений.
В том же году прибегнула к контурной пластике —
к армированию скул при которой делается иньекция препарата в состав которого входит гиалуроновая кислота. По ее словам, она тем самым хотела увеличить лицо,
которое «уменьшилось и изуродовалось». В начале 2013
года проходила исследование в одной из немецких клиник,
где поставили диагноз ТДР. Немецкие врачи назначили
курс лоразепама и порекомендовали пройти курс психотерапии желательно в рамках когнитивных и поведенческих терапий. По возвращению в Армению в том же
году обратилась к врачу-психиатру за консультацией,
который назначил курс комбинированной фармакотерапии (Сертралин/Золофт, Риссет и Клоназепам4).
Методы и техники оценки/диагностики
и психотерапии
В рамках психотерапии, как во время сессий так и
в промежутках между сессиями (в качестве домашнего
задания), применялись нижеследующие психотерапевтические техники и шкалы/опросники:
1. Опросник дисморфического телесного расстройства [25].
2. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора [28].
3. Шкала самооценки депрессии Цунга [37].
4. «Психологическое интервью», «Беседа» [1,
С. 9—23; 13]. В рамках психотерапии было использовано интервью в основных своих форматах — структурированное/стандартизированное (Structured Interview)
и свободное, а также предварительное, основное и контрольное интервью — для получения предварительных,
текущих, уточняющих, анамнестических и другого типа
данных, а также для обсуждения других релевантных тем
и вопросов.
5. «Структурированное интервью для ТДР» — состоящая из 13-и вопросов шкала для более детального
интервью пациентов с ТДР, целью которой есть выявление когнитивных, эмоциональных, смысловых и концептуальных особенностей самовосприятия пациента,
3
Zyprexa
4
Дозировка не известна
39
Обзоры. Лекции. Доклады
образа тела. Шкала является авторской и применяется
в рамках ККТ.
6. «Сократический метод» применялся в виде сократической майевтики (Socratic Questioning), для недирективной передачи определенной информации клиенту
и для побуждения клиента самому найти, сформулировать ответ на свои вопросы, самому увидеть причинноследственные связи конкретных явлений и событий [19].
7. «Ситуативное рефокусирование» (Situational
Refocusing) в виде трехпунктной шкалы для оценки состояний дистресса, уровня удовлетворенности своим
внешним видом и концентрации внимания [20].
8. «Тренинг концентрации на задаче: самомониторинг» представляет из себя таблицу, где предлагается
пациенту оценить уровни дистресса, озабоченности, концентрации внимания на задачу (т.е. на то, чем занимается
в конкретный момент), концентрации внимания на себя
(«во-внутрь»), концентрации внимания на окружающую
среду. Пациент заполняет таблицу, находясь в различных
ситуациях и местах (например в кафе, на совещании,
в театре и т.д.) в течение дня [18].
9. «Тренинг концентрации на задаче: нарративные упражнения» состоит из четырех упражнений, суть
которых в том, что психотерапевт рассказывает разные
истории, каждый раз в разных ситуациях (зависит от
конкретного упражнения), а от пациента требуется после
этого пересказать услышанное. Оценку осуществляет
психотерапевт с помощью соответстующей таблицы [18;
23; 24].
10. «Тренинг концентрации внимания» представляет из себя серию упражнений, во время которых пациент,
прослушивая специальные аудиотреки согласно указаниям психотерапевта или инструкциям к технике, учится управлять и непроизвольно концентрировать внимание. Цель техники в том, чтобы пациент смог перевести
концентрацию внимания от себя (от концентрации «вовнутрь», от своих переживаний) на окружающую среду
[31; 32].
11. «Маркирующие мысли» (Labeling Thoughts,
Semantic Techniques) — это семантические техники, которые поощряют изменение вербальных конструктов, относящихся к образу тела. Например, вместо того, чтобы
говорить «мое лицо уменьшилось», необходимо сказать
«мое лицо изменилось» или «мои ощущения (или зеркало) говорят мне, будто бы мое лицо уменьшилось». А изменение речи, речевых конструктов, как известно, влияет
и на восприятие, на когнитивно-аффективную оценку явления или объекта [21, С. 300].
12. Модификация когнитивных процессов (иногда — ментальное планирование) — это техника, которая
помогает пациенту представить и понять механизмы когнитивных процессов, дискутировать и модифицировать
их с целью изменения иррациональных представлений,
40
ISSN 2368-1438 (online)
касающихся своего образа тела. Техника включает также
форму для самомониторинга [29, С. 286—290; 33].
13. «Модификация эмотивных процессов» или рационально-эмотивное воображение (согласно Альберту
Эллису) есть непроизвольный перенос ощущений, эмоций и чувств от одной ситуации на другую [21, С. 46].
