J. Meirte
27/11/2019
SCARS EN SCARS TREATMENT
TOPICS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Scars what’s in the name
Hypertrofic scars
Evaluation
Treatment
Innovation
ARTIKELS KENNEN VOOR HET EXAMEN
a. Hypertroic scarring
b. Effects of conservative treatments on burn scars
c. Classification of QOL subscales within the ICF framework in burn research
INTRODUCTION
1.
-
Brandwonden is de grootste groep van de littekens. Enkele cijfers:
140 000 brandwonden elk jaar
150 000 worden behandeld door huisarts
1600 worden behandeld in brandwondencentrum (Stuivenberg in Antwerpen, Gent, Luik,
Leuven, Brussel, en Orval)
1050 worden behandeld in OSCARE
o Bestaat uit 4 grote pijlers
1. Aftercare
2. Research
3. Education
4. Prevention
2. De huid
Bestaat uit verschillende lagen
a.
b.
c.
d.
Epidermis
Dermis: dikste deel
Subcutaan vetweefsel
Spieren
Huid is grootste orgaan van het lichaam en heeft
beschermende en regulerende (transport) functies.
1
J. Meirte
27/11/2019
3. Classificatie van brandwonden
1ste graad: enkel epidermis is aangetast, leidt niet tot
littekens
2de graad: epidermis en dermis aangetast, vochtige huid
3de graad: epidermis + dermis + subcutane vetweefsel
aangetast, lijkt op ‘gekookte huid’
 Vaak moeilijk om de graad te bepalen
4. Klinische symptomen
Superficial features
Pijnlijk
Roodheid
Geen zwelling
Blisters met druk
Partial thickness features
Blistered
Moisted
Pijnlijk
Full thickness features
Droog
Verkleurd
Geen pijn
5. TBSA = Total Body Surface Area BURNED
Armen  9%
Hoofd  9%
Benen  18%
Ventraal  18%
Dorsaal  18%
6. Burns over time
Water  Laser Doppler Imaging (LDI)  operatie
LDI = bepaalt in ziekenhuis de exacte diepte van de wonden
7. Operatie: split thickness skin grafts
Er wordt huid genomen van andere zone in het lichaam. Via toestel wordt dit stukje huid uitgerekt
dmv kleine sneetjes hierin te maken. Zo kan de huid een groter deel van het lichaam bedekken dan
dat het er voor kon. Nadeel van deze methode is de irregulaties op de plaatsen waar de nieuwe huid
wordt gezet (door de sneetjes).
2
J. Meirte
27/11/2019
8. Weefselherstel
Normaal verloop
1. Inflammatiefase: 2-5 dagen
2. Proliferatiefase: 4-24 dagen
3. Maturatiefase: 21 dagen – 2 jaar
Bij brandwonden verlopen deze fases anders: er is
overmatige collageenvorming in de proliferatiefase
en deze fase duurt ook veel langer dan normaal. De
remodelingfase is veel korter.
SCAR FORMATION
Normale situatie:
Fibroblasten (aangemaakt in de proliferatiefase) worden omgezet
in myofibroblasten en deze maken collageen aan en zorgen voor
contractie van de wond, waardoor de wond kan sluiten. Daarna
doen ze aan apoptosis (= geprogrammeerde celdood). Dit
collageen zorgt voor de stevigheid van de wond.
Litteken situatie:
In de proliferatiefase gaan de fibroblasten overmatig veel
collageen aanmaken, waardoor er hypertrofe littekens ontstaan.
Waar gaat het dan mis?
1. Vertraagde wondheling
2. Aanhoudende inflammatie
3. Mechanische tension
= Riscofactoren voor hypertrofe scars
Bacteriële kolonisatie  Verhoogt de inflammatie  Vertraagde
wondheling Rek
Mechanical forces: proliferatie, verhoogt transformatie van
fibroblasten naar myofibroblasten, verhoogt de angiogenese en
daalt de appoptosis
Indien een wonde na 14 dagen niet van zichzelf sluit, is er meeste kans om een hypertrofe scar te
krijgen.
Langer’s Lines: natuurlijke oriëntatie van collageen vezels in de dermis
Bij plastische chirurgie zal steeds in de richting van deze stretchlines gewerkt
worden.
Knie, schouder: meet stretch dan bijvoorbeeld op de buik.
3
J. Meirte
27/11/2019
1. Definitie hypertrofe scar
- Raised scar within the bounderies of the original wound (indien het er buiten is: keloid =
verwoekering, heel typisch bij donkere huidtypes)
- Created within 4-8 weeks after wound closure.
