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Generalite sur l'arthrose - epidemiologie et facteurs de Risques

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Généralités sur l’arthrose : épidémiologie
et facteurs de risque
P. Richette
L’arthrose est la pathologie dont la prévalence est la plus élevée en rhumatologie. Elle est à l’origine de
douleurs et d’altérations de la fonction articulaire, ce qui, à l’échelle d’une population, a des
conséquences socioéconomiques importantes. L’arthrose peut être secondaire ou primitive. Dans ce
dernier cas, elle touche principalement les mains, le genou, la hanche et le rachis cervicolombaire. La
prévalence radiographique de l’arthrose, quelle que soit sa localisation, augmente fortement avec l’âge,
et atteint environ 80 % des patients âgés de plus de 75 ans. De nombreuses études épidémiologiques ont
permis de mieux comprendre l’histoire naturelle de cette pathologie et surtout de mettre en évidence de
nombreux facteurs de risque généraux et locaux.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Arthrose ; Coxarthrose ; Gonarthrose ; Arthrose digitale
Plan
¶ Introduction
1
¶ Définition et diagnostic de l’arthrose
1
¶ Classification de l’arthrose
1
¶ Études de prévalence
1
¶ Études d’incidence
2
¶ Facteurs de risque d’arthrose
Facteurs généraux
Facteurs biomécaniques
2
2
3
¶ Évolution de la maladie arthrosique
3
¶ Impact économique de l’arthrose
3
¶ Conclusion
4
.
■ Introduction
L’arthrose est la pathologie dont la prévalence est la plus
élevée en rhumatologie. Elle est responsable d’une morbidité
majeure dans les pays développés où elle constitue la deuxième
cause d’invalidité après les maladies cardiovasculaires [1-3] .
Depuis une vingtaine d’années, de nombreuses études épidémiologiques ont permis de mieux comprendre l’histoire naturelle de cette maladie, en particulier pour l’atteinte de la
hanche, du genou et des doigts. Ces données cliniques sont
importantes car la connaissance de l’épidémiologie de l’arthrose
est indispensable à une meilleure approche thérapeutique de
cette maladie [4, 5].
■ Définition et diagnostic
de l’arthrose
L’arthrose se caractérise macroscopiquement et histologiquement par des altérations focales du cartilage articulaire sous
forme de fissures puis d’érosions qui peuvent mettre à nu l’os
sous-chondral. À ces lésions du tissu cartilagineux s’ajoutent des
Appareil locomoteur
modifications des structures adjacentes, c’est-à-dire de l’os souschondral et de la membrane synoviale. L’arthrose intéresse donc
l’ensemble de l’articulation et pas le seul cartilage [6].
Il n’y a pas de consensus clair sur les critères diagnostiques
d’arthrose à utiliser dans les études épidémiologiques. En effet,
l’arthrose d’une articulation peut être définie par la présence de
symptômes cliniques seuls, par la présence de signes radiographiques évocateurs, ou par l’association de signes radiologiques
et cliniques.
Des critères diagnostiques ont été établis par l’American
College of Rheumatology (ACR) pour l’arthrose digitale, la
gonarthrose et la coxarthrose [7-9].
Certains de ces critères, qui sont plutôt des critères de
classification que de diagnostic, n’utilisent que des items
cliniques et ne nécessitent pas le recours aux radiographies.
C’est la raison pour laquelle leur utilisation peut apporter des
chiffres de prévalence d’arthrose inférieurs à ceux rapportés
dans les études ayant utilisé un diagnostic radiographique.
■ Classification de l’arthrose
.
Différents systèmes de classification, le plus souvent additifs,
sont utilisés. L’arthrose est le plus souvent classée selon sa
localisation anatomique (hanche, genou, main). La mise en
évidence ou non d’un facteur causal précis permet de séparer les
arthroses primitives (ou idiopathiques) des arthroses secondaires [1, 4].
