Solicitud Universal de Apoyo
0 0 0 7 1 2 1 6
1. No. de Folio
CONVOCATORIA
CVN-023-FEAGD-TP
1. No. de membresía D G A L - A - 0 2 - 0 5
2. DATOS DEL O LA
SOLICITANTE
2.1 Persona fisica
SI
MUJER
HOMBRE
X
INDÍGENA
JÓVEN (18-35
años)
ADULTO (36-59
X
años)
ADULTO MAYOR
(De 60 años en
adelante)
CAPACIDADES
ESPECIALES
RFC:
G
CURP:
G
NO
U
U
Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nacionalidad:
Fecha de nacimiento:
C
B
6
1
0
7
0
3
C
B
6
1
0
7
0
3
C M
M
D
6
R
R
5
T
0
7
BEATRIZ
GUERECA
CORONADO
MEXICANA
03
07
1961
dd|mm|aaaa
Teléfono:
Tipo de identificación oficial:
Estado de Nacimiento: DURANGO
CASADA
Estado Civil:
6565345545
Teléfono celular:
Número de la identificación:
2.2 Persona moral o Grupo de productores (RFC no aplica para Grupo de productores)
Nombre de la persona moral o
grupo I:
RFC:
Homoclave:
d
d
m
m
a
a
a
a
Fecha de constitución:
d
d
m
m
a
a
a
a
2.2 Persona moral o Grupo de productores (RFC no aplica para Grupo de productores)
Teléfono
(10 digitos):
Correo electrónico:
MARIADELSOL.OLIVAS@GMAIL.COM
Objeto Social de la persona moral:
Beneficiarios
Jóvenes
Adultos
Adulto Mayor
18-35 años
36-59 años
60 en adelante
Mujeres Hombres
Indígenas
Discapacitados (+)
Socios
No. de socios mujeres
No. de socios hombres
Total de socios persona física
No. de socios persona moral o grupo de
pequeños productores
Total de socios
¿Pertenece a alguna organización gremial del Sector Agroalimentario ? Si
Si la respuesta a la pregunta anterior fue si, indique ¿Cuál?
No
2.2.1 Datos del Representante legal
Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
RFC:
CURP:
Género:
Nacionalidad:
Teléfono (10 digitos)
Correo electrónico:
Tipo de identificación oficial:
N°de la identificación:
Documento de acreditación del Representante Legal:
Testimonio Notarial del Poder y número de testimonio:
Vigencia del Poder:
2.2.2 Domicilio del Representante Legal:
Tipo de Domicilio*:
Tipo de asentamiento
humano:
Urbano
Rural
( ) Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja
( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro
Nombre del asentamiento humano:
2.2.2 Domicilio del Representante Legal:
Tipo de Vialidad:
( ) Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejón ( ) Calzada ( ) Periférico
( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro
Nombre de Vialidad:
Estado:
Localidad:
Referencia 1 (Entre
vialidades):
Municipio:
3. DATOS DEL PROYECTO
Nombre del proyecto: 298. TRACTOR AGRICOLA E IMPLEMENTOS - GUERECA
Tipo de proyecto:
Nuevo
Continuación
Objetivo del proyecto:
3.1 Ubicación del Proyecto:
SI LA UBICACIÓN DEL PROYECTO ES LA MISMA QUE LA DEL SOLICITANTE MARQUE X
Tipo de Domicilio*:
Tipo de asentamiento
humano:
Urbano
Rural
( ) Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja
( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro
Nombre del asentamiento humano:
( ) Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejón ( ) Calzada ( ) Periférico
Tipo de Vialidad:
( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro
Nombre de Vialidad:
Estado:
Localidad:
Número exterior 1:
Municipio:
Número interior:
*Código Postal:
Referencia 1 (Entre
vialidades):
Referencia 2 (Entre
vialidades):
Referencia 3 (Descripción
de Ubicación):
Superficie ha (total de predio):
ha (a sembrar):
Coordenadas geográficas
(Ubicar un punto al interior del
predio en donde se realizará el proyecto)
Grado de marginación: (MUY
ALTA, ALTA, MEDIA Y BAJA)
Superficie
Latitud N:
Longitud:
Elevación
msnm:
4. Observaciones
Coordinador Regional
Coordinador Estatal
Firma
Firma
Coordinador Nacional
Firma
Solicitante
Firma
Representante Legal
Firma