Happiness Program ● 8.11 – 11.11 ● Taraska
Application form
All personal data is confidential
Name/surname : ......................................................................................
Age: .................................
Address: .......................................................................................................................... .............................
Job/education:............................................................... Mobile: …………………………
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………
Have you completed Art of Breath Course or Yes!+? YES / NO
If yes, when: ……………………………………. teacher: ……………………………….…………..
Health details (use extra page, if necessary):
1.
Please describe in brief your currant physical and mental health:
___________________________________________________________________________________
2. If you are under any form of medical treatment or have been recently hospitalized, give details below:
___________________________________________________________________________________
3. What is your present state of mind?
Good? Restless? Tensed
Other?
____________________________________________________________________________________
4. Please describe any chronic illnesses or other health disorders (asthma, heart record, high pressure, diabetes:
____________________________________________________________________________________
5. Are you or have you ever been addicted to drugs or alcohol?
___________________________________________________________________________________
6. For women: Are you pregnant?
YES / NO
Which month? _____________________
Statement:
I state that I am fully aware of and understand the above conditions of registration and the stay in the Taraska Centre. I am
aware that all benefits acquired during the course depend on the level of my commitment, with the regard to this I accept full
responsibility for the results and I agree to follow the teacher’s instructions and to participate in the entire program. I confirm
that I want to learn Happiness Program for my needs only and I undertake not to reveal my mantra or other contents of the
course, or to teach it until I gain the approval of the Art of Living Foundation. I undertake not to take notes and not to make
any recordings during the course.
------------------------------------Place, date
-----------------------------------------------handwritten signature
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Art of Living Foundation, Polska – Centre of Health Promotion , Taraska 19a, 26-337 Aleksandrów k/Opoczna,
tel. (44) 756 90 18, fax. (44) 756 90 29, 509 861 666; e-mail: kontakt@centrumtaraska.pl
Choose accommodation category:
2-person room w/bathroom:
3-person room w/bathroom:
5-person room w/bathroom:
Multiple room w/t bathroom:
first time
first time
first time
first time
PLN 890
PLN 800
PLN 710
PLN 680
repeating PLN 580
repeating PLN 490
repeating PLN 400
repeating PLN 370
If chosen accommodation is unavailable I agree to be accommodated in a lower category. NOTE: The number of rooms is
limited. The allocation of the accommodation in any particular price category depends on the order of receipt of applications
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To be registered, please send the legibly completed and signed application form along with payment confirmation
for the course to the following email: kontakt@centrumtaraska.pl or fax: (44) 756 90 29.
Please transfer the course fee to:
Account holder: The Art of Living, Polska
Account nb: 58 1140 2017 0000 4202 1305 0956
Transfer title: „Happiness Program in Taraska 8.11 – 11.11 + full name”
Statement: The legibly completed, consistent with the facts and signed form and the payment confirmation provide
grounds for the registration of the Happiness Program. The organizer reserves the right to refuse course participation
without stating the reason, at any point stating from the start of the application process until the end of the course to
persons whose psychological or physical condition may prevent them from following its programme and s/he will not
bear any costs with respect to that.
The course starts on 8.11 at 6 pm (supper) and ends on 11.11 at about 5 pm
------------------------------------Place, date
-----------------------------------------------legible signature
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Statement:
I agree for my personal data to be included in the database of participants of the Art of Living Foundation
classes, for statistical purposes and in order to be informed about the organized programmes.
------------------------------------Place, date
-----------------------------------------------legible signature