Certains patients développent un tableau d’arthrose idiopathique diffuse ayant amené au concept d’arthrose généralisée.
Celle-ci est classiquement définie par la présence d’une arthrose
digitale bilatérale associée à une arthrose rachidienne ou des
membres inférieurs. Elle s’oppose à l’arthrose localisée qui ne
touche qu’une articulation [10, 11].
■ Études de prévalence
La prévalence et l’incidence de l’arthrose diffèrent selon que
l’on s’intéresse à une définition macroscopique, radiographique
ou symptomatique de la maladie. Il existe en effet une dissocia-
1
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80
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Genou
Prévalence de l'arthrose (%)
Prévalence de l'arthrose (%)
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A
B
Figure 1. Prévalence radiographique de l’arthrose digitale, de la gonarthrose et de la coxarthrose en fonction de l’âge et du sexe (hommes [A], femmes [B]).
D’après [14]. IPD : interphalangiennes distales.
tion radioclinique, en particulier au genou : seules 40 % des
gonarthroses modérées radiologiques sont symptomatiques et
60 % des arthroses évoluées radiologiquement ont des symptômes [12, 13].
Les articulations qui sont le plus souvent le siège de lésions
arthrosiques primitives sont la main, le rachis cervical et
lombaire, le genou puis la hanche. Les articulations de l’épaule,
du coude et de la cheville sont, quant à elles, très rarement
touchées.
La prévalence macroscopique de l’arthrose est peu connue et
les rares études autopsiques sont anciennes. Les données les plus
récentes rapportent une prévalence de gonarthrose, définie par
la mise en évidence macroscopique de lésions chondrales et
d’ostéophytes, d’environ 60 % chez les hommes et de 70 %
chez les femmes décédés dans leur sixième ou septième
décennie [4].
Les grandes études de prévalence radiographique d’arthrose
en population sur échantillon représentatif sont rares. La
Zoertermeer Survey aux Pays-Bas [14] et la NHANES Survey aux
États-Unis sont les plus importantes [15]. L’étude hollandaise
ayant inclus 6 585 personnes a rapporté une prévalence élevée
d’arthrose digitale dans la population générale. En effet, 10 à
20 % des sujets de 40 ans et 75 % des femmes âgées de 60 à
70 ans présentaient des signes d’arthrose des doigts dans cette
étude. Une prévalence assez proche a été rapportée dans l’étude
américaine puisque la fréquence radiographique de l’arthrose
digitale était d’environ 30 % chez les adultes de plus de
30 ans [15]. L’atteinte des genoux et des hanches est moins
fréquente par comparaison à l’atteinte des mains. Elle est
respectivement d’environ 30 % et de 4-10 % au cours de la
sixième décennie pour la gonarthrose et la coxarthrose [14-16]
(Fig. 1).
La prévalence des arthroses définies selon des critères radiographiques et qui sont symptomatiques est plus faible. L’étude
de Chingford rapporte une prévalence de 2,9 % pour la
gonarthrose chez des femmes âgées de 45 à 65 ans [17]. Cette
fréquence est inférieure à celle rapportée dans d’autres études,
et qui est aux environs de 10 % pour cette classe d’âge [4].
La prévalence de l’arthrose de hanche symptomatique est
inférieure à celle du genou. Mannoni et al. ont rapporté une
prévalence de 7,7 % pour la coxarthrose douloureuse après l’âge
de 65 ans [18]. Ce résultat est proche de celui d’autres études
menées au Danemark (4,6 % chez les sujets de plus de 60 ans),
en Suède (3,1 % chez les sujets de 65 ans et plus) et en Hollande (3 % chez les sujets de 45 à 49 ans) [4, 5, 10]. Enfin, la
prévalence de l’arthrose digitale symptomatique est encore plus
faible, car elle est estimée à environ 2 % après 40 ans [4].
2
■ Études d’incidence
Les études d’incidence de l’arthrose sont plus rares [19-23].