14. Техника «вербальной модификации и конструирования» желаемого образа тела состоит из четырех
упражнений. Каждое упражнение представляет из себя
текст, составленный для конкретного пациента (учитывая индивидуальные особенности ТДР), который необходимо прочесть вслух: 1) перед тем как посмотреть
в зеркало, 2) в процессе восприятия собственного тела
через зеркало, 3) после этого и 4) в течение дня. Данная
техника имеет нечто общее с «рациональными утверждениями», описанными А.Эллисом [21, С. 46]. Техника
является авторской и применяется в рамках ККТ.
15. Техники когнитивного конструирования по
преодолению тревоги. Цель данных техник — развитие толерантности по отношению к неопределенности
и управление неопределенностью [9].
16. «Рациональный диспут дистресса, обусловленного отражением собственного тела в зеркале» — это
техника отраженная в двух формах и состоящая из 13-и
пунктов, цель которых вести последовательный рациональный диспут неадекватного восприятия собственного тела, иррациональных представлений, касающихся
образа тела. Техника является авторской и применяется
в рамках ККТ.
17. «Концептуальная реинтеграция образа тела»
— это техника, при помощи которой осуществляется реинтеграция гештальт-концептов5 образа тела пациента6.
В технике применяются приемы и механизмы как рационально-эмотивного воображения, так и управляемого
воображения, когнитивного конструирования и экспозиционной терапии. Техника является авторской и применяется в рамках ККТ.
18. Ведение дневника. Суть метода в том, что пациент
должен каждый день записать в дневнике в деталях то,
что видел в течение дня. Например, деревья в саду, окна
дома напротив, интерьер библиотеки, кафе, квартиры и
т.д. Детализация должна быть такого уровня, чтобы со
слов можно было составить полную картину увиденного
пациентом. Целью ведения дневника является развитие
навыков управления вниманием, переноса концентрации
внимания от «на себя» на «на окружающую среду». Техника является авторской и применяется в рамках ККТ.
5
Подробно о гештальт-концептах: Бегоян, 2012 [8]
6
Более подробно о подходе ККТ к образу тела и ТДР в следующих статьях: Аракелян, Бегоян, 2012 [3]; Бегоян, Аракелян, 2014
[10].
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
19. Упражнения перед зеркалом. Смысл данной техники в том, чтобы дать возможность головному мозгу
получать новую, актуальную сеснорную информацию
о внешнем виде пациента. Во время упражнения пациент
должен использовать зеркало во весь рост, перед которым в течение 15—20 минут должен принимать разные
позы: ходить, приближаться и удалятся, махать руками и
ногами, манипулировать жестами и мимикой лица, улыбаться, смеятся, вообщем, делать все то, что делает обычный человек в течение всего дня. Впоследствии можно
добавить и иные элементы в упражнения, такие например, как смена одежды, изменение мейкапа, изменение
прически и т.д. Техника является авторской модификацией перцепционного ретренинга [26, С. 305—313] с помощью зеркал и применяется в рамках ККТ.
Психотерапия и результаты
План психотерапии был основан на методологии когнитивных и поведенческих терапий, а в частности ‒ когнитивно-концептауальной терапии. Курс психотерапии
состоял в общем из 40 сессий (продолжительность каждой в среднем 60 мин), 37 из которых психотерапевтические. Длительность курса психотерапии составила 24
недель. Первая сессия носила информативный характер,
во время которой обсуждались особенности лечения, методов и техник, а также другие стороны психотерапевтического процесса. Предпоследняя (т.е. 39-я) сессия имела
место спустя шесть месяцев, а последняя, т.е. 40-я —
спустя 12 месяцев после окончания курса психотерапии.
Целью этих двух сессий была оценка эффективности
психотерапии в долгосрочной перспективе. Паралелльно
с психотерапией, в первые 10 недель, Ева проходила курс
комбинированной фармакотерапии у врача-психиатра.
Концептуализация случая
По словам Евы, ей не нравятся «маленькие» и невысокие мужчины. Последние ассоцируются с уродством.
Следует отметить, что и отец, и брат Евы — высокие
мужчины крепкого телосложеия. К тому же, мать всегда
хотела видеть рядом с ней «высокого, видного парня».