- Typische anatomische plaatsen met verhoogde tension op de huid zijn schouder/nek, borst
en knie
- Incidentie
o 40-70% na operatie
o 30-91% na brandwonden
- Prevalentie: 32-72%
o Afhankelijk van etniciteitn (meer bij Aziatische populatie), leeftijd, locatie en
wondhelinsgvariabelen
- Kenmerken
o Rood tot paarse kleur door neovascularisatie
o Verhoogd (zwelling en opstapeling van materialen)
o Contracted door myofibroblasten
o Sensitief en/of jeukend door de inflammatie
2. Symptomen: HARAKIRI
H
= hypertrofie: dikker litteken, verhoogd volume
A
R
= adhesie (verklevingen): komt vaak voor op plaatsen met weinig subcutaan weefsel, waar de
muscle fascia meer oppervlakkig liggen
= Retractie: vooral in axiliaire zone, collagaan vormt zich als een string
A
= Atractie: trekken zo hard samen in de nek dat bijvoorbeeld mond niet meer kan sluiten
K
= Kleur: op 6 maanden is de piek van roodheid
I
= (in)elasticiteit: door de overmatige aanwezigheid van collageen
R
= Relief: overmatig collagaan vorming leidt tot een onregelmatige huidstructuur
I
= pIgmentation: litteken kan donkerder worden. Daarom belangrijk om te beschermen tegen
de zon. Dit is enkel op te lossen met laserbestraling
4
J. Meirte
27/11/2019
BIOPYSCHOSOCIAAL IMPACT – ICF
Brandwonden of hypertrofische litteken leidt tot dysfunctioning. Het is een stoornis in de anatomie
die een grote invloed heeft op de rest van het ICF: veel fysieke, mentale en sociale beperkingen
worden ervaren. Dit maakt dat het een complex gegeven is. Hoe gaan we dit dan verder meten en
met wat?
 “Use of the ICF model as a clinical problem solving tool in physical therapy and rehabilitation
medicine.”
Voorbeeld van case study: to walk again (zie ppt)
ICF wordt dus gebruikt voor
-
Multidisciplainaire vergaderingen
Om multidisciplinaire behandeldoelen op te stellen
Om behandeling te evalueren
KLINISCHE EVALUATIE
METEN = WETEN
Baseline meting  meerdere meetmomenten in de tijd. Ook ahv foto is het handig om evolutie na te
gaan.
 Hoe? Keuze uit subjectieve en objectieve meetmomenten
1. Subjectieve metingen
Vragenlijsten: moeten hoge betrouwbaarheid en validiteit hebben, maar
het is heel subjectief hoe deze worden ingevuld (zie voorbeeld met de
zwart/blauwe of wit/goud jurk).
Scar scales: heel gemakkelijk en kost geen geld (itt objectieve metingen)
A. Vancouver Scar Scale
o Meet de pliability, height, vascularity en de pigmentatie
o Meest gekende en wereldwijd gebruikte vragenlijst
o MAAR:
 Is in feite geen schaal
 Enkel voor brandwonden littekens
 Veel items ontbreken (bvb opinie van auteur)
B. PSOAS = Patient and Observer Scar Assessment
Scale: zowel patient als observator beoordelen het
litteken.
o Korte schaal met veel items
o Voor alle types van littekens
o EN
 Meet de kwaliteit van de scar
 Enkel schaal met patiënt evaluatie
 6 items (observer en patiënt elks) +
algemene indruk + categories…
5
J. Meirte
27/11/2019
o
o
o
o
o
Afgenomen bij intake, zorgt voor individuele long term follow up
Evalueert de effecten van de interventies (tape, shockwave, ..)
Validiteit van nieuw meettoestellen
Beter scar kwaliteit = betere QOL
In digitale scar pathway
Steeds een litteken beoordelen in vergelijking met een gezond huiddeel. Spreek ook af met de patënt
welk zone (2-3cm) van littekenweefsel er geëvalueerd wordt. Hou hierbij rekening met
BioPsycoSociale aspecten.
2. QOL
Definitie WHO
“An individual’s perception of their position in life in the context of the culture and value systems in
which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns”
Spilker et al. 1997
“A broad ranging concept affected in a complex way by the person’s physical health, psychological
state, personal beliefs, social relationships and their relationship to salient features of their
environment.”
 Hoe meten?
