РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО ТЕРАПЕВТОВ ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ WWW.RNMOT.RU WWW.THERAPY-JOURNAL.RU ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ/ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) THERAPY АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ Справочное руководство для врачей амбулаторной практики Выпуск 2 Под редакцией А.Б. Хадзеговой, д.м.н., профессора ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) 2 ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ГЭРБ) Жалобы пациента на симптомы, характерные для ГЭРБ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ кала на скрытую кровь Клинический анализ крови Неинвазивная диагностика H. pylori + + Для исключения анемии при язве, эрозивном эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки пищевода для проведения морфологической диагностики При подозрении на пищевод Баррета, язве пищевода Рентген пищевода и желудка ЭГДС с биопсией из антрального отдела желудка для выявления H. pylori Для установления ГПОД, стриктуры пищевода, а также при невозможности ЭГДС Морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ВЫЯВЛЕНО: • Тяжелый рефлюксэзофагит • Дисфагия/ одинофагия • ГЭРБ с внепищеводными проявлениями • Положительный тест на H. pylori • Проведение в анамнезе антихеликобактерной терапии Кашель и бронхиальная астма с подозрением на рефлюксную этиологию Фарингит, ларингит, рецидивирующий средний отит с подозрением на рефлюксную этиологию Стоматит, эрозии зубной эмали с подозрением на рефлюксную этиологию • Сочетание ГЭРБ с ГПОД • Язва, стриктура дистального отдела пищевода или эрозивный эзофагит, осложненный рецидивирующим кровотечением Консультация гастроэнтеролога Консультация пульмонолога Консультация отоларинголога Консультация стоматолога Консультация хирурга ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ Вовлечение психоэмоциональных факторов Консультация невролога/ психотерапевта ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 3 ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕ Одна из самых последних разработок для клинической диагностики и оценки эффективности лечения больных ГЭРБ – анкета-опросник GerdQ, учитывающая наличие и частоту основных симптомов этого заболевания (табл.). Таблица. Диагностика ГЭРБ: анкета-опросник GerdQ Вопрос 0 дней 1 день 2–3 дня 4–7 дней Как часто в течение недели у вас возникает изжога? 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов Как часто в течение недели у вас возникает тошнота? 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов Как часто в течение недели у вас возникают нарушения сна в связи с изжогой или регургитацией? 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Как часто в течение недели Вы принимаете лекарства для лечения изжоги или регургитации (антациды или другие препараты)? 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Как часто в течение недели вы ощущаете заброс пищи (жидкости или еды) из желудка в глотку или рот (регургитация)? Как часто в течение недели у вас возникает боль в верхней части живота? ПРИ СУММЕ БАЛЛОВ ≥ 8 ГЭРБ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ БОЛЕЕ ЧЕМ В 80% СЛУЧАЕВ (Jones R., Junghard O., Dent J. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 1030–1038). Суточное рН-мониторирование – «золотой стандарт» диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Особенно важна его роль в диагностике атипичных форм заболевания с внепищеводными проявлениями, а также неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Метод имеет высокую чувствительность (88–95%), позволяет осуществлять индивидуальный подбор лекарств и контроль над эффективностью терапии. Гастроэзофагеальный рефлюкс считается патологическим, если длительность периода с рН < 4,0 в пищеводе составляет 5% времени в течение суток и более. • Эндоскопическое исследование позволяет оценить выраженность и распространенность эзофагита, выявить осложнения заболевания. К проявлениям эзофагита относятся: – гиперемия и рыхлость слизистой пищевода, характерные для катарального эзофагита; – эрозии и язвы, типичные для эрозивного эзофагита; – экссудат, фибрин или признаки кровотечения. • При НЭРБ клиническая картина не сопровождается эндоскопическими изменениями. • Биопсия показана для исключения пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода и эрозивного эзофагита. Морфологическим субстратом НЭРБ считаются расширение, отек межклеточных пространств, особенно в базальном слое эпителия, которые отчетливо определяются при электронно-микроскопическом исследовании. При рентгене пищевода можно выявить попадание контраста из желудка в пищевод, утолщение складок, спастические сокращения участков пищевода, неровность его контуров, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а при осложненном течении заболевания – язву, стриктуру, опухоль пищевода. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) 4 Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Часть I У ПАЦИЕНТА ДИАГНОСТИРОВАНА ГЭРБ Рекомендации по модификации образа жизни, диете + ФАРМАКОТЕРАПИЯ Ингибитор протонной помпы (ИПП) + Прокинетик Итоприд (50/150 мг/сут.) 4-я обл. РАЗО® Омепразол (10—80 мг/сут.) Лансопразол (30 мг/сут.) На выбор Курс — 1 месяц Рабепразол (10—20 мг/сут.) Пантопразол (20—40 мг/сут.) Эзомепразол (20—40 мг/сут.) Симптоматическая терапия (купирование изжоги) + комплексная патогенетическая терапия ГЭРБ (средства адъювантной терапии) Патогенетическая терапия всех форм ГЭРБ, ГЭРБ с сопутствующей функциональной диспепсией + + Антацид/алгинат Кальция карбонат + магния карбонат (0,75—3 г/сут.) На выбор Базисная, кислотосупрессивная терапия при ГЭРБ с пищеводными и внепищеводными проявлениями Алюминия гидроксид (алгедрат) + магния гидроксид (15—45 мл/сут.) Натрия алгинат + натрия гидрокарбонат + кальция карбонат (0,75—3 г/сут.) При дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе Декслансопразол (30—60 мг/сут.) Урсодезоксихолевая кислота (250—500 мг/сут.) ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ Курс — 1 месяц Алюминия фосфат (0,75—3 г/сут.) ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) . Часть II Если после завершения основного длительного курса терапии ингибиторами протонной помпы тест на H. pylori, необходимый при планировании длительной поддерживающей терапии, дал положительный результат 14-дневный курс эрадикационной терапии с учетом высокой резистентности H. pylori к кларитромицину* Амоксициллин: 1000 мг 2 раза/сут. Ингибитор протонной помпы (ИПП)** + Рабепразол (20 мг 2 раза/сут.) РАЗО® Лансопразол (30 мг 2 раза/сут.) Макролид + Висмута трикалия дицитрат: 240 мг 2 раза/сут. Кларитромицин (500 мг 2 раза/сут.) 4-я обл. Пантопразол (40 мг 2 раза/сут.) На выбор Омепразол (20 мг 2 раза/сут.) + или Эзомепразол (20 мг 2 раза/сут.) Джозамицин (1000 мг 2 раза/сут.) При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда Альтернативная схема эрадикационной терапии (14 дней) ИПП: 2 раза/сут. за + 30 мин. до еды в дозах, указанных выше 4-я обл. РАЗО® Препарат группы 5-нитроимидазола + Тетрациклин: 1000 мг 2 раза/сут. + Висмута трикалия дицитрат: 120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. Метронидазол (500 мг 3 раза/сут.) * С учетом рекомендаций Маастрихта V, отечественных гастроэнтерологических ассоциаций и Департамента здравоохранения г. Москвы (Бордин Д.С. Методические рекомендации по ведению пациентов с функциональной диспепсией (К30). М., 2017). ** ИПП применяют за 30 мин. до еды. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ 5 6 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ • К задачам терапии ГЭРБ относятся: – уменьшение рефлюксов; – снижение повреждающего действия рефлюктата, защита слизистой оболочки пищевода; – улучшение эзофагеального клиренса. • Целями лечения являются: – максимально быстрое облегчение симптомов; – заживление эзофагита; – предотвращение рецидивов и осложнений ГЭРБ. Меры по изменению образа жизни при ГЭРБ: • ограничение чрезмерных физических нагрузок, перенапряжения брюшного пресса, ношения тугих поясов, ремней и корсетов; • сон с приподнятым изголовьем; • диета: – дробное питание, исключение острой, слишком холодной или горячей пищи, продуктов, богатых жирами, кофе, шоколада, цитрусов, томатов, кислых фруктовых соков; – отказ от алкоголя и газированных напитков; – ограничение приема пищи на ночь (последняя трапеза в течение дня – не позднее, чем за два часа до сна); Также целесообразно снижение массы тела. В процессе лечения ГЭРБ необходимо проведение длительной базисной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП): • НЭРБ — 4—6 недель; • эрозивно-язвенный эзофагит: – при единичных эрозиях слизистой оболочки пищевода (СОП) — 4 недели; – при множественных эрозиях СОП – 8 недель; – при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ и плохой динамике заживления эрозий — 12–16 недель в удвоенной дозе. После базисной терапии необходимо проведение длительной поддерживающей ИПП-терапии (при эрозивной ГЭРБ и наличии осложнений – 6–12 месяцев в половинной или стандартной дозах). Планируя длительную поддерживающую терапию, необходимо провести тест на инфекцию H. pylori, и при ее наличии обязательно назначить эрадикационную терапию. • Благодаря высокой константе диссоциации рКа рабепразол способен быстро аккумулироваться в большом количестве париетальных клеток и приводить к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, что обеспечивает высокую скорость действия и стойкий антисекреторный эффект уже после первых суток его приема. Фармакокинетические особенности рабепразола определяют эффективное купирование дневной и контроль ночной изжоги с первого дня терапии, высокую частоту заживления эрозий пищевода и поддержание длительной ремиссии ГЭРБ, в том числе при использовании этого лекарственного средства в режиме «по требованию». ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ • По данным одного из мета-анализов (Zhao F. et al., 2008), на частоту успешной эрадикации H. pylori влияет наличие полиморфизма гена цитохрома P-450 CYP2C19. В качестве ИПП, наименее подверженного влиянию генотипа CYP2C19, пятым Маастрихтским/Флорентийским консенсусом по диагностике и лечению H. pylori предложен рабепразол, т.к. он преимущественно метаболизируется в результате неферментативного процесса. • Даже самые эффективные ИПП не воздействуют на нарушения двигательной функции пищевода и желудка. Это делает обоснованным включение в состав комплексного патогенетического лечения всех форм ГЭРБ препаратов из группы прокинетиков. Прокинетики и антациды/алгинаты при ГЭРБ в настоящее время рекомендуется применять на всех этапах медицинской помощи врачам общей практики, терапевтам и гастроэнтерологам. Антациды/алгинаты назначают 3 раза/сут. через 1,5–2 ч после еды + на ночь. Не ранее чем через 30 дней после окончания эрадикационной терапии проводится контроль эрадикации (эффективности лечения). Предпочтительный метод – 13 С-уреазный дыхательный тест. Таблица. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые для лечения ГЭРБ МНН* Рекомендованные дозы при ГЭРБ, частота приема Рабепразол (РАЗО®) 10–20 мг/сут., 1 раз в день Омепразол 10–80 мг/сут., 1–2 раза в день Пантопразол 20–40 мг/сут., 1–2 раза в день Эзомепразол 20–40 мг/сут., 1 раз в день Лансопразол 30 мг/сут., 1 раз в день (перед завтраком) Декслансопразол 30–60 мг/сут., 1 раз в день Продолжительность приема при ГЭРБ 1. Необходимо проведение длительной основной терапии 2. Далее необходимо проведение длительной поддерживающей терапии** * Эффективность всех ИПП при длительном лечении в целом одинакова. ** Планируя длительную поддерживающую терапию ИПП, необходимо провести тест на инфекцию H. pylory и при ее наличии обязательно назначить эрадикационную терапию. Алгоритмы и комментарии к ним подготовлены по материалам издания «ПУТЕВОДИТЕЛЬ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ» (под ред. А.И. Мартынова, д.м.н., академика РАН, президента РНМОТ), т. 5, стр. 50–52, Бионика Медиа, 2017 г (адаптировано и переработано). АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ 7