После ухудшения состояния, по словам Евы, отношение
матери к ней изменилось в лучшую сторону. Она теперь
«не так сильно ругала ее» за связь с нынешним молодым
человеком, хотя последний совсем не отвечает ожиданиям
и требованиям матери. Важен также тот факт, что нынешний парень Евы не соответствует и ее представлениям об
идеальном мужчине — он среднего роста и худой. Что касается одежды, Ева одевалась весьма однообразно, можно
сказать даже, что носила почти всегда одну и ту же одежду, потому что была очень чувствительна к изменениям
внешности. После того, как Еве в 2008 году стало оконISSN 2368-1438 (online)
Обзоры. Лекции. Доклады
чательно понятно, что ее мать не примет ее молодого человека, так как он не соответствует ее ожиданиям, а она в
свою очередь нуждалась в «принятии и любви со стороны
матери», ей оставалось только расстаться с ним. Однако
из-за особенностей своего характера Ева не могла сделать
этого лишь потому, что мать этого хочет. Надо было, чтоб
она сама этого захотела. И для того, чтобы сгладить диссонанс, порожденный двумя противоречащими потребностями, ей пришлось прибегнуть к одному из распространенных патогенных способов сглаживания концептуального диссонанса, а именно к «забраковыванию имеющегося опыта» [7]. Ева по прошествии некоторого времени
вдруг «поняла», что он не подходит ей из-за того, что не
проявляет необходимых усилий для того, чтобы они были
вместе. Это был первый шаг к самообману и отступление
от рационального осмысления реальности.
Впоследствии именно эта стратегия, а именно искажение реальных фактов и законов формальной логики, и
привела Еву к расстройству образа тела. Со своим нынешним молодым человеком Ева познакомилась в 2011
году. Примерно сразу после того, как они начали встречаться, ее состояние резко ухудшилось — дисморфическая симптоматика услилилась. Произошло это возможно
из-за того, что возник новый концептуальный диссонанс.
Ее новый молодой человек, как и ее первый, был далеко
не воплощением их семейных представлений идеального
и соответствующего ей мужчины. На этот раз Ева прибегнула к другому патогенному способу достижения консонанса — к искажению реальности [7]. Суть последнего
заключалась в том, что она должна была физически соотвествовать своему нынешнему молодому человеку.
Возможно, Ева начала обманывать саму себя, подсознательно «меняя» свой образ тела, — она стала «уменьшаться» в размерах. Выходит, что с одной стороны Ева
поддерживала свой дисморфический, искаженный образ
тела (для сглаживания концептуального диссонанса, порожденного психосемантическим и психолингвситическим факторами), а с другой стороны, страдала из-за того,
что начала ощущать изменения в размерах лица и роста.
В результате патогенных способов сглаживания концептуального диссонанса, к которым она прибегла из-за
нежелания принять окончательное и осознанное решение
и нести ответственность за него, Ева подсознательно поспособствовала конструированию двух противоречащих
гештальт-концептов (или групп гештальт-концептов) образа своего тела.
И целью психотерапии, в данном случае, была гармонизация и интеграция этих двух противоречащих гештальт-концептов (или групп гештальт-концептов).
Во всей истории Евы стоит отметить шесть сложно переплетенных и взаимовлияющих, взаимоопределяюших
факторов, которые на наш взгляд сыграли решающую
роль в генезе ТДР.
41
Обзоры. Лекции. Доклады
1. Психосемантический и психолингвистический
факторы: семейные вербальные конструкты, касающиеся внешнего вида мужчины. Как отмечала Ева во время
терапевтических сессий, и как однажды сказала ее мать, в
их семье большое место отводилось внешним особенностям мужчины. Иными словами, в их семье существовал
эталон мужчины, который должен быть высоким и с крепким телосложением. Характеристики данного эталона
мужчины в основном проявлялись в виде оценочных вербальных конструктов («мужчина должен быть высоким»,
«худой мужчина — это не мужчина» и т.д.) и визуальных
образов, которые годами использовались членами семьи в
совместой деятельности и коммуникации.
2. Личностный/характерологический фактор: потребность в «автономии» и потребность «быть любимой
и принятой». В непростой системе взаимоотношений
Евы с членами ее семьи, особую, можно сказать ключевую роль играло ее двоякое отношение к матери.
Постоянное стремление к автономии, самостоятельности лежало в основе многих ее решений и поступков, особенно связанных с выбором молодого человека.
Однако в большинстве случаев в ее действиях и эмоциональных реакциях проявлялась определенного рода
противоречивость, исходящая от необходимости реализации своих детских потребностей, и прежде всего потребности быть любимой и принятой [11, С. 254].
Как будучи ребенком, так и до сих пор она старалась изменить себя, стать такой, какой мать хотела ее
видеть, чтобы в итоге она (мать) ее все-таки полюбила
[11, С. 254]. В результате, будучи все еще в эмоциональной зависимости от матери, Ева была не в силах долго
действовать согласно своим решениям, и в конце концов
желание «быть принятой со стороны матери» брало верх
над желанием «быть самостоятельной личностью». Преодоление именно этой диллемы и должно было открыть
ей путь к становлению зрелой личности.
3. Фактор концептуального диссонанса: забраковывание имеющегося опыта. Как уже говорилось, впервые симптомы проявились в 2008 году, спустя месяц после того, как Ева рассталась со своим парнем. Долгое время она сопротивлялась давлению матери, так как любила
этого молодого человека, однако, все-таки со временем
отказалась от него — посчитав, что последний проявляет
недостаточно усилий для того, чтобы они были вместе.
