StateID:
StudentID:
STUDENTLASTNAME
EntryDate:
HARTFORDREGIONOPENCHOICE‐RegistrationInformation
STUDENTFIRSTNAME
STUDENTMIDDLENAME
GradeInTheFall: DominantLanguage
Gender
YOG
Male
Female
DateofBirth:
NewSchool:
Ethnicity‐PleaserespondtoQuestions1and2:
Guardianship
1.IsthestudentHispanic/Latino?YESNO
(Checkone)
FatherMotherFoster
2.Whatisthestudent'srace?(checkallthatapply)
AmericanIndian/AlaskaNativeAsian
NewDistrict:
AgencyOther______________
BlackorAfricanAmericanNativeHawaiianorOtherPacificIslander ChildCustody‐ProofneededifDivorced,SeparatedorAdopted
WhiteTwoormoreRaces__________________
StudentLiveswith:#1Parent/GuardianYesNo
Name:
Relationship: Address:
:
Email:
HomePhone: PlaceofEmployment:
: :
CellPhone:
Phone:
StudentsLiveswith:#2Parent/GuardianYesNo
Name:
Relationship: Address:
:
Email:
HomePhone: PlaceofEmployment:
: :
CellPhone:
Phone:
RelationshiptoStudent:
EmergencyContactName(OtherthanParent)
EmergencyContactPhone:(Home)(Cell)
1
1
1
2
2
2
SPED:
ELL:
504Plan: PleaseExplainServices:
YES/NO
YES/NO
YES/NO
Isyourchildcurrentlyenrolledinschool?(Ifyes,completethissection) CurrentOpenChoicestudents:SiblingInformation
SchoolName:
1.Name: 2.Name: 3.Name:
StreetAddress:
School: School: School:
City: Grade:
Grade:
Grade:
State:Zip:
District:
District:
District:
PARENT/GUARDIANSIGNATURE:DATE:
34 Sequassen Street, Hartford, CT 06106  Phone: 860-524-4010  Fax: 860-509-3653  www.crec.org/choice
HARTFORD REGION OPEN CHOICE PROGRAM
OPEN CHOICE RELEASE
I, _______________________________, hereby authorize, _________________________ public
(Parent/Guardian)
(New District)
schools to give the Open Choice Program access to my child’s records in order to
monitor his/her progress and to provide support and intervention as needed.
____________________________________________________________________________________
(Student's Name)
(Student's DOB)
This disclosure is limited to the following information/documents:
Health Records
Discipline Reports
CMT/CAPT Scores
Academic Records
Psychological Records
Social Work Reports
Attendance Records
Special Education File
OPEN CHOICE PARENT DIRECTORY
Place my contact information in the Open Choice Parent Directory.
___Yes
___No
PHOTO/FILM RELEASE
Periodically, the media will seek to write about, film, or photograph an event at your school, or
at Open Choice sponsored events. During these occasions, a reporter may ask permission to
broadcast or publish the first and last name or an image of our students. When such
circumstances occur, we wish to cooperate.
Student pictures, videos and first and last names may also be used by CREC, Open Choice, or
the school for public presentations and marketing purposes. Please indicate below whether you
allow your child’s picture and name to be used in these circumstances.
_____ I give permission for my child to be photographed and filmed and for his/her name and
image to be released to the media and used by CREC for the purposes stated above.
_____ I do not give permission for my child’s name or image to be released to
the media or used by CREC for the purposes stated above.
I understand that this consent becomes effective from the start of admission into the Open
Choice program and ends when the student withdraws or graduates from the Open Choice
Program. This consent may be revoked by the undersigned at any time except to the extent
that action has already been taken. I agree that a photocopy of this consent form shall be as
valid as the original.
Signature:
(Parent/Guardian)
Date
34 Sequassen Street, Hartford, CT 06106  Phone: 860-524-4010  Fax: 860-509-3653  www.crec.org/choice
HARTFORD REGION OPEN CHOICE PROGRAM
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
Yo, _______________________________, por lo presente autorizo las escuelas públicas de
(Padre/Guardián)
_________________________ para dar acceso al Programa de Elección Abierta del registro
(Nuevo Distrito)
de mi hijo(a) con el fin de observar su progreso y para proporcionar apoyo e intervención según sea
necesario.
____________________________________________________________________________________
(Nombre del Estudiante)
(Fecha de Nacimiento del Estudiante)
Esta información se limita a la siguiente información y documentos:
Registro de Salud
Reportes de Disciplina
Registros Académico
Registros Psicológico
Resultados de CMT/CAPT
Reportes de Trabajo Social
Registros de Asistencia Archivo de Educación Especial
DIRECTORIO DE PADRES DE ELECCIÓN ABIERTA
Añade mi información de contacto en el Directorio de Padres de Elección Abierta.
___Sí ___No
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE FOTO/VIDEO
De vez en cuando, los medios de comunicación tratarán de escribir sobre un video, una fotografía, o un
evento en la escuela, o en eventos patrocinados por Elección Abierta. En tales ocasiones, un periodista
puede pedir permiso para emitir o publicar el nombre y apellido o la imagen de nuestros estudiantes.
Cuando tales circunstancias se producen, deseamos cooperar.
Las fotografías, vídeos y los nombres y apellidos de los estudiantes también pueden ser utilizados por
CREC, Elección Abierta, o por la escuela para presentaciones en público y con propósitos de
comercialización. Por favor, indique en la siguiente parte si usted permite que la imagen y el nombre de
su hijo(a) se use en estas circunstancias.
_____ Doy mi permiso para que a mi hijo(a) se le tome fotografias y videos y que su nombre e imagen sea
distribuido a los medios de comunicación y utilizado por CREC para los propósitos anteriormente
indicados.
_____ No doy mi permiso para que el nombre o imagen de mi hijo(a) sea distribuido a los medios de
comunicación o utilizado por CREC para los propósitos anteriormente indicados.
Entiendo que este consentimiento es efectivo a partir de la admisión de puesto en el programa de Elección
Abierta y termina cuando el estudiante se retire o se gradue del programa de Elección Abierta. Este
consentimiento podrá ser revocado en cualquier momento por el firmante, excepto a la medida en que se
haya tomado acción. Estoy de acuerdo en que una fotocopia de este formulario de consentimiento tendrá
la misma validez que el original.
Firma:
(Padre/Guardián)
Fecha
34 Sequassen Street, Hartford, CT 06106  Phone: 860-524-4010  Fax: 860-509-3653  www.crec.org/choice