RUSSIA
medical department
____________________________________________________________
MEDICAL CERTIFICATE OF FITNESS
медицинский сертификат
Requirements of the Russian Marine Administration and provisions of STCW 78 convention us amended in 95.
В соответствии с требованием Морской Администрации Российской Федерации и Международной конвенции
НДМИИ 78 с поправками 1995 года.
SURNAME OF APPLICANT:
FIRST NAME:
Фамилия:
DATE OF BIRTH:
Имя:
MONTH
месяц
/
Дата рождения:
DAY
день
PLASE OF BIRTH:
Место рождения:
YEAR
год
ADRESS OF APPLICANT:
адрес:________________________________________________________________________________________
MEDICAL EXAMINATION (see reverse side for medical requirements)
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (требования см. на оборотной стороне)
HEIGT:
рост
VISION
sm
/
зрение
WEIGHT:
kg
BLOOD PRESSURE:
вес
кровяное давление
RIGHT EYE /правый глаз
LEFT EYE / левый глаз
PULSE:
пульс
per1
COLOR TEST TYPE
цветоощущение
NORMAL
SYSTEM RABCIN
Without glasses
Без очков
With glasses
В очках
HLARING / слух
RIGHT EAR
Whispering/Шёпотная речь
Ordinary conversation /
Обычная речь
Правое ухо
m
LEFT EAR
m
Левое ухо
m
LUNGS
Сердечно – сосудистая система
Лёгкие
ABDOMENT: NO PATOLOGY
KIDNEYS: NORMAL
Живот
Почки
GENITAL ORGANS: NORMAL
EXTREMITIES:
UPPER
Половые органы
Конечности
Верхние
NO PATOLOGY
HEAD AND NECK NORMAL
ЛОР
m
HEART (Cardiovascular) THE HEART IS HEALTHY AND FIT
NERVOUS SYSTEM:
mm/Hg
HEALTHY
URIN ( laboratory findings): NORMAL
Моча (анализ)
NORMAL
X – RAY RESULTS:
LOWER
NORMAL
Нижние
NO PATOLOGY
Нервная система
Флюрография
Is applicant suffering any disease likely to be aggravated by, or to render him unfit for, service at likely to endanger the health of other
persons on board? Страдает ли Обследуемый заболеваниями, которые могут препятствовать работе и быть опасными для экипажа?
NO
Signature of Applicant:__________________________
Date of issue physical certificate:_______________________________________
Подпись Обследуемого
Дата выдачи мед.сертификата
This signature hold be affixed in the presence of the examining Physician.
Подписывается перед обследованием.
THIS IS CERTIFY THAT A PHYSICAL
EXAMINATION WAS GIVEN TO: _______________________________________________________________________________________
Медицинское заключение выдано:
HE IS FOUND TO BE FIT FOR DUTY AS:__________________________________________
Обследуемый годен для работы в должности:
THIS SERTIFICATE IS VAILD TILL: _____________________________________________
Сертификат действителен до:
12 months (месяцев)
Name of Chairman Physician ___________________________
Ф.И.О. главного врача
Signature of Chairman Physician___________________________
Подпись и печать главного врача
MEDICAL REQUIREMENTS
медицинские требования
I.
II.
.
III.
APPLICANT WHO HAVE A MEDICAL HISTORY OF PAST OR PRESENT EPILEPSY, ACUTE VINERAL
DISEASESS, NEUROSYPHILIS, VARICSE VEINS, OR INF OF NARCOTICS OR OTHER DISIASES
ACCORDING TO MEDICAL CRITERION WILL BE DISQU ALIFIED
Обследуемые, перенёсшие в прошлом или имеющие в настоящем заболевание эпилепсией, венерические
заболевания, варикозное расширение вен, состоящие на учёте в венерическом или в наркологическом
диспансерах, в соответствии с медицинскими требованиями будут признаны негодными к работе.
CLINICAL EVALUTION:
Клинический статус (оценка):
1. SEVERVELI IMPEIREDHEARING WILL DISQUALIFY THE APPLICANT.
Обследуемый со значительно ослабленным слухом признаётся негодным к работе.
2. TAKING AGE INTO CONSIDERATION, THE APPLICANT MUST NORMAL BLOOD PRESSURE, AND
GOOD GENERAL, PHYSICAL, CONDITION AS FOUND IN THE CLINICAL, EVALUTION.
Принимая во внимание возраст, Обследуемый должен иметь нормальное давление крови, хорошее общее
физическое состояние по данным клинического статуса (оценки).
3. APPLICANT FOR ABLE SEAMAN, ORDINARI SEAMAN AND JUNIOR ORDINARI SEAMAN MUST MEET
THE REQUIREMENTS FOR A DECK OFFICER”S
Требования к здоровью палубной команды соответствуют требованиям, предъявляемым штурманам.
4. APPLICANT FOR FIREMAN / WATERTENDER, OILER, WIPER, TANKERMAN AND SURVIVAL, CRAFF
CREWMAN MUST MEET THE PHYSICAL, REQUIREMENTS FOR AN ENGINEER OFFICER”S.
Требования к состояния здоровья машинной команды соответствуют требованиям, предъявляемым к
механикам.
LABOLATORI FINDINGS:
Данные лабораторного исследования:
THE LABORATORY FINDINGS MUST CONFIRM SATISFACTORY GENERAL PHYSICAL CONDITIONS.
Данные лабораторного исследования должны подтверждать общее удовлетворительное физическое
состояние.
Test on antibodies to HIV was:
Тест на антитела к ВИЧ:
Vaccination against yellow fever at:
Вакцинация против жёлтой лихорадки от:_________________________________________________
Revacctination against diphtheria at:
Ревакцинация против дифтерии от: ______________________________________________________
DETAILS OF MEDICAL EXAMINATION
(To be completed by examining physician)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(Заверяется терапевтом)
The certificate is prolonged up to: _______________________________
Срок действия продлён до:
Test on antibodies to HIV was: _________________________________
Тест на антитела к ВИЧ:
X-ray results _________________________________________Signature of physician_________________________________
Флюорография
Подпись врача
DATE: ______________________________________________
The certificate is prolonged up to: _______________________________
Срок действия продлён до:
Test on antibodies to HIV was: _________________________________
Тест на антитела к ВИЧ:
X-ray results _________________________________________Signature of physician_________________________________
Флюорография
Подпись врача
DATE: ______________________________________________