4. Фактор концептуального диссонанса: искажение реальности. Впоследствии, для решения главного
концептуального диссонанса, т.е. «быть принятой и любимой со стороны матери» или «быть самостоятельной
личностью», Ева «прибегнула» к другому патогенному
способу достижения консонанса — к искажению реальности. Суть последнего заключался в том, что она должна была физически соответствовать своему нынешнему
молодому человеку, который, как и ее первый парень,
42
ISSN 2368-1438 (online)
был невысокого роста и отнюдь не крепышом. Ева начала обманывать саму себя, подсознательно «меняя» свой
образ тела — она стала «уменьшаться» в размерах.
5. Фактор изменчивости отношения матери. В ходе
психотерапии выяснилось, что отношение матери к Еве
имело весьма своебразный характер. Требовательность
и контроль матери повышались пропорционально улучшению ее состояния.
Чем больше отступали дисморфические и сопряженные с ТДР симптомы, тем более требовательной становилась ее мать, и тем более непримиримое ее отношение к
молодому человеку Евы и их союзу. Другими словами —
мать Евы проявляла типичное поведение родителя, воспитывающего потенциального истерика в своем ребенке.
Данный фактор в некотором смысле затруднял процесс
психотерапии, так как с одной стороны Ева хотела оздоровления, но с другой стороны понимала, что чем более
тяжелым будет ее состояние, тем более свободной она будет в своих действиях и решениях.
В данном контексте диллематическая конфронтация
потребностей «быть автономной» и «быть любимой и
принятой» со стороны матери как бы решалась за счет
собственного здоровья. То есть болезнь давала ей возможность реализовать как свою потребность в автономии, так и потребность быть любимой и принятой. Этот
фактор был основным антагонистом терапевтического
воздействия.
6. Фактор частичной визуально-сенсорной депривации. Начиная с усиления симтоматики в 2011 году, Ева
практически сразу отказалась от использования больших
зеркал. При этом пользовалась, как уже было отмечено,
только маленьким увеличительным зеркалом для макияжа. В результате этого, т.е. частичной депривации визуальной информации, касающейся своего образа тела, а
также, в результате паралелльного процесса укрепления
в сознании искаженного образа тела, Ева практически
лишилась возможности получать объективную информацию о том, как она выглядит на самом деле.
Со временем, в результате психотерапии, картина начала меняться, однако вплоть до восьмой—десятой недели психотерапии у Евы проективные процессы преобладали над перцептивными. Стоит также отметить, что основной характеристкой процесса визуального ворпиятия
своего тела через зеркало была центрация на районе глаз,
при этом образ всего остального тела проектировался согласно искаженному образу тела.
Краткое описание сессий
В процессе психотерапии были применены 19 основных психотерапевтических техник, групп техник и оценочных шкал/опросников. Состав примененных техник
и шкал/опросников на разных этапах психотерапии был
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
Обзоры. Лекции. Доклады
Таблица 1.
Примененные в рамках психотерапевтичексих сессий терапевтические техники
и оценочные шкалы/опросники
разным. Подробный состав последних по сессиям представлен в Таблице 1.
Дополнительные разъяснения к таблице
• д/з ‒ обозначение указывает на то, что данная техника была назначена в качестве домашнего задания;
• + д/з ‒ обозначение указывает на то, что данная
техника применялась и во время психотерапевтической
сессии, и была назначена в качестве домашнего задания;
ISSN 2368-1438 (online)
• 35—38 ‒ указывает на конкретные психотерапевтические сессии, во время которых применялась шкала/
опросник.
Сессия 1
Первая встреча состоялась в самом начале октября
2013 года, целью которой было в основном ознакомление
с ситуацией и оценка состояния. В течение всей сессии
43
Обзоры. Лекции. Доклады
наблюдалась замедленная моторика и речь, обедненный
эмоциональный фон, временами неадекватные эмоциональные реакции (в основном в виде широкой улыбки7).
Подобное поведение, в той или иной степени, было характерно Еве вплоть до 10-й сессии. В результате оценки
во время первой сессии был выявлен высокий уровень
тревожности (24 бала по Личностной шкале проявлений
тревоги Тейлора) и уровень депрессии выше среднего
(69 баллов по Шкале самооценки депрессии Цунга —
субдепрессивное состояние или маскированная депрессия). Опросник дисморфического телесного расстройства подтвердил наличие у Евы ТДР.
Выяснилось также, что пару дней до этого врачпсихиатр назначил новые суточные дозы медикаментов:
Золофт — 100мг, Риссет — 3мг, Клоназепам — 1мг.
Сессии 2—11
Статистический анализ результатов первых десяти терапевтических сессий (т.е. с 2 по 11; длительность: 4 недели) выявил определенное улучшение по отношению
к результатам первичной оценки.
