Low
back pain is a
symptom , not a
disease, and has many
cause.
It is generally
described as pain
Low
back pain is extremely common.
Studies have shown a lifetime prevalence as
high as 84%.
Onset usually begins in the teens to early
40S.
Most
Patients have
short attacks of pain
that are mild or
moderate and do not
limit activity.
Anatom
y and
kinesiol
ogy
Lumbar curve carries
more weight and moves
the most
Spatial orientations of facet joints in C, T, and L-S spines
กลไกการทางานของกระดู กสัน
้
หลังช่วงบันเอว
่ ดในการ
่ องแบกภาระหนักทีสุ
เป็ นช่วงทีต้
ทางานของร่างกายเพราะ
่ ดเพราะอยู ่
1. เป็ นช่วงร ับน้ าหนักตัวมากทีสุ
้ ขนาดใหญ่
ช่วงล่าง กระดูกสันหลังช่วงนี มี
่
กว่าช่วงอืน
่
่
2.มีการเคลือนไหวได้
มากกว่าช่วงอืน
่
การเคลือนไหว
L5 –S1 ถึง 75% L 4-5 อีก
20%
่
การเคลือนไหวต้
องอาศ ัยความยืดหยุ่นของ
ส่วนประกอบ
กระดู กสันหลัง 1
ข้อ
1. one intervertebral
disk with vertebral
end plates.
2. Two
INTERVERTEBRA
L DISK
1. Internal nucleus pulposus
,gelatinus compose water90% at
birth,proteoglycan,collagen อายุ
้ disk เสือม
่
มากขึน
ความสู งลดลง
2. Outer annulus fibrosus มีหน้าที่
หลักช่วย shock absorbtion
“posterolateral of disk is most at
BAC
K
PAI
N
(LBP
1.
Mechanical
Low back pain
2.
Lumbar
Spondylosis
3. Disk Herniation
4. Lumbar Spinal
stenosis
5.
Lumbar
Spondylolisthe
sis
6 .
Ankylosing
Spondylitis
1.
MECHANICA
L
(LBP)
 Majority has multifactorial cause of
back pain.
 Include deconditioning, poor
muscle , stress,
aging such as disk degeneration,
arthritis,ligamentous hypertrophy.
 Nearly 85% of those who seek
medical care for LBP do not
receive a specific diagnosis.
 One
MECHANICAL
LBP
of the main purpose of
history is to rule out rare but
serious cause of back pain เช่น
spinal malignancy, spinal
infection, compression fracture,
disk herniate.
 No specific diagnostic tests.
TREATMENT of
LBP
การร ักษา
LBP มีหลายวิธ ี
่ างกัน ในทางปฏิบต
ทีต่
ั ใิ น
การร ักษาผู ป
้ ่ วยแต่ละราย
เราจะเน้นใช้ การร ักษา
่
หลายวิธรี ว่ มกัน เพือหวัง
REASSURANCE
,PATIENT
EDUCATION
Reassurance
that there
is no serious underlying
pathology, that
prognosis is good.
Explanation as patients
BACK
SCHOOLS
 Group
classes that provide
education about back pain.