Selon les résultats d’une étude nord-américaine n’ayant inclus
que des arthroses définies radiographiquement et symptomatiques, l’incidence annuelle standardisée pour l’âge et le sexe
pour 100 000 personnes serait de 240 pour la gonarthrose, de
100 pour l’arthrose digitale et de 88 pour la coxarthrose [22].
L’incidence de l’arthrose, quelle que soit sa localisation, est plus
élevée chez les femmes, en particulier après 50 ans, et croît avec
l’âge des patients jusqu’à 80 ans. En revanche, il semble y avoir
une diminution de cette incidence passé 80 ans, ce qui n’est
cependant pas rapporté dans toutes les études [19].
■ Facteurs de risque d’arthrose
Les études épidémiologiques menées sur l’arthrose ont permis
de déterminer de nombreux facteurs de risque, qui diffèrent
selon les articulations. Plusieurs facteurs sont souvent associés
chez un individu et la part de responsabilité de chaque facteur
est parfois difficile voire impossible à déterminer.
Le développement d’une arthrose peut être favorisé à la fois
par des facteurs biomécaniques locaux et par des facteurs
systémiques conférant une susceptibilité générale à la maladie.
Dans la grande majorité des cas, l’arthrose d’une articulation est
d’origine multifactorielle.
Facteurs généraux
Âge, sexe et origine ethnique
Quelle que soit la définition retenue (radiographique ou
symptomatique), prévalence et incidence de l’arthrose sont
étroitement corrélées à l’âge et influencées par le sexe. Ainsi, la
prévalence de la gonarthrose symptomatique et radiologique est
de 2,9 % pour les femmes âgées de 45 à 65 ans, de 15 % dans
la tranche d’âge 65-74 ans, et dépasse les 30 % au-delà de
85 ans [24, 25]. Cette augmentation de prévalence avec l’âge est
plus forte chez les hommes avant 50 ans, puis plus forte chez
les femmes après 50 ans, c’est-à-dire après la ménopause. Cet
écart entre les deux sexes se majore ensuite avec l’âge [5] .
L’origine ethnique est aussi un facteur influent. Ceci est
particulièrement marqué pour l’arthrose digitale et la coxarthrose, qui sont beaucoup moins fréquentes chez les patients
d’origine chinoise par comparaison à la population blanche
nord-américaine [26].
Appareil locomoteur
Généralités sur l’arthrose : épidémiologie et facteurs de risque ¶ 14-003-C-20
Susceptibilité génétique
De nombreuses études ont démontré le rôle de l’hérédité au
cours de la pathologie arthrosique. Les études de jumeaux monoou dizygote ont permis d’estimer l’influence des facteurs génétiques à environ 50 % pour l’arthrose digitale, la gonarthrose et la
coxarthrose [27].
Facteurs métaboliques
Un lien entre carence vitaminique C ou D et arthrose est
suggéré par quelques études. Les patients consommant moins
de vitamine C ont un risque trois fois plus élevé d’apparition
d’une gonarthrose [4, 28]. À l’inverse, le risque de progression
radiologique de la gonarthrose est plus faible chez ceux ayant
des apports suffisants en vitamine C ou D [29].
Un lien de causalité entre un trouble du métabolisme lipidique et la pathologie arthrosique a été suggéré par quelques
études ayant rapporté une association significative entre
hypercholestérolémie et arthrose généralisée [25, 30, 31].
Estrogènes
L’augmentation de la prévalence et de l’incidence de l’arthrose symptomatique à la ménopause suggère que la carence en
estrogènes chez la femme s’accompagne d’une accélération des
processus cellulaires aboutissant à la dégradation de la matrice
cartilagineuse. Cette hypothèse selon laquelle la carence
estrogénique pourrait être délétère pour le cartilage a été en
partie confirmée par une étude récente, qui a démontré que le
risque de développer une gonarthrose est plus important chez
les femmes ayant les plus bas taux plasmatiques d’estradiol [32].