Таким образом, результаты шкалы ситуативного рефокусирования выявили повышение уровня удовлетворенности внешним видом на 100% и снижение уровня
дистресса, связанного с образом тела на 10%. Шкала
ментального планирования выявила уменьшение частоты обсессивных-компульсивных проявлений, связанных
с образом тела от 33% до 75% (в зависимости от пункта
шкалы).
Контент-анализ форм самомониторинга 24-х дней
(«Тренинг концентрации на задаче: самомониторинг»)
показал, что наибольший уровень (от 65-70%) концентрации «на себя» проявляется в занятиях, не требующих
серьезного уровня активации непроизвольного внимания (например при прогулке, при вождении автомобиля
и т.д.), а наименьший уровень (28,7%) концентрации «на
себя» проявляется во время уроков английского.
При это следует отметить, что во всех случаях уровень концентрации внимания делился между «на себя»
и «на задачу». Концентрация «на окружающую среду»
во всех случаях была очень низкой — от 0 до 5%. При
этом усредненные данные по всем пунктам показывают,
что концентрация внимания «на себя» составляет 53,7%,
уровень озабоченности — 72,9, а уровень дистресса —
74 по 100 бальной шкале.
Также, оценка во время 11-й сессии выявила средний
уровень тревожности (17 баллов — с тенденцией к высокому) и уровень депрессии выше среднего (60 баллов
7
Данная группа внешних проявлений скорее всего было результатом применения медикаментов
44
ISSN 2368-1438 (online)
— субдепрессивное состояние или маскированная депрессия).
В числе достижений первой десятки психотераевтических сессий следует отметить следующие:
1) Ева после трехлетнего перерыва сперва с трудом, но
все-таки начала вглядываться в большое зеркало и делать
упражнения перед ним,
2) отказ от увеличительного зеркала для макияжа,
3) сделала маленькие изменения в манере одеваться — в каждодневный гардероб добавила одежду другой
формы и стиля, а также начала носить обувь на низком
каблуке.
Сессии 12—21
Статистический анализ результатов вторых десяти
терапевтических сессий (т.е. с 12 по 21; длительность:
4 недели) выявил опредленное улучшение по отношению
к результатам первичной оценки. Таким образом, результаты шкалы ситуативного рефокусирования выявили повышение уровня удовлетвореннности внешним видом
на 100% (без изменений по отношению к результатам
оценки, произведенной после первых десяти сессий) и
снижение уровня дистресса, связанного с образом тела
на 30% (+20% по отношению к результатам оценки, произведенной после 11-й сессии).
Шкала ментального планирования выявила уменьшение частоты обсессивно-компульсивных проявлений,
связанных с образом тела от 83% до 100% (в зависимости
от пункта шкалы), т.е. некоторые обсессивно-компульсивные проявления и вовсе исчезли. По сравнению с результатами оценки, произведенной после первых десяти
сессий, прогресс по шкале ментального планирования
составляет от 25 до 50% в зависимости от пункта шкалы.
Контент-анализ форм самомониторинга 23-х дней
(«Тренинг концентрации на задаче: самомониторинг»)
показал, уровень концентрации вниманиия «на себя», по
сравнению с результатами оценки, произведенной после
первых десяти сессий, снизился и составляет от 43,3-70%
(вместо 65-70%). Наименьший уровень концентрации
«на себя» (43,3%) проявляется во время занятий в плавательном басейне. А на занятиях английского уровень концентрации «на себя» составляет 44,3% (вместо 28,6%).
Концентрация «на окружающую среду» во всех случаях была низкой — от 0 до 8,8%. При этом усредненные
данные по всем пунктам показывают, что концентрация
внимания «на себя» составляет 52% (вместо 53,7%), уровень озабоченности — 64,4 (вместо 72,9) а уровень дистресса — 64,4 (вместо 74) по 100 бальной шкале.
Также оценка, произведенная во время 21-й сессии,
выявила средний уровень тревожности (12 баллов —
с тенденцией к низкому) и легкую депрессию (52 балла).
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
В числе достижений второй десятки психотераевтических сессий следует отметить следующие:
1) Ева с трудом, но все-таки смогла осуществить
упражнение с зеркалом без мейкапа;
2) сделала еще больше изменений в манере одеваться,
при этом накупила множество одежды и изменила прическу,
3) изменилось восрпиятие отражения собственного
тела в сторону «нормального» (но не до конца и не во
всех зеркалах).
Сессии 22—38
Статистический анализ результатов последующих
17 терапевтических сессий (т.е. с 22 по 38; длительность:
16 недель) выявил следующее.
Результаты шкалы ситуативного рефокусирования выявили повышение уровня удовлетвореннности внешним
видом на 130% (+30% по отношению к результатам оценки, произведенной после вторых десяти сессий) и снижение уровня дистресса, связанного с образом тела на 40%
(+10% по отношению к результатам оценки, прооизведенной после 22-ой сессии).
