Caso 9 Enfermedad ulcerosa: médico y tratamiento quirúrgico objetivos Después de completar este caso, el estudiante será capaz de: 1. Discutir los factores de riesgo y etiología para el desarrollo de la úlcera enfermedad. 2. Identificar las clases de medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de úlcera y determinar las posibles interacciones de nutrientes drogas. 3. Describir procedimientos quirúrgicos usados para tratar la enfermedad de la úlcera refractaria y explicar mon comproblemas nutricionales asociados con este tratamiento. 4. Aplicar conocimiento de las pautas de terapia de nutrición para la úlcera gástrica y la cirugía. 5. Analizar los datos de evaluación de la nutrición para eva- comió el estado nutricional e identificar problemas específicos de nutrición. 6. Determinar diagnósticos nutricionales y declaraciones de PSA apropiadas de escritura. 7. 8. 9. Calcular recetas de nutrición enteral. Evaluar un régimen nutricional enteral estándar. Desarrollar un plan de cuidado de la nutrición con objetivos medibles apropiadas, las intervenciones y las estrategias para el seguimiento y la evaluación a que las direcciones de los diagnósticos nutricionales de este caso. María Rodríguez es una mujer de 38 años de edad que ha sido tratado como paciente ambulatorio por su gastro-esofágico enfermedad por reflujo. Su aumento de sín- tomas de hematemesis, vómitos, diarrea y la llevan a ser admitidos a tratamiento adicional gastrointestinales.Los. Ella sufre una gastroyeyunostomía para tratar su úlcera duodenal perforada. Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). 95 Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). 96 Terapia unidad tres Nutrición para los Trastornos del tracto gastrointestinal superior Rodríguez, María, Mujer, 38 años alergias: Codeine causa N / V Pt. Ubicación:RM 1145 Código: COMPLETO Médico: S. Sharma Aislamiento: Ninguna Admitir Fecha: 8/30 Resumen del Paciente: María Rodríguez es una mujer de 38 años que ingresa a través de ED para una consulta quirúrgica para una posible úlcera duodenal perforada. Historia: El inicio de la enfermedad: Diagnosticados con ERGE aprox. hace 11 meses; diagnosticados con úlcera duodenal Hace 2 semanas Historial médico: Gesta 2 párrafo 2. Ninguna otra historia significativa, excepto la historia de la ERGE. Antecedentes quirúrgicos: Ella es s / p endoscopia (hace 2 semanas como paciente externo) que reveló 2 cm de úlcera duodenal con generalizada gastritis y una biopsia positiva para Helicobacter pylori. Medicamentos en el hogar: Ha completado 10 días de un ciclo de 14 días de subsalicilato de bismuto 525 mg 4daily, metronidazol 250 mg 4daily, tetraciclina 500 mg 4daily, y omeprazol 20 mg 2daily, prescrito para el total de 28 dias El consumo de tabaco: si El consumo de alcohol: No Historia familiar: ¿Qué? DM, PUD. ¿Quien? DM: abuela materna; PUD: padre y abuelo. Demografía: Estado civil: Viudas vidas con 2 hijas de 12 y 14 Numero de niños: 2 Años de educación: grado asociado Idioma: Inglés y Español Ocupación: Horas programador de computadoras de trabajo: L-V 9-5 etnia: Hispano Afiliación religiosa: católico MD Nota 9/2 POD # 2: s / p gastroyeyunostomía secundaria a perforada duodenal úlcera. Aspecto general: 38 años de edad hispano-femenina delgada, pálida, y en el examen físico angustia aguda: Corazón: tarifa normal y el ritmo, sonidos normales del corazón HEENT: Los genitales no contributiva: WNL neurológico: Orientada × 4 extremidades: No contributivo Piel: Cálido y seco al tacto Pecho / pulmones: sonidos respiratorios rápidos, limpios los pulmones Vascular periférica: Pulsos completo-no hay soplos Abdomen: Tender con el guardar, ausencia de ruidos intestinales 24 hr. Signos vitales: Temperatura: 99 BP: 101/72 