 Include information about
anatomy and function of
spine, common source of
LBP, proper lifting technique,
pushing
pulling
Apply hands at the height between waist
and shoulder
Bend the knees, one in front of the other
Maintain normal spinal curves and walk
Pushing and pulling with the whole body
weight
Large/heavy object
seek assistance
and move with
good castors
Head should always be nearer than
the feet
Head should be further away than feet
Making the bed, either bend both knees to half-squat with braced-back or
taking weight on one arm while the other moves the bed clothes
Avoid stoop to get to, squat in front in
stable position
Correct worktop height by either lower
yourself or raise the worktop
Stand firmly and symmetrically balanced,
directly beneath the job
Use firm stepladder, or other to stand on
Apply the rules and determine the
correct way to perform ordinary
task
Posture at
home
การนั่ง
ขับ
รถยนต ์

นักขับรถยนต ์
้
ทังหลาย
มักชอบ
่
่ ่งห่างจาก
เลือนที
นั
พวงมาลัยมาก ๆ
เวลาขับต้องเหยียด
แขน และ ขาเต็มที่
ขณะเหยียบคลัทช ์หัว
เข่าเหยียดตรง และอยู ่
่
ตากว่
าสะโพก ทาให้
้
กล้ามเนื อโคนขา
่
ด้านหลังตึงมาก ซึงจะ
มีผลสะเทือนไปถึง
่
ท่านั่งขับ
รถยนต ์ที่
ถู กต้อง
 ท่านั่งขับรถยนต ์ที่
่
ถู กต้อง ต้องเลือน
่ ่งเข้ามาหา
ทีนั
พวงมาลัย
่
จนกระทังเวลา
เหยียบคลัทช ์สุด
แล้วหัวเข่ายังงอ
อยู ่และอยู ่สูงกว่า
ระด ับสะโพก หรือ
่ ดให้
อย่างเลวทีสุ
EXERCISE
 Exercise
has generally been
found to be one of
the most effective treatments
for decreasing pain and
increasing function in chronic
LBP.
 The many other health benefits
EXERCISE
 Most
effective exercise for
LBP includes an
individualized regimen.
 Increase endurance (ความ
้
ทนทานของกล้ามเนื อ)
่
 Aerobic Activity เพิมความ
แข็งแรง (strengthening) และ
EXERCISE
Exercise
prescriptions
for mechanical LBP
generally begin with
the goal of improving
alignment and posture.
AQUATIC
EXERCISES
 Exercising
in water has
several benefits, reduce
gravitational stress.
 Water decrease pain via the
gate theory, which sensory
input from water
temperature,
MEDICAT
ION
NSAIDS
Muscle
Relaxants
Antidepres
sant
Opioids
Anticonvul
sants
Herbal
INJECTI
ON
A
Cochrane review of
injection therapy for LBP
pooled the results of
multiple studies that have
found injections of trigger
ACUPUNCT
URE
It
appears to have
multiple mechanisms of
action, including effects
on the endogenous
opioid peptide system, on
the sympathetic nervous
การ
ฝังเข็DE QI
ม
สรุปผลการ
ฝั งเข็ม
ใน MUSCLE
ใน SPINAL CORD
กระตุ ้น SMALL MYELINATED TYPE
ENKEPHALIN
มีการหลัง่
DYNORPHIN
PERIAQUEDUCTAL – GRAY MATTER
หลัง่ SEROTONIN และ NO
ใน BRAIN
PITUITARY hypothalamic complex
หลัง่ ACTH เป็ น PRECORSOR ข
หลัง่ B - ENDORPHIN
PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION CLINICS OF NORTH A
VOLUME 10 NUMBER 3 AUGUST 1999
สรุป Effect
ของ
Acupunct
ure
1. Acupuncture Analgesia
2. Anti Inflammation
3. Vasodilation and increase
blood flow locally
4. มีผลต่อ Blood chemistry
ACUPUNCTURE IN THE
MANAGEMENT OF PAIN OF
MUSCULOSKELETAL AND
NEUROLOGIC
ORIGIN
Joseph
Y. Wong, MD, FRCPC, and Linda M. Rap
NEUROPHYSIOLOGIC BASIS OF ACUPU
In the hands of western physicians, thus far,
therapeutic modality mainly for the follow
• Control of pain and surgical analgesia
• Autonomic nervous system disorders
• Control of addictions
• Promotion of tissue regeneration and
PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION CLINICS OF NORTH A
VOLUME 10 NUMBER 3 AUGUST 1999
CURRENT EVIDENCE FROM CLINICAL
TRIALS.