Il a aussi été mis en évidence que coxarthrose et gonarthrose
sont plus souvent évolutives et plus souvent symptomatiques
chez les femmes en période postménopausique [33]. En revanche, toutes les études ne sont pas concordantes sur les effets
protecteurs d’un traitement hormonal substitutif au cours de la
gonarthrose, de la coxarthrose ou de l’arthrose digitale [33].
Facteurs biomécaniques
Obésité
Plusieurs études de cohortes ont bien démontré qu’une
surcharge pondérale augmente significativement le risque de
développer ultérieurement une gonarthrose. Il a ainsi été calculé
que le risque de gonarthrose est majoré de 15 % pour chaque
augmentation d’une unité d’indice de masse corporelle
(IMC) [12]. L’obésité est aussi un facteur de risque de progression
structurale de la maladie [34]. Dans ce cas, ceci est surtout vrai
lorsqu’une désaxation des membres inférieurs est présente [35].
Les liens qui unissent obésité et coxarthrose sont établis mais
apparaissent beaucoup moins marqués par comparaison à ce qui
est observé au cours de la gonarthrose [36, 37] . L’obésité en
revanche ne semble pas être un facteur favorisant la progression
d’une coxarthrose établie [36, 38]. L’augmentation de la prévalence de l’arthrose digitale observée chez les patients obèses [39,
40] fait évoquer le rôle de facteurs systémiques comme les
adipocytokines dans la physiopathologie de cette atteinte [41, 42].
Malformations congénitales ou acquises,
traumatismes
Toute modification de l’architecture d’une structure articulaire
à l’origine d’un excès de contrainte mécanique peut constituer
un facteur de risque d’arthrose. Ceci est bien illustré par les
coxarthroses secondaires à une épiphysiolyse de la tête fémorale
ou à une dysplasie du toit du cotyle [43]. Les traumatismes
articulaires sévères, en particulier du genou, peuvent être à
l’origine de lésions ligamentaires, méniscales et chondrales et
sont des facteurs de risque bien identifiés d’arthrose
ultérieure [44].
Les désaxations des membres inférieurs génèrent une anomalie de répartition des contraintes mécaniques au genou : genu
varum et genu valgum augmentent respectivement les
contraintes dans les compartiments interne et externe [45]. S’il
n’a pas été clairement établi que ces désaxations étaient des
Appareil locomoteur
facteurs de risque de développement d’une gonarthrose [46], il a
bien été démontré en revanche qu’elles étaient des facteurs de
progression d’une arthrose préexistante [47].
Pathologie méniscale, méniscectomie
Les ménisques assurent une répartition harmonieuse des
contraintes mécaniques aux plateaux tibiaux. La pathologie
méniscale est très liée à la survenue de lésions chondrales. Ainsi,
l’ablation d’un ménisque, partielle ou totale, et en particulier
externe, est un geste hautement arthrogène pour le compartiment fémorotibial mais aussi fémoropatellaire [48-50] . Une
dégénérescence ou une déchirure méniscale sont aussi des
facteurs de risque isolés de gonarthrose [51].
Activités professionnelles et sportives
La plupart des activités professionnelles impliquant des
contraintes articulaires répétées et excessives peuvent générer
des lésions arthrosiques. L’utilisation fréquente de la pince
digitale est statistiquement liée au développement d’une
arthrose de la main [4]. De même, le port répété de charges
lourdes, l’agenouillement ou l’accroupissent fréquents sont des
facteurs de risque de gonarthrose et de coxarthrose [52, 53].
En revanche, la pratique d’une activité sportive modérée n’est
pas associée à un risque significatif de lésions arthrosiques, à la
différence des sports pratiqués de façon intensive ou
professionnelle [4].
Force musculaire
Plusieurs études ont rapporté un lien entre gonarthrose et
faiblesse musculaire quadricipitale [54, 55]. À l’opposé, une force
musculaire de préhension élevée est un facteur de risque
d’arthrose digitale [56].
