LHC International Tuberculosis (TB) Risk Questionnaire
‫) من أل أتش سي الدولية‬TB( ‫استبيان مخاطر السل‬
Last Name (Family Name) ‫اسم العائلة‬
First Name (Given Name) ‫االسم األول‬
:)‫(رقم الطالب‬
WID # (student ID):
Month, Day and Year you arrived in the U.S.A.
/
/
Country of Birth
‫بلد الوالدة‬
‫ شهر الشهر واليوم والسنة لوصولك إلى أمريكا‬Month/‫ يوم‬Day/‫ سنة‬Year
Countries in which you have lived over 3 months:
:‫ شهور‬3 ‫البلدان التي عشت فيها ألكثر من‬
Dates you were in these countries:
:‫تواريخ تواجدك في تلك البلدان‬
Date of Birth:
:‫ تاريخ الميالد‬Age:
:‫ العمر‬Sex (circle one): Male ‫ ذكر‬Female ‫ أنثى‬:)‫الجنس (ضع دائرة‬
Race (check one): Caucasian/non-Hispanic____ Hispanic____ Black/African ____ Asian ____ Mid Eastern ____
)‫العرق (اختر واحدا‬
‫غير التيني‬/‫قوقازي‬
‫التيني‬
‫أفريقي‬/‫أسود‬
‫أسيوي‬
‫الشرق االوسط‬
Native Hawaiian/other Pacific Islander _____ American Indian/Alaskan Native _____ Other _____
‫غيرهم من سكان الجزر‬/‫سكان هاواي األصليين‬
Local Address:
Local phone number:
Number of people in Manhattan residence:
‫سكان أالسكا األصليين‬/‫هندي أمريكي‬
:‫ رقم الهاتف المحلي‬Email address:
:‫ عدد األشخاص في سكن مانهاتن‬Ages (if children):
2. Have you had recent contact with a person
known or suspected of having active TB disease?
3. Have you ever had active tuberculosis disease?
4. Have you ever had a skin or blood test for
tuberculosis? If yes, date _____: Results ________
YIN
YIN
YIN
Have you ever had a chest x-ray?
If yes, date _____: Results ________
YIN
5. If yes to either components of question 4, were
you treated for tuberculosis disease or tuberculosis
infection because of that test or exam?
If treated, with what? ______ For how long? _____
YIN
6. Have you ever received BCG (TB) vaccine?
If so, how many times? ___ Date of last BCG ____
YIN
7. Symptoms- Chest pain Y I N Weakness or Fatigue Y I N
Shortness of Breath Y I N Coughing up blood Y I N
Fever Y I N Chills Y I N Night sweats Y I N
Appetite loss/weight loss Y I N Blood in urine Y I N
Prolonged cough for more than 3 weeks Y I N
8. Any vaccines in the last 30 days?
If yes, please list: _______________
YIN
9. (Females Only) Pregnant?
First day of last normal menstrual period
YIN
Form Reviewed by:
:‫التوقيع‬
:‫العنوان المحلي‬
:‫البريد االلكتروني‬
:)‫األعمار (لألطفال‬
:‫ االستاذ الرئيسي‬/ ‫القسم الدراسي‬
:‫اذكر األمراض المزمنة والعالج الحالي‬
.‫ لإلجابة بال‬N ‫ لإلجابة بنعم أو حول‬Y ‫ ضع دائرة حول‬:‫التعليمات‬
‫ هل تعاني من أي مرض كبدي أو التهاب الكبد الفيروسي سابقا‬.1
‫أو حاليا؟‬
‫ هل تواصلت مؤخرا مع شخص من المعروف أو المتوقع‬.2
‫بمعاناته من مرض السل؟‬
‫ هل سبق وأن عانيت من مرض السل النشط؟‬.3
‫ هل سبق وأن أجريت اختبار جلد أو دم لفحص السل؟‬.4
__________ :‫ متى _______ النتيجة‬،‫في حال اإلجابة بنعم‬
‫هل سبق لك أخذ صورة أشعة للصدر؟‬
__________ :‫ متى _______ النتيجة‬،‫في حال اإلجابة بنعم‬
‫ هل جرى‬،4 ‫ي حال اإلجابة بنعم ألي من فروع السؤال‬.5
‫عالجك من مرض السل أو اإلصابة بالسل نتيجة لذلك الفحص أو‬
‫االختبار؟‬
_____ ‫ ماذا كان العالج؟ ______ كم المدة؟‬،‫إذا جرى عالجك‬
‫؟‬BCG(TB) ‫ هل سبق وأن أخذت لقاح‬.6
‫ كم مرة؟ ______ تاريخ آخر لقاح‬،‫في حال اإلجابة بنعم‬
______
Y I ‫ الضعف أو التعب‬Y I N ‫ ألم في الصدر‬-- ‫ األعراض‬.7
Y I N ‫ سعال الدم‬Y I N ‫ضيق النفس‬
N
Y I N ‫ التعرق الليلي‬Y I N ‫ الرجفة‬Y I N ‫الحمى‬
‫ السعال‬Y I N ‫ دم في البول‬Y I N ‫ فقدان الوزن‬/‫فقدان الشهية‬
Y I N ‫المزمن ألكثر من ثالثة أسابيع‬
‫ هل أخذت أي لقاحات في الثالثين اليوم األخيرة؟‬.8
__________ ‫ ما هي اللقاحات‬،‫في حال اإلجابة بنعم‬
‫ تاريخ أول يوم‬Y / N ‫ (للنساء فقط) هل أنت حامل؟‬.9
_________________ :‫لنزول الدورة الشهرية األخيرة‬
Dept. of Study/Major Professor:
List any long term illnesses and current medications:
DIRECTIONS: Circle Y for yes or N for no.
1. Any past or present liver diseases or hepatitis?
YIN
Signature:
‫غيرها‬
Date:
This box for Nurse use only
Date:
Signature of Nurse
Comments:_______________________________________________________________________________.
T-Spot Ordered & Date to Be Drawn:
Yes No Date ________
TST Skin Test Placed & Date:
Yes No Date ________
7/2015
:‫التاريخ‬