MAINLY SUPPORTS ITS EFFICACY
(COMPARED WITH PLACEBO)
- ALLEVIATION OF NAUSEA
- RELIEF OF VARIOUS TYPES OF PAIN
Acupunct Med vol.27 No.1
MUSCULOSKELETAL PAIN ARE
BEST EXPLAINED
By inhibition of nociceptive
pathway at dorsal horn
(segmental effects)
By activation of descending
Acupunct Med vol.27 No.1
Imaging studies with function
MRI
and positron emission
tomography
Provided good evidence of effects
Acupunct Med vol.27 No.1
on various brain centres
involved in
In
SPINAL
MANIPULATION
most countries with
national guidelines for
treatment of LBP, spinal
manipulation is
recommended for acute
LBP.
HEAT
่
ผลทางสรีรวิทยาของความร ้อนทีใช้
ในการร ักษา
่
1. ลดความปวด (เพิมการหลั
ง่
่ pain threshold
Endorphin, เพิม
ของ เส้นประสาท, Gate Theory)
่
้ อ
่
2. เพิมความยื
ดต ัวของเนื อเยื
3. ทาให้ความฝื ดแข็งของข้อลดลง
้
4. ลดอาการเกร็งของกล้ามเนื อ
HEAT
 แบ่งเป็ น
1. Superficial heating modalities
่
่ ความร ้อนสู งสุดอยู ่ท ี่
เป็ นเครืองมื
อทีให้
ผิวหนังของร่างกาย เช่นhot packs,
hydrotherapy
2. Deep heating modalities เป็ น
่
่ ความร ้อนซึงสามารถผ่
่
เครืองมื
าน
อทีให้
ผิวหนังไปได้ลก
ึ เช่น shortwave
ULTRASO
UND
SHORTW
AVE
HOT
PAC
K
HYDROTHE
RAPY
PELVIC
TRACTION
LUMBAR
SUPPORT
 Lumbar
support are used to both
treat and prevent LBP.
 Hypothesis
- prevent excessive spinal
motion.
- providing sensory feedback to
remind patient not to
bend
excessively.
TENS
 TENS(Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulation) was based on gate
theory of pain of Melzack and Wall.
 Stimulation of large afferent fibers
inhibits small nociceptive fiber,
causing patient to feel less pain.
TENS
TENS
Metaanalyses
of TENS
outcomes show trends
toward better pain
reduction, better function,
and satisfaction with
treatment compared with
MASSAGE
 Massage
is one of the most
commonly used
complementary therapies for
LBP.
 Mechanism of action ช่วย
relaxation, pain relief,
MASSAGE
High-quality
studies have
also found massage to be
effective for improving
symptoms and functions
in subacute and chronic
LBP, for acute LBP have
COMPLEMENTA
RY MOVEMENT
THERAPY
Yoka–
promotes
relaxation, stretching and
strengthening exercises.
Multiple studies have
found this to be as
 Multidisciplinary Pain
Treatment Programs
Strong
evidence
exists that a
multidisciplinary
program with a
goal of functional
2. LUMBAR
SPONDYLOSIS
่
 หมายถึงสภาวะทีกระดู
กสันหลัง
่
มีการเปลียนแปลงไปในทาง
่ โดยมีการเสือมทั
่
เสือม
ง้
zygapophyseal joints
่
ร่วมก ับการเสือมของdisk
 ภาพถ่ายร ังสีพบการยุบต ัวของ
disk พบ osteophyteบริเวณ
LUMBAR
SPONDYLOSIS
 อาการปวดหลัง เด่ น กว่ า ปวดขา
มี
้
ความแตกต่างของอาการโดยขึนอยู
่
กับ ระดับ ควา มรุ นแ รงขอ งควา ม
่
เสือม
 P/E
พบบ่อยมี postural
abnormalities,
poor
pelvic
่
อการเกิด
girdle mechanics เสียงต่
LUMBAR
SPONDYLOSIS
Imaging
studies are
not
particularly
useful
because
many
TREATMENT
SPONDYLOSIS
 ควรเริ่มจากเน้ น conservative
่
treatmentซึงหลั
ก การคล้า ยก บ
ั
่
่
โรคข้อเสือมอื
น
 เน้น Lifestyle
and activity
modifications
เช่น weight
control , relative rest and
initially limiting activities
that result in increased pain
TREATMENT
SPONDYLOSIS
 Exercise
programs are
generally designed to
decrease
the
forces
acting
on
the
zygapophyseal
joints
which improving postural
control by reducing any
3. DISK
HERNIATION
International Society for the Study

of the Lumbar Spine แบ่งลักษณะ
่
การโป่ งยืนของ
disk ตามลักษณะพยาธิ
่ ดขึนเป็
้
้
สภาพทีเกิ
น ขันตอนออกเป็
น4
พวก
1. Internal disruption of disc
architecture
2. Protrusion
3. Extrusion
คน
เปรียบเสมือ
นปั่ นจักยก
ของ
•อาการปวดหลังที่
ผู ป
้ ่ วยต้องมาพบ
แพทย ์ ส่วนหนึ่ งมี
่
สาเหตุจากdisk ทีมี
่
การเสือมหรื
อชารุด
จากการใช้งานใน
ชีวต
ิ ประจาว ัน
่ ดขึน
้ =
แรงทีเกิ
่ x
น้ าหนักทียก
่
ระยะทางจากจุดทียก
DISK
HERNIATION
 More than 95% of lumbar
disk herniations occur at L4L5 and L5-S1 level.