Шкала ментального планирования подтвердила исчезновение большинства обсессивно-компульсивных проявлений, а также выявила наличие последних только при
ходьбе (сравнивание собственного роста с прохожими).
Контент-анализ форм самомониторинга 28-ми дней
(«Тренинг концентрации на задаче: самомониторинг»)
показал, что уровень концентрации внимания «на себя»
по сравнению с результатами оценки, произведенной
после вторых десяти сессий, снизился и составляет от
31,4—60% (вместо 43,3—70%).
Наименьший уровень концентрации «на себя» (31,4%)
проявляется во время ведения дневника, т.е. при описании виденного в течение дня. А на занятиях английского
уровень концентрации «на себя» составляет 45,7% (вместо 44,3%).
Концентрация «на окружающую среду» выросла до
17,14% (максимальный показатель). При этом усредненные данные по всем пунктам показывают, что концентрация внимания «на себя» составляет 51,2% (вместо 52%),
уровни озабоченности и дистресса — 61,57 (вместо 64,4)
по 100 бальной шкале.
Оценка, произведенная во время 38-й сессии, выявила
низкий уровень тревожности (4 балла) и отсутствие депрессии (32 балла).
В числе достижений последующих 17-ти психотерапевтических сессий следует отметить следующие:
1) Ева с успехом осуществляла упражнения,
2) без труда меняла стиль одежды и прически,
3) исчезло чувство того, что ее рост снизился,
ISSN 2368-1438 (online)
Обзоры. Лекции. Доклады
4) записалась на кружок кулинарии, записалась на
фитнес, стала общаться с друзьями и вести более активный образ жизни.
Начиная с 22-ой сессии Ева отмечала об ослаблении
эффекта принимаемых ею препаратов и изъявила желание и вовсе отказаться от них. Где-то между 24-й и 25-й
сессиями самостоятельно решила прекратить фармакотерапию, при этом не сообщила об этом ни врачу-психиатру, ни психотерапевту. К счастью, данное изменение повлияло на ход психотерапии весьма позитивно: Ева стала
больше вовлеченной и мотивированной. Между 27 и 28
сессиями ушла из дома к молодому человеку.
Ближе к окончанию 24-й недели психотерапии на основании результатов наблюдения, клинической оценки и
самооценки состояния, было принято совместное с Евой
решение о завершении курса психотерапии.
Сессия 39 и 40
Спустя шесть месяцев после окончания психотерапии
состоялась 39-я сессия, во-время которой выяснились
следующие моменты. Ева теперь ведет еще более активный образ жизни: была за границей на отдыхе, устроилась на работу, подружилась с коллегами по работе, активизировала связи со старыми друзьями. Окончательно
рассталась со своим молодым человеком. Внешний вид
ухоженный, мимика оживленная, на лице улыбка, темп
разговора нормальный.
В результате оценки уровней тревоги и депрессии был
выявлен низкий уровень тревожности (5 баллов) и полное отсутствие депрессии (40 баллов).
40-я сессия имела место уже примерно 12 месяцев после окончания курса психотерапии. Цель встречи была та
же, что и 39-й — оценка эффективности психотерапии
в долгосрочной перспективе. Ева по-прежнему работала
и вела удовлетворяющий ее активный образ жизни. В течение последних шести месяцев один раз было проявление дисморфической симптоматики, но длилось недолго
(один день), так как Ева самостоятельно применила техники рационального диспута.
Оценка уровней тревоги и депрессии показала низкий
уровень тревожности (4 балла) и полное отсутствие депрессии (32 балла).
Обсуждение
Как показали результаты текущих оценок и наблюдения во время сессий (таблица 2), учитывание нейропсихосемантических и нейропсихолингвистических аспектов в психотерапии ТДР и применение соответствующих
техник (например «Маркирующие мысли», Техника
«вербальной модификации и конструирования» желае45
Обзоры. Лекции. Доклады
ISSN 2368-1438 (online)
Таблица 2.
Результаты оценок по некоторым показателям
мого образа тела, «Рациональный диспут дистресса, обусловленного отражением собственного тела в зеркале»
и т.д.), не только ускорили процесс терапии, но и закрепили, сохранили позитивный эффект психотерапии и после
курса лечения.
Существенные изменения начали происходить не по
прошествии 12—16 недель, согласно имеющейся статистике психотерапии и/или фармакотерапии ТДР (например 17; 27; 30; 35), а уже после первых четырех недель
психотерапии. Прочность достигнутых реазультатов
психотерапии в долгосрочной перспективе показали результаты оценки и наблюдений, произведенных на 39-й
и 40-й сессиях, — спустя шесть и 12 месяцев после окон46
чания психотерапии. Кроме того, применение техник когнитивного конструирования сделали возможным отказ от
последующего лечения анксиолитиками и антидепрессантами.