Pulso: 78 tasa resp: 32 Altura: 5'2" Peso: 110 lbs Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). Caso enfermedad de úlcera 9: Médico y del Tratamiento Quirúrgicot 97 Rodríguez, María, Mujer, 38 años alergias: Codeine causa N / V Pt. Ubicación:RM 1145 Código: COMPLETO Médico: S. Sharma Aislamiento: Ninguna Admitir Fecha: 8/30 Evaluación y plan: 38-yo hembra 2 días post-op gastroyeyunostomía secundaria a perforada duodenal úlcera. Dolor bien controlada. Plan: NPO con trocitos de hielo La nutrición enteral a través de tubo de alimentación de yeyunostomía colocado durante la cirugía. Recepción de pivote 1.5@25 ml / h a través de goteo continuo. Continuar con PT para la deambulación. Cuidado de heridas. S. Sharma, MD Nutrición: Historia: El paciente relata que ella entiende acerca de la alimentación que está recibiendo a través de su tubo. Ella explica que ella ha comido muy poco desde que su úlcera se diagnostica y se pregunta cuánto tiempo va a ser antes de que pueda volver a comer. Sus médicos le han dicho que les gustaría ella para probar algo por vía oral en los próximos días. la ingesta dietética habitual (Antes de la enfermedad actual): A.M: Coffee, 1 rebanada de pan tostado en seco. Los fines de semana, cocinado grandes desayunos para la familia, que incluye tortillas, arroz, pozole, o crepes, gofres, fruta. Almuerzo: Sandwich de casa (Turquía 2 oz el pan de trigo integral con mostaza); 1 pieza de fruta cruda, galletas (2-3 Chips Ahoy) Cena: arroz 2 c, algún tipo de carne (2-3 oz pollo), verduras frescas (tomates, pimientos al vapor, y cebollas-1 c), café ingesta habitual incluye 8-10 café c y 1-2 refrescos (latas de 12 oz) al día recordatorio de 24 hr: Ha sido NPO desde el ingreso. Alimentos alergias / intolerancias / aversiones: Ver la historia de la nutrición. la terapia nutricional anterior? No Compra de alimentos / preparación: Ser y hijas Vit / ingesta min: Ninguna Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). 98 Terapia unidad tres Nutrición para los Trastornos del tracto gastrointestinal superior Rodríguez, María, Mujer, 38 años alergias: Codeine causa N / V Pt. Ubicación:RM 1145 Código: COMPLETO Médico: S. Sharma Aislamiento: Ninguna Admitir Fecha: 8/30 Admisión / salida Fecha Hora 0701-1500 La alimentación por sonda: La alimentación por sonda Fórmula: Flush (Ml / kg / hr) IV (Ml / kg / hr) IV cuestas EN 9/2 0701 - 0700 9/3 1501-2300 2301-0700 Resumen del día 200 450 50 150 (0,63) (0,5) 150 50 (0,5) 100 50 (0,38) 400 (1) 400 (1) 380 (0,95) 1180 (0,98) La ingesta total (ML / kg) Orina (Ml / kg / hr) salida de la emesis 600 (12) 550 (1,38) 550 (11) 200 (0,5) 630 (12.6) 480 (1,2) 1780 (35.6) 1230 (1,03) Otros: Los drenajes Taburete 275 200 320 220 128 815 328 1025 (20.5) 2425 2425 520 (10.4) 130 2395 828 (16.56) 2198 2593 2373 (47.46) 2593 2593 TPN FUERA La producción total (ML / kg) Me neta de E / S Neta de admisión ya que (8/30) resultados de laboratorio Árbitro. Distancia Química De sodio (mEq / L) Potasio (mEq / L) Cloruro (mEq / L) El dióxido de carbono (CO2, MEq / L) Bicarbonato (mEq / L) BUN (mg / dL) suero Creatinina (mg / dL) relación BUN / Crea 136-145 03.05 a 05.01 98-107 23-29 23-28 6-20 0,6-1,1 M 0,9-1,3 M 10,0-20,0 8/30 0800 9/2 0600 141 4.5 103 26 24 18 1.1 140 4.2 101 24 23 15 0.9 16.3 16.6 Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). El ácido úrico (mg / dL) 2.8 a 8.8 M 4,0-9,0 M 3.2 4.4 Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). Caso enfermedad de úlcera 9: Médico y del Tratamiento Quirúrgicot 99 Rodríguez, María, Mujer, 38 años alergias: Codeine causa N / V Pt. Ubicación:RM 1145 Código: COMPLETO Médico: S. Sharma Aislamiento: Ninguna Admitir Fecha: 8/30 resultados de laboratorio (Continuado) Est TFG, no Afr Amer (ml / min / 1,73 m2) Glucosa (mg / dL) Fosfato, inorgánica (mg / dL) Magnesio (mg / dL) Calcio (mg / dL) Osmolalidad (mmol / kg / H2O) Bilirrubina total (mg / dL) La bilirrubina, directa (mg / dL) Protein, total (g / dL) Albúmina (g / dL) Prealbúmina (mg / dL) El amoníaco (NH3, G / L) La fosfatasa alcalina (U / L) ALT (U / L) AST (U / L) CPK (U / L) Lactato deshidrogenasa (U / L) Coagulación (Coag) PT (sec) PTT (sec) Hematología WBC (3 103/ mm3) RBC (3 106/ mm3) La hemoglobina (Hgb, g / dL) El hematocrito (HTC,%) volumen celular medio (micras3) célula Mean Hgb (pg) célula Mean contenido Hgb (g / dL) distribución RBC (%) Árbitro. Distancia 0.60 8/30 0800 56! 9/2 0600 70 70-99 02.02 a 04.06 1,5-2,4 08/06 a 10/02 275-295 # 1.2 , 0,3 6-7,8 80 3.7 1.9 9.0 293 1.7 ! 1.3 ! 5,7! 3,5-5,5 18-35 6-47 30-120 4-36 0-35 30-135 F 55-170 M 208-378 3.0! 15 ! 11 98 30 30 155 ! 0.6 ! 5.8 ! 3.3! 14! 10 90 24 17 135 351 321 11-13 24-34 11.5 25.5 12.1 24 03.09 a 10.07 4.2 a 5.4 M 4.5 a 6.2 M 12-16 F 14-17 M 37-47 F 41-51 M 80-96 28-32 32-36 11,6-16,5 16.3 ! 4.9 12.5 ! 5.0 11.2! 10.2 ! 33! 31! 91 25.9! 31! 17.2 ! 128 ! 3.5 1.7 8.7 292 1.0 86 25.5! 28.5! (Continuado) Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). 100 Terapia unidad tres Nutrición para los Trastornos del tracto gastrointestinal superior Rodríguez, María, Mujer, 38 años alergias: Codeine causa N / V Pt. Ubicación:RM 1145 Código: COMPLETO Médico: S. Sharma Aislamiento: Ninguna Admitir Fecha: 8/30 resultados de laboratorio (Continuado) El recuento de plaquetas (3 10 3/ mm3) La transferrina (mg / dL) Ferritina (mg / ml) Hierro (mg / dL) Vitamina B12 (Ng / dL) El folato (ng / dL) Hematología, Dif Manual De neutrófilos (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) De eosinófilos (%) Basófilos (%) Blastos (%) Segs (%) Árbitro. Distancia 150-350 250-380 F 215-365 M 20-120 F 20-300 M 65-165 F 75-175 M 24,4-100 5-25 40-70 22-44 0-7 0-5 0-2 3-10 0-60 8/30 0800 9/2 0600 267 401 ! 15 ! 63! 45 15 45 22 5 2 0 4 87 ! 55 30 4 3 1 5 78 ! Nota: Los valores y las unidades de medida que figuran en estos cuadros se han elaborado a partir de varios recursos. existe una variación sustancial en los rangos citados como “normal” y estos pueden variar dependiendo del ensayo utilizado por diferentes laboratorios. Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). Caso enfermedad de úlcera 9: Médico y del Tratamiento Quirúrgicot 101 Preguntas de casos I. II. Entendiendo la enfermedad y fisiopatología 1. Identificar los factores de riesgo del paciente para la úlcera enfermedad. 2. Cómo ¿Se puede fumar en relación con la úlcera enfermedad? 3. Qué papel juega H. pylori en la úlcera enfermedad? 4. Cuatro diferentes medicamentos fueron prescritos para el tratamiento de H. pylori de este paciente infectividad ción: metronidazol, tetraciclina, subsalicilato de bismuto, y omeprazol. Identificar las funciones de drogas / mecanismos de cada uno. 5. Qué son los posibles efectos secundarios de la droga en nutrientes de la señora Rodríguez prescriben los hombres regi-? (Véase la pregunta # 4.) ¿Qué efectos secundarios de la droga en nutrientes son más pertinente a su estado nutricional actual? 6. Explicar el procedimiento quirúrgico el paciente recibió. 7. Cómo puede el cambio en el proceso digestivo normal con este procedimiento? La comprensión de la terapia de nutrición 8. Los efectos secundarios comunes de la mayoría de los físicos de esta cirugía son el desarrollo del síndrome temprana o tardía dumping. Describir cada uno de estos síndromes, incluyendo los síntomas que el paciente puede experimentar, la etiología de los síntomas, y las intervenciones habituales de prevención / tratamiento de los síntomas. 