vård
I NORDEN
NORDIC JOURNAL OF NURSING RESEARCH
ing
h
s
li
ub 3
p
al – age
n
atio See p
n
r
te ish.
n
i
l
ing Eng
o
G
in
NR. 4
4. 2014
VOLYM/ÅRGÅNG 34
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Redaktionellt
Ansvarige utgivare Sineva Ribeiro
Chefredaktör
Kim Lützén
[email protected]
Redaktionssekreterare
Marit Helgerud
Redaktionskommitté
Lise Hounsgaard, Danmark, PhD
Lisbeth Fagerström, Finland, PhD
Guðrún Kristjánsdóttir,
Island, PhD
Erla Kolbrún Svavarsdóttir,
Island, PhD
Ida Torunn Bjørk, Norge,
Dr. polit
Vård i Norden
Vård i Norden ges ut av Vårdförbundet i samarbete med
Svensk sjuksköterskeförening
Mål
Vård i Norden publicerar ett
brett spektrum av omvårdnadsforskning och utveckling med
avsikt att bidra till implementering av ny kunskap och främja
en hög kvalitet på omvårdnaden.
Målgrupp
Vård i Nordens målgrupper är
forskare, sjuksköterskor, chefer
och ledare, lärare och sjuksköterskestudenter på alla nivåer.
Vård i Norden erbjuder sjuksköterskor från de nordiska
länderna att publicera vetenskapliga omvårdnadsartiklar,
samt artiklar om utvecklingsarbeten. Från och med 1. januari
2015 accepteras endast engelskspråkliga artiklar.
Artiklar
Vetenskapliga artiklar bedöms
av två referees. Short papers
bedöms av én referee. Vetenskapliga artiklar bör inte överskrida 5 000 ord. Short papers
bör inte överskrida 2 500 ord.
Komplett manusvägledning,
checklista och regler för författarpresentation finns på
www.vardinorden.org.
Från och med 1. januari
2015 accepteras endast
engelskspråkliga artiklar
i Vård i Norden.
Prenumeration
Vård i Norden utges med fyra
nummer per år. Prenumerationer
tecknas på
www.vardinorden.org. Det går
att prenumerera på den tryckta
versionen med onlinetillgång
eller bara online. Studenter på
grund-, avancerad och forskarnivå får rabatt på prenumerationsspriset. Prenumeranter
loggar in sig online med prenumerationsnummer. Universitet
och högskolor är registrerade
med IP-adresser.
2
Prenumerationstyper och
prenumerationspriser 2014:
Universitetsbibliotek 5 000 kr
Högskolebibliotek
2 500 kr
Sjukhusbibliotek/
sjukhus
1 000 kr
Enskild prenumeration
online+papperstidning 300 kr
Enskild prenumeration
150 kr
endast online
Studenter online och
papperstidning
150 kr
Studenter
endast online
100 kr
Vård i Norden
Vårdförbundet, Box 3260,
103 65 Stockholm
Manuscript sendes
[email protected]
Alla manuscript ska sändas in
digitalt till redaktionen.
Vård i Nordens webbplats
www.vardinorden.org
Prenumerationskontor
Vård i Norden
Postboks 456
NO-0104 Oslo, Norge
Tel +47 22 04 33 04
Kontaktperson:
Birgitte K. Nyberg
e-post: [email protected]
Mobilnr.: +47 906 71 734
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34
vård
I NORDEN
Nordic Journal of
Nursing Research
Priset är lika med DEK, NOK
och SEK. Prenumerationer
tecknas via webbplatsen eller
tidskriftscentraler.
Konto för inbetalning av
prenumerationsavgift:
Nordea: 691205-9
(svensk konto)
IBAN-format:
SE2095000099604206912059
SWIFT-adress till Nordea
Sverige: NDEASESS
Indexering
Redaktion
Innehåll
Vård i Norden publicerar i första
hand vetenskapliga artiklar om
omvårdnad, dess tillämpning
och utbildning. Andra typer av
artiklar kan vara i form av short
papers exempelvis pilotstudier,
metodartiklar och artiklar om
evidensbaserad omvårdnad och
implementering. Författare med
annan bakgrund är välkomna att
sända in artiklar som bidrar till
kunskapsutveckling inom
omvårdnaden.