Таким образом, основываясь на данном случае, можно предположить, что применение техник, учитывающих
нейропсихосемантические и нейропсихолингвистические аспекты ТДР, т.е. когнитивно-концептуальная терапия ТДР в общем существенно сокращает срок появления первичных положительных эффектов психотерапии,
а также способствует их закреплению и сохранению без
негативных изменений в долгосрочной перспективе (минимум 12 месяцев).
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)
Список литературы
1. Айламазьян A.М. Метод беседы в психологии. М.:
Смысл, 1999. ‒ 222 с.
2. Аракелян Т.А. Влияние речевых моделей на формирование образа тела: краткий теоретический анализ проблемы // Психологическое знание в контексте современности: теория и практика: сборник статей по материалам
III Всероссийской научно-практической конференции
с международным участием (18 февраля 2013 года) / под
общ. ред. Л.М. Попова, Н.М. Швецова. — Йошкар-Ола:
МОСИ — ООО «СТРИНГ», 2013. — 331 с.; ‒ С. 23—24.
3. Аракелян Т.А., Бегоян А.Н. Образ тела как часть
концептуальной системы личности: теория и практическое применение // Современные подходы к профилактике социально значимых заболеваний. Материалы Международной научно-практической конференции, 22 сентября 2012 г. Махачкала: ИП Овчинников (АЛЕФ), 2012.
‒ 335 с. ‒ С. 160—163.
4. Аракелян Т.А., Гаспарян Х.В., Саакян А.Б., Сакоян Л.В. Мотивации и ожидания женщин 18-35 лет, обращающихся к эстетической ринопластике // Медицина,
наука и образование. 2014. ‒ №17. ‒ С. 55—59.
5. Бегоян А.Н. Концептуальная система личности
// Интегративная психотерапия сегодня: Материалы I
Международной научно-практической конференции (2627 ноября 2009 г.) / Под ред. Р.А. Погосяна — г. Ереван:
Изд-во “Кавказский центр ирановедения”, 2010. — 22 с.
‒ С. 15—22.
6. Бегоян А.Н. Введение в концептуальную психотерапию / Психотерапия, №6 (90) 2010г. ‒ С. 50—54.
7. Бегоян А.Н. Концептуальный диссонанс: сущность
и патогенные стратегии сглаживания // Много голосов —
один мир: Сборник научных статей молодых ученых, посвященный Всероссийской молодежной научной психологической конференции «Много голосов — один мир»
(психология в зеркале междисциплинарного подхода)
/ под ред. проф. А.В. Карпова. Ярославль: Изд-во НПЦ
«Психодиагностика» 2012. 217 с. ‒ Том I. ‒ С. 29—31.
8. Бегоян А.Н. Понятие гештальт-концепта: Когнитивно-концептуальная терапия // Актуальные вопросы
педагогики, психологии, социологии: Международная
научно-практическая конференция / под.ред. Цахаевой А.А и Муртазалиевой М.М. — Махачкала, 2012. —
Выпуск 1, Том 2. ‒ С. 135—139.
9. Бегоян А.Н. Когнитивное конструирование реальности: три техники из когнитивно-концептуальной терапии / А. Н. Бегоян. ‒ Ер.: Авторское издание, 2014. ‒ 64 с.
10. Бегоян А.Н., Аракелян Т.А. Дисморфофобия: искаженный образ тела и вера в него // Вызовы современности: философские и психологические проблемы. Сборник материалов конференции, посвященной 95-летию
ISSN 2368-1438 (online)
Обзоры. Лекции. Доклады
основания ЕГУ и 50-летию формирования факультета
философии и психологии ЕГУ. ‒ Ер.: Издательство ЕГУ,
2014. ‒ 492 с. ‒ С. 171—173 (на армянском).
11. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия: Учебник для вузов. 3-е изд. ‒ СПб.: Питер, 2009.
‒ 496 с.
12. Жеребило Т.В. Словарь лингвистических терминов: Изд. 5-е, испр-е и дополн. ‒ Назрань: Изд-во «Пилигрим», 2010.
13. Никандров В.В. Вербально-коммуникативные методы в психологии. СПб.: Речь, 2002.
14. Фомин А.Л. Философско-герменевтическая концептуализация времени. Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук. Москва: МГУ,
2009. ‒ 179 с.
15. American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (5th ed.). ‒ Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
16. Arakelyan T., Azizian A. Are empathetic people
satisfied with their body-image? A self-report study between
male and female medical students in // The New Armenian
Medical Journal. ‒ Vol. 4, №3. ‒ September 2010. ‒ P. 146.
17. Body Dysmorphic Disorder Foundation. Available at:
http://bddfoundation.org/helping-you/getting-help-in-the-uk/
18. Bögels S.M. Task concentration training versus applied
relaxation, in combination with cognitive therapy, for social
phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating
// Behav Res Ther. ‒ 2006. ‒ №44(8). ‒ P. 1199–1210.