9. Qué posibles deficiencias nutricionales pueden ocurrir después de este procedimiento quirúrgico? ¿Por qué podría la señora Rodríguez estar en riesgo de anemia ferropénica, la anemia perniciosa, y / o blástica megalo- la anemia? 10. ¿Debería ser la señora Rodríguez en cualquier tipo de suplementos de vitamina / mineral en casa cuando se descarga? Habría que hacer alguna recomendación para tipos específicos? Explique. Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). 102 Terapia unidad tres Nutrición para los Trastornos del tracto gastrointestinal superior III. Evaluación de la nutrición 11. Antes de ser diagnosticado con GERD, señora Rodríguez pesaba 145 lbs. UBW y el IMC Calcular%. ¿Cuál de estos es la más pertinente en la identificación de riesgo nutricional del paciente? ¿Por qué? 12. Qué otras medidas antropométricas podrían utilizarse para confirmar aún más su estado nutricional? 13. las necesidades de energía y proteínas para calcular la señora Rodríguez. 14. Este paciente se inició después de la operación en una alimentación enteral. ¿Qué tipo de fórmula enteral es Pivote 1.5? El uso de las actuales directrices ASPEN para la iniciación de apoyo a la nutrición, el estado si está de acuerdo con esta elección y exponer las razones de su respuesta. 15. Por qué fue la fórmula enteral se inició a 25 ml / h? 16. Es la corriente de prescripción enteral satisfacer las necesidades nutricionales de este paciente? Comparar su energía y necesidades de proteínas a lo dispuesto por la fórmula. Si no se satisfacen sus necesidades, lo que debería ser el objetivo por su apoyo enteral? 17. Qué sería el RD evaluar para vigilar la tolerancia a la alimentación enteral? 18. Utilizando el registro de admisión / salida para 9/2, la cantidad de nutrición enteral recibió el paciente? ¿Cómo se compara esto con lo que estaba prescrito? 19. A medida que el paciente se hace avanzar a los alimentos sólidos, lo que las modificaciones en la dieta sería la dirección de RD? ¿Por qué? Lo que sería una primera comida típica para este paciente? 20. Qué otro consejo le daría a la señora Rodríguez para maximizar su tolerancia a los alimentos sólidos? Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s). Caso enfermedad de úlcera 9: Médico y del Tratamiento Quirúrgicot 103 21. Utilizando su química y hematología valores de admisión, que las medidas bioquímicas son anormales? a. ¿Qué valores se pueden utilizar para evaluar aún más su estado nutricional? Explique. b. ¿Qué medidas de laboratorio están relacionados con su diagnóstico de una úlcera duodenal? ¿Por qué serían anormal? 22. ¿Cree usted que este paciente está desnutrido? Si es así, ¿qué criterios pueden utilizarse para confirmar un diagnóstico de la desnutrición? El uso de las directrices propuestas por Aspen y Y, qué tipo de desnutrición se puede sugerir que el diagnóstico de este paciente? IV. nutrición Diagnóstico 23. Seleccionar dos problemas de nutrición y completar la declaración de PSA para cada uno. V. Intervención de nutrición 24. por cada una de las declaraciones de PSA que ha escrito, establecer una meta ideal (en base a los signos y síntomas) y una intervención apropiada (basado en la etiología). 25. La señora Rodríguez pide hablar con usted porque ella está preocupada por tener que seguir una dieta especial para siempre. ¿Qué podría decirle? Lo que la educación nutricional debe recibir este paciente antes de la descarga? 26. ¿Alguno de los temas de estilo de vida deben ser abordados con este paciente? Explique. Derechos de autor 2017 Cengage Learning. Todos los derechos reservados. no puede ser copiado, escaneado, o duplicado, en su totalidad o en parte. Debido a los derechos electrónicos, algunos contenidos de terceros puede ser suprimida del libro electrónico y / o capítulo electrónico (s).