Meest gerapporteerd in literatuur zijn:
-
-
Burn Specific Health Scale Brief (BSHS – B) = specifieke vragenlijst (specifiek voor 1 doelgroep,
namelijk brandwonden: vraagt meer naar de seksualiteit, heath sensitivities, want mensen
met brandwonden raken hun huid sneller geïrriteerd door warmte en lichaamsbeeld)
Short form 36 Health Survey (SF -36)
= generieke vragenlijsten, gericht voor
Euroqol 5 dimensies (EQ – 5D)
meerdere doelgroepen
 Conclusie: combinatie van generieke en specifieke vragenlijst is nodig.
3. Objectieve metingen
Heel duur, aantal voorbeelden:
TEWL:
Normaal situaties neemt de huid water op, maar bij
littekens is de epidermis dunner geworden waardoor
het moeilijker is om het water vast te houden en
hierdoor het litteken sneller uitgedroogd. Daarom heel belangrijk om het litteken te hydrateren!
6
J. Meirte
27/11/2019
KINESITHERAPEUTISCHE BEHANDELING
1. Acute fase
 Mobiliteit (splints, mobilisaties, activitatie, …)
 Ademhalingskinesitherapie
2. Standaard after care
 Hydratatie + pressure garments + siliconen (en kinesitherapie)
3. Effects of conservative treatment on burn scare: systematische review:
Non – invasive treatment methods
4. Kinesitherapie
DEEL 1 = ‘FYSIEKE SCAR MANAGMENT
7
J. Meirte
27/11/2019
Mechanotherapie:
-
-
1890: ‘het gebruik van mechanische krachten betekent voor de genezing van de ziekte’
Update: ‘het gebruik van mechanotransduction voor het stimuleren van weefselherstel en
remoddeling’
Mechanotransduction = het process waarbij het lichaam mechanische loading/forces omzet
in een cel respons
Meest wereldwijde verspreide vorm van mechanoterapie = zwaartekracht
Hypothese werkingsmechanisme:
Verschillende mechanotransductiekrachten die kunnen toegepast worden: SHEAR, TENSION
en (COM)PRESSION
Dose dependency
Manuele applicaties: scar massage (prakijkles), mobilisaties, strecthing, splinting
Scar massage:
Zachte weefsel technieken:
-
Glissement
Micro – mobilisaties
Allongement: skinfold techniek
Fractionnement: splitting up techniek
Keuze afhankelijk van verschillende factoren: symptomen, ICF en evaluatie van littekens
8
J. Meirte
27/11/2019
Mechanische applicaties: vacuum massage, shockwave therapie, elektrische stroom, ultrasound, …
Fysieke en psychosociale effect van vacuum massage op verschillende huidlagen?
 Korte termijn effecten
o Disruptie van epidermis onmiddellijk na behandeling
o SS vermindering van densiteit van de dermis na de behandeling, duurt tot 2 uur na
de behandeling
o Onmiddellijke mechanotransductie effect op remoddeling van de extra cellulaire
matrix??
 Lange termijn effecten
o Elasticiteit van litteken verbetert SS in interventie
groep.
Extracorporeal shockwave therapie
DEEL 2 = FUNCTIONELE REVALIDATIE
-
Mobilisaties
Stretching (postural)
Splinting
Activiteitentraining
9
J. Meirte
27/11/2019
De wetenschap van de stretch:
Wat is het effect van externe mechanische rek op ECM remoddeling?
Zijn deze effecten afhankelijk van intensiteit, duratie of frequentie?
 Resultaten: verhogen van de bestaande mechanische rek:
o + want verbetert de elasticiteit en verhoogt de weefselkracht
o – want zorgt voor hogere celproliferatie, collageen synthese en Tgf-β1 expressie
 Dus reducing the existent mechanical tension
 Tension reducing mechanotherapy vermijdt de ontwikkeling van hypertrofe of keloid
scarring.
 De rek verminderen en het stretchen kan voordelig zijn indien dit met de juiste dosering
gebeurd:
INNOVATIES
Silicone gel sheets
Gouden standaard in burn care, wereldwijd gebruikt als een interventie alleen of in combinatie met
compressie.
Relatie tussen Gecko en silicone?
Harige tenen naar high tech!
 Kan een cohesive compressies silicone bandage outperform silicone gel sheets in
behandeling van brandwonden?
SS verschil tussen de groepen in voordeel van interventiegroep voor de globale score van POSAS
en voor elasticiteit cutometer.
De cohesive compressive silicone bandage blijkt beter te scoren dan de silicone gel sheet op de
globale score van de POSAS. Dit kan zijn door de mogelijkheid om occlusie en druk te gaan
combineren, wat e voor zorgt dat dit een toegevoegd waarde is voor occlusion therapie voor
brandwonden op armen, vingers en onderbenen.
CONCLUSIE
10