19. Carey T.A., Mullan R.J. What is Socratic Questioning?
// Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. ‒
2004. ‒ Vol. 41, №3. ‒ P. 217—226.
20. Clark D.M., Ehlers A., McManus F. et al. Cognitive
therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a
randomized placebo-controlled trial // Journal of Consulting
and Clinical Psychology. ‒ 2003. ‒ №71(6). ‒ P. 1058—
1067.
21. Ellis A., Dryden W. The Practice of Rational Emotive
Behavior Therapy. NY: Springer Publishing Company, 1997.
22. Ipser J.C., Sander C., Stein D.J. Pharmacotherapy
and psychotherapy for body dysmorphic disorder //
Cochrane Database of Systematic Reviews. ‒ 2009. ‒
№21(1):CD005332.
23. Mulkens S., Bögels S.M., de Jong P.J. Attentional
focus and fear of blushing: A case study // Behavioral and
Cognitive Psychotherapy. ‒ 1999. ‒ №27. ‒ P. 153–164.
24. Mulkens S., Bögels S.M., de Jong P.J., Louwers J.
Fear of blushing: effects of task concentration training versus
exposure in vivo on fear and physiology // Journal of Anxiety
Disorders. ‒ 2001. ‒ №15. ‒ P. 413–432.
25. Phillips K.A. The Broken Mirror: Understanding and
Treating Body Dysmorphic Disorder. Revised and Expanded
Edition. New York: Oxford University Press, 2005.
47
Обзоры. Лекции. Доклады
26. Phillips К.А. Body image: a handbook of science,
practice, and prevention. Еd.: Th. F. Cash & L. Smolak. —
2nd ed. New York: Guilford Press, 2011.
27. Rhode Island Hospital. Treatments for Body
Dysmorphic Disorder (BDD). Available at: http://www.
rhodeislandhospital.org/services/body-dysmorphic-disorderprogram/treatments-for-bdd.html
28. Taylor J. A personality scale of manifest anxiety //
The Journal of Abnormal and Social Psychology. ‒ 1953. ‒
№48(2). ‒ P. 285–290.
29. Veale D., Neziroglu F. Body Dysmorphic Disorder: A
Treatment Manual. John Wiley & Sons, 2010.
30. Veale D., Anson M., Miles S., Pieta M., Costa A.,
Ellison, N. (2014). Efficacy of Cognitive Behaviour Therapy
versus Anxiety Management for Body Dysmorphic Disorder:
A Randomised Controlled Trial // Psychotherapy and
Psychosomatics ‒ 2014 ‒ №83. ¬‒ P. 341-353.
31. Wells A. Panic disorder in association with relaxation
induced anxiety: an attentional training approach to treatment
// Behavior Therapy. ‒ 1990. ‒ №21. ‒ P. 273–280.
32. Wells A. Emotional Disorders and Metacognition:
Innovative Cognitive Therapy. Chichester: Wiley, 2000.
33. Wells A. Detached mindfulness in cognitive therapy:
a metacognitive analysis and ten techniques // Journal of
Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy. ‒ 2005. ‒
№23. ‒ P. 337–355.
34. Wells A. Meta-cognitive Therapy for Anxiety and
Depression. New York: Guilford Press, 2009.
35. Williams J., Hadjistavropoulos T., Sharpe, D. A metaanalysis of psychological and pharmacological treatments
for body dysmorphic disorder // Behaviour Research and
Therapy. ‒ 2006. ‒ № 44(1). ‒ P. 99–111.
48
ISSN 2368-1438 (online)
36. World Health Organization. The ICD-10 classification
of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and
diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization,
1992.
37. Zung W.W. A self-rating depression scale // Archives
of General Psychiatry. ‒ 1965. ‒ №12. ‒ P. 63–70.
Cognitive conceptual therapy for body dismorphic
disorder: a case study
Arman Begoyan
Psychologist, Psychotherapist (ECP), Chief Specialist at Hilfmann
Psychological Services, Head of Department of Clinical Psychology
and Psychotherapy at Harmand HilfmannTM School of Professional
Psychology, Republic of Armenia
Resume: A case study of Cognitive Conceptual Therapy
for Body Dysmorphic Disorder of a young woman is given
in the article. The treatment program was based on cognitive
behavioral methodology, as well as on neuropsychosemantic
and neuropsycholinguistic aspects of Body Image
construction and pathogenesis. Based on the results we
propose that this approach may significantly reduce the time
of occurrence of the primary therapeutic effects/changes
(after the first 4 weeks, instead of 12-16 weeks), as well as
consolidate and preserve therapeutic effects/changes for a
long term (minimum 12 months).
Keywords: body dysmorphic disorder, cognitive
conceptual therapy.
«Теория и практика психотерапии» 2015, №5 (9)