■ Évolution de la maladie
arthrosique
La gonarthrose est une pathologie qui évolue lentement, et
qui peut même se stabiliser durant de très nombreuses années,
ce qui peut en partie expliquer la classique dissociation radioclinique de cette maladie [4, 13]. Plusieurs études longitudinales
prospectives ont démontré qu’une détérioration radiographique
apparaît chez un tiers à deux tiers des patients après un suivi de
cinq à dix ans [13, 57]. Ces altérations radiographiques sont peu
corrélées avec une détérioration de la fonction articulaire ou
une augmentation des douleurs [57].
L’évolution de la coxarthrose est aussi variable. Le nombre
plus limité d’études sur son histoire naturelle empêche toute
conclusion formelle mais il est probable qu’une coxarthrose
symptomatique évolue plus rapidement qu’une gonarthrose [13].
Les arthroses de hanche peu ostéophytiques seraient celles qui
évoluent le plus rapidement, cliniquement et radiographiquement [58].
À la main, l’arthrose semble évoluer le plus souvent par
poussées plus ou moins inflammatoires, au cours desquelles se
constituent les nodosités de Bouchard et d’Heberden. Après
plusieurs années d’évolution, les douleurs tendent à s’amender
au fur et à mesure que les articulations digitales s’enraidissent [4]. Peu d’études ont évalué l’évolution des signes radiographiques d’arthrose digitale [21, 59]. À dix ans, Kallman et al. ont
mis en évidence une aggravation structurale des interphalangiennes distales chez un patient sur deux [21].
Quelques facteurs de risque de progression structurale d’une
arthrose ont été identifiés. La présence d’une arthrose généralisée semble être un facteur de risque commun de progression
pour la gonarthrose et la coxarthrose. L’obésité, la présence
d’une désaxation des membres inférieurs, une instabilité, une
faiblesse musculaire sont aussi des facteurs reconnus de progression de la gonarthrose [1, 2, 13].
■ Impact économique de l’arthrose
Plusieurs études ayant utilisé des données recueillies en
population ou à partir de bases de données administratives, ont
3
14-003-C-20 ¶ Généralités sur l’arthrose : épidémiologie et facteurs de risque
fourni des estimations nationales du poids économique de
l’arthrose [60]. En France, l’arthrose est responsable de 1,7 % des
dépenses de l’assurance maladie [61]. Aux États-Unis, l’arthrose a
un coût sept fois supérieur à celui de la polyarthrite rhumatoïde, et représenterait environ 5 % de toutes les dépenses
médicales [62, 63]. Une première évaluation des coûts socioéconomiques de l’arthrose en France a été effectuée en 1993,
estimant à un peu moins de un milliard d’euros son coût
annuel. En 2005, ces coûts ont fortement progressé, atteignant
globalement 1,8 milliard d’euros, ce qui correspond à une
croissance moyenne de 3 % par an et par patient [61]. Cette
évolution s’explique par une augmentation du nombre de
patients arthrosiques et par les progrès des traitements médicamenteux et des interventions chirurgicales, qui majorent le coût
de la prise en charge de cette maladie.
■ Conclusion
La pathologie arthrosique affecte une large proportion de la
population, ce qui a des conséquences socioéconomiques
notables. De nombreux progrès ont été réalisés dans la connaissance de l’histoire naturelle et des facteurs de risque de cette
maladie. L’ensemble de ces données suggère que l’apparition
puis le profil évolutif de lésions arthrosiques pour une articulation donnée sont déterminés par la conjonction de facteurs de
risque généraux et locaux. L’évaluation de ces facteurs de risque
chez un patient peu permettre d’adapter des stratégies thérapeutiques, en prévention primaire ou secondaire.
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■ Références
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P. Richette, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).
Hôpital Lariboisière, Service de rhumatologie, Centre Viggo Petersen, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Richette P. Généralités sur l’arthrose : épidémiologie et facteurs de risque. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Appareil locomoteur, 14-003-C-20, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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