Dispersion des cendres funéraires
Déclaration prévue par la loi n°2008-1350 du 19 décembre 2008 relative à la législation funéraire
INFORMATIONS CONCERNANT LE DEFUNT :
Nom, prénom : ………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……/……/……………
Décédé(e) le : ……/……/……………
Lieu de décès : Commune : ……………………………………… Département : ………………………………
Date de la crémation : ……/……/……………
Lieu de la crémation :
□
Paris (Crématorium du Père Lachaise)
□
Ile de France : ………………………………………………………………
□
Hors Ile de France : …………………………………………………………
INFORMATIONS SUR LA PERSONNE PRENANT LA RESPONSABILITE DE LA
DISPERSION DE L’URNE CINERAIRE EN PLEINE NATURE :
Je soussigné(e) nom(s), prénom(s) …………………………………………………………………,
Qualité :
Famille (lien de parenté) : ………………………………………………
Personnes autres : …………………………………………………………… demeurant (adresse complète, téléphone, mail) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Déclare la dispersion de l’urne cinéraire :
Date de la dispersion : le : ……/……/……………
Lieu / Adresse : ………………………………………………………………………
Commune : ……………………………
Département : ………………………
Fait à ……………………, le : ……/……/……………
Nom, prénom : ……………………………………………………
Signature