 Posterolateral disk
herniations are most
common because the
annulus fibrosus is weakest
posterolaterally.
Whether sleeping, standing, or bending, the spine bears
The pressure in the disc triples when move from lying do
Slouching when lifting adds unnecessary stress.
Disk
herniations can
cause an inflammatory
response and
mechanical
compression that affect
nerve root.
Diagnosing diskogenic
LBP is a challenge
TREATMEN
T
 Most
patients with
diskogenic pain do well
with conservative
management.
 Treatment similar to
mechanical LBP.
 Patient respond
 Growing
literature supports
epidural steroid injections as
a pain management for disk
herniations with radiculitis.
 Most common surgical
procedure is diskectomy.
 Spinal fusion sometimes for
instability.
 Recently prosthetic disk

Positive risk factors for
disk protrusion
1. Sedentary work
2. Family history of
disk protrusion
3. Smoking
4. Occupation
Failed back surgery
syndrome (FBSS)
่ บรรลุ
 คือการผ่าตัดหลังทีไม่
จุดประสงค ์ ทาให้ไม่หายปวดหรือไม่
สามารถกลับไปทางานได้เช่นเดิม
เกิดจากหลายสาเหตุเช่น
1.Post-op spinal instability
2.Post-op degenerative change
&stenosis
3.Post-op scar
4.Poor bony structure &
4. LUMBAR SPINAL
STENOSIS
 Symptoms
of spinal stenosis
result from a complex series
of changes within lumbar
spine.
 Narrowing of spinal canal
that occurs in stenosis results
from degenerative change.
 Variable
symptoms of spinal
stenosis are due to the fact that
a single nerve or multiple nerve
roots can be affected at one or
multiple locations within the
lumbar spine.
SYMPTOMS
 Neurologic
claudication is
the most common
presenting symptom of
lumbar stenosis and results
from central canal
narrowing.
 It is classically described as
bilateral leg pain initiated by
Reported on a 10-year study
of spinal stenosis patients.
It
is useful
information that
lumbar stenosis does
not mean rapid
neurologic
deterioration, and
Management
Goal
Primary goals of
conservative
management are
pain control and
reducing the
functional
Management
Program
Oral
medications
Epidural steroids
injection
Comprehensive
 There
is certainly a role for
a therapeutic exercise
program in the
management of lumbar
spinal stenosis.
 The basis of any protocol
should be flexion-based
lumbar stabilization
exercises.
Surgical
consideration for
lumbar stenosis
1. patients with
intractable pain resistant
to nonoperative
management.
2. progressive
neurologic deficit.
5. LUMBAR
SPONDYLOLISTHESIS
 Anterior
slippage of one
vertebra on another can
result from many causes.
 Devided into six categories
by etiology.
 Most common is isthmic
spondylolisthesis.
spondylolis
thesis
Degenerative
spondylolisthe
sis is seen in
older spine
and is relatived
to longstanding
intersegmental
instability from
degenerative
SYMPTOMS
 Typically
presents with
LBP.
