16-04-14 Gebruik van an,psycho,ca bij ouderen Dr. R.J. van Marum Klinisch geriater-­‐klinisch farmacoloog Vele namen • Gedragsstoornissen • BPSD: Behavioural and Psychological Symptoms in DemenCa • Probleemgedrag • alle gedrag van de paCënt dat door deze paCënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren. – Richtlijn Probleemgedrag Verenso 2008 http://verenso.artsennet.nl/Artikel/ Herziene-richtlijn-Probleemgedrag-enMDC-werken-aan-Probleemgedrag.htm CogniCeve symptomen FuncConele symptomen 2002 (revisie 2008) Neuropsychiatrische symptomen probleemgedrag - Roepen -­‐ Agressie -­‐ Dwalen -­‐ Ontremming -­‐ Apathie psychiatrische stoornissen -­‐ HallucinaCes -­‐ Wanen -­‐ Depressie -­‐ Angststoornissen Percentage verpleeghuispaCenten met anCpsychoCca • Van Dijk 200 – (Eur J Clin Pharm 2000; 55: 765-­‐71): 59%/1 jaar • Kleijer 2009 – (Int Psychogeratrics Oct;21(5):931-­‐40. ): 47% Cjdens gehele opname • Zuidema 2009 – (Int J Ger Psych 2007;22:632-­‐8: 37% 1 16-04-14 Psychofarmacagebruik in vph 2008/9 66 Woonvoorzieningen Aantal mensen met: demen,e 2010/11 66 2432 1 psychofarmacon -­‐ Hypno,cum -­‐ Anxioly,cum -­‐ An,psycho,cum -­‐ An,depressivum 1 psychofarmacon 2 3 4 Gemiddeld% 58 15 19 28 24 34 16 6 1 range% 0-­‐94 0-­‐40 0-­‐50 0-­‐57 0-­‐47 0-­‐83 0-­‐41 0-­‐32 0-­‐25 2208 Gemiddeld% 50 15 19 27 22 29 15 5 1 Range% 17-­‐88 5-­‐62 0-­‐57 0-­‐63 0-­‐54 0-­‐30 0-­‐37 0-­‐30 0-­‐6 p-­‐waarde 0.018 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. De prakCjk: een enquete • 27 verpleeghuisartsen • 37 verzorgenden • 32 mantelzorgers • Ondervraagd over 37 casus Obv dementiemonitor Trimbos Wie nam iniCaCef? Verzorgende 68% Eigen arts 13% Familie 11% Andere artsen 8% Starten anCpsychoCcum Mening mantelzorgers Toestemming gegeven Ja Nee 84 % 16 % Informatie over bijwerkingen gekregen Voldoende Kon beter Onvoldoende 44 % 16 % 40 % Gevoel dat mening voldoende meetelde in besluitvorming Voldoende Kon beter Onvoldoende 84 % 3% 13 % Mee eens Artsen Verpleging Familie 81 (30) 89 (33) 62 (23) Oneens Artsen Verpleging Familie 8 (3) 8 (3) 19 (7) Neutraal Artsen Verpleging Familie 11 (4) 3 (1) 19 (7) Overige uitkomsten • In 95% eerst niet-­‐farmacologisch – Meestal psycholoog • VerwachCngen effect: arts, verzorging en familie gelijk • In 8% van de gevallen schreef de arts het ap tegen zijn/haar wil voor 2 16-04-14 Kans op effect AP 80 60 40 20 Verwachte bijwerkingen Artsen Mening artsen: ongeveer 50% effecCef Verzorgenden 0 Wanen Hallucinaties Agitatie Negativisme Ontremming Apathie Bewegingsonrust Dag/nacht ritme Claimend gedrag J Am Med Dir Assoc. 2010 Dec 14. [Epub ahead of print] Wat doet dopamine? Dopamine-­‐blokkade • GemoCveerd zijn, leervermogen, zin in seks, bewegingscontrole, knopen kunnen doorhakken, gevoel van welzijn, beloning. • Mesolimbisch systeem • Teveel: • MesocorCcale systeem naar prefrontaal (DLPFC/VMPFC) – ReducCe posiCeve symptomen (hallucinaCes, wanen) – Versterking negaCeve symptomen (minder moCvaCe, apathie, anhedonie, minder reward): neurolepsie • Nigrostriatale systeem – Extrapyramidale bewegingsstoornissen – CogniCeve en emoConele achteruitgang – HallucinaCes, ontremming, bewegingsonrust (dyskinesieen) Mogelijke bijwerkingen • • • • • • Parkinsonisme Vallen Suieid CVA Longontsteking etc FDA 2008 • FDA ALERT [6/16/2008]: FDA is no,fying healthcare professionals that both conven,onal and atypical an,psycho,cs are associated with an increased risk of mortality in elderly pa,ents treated for demen,a-­‐related psychosis. Considera,ons for Healthcare Professionals • Elderly paCents with demenCa-­‐related psychosis treated with convenConal or atypical anCpsychoCc drugs are at an increased risk of death. • AnCpsychoCc drugs are not approved for the treatment of demenCa-­‐related psychosis. Furthermore, there is no approved drug for the treatment of demenCa-­‐related psychosis. Healthcare professionals should consider other management opCons. • Physicians who prescribe anCpsychoCcs to elderly paCents with demenCa-­‐related psychosis should discuss this risk of increased mortality with their paCents, paCents’ families, and caregivers. 3 16-04-14 Behandelen van 1000 paCenten met BPSD met een ap gedurende 3 maanden leidt tot: • Klinische verbetering bij 91-­‐200 pten • Overlijden 10 paCenten – Bij langer behandelen toename sterke • Beroerte 18 paCenten hlp://www.dh.gov.uk/ • Fifteen trials • Death occurred more often among patients randomized to drugs 3.5% vs 2.3%. OR 1.54; 95% CI: 1.06-2.23; P=0.02 • Considering that many of these trials demonstrated that these medications are only modestly effective with numbers needing to treat ranging from 4 to 12 in specific meta-analyses, the likelihood for helping vs harming may be rather modest as well, such that for every 9 to 25 persons helped in these trials there possibly will be 1 death. prod_consum_dh/groups/ dh_digitalassets/documents/ digitalasset/dh_108302.pdf AnCpsychoCcumgebruik in vph.: effect van zorgverbetering Waarom zou je behandelen? • Genezen • Risico’s voor paCënt beperken Patient centraal • Maar ook – Onmacht – FrustraCe – Overlast beperken Omgeving centraal Fossey, J. et al. BMJ 2006;332:756-761 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd. Mag je een behandeling geven die misschien ook schade aan de paCënt geek? Veiligheid Effectiviteit Ziektelast/ernst 4