 Sometimes complaint of
intermittent radicular
symptoms related to a
dynamic radiculitis from
PHYSICAL
EXAMINATION
 Focal
tenderness ,
pain with lumbar
extension, hamstring
tightness.
 Neurologic
examination is
usually normal.
TREATMENT
Conservative
Treatment
1. Patient education.
2. Avoidance of activities
that increase pain.
(especially repetitive
extension)
3. Lumbar support .
4. Rehabilitation program.
5. Medication.
6. ANKYLOSING
SPONDYLITIS (AS)
 Spondyloarthropathies
are a group of diseases
associated with the HLA
–B27 allele.
 Ankylosing spondylitis is
the prototype for the
spondyloarthropathies.
SYMPTOMS
OF AS
 It
generally first presents
with morning stiffness and
a dull ache in low back or
buttock.
 อาการจะทุเลาหลังจากมีการ
ขยับหรือออกกาลัง
้
่
 อาการปวดหลังจะมากขึนเมื
อ
PHYSICAL
EXAMINATION OF AS
 There
is decreased spinal mobility
(modified Schober test), decreased
chest expansion and tenderness of
the sacroiliac joints.
AS
 Findings
outside the spine
are also common.
 Hip or shoulder arthritis is
about 30%.
 Bony tenderness and
enthesitis at mutiple sites,
such as heels, greater
RADIOGRAPHS &
LAB (AS)
Showing erosions and sclerosis of SI joints.
่
่ ยก Bamboo
 มีการเชือมติ
ดของกระดู กสันหลังทีเรี
spines.
่ าเพาะต่อโรคนี ้
 ไม่มก
ี ารตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารทีจ
 HLA-B27 gene is present 90%.

TREATMENT(AS)
•Initial
treatment
includes exercises that
promote spinal
extension.
•Evidence exists that
exercise promotes
mobility, improoves
function, and prevents
severe deformity in
many cases.
MEDICATION
(AS)
NSAIDS
are helpful to
relieve pain and
inflammation, so that
the exercises can be
done and function
maintained.
MEDICATION
(AS)
 Disease-modifying
agents
such as the tumor necrosis
factor inhibitors are also
used to treat AS.
 They are effective in
controlling articular
inflammation but do not
appear to prevent joint
Other
SPONDYLOARTHROPAT
HIES
 Reiter
syndrome ,
asymmetric sacroiliitis,
systemic symptoms are
common, conjunctivitis >
50%
 Psoriatic arthritis
 Enteropathic
7. CANCER AND LOW
BACK PAIN
 Cancer
is second cause of
death in USA.
 Two thirds of cancer patients –
metastases.
 Spine is most common site of
bony metastases.
 Most common cancer metas to
CANCER AND LOW
BACK PAIN
 Constant
ache not exacerbated by
movement.
 Sudden onset because of
pathologic fracture.
 Back pain unrelieved by bed rest
>90%.
 Unexplained weight loss.
 Failure to improve with
8. Myofascial Pain
Syndrome (MPS)
 MPS
characterized by muscle
pain caused by
Myofascial Trigger Points
(MTrPs).
 Secondary to chronic repetitive
minor muscle strain, poor
posture, neuromusculoskeletal
lesion.
Clinical
characteristics of
MTrPs
Spot
1. Painful or Tender
2. Taut Band
3. Referred Pain
Management
MPS
Treat Perpetuating Factors

1).Mechanical factor เช่น
abnormal posture,leg length
discrepancy, scoliosis, etc.
2).Systemic factors เช่น
nutritional def, vitamin def,
anemia, endocrine disorders.
 Inactivation MTrPs

Inactivation
MTrPs
Manual therapy
1. Stretching
2. Ischemic compression,
acupressure
3. Spinal manipulation
 Physical modalities
1. Heat – hot pack,
ultrasound
Inactivation
MTrPs
Needling
1) Traditional
acupuncture
2) Dry needling
3) MTrPs injection and
preinjection block