Prenumeration
Enskilda prenumerationer
beställs via webbplatsen.
För att få tillgång till Vård
Norden online, används
prenumerationsnumret som
finns på baksidan av
tidningen eller faktura.
Pro Quest,
ASSIA, CINAHL/EBSCO,
Swemed+, Artikelsök
Upplaga
750 tryck & online
150 endast online
Layout
Grafica Hundsnes
Tryck
Gunnarshaug Trykkeri AS
ISSN: 0107-4083
All form av återgivning eller
flerfaldigande av denna tidskrift,
eller delar av tidskriften är inte
tillåten enligt lagen om upphovsrätt.
Tidskriften är lämnad
till tryckeriet ??.12.2014
Redaktionellt
Editorial
????????????????
????????????????????????
Kim Lützén, Editor
Kim Lützén, Professor
Editor Nordic Journal of Nursing Research
Going International
– Publishing in English only
As of January 1, 2015, all manuscripts submitted for
possible publication must be in English. However,
manuscripts written in one of the Nordic languages
that have been submitted or will be submitted before
January 1st, will be accepted for review.
3
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Patientnärmre vård:
En observationsstudie av sjuksköterskans
tid för patientnära vård
Carl Magnusson, RN, BScN, Margaretha Ekebergh, RN, Professor, Göran Jutengren, PhD in Psychology, Susanne Knutsson, RN,
BSc in Nursing and Intensive Care, PhD
PATIENTFOCUSED CARE: AN OBSERVATIONAL STUDY OF REGISTERED NURSES’TIME FOR DIRECT PATIENT CARE
Abstract
The aim: To conduct a follow up study to measure registered nurses’ time of direct patientcare after implementation of patientfocused care
(PFC).
Background: PFC is an organizational model with the objective to increase both patient participation and health care effectiveness. After a
reconstruction of wards to single bedrooms in a hospital south of Sweden. PFC was implemented to increase time for direct patientcare in
order to better meet patients’ needs.
Method: Time measured observations were conducted. 20 registered nurses were observed in four different wards at a 525-bed hospital in
south of Sweden after implementation of PFC.
Findings: In a workday of 8,5 hrs, registered nurses spend 6,8 hrs (79,8 %) with work related to patients. Time for directcare was 2 hrs
(23,8 %) and time for indirect care was 4,8 hrs (56 %). Indirect care consists of categories such as documentation, report and medical round.
Conclusion: In comparison before implementation of PFC, time for patientrelated care increased by 10,8 %. However, time is spent mainly
at patient indirectcare activities. It is important to also focus on a change of culture in the organization to succeed with an implementation
of PFC.
KEY WORDS: Patientfocused care, Patientrelated care, Patient participation, Working hours
INTRODUKTION
En god vård kännetecknas av helhetssyn och ett patientperspektiv. För
att kunna utföra en sådan vård behöver sjuksköterskan tid för att möta
patienten och vara öppen för patientens perspektiv (1). Patientnärmre
vård (PNV) som modell för ett förändringsarbete av den traditionella
vårdstrukturen kan bidra till att sjuksköterskan får mer tid att vara
nära och möta patientens behov. Ur ett svenskt perspektiv saknas det
kunskap om vilken inverkan en implementering av PNV har på sjuksköterskans patientnära tid. Den här studien avsåg mäta den tid som
sjuksköterskan har till sitt förfogande för patientnära arbete och hur
den fördelas efter implementering av PNV på vårdavdelning. Studien
är en uppföljning av tidigare studie (delstudie 1 (2)).
BAKGRUND
4
PNV etablerades som modell för förbättringsarbete och ökad effektivitet redan för 50 år sedan i USA. Utvecklingen av PNV har dock
tvingats stå tillbaka för den traditionella vården som till sin natur varit
mer teknik och sjukdomsorienterad (3). PNV baseras på Total Quality
Management (TQM) med bakgrund i industrin och som har varit ett
koncept för framgång bland annat hos Toyota. TQM handlar om att
alltid sträva efter att förbättra verksamheten. Det innebär bl.a. att all
personal ska bidra till den kontinuerliga utvecklingen av verksamheten och att kundens direkta och indirekta önskemål tillgodoses samt
att ledare i organisationen är engagerade och närvarande (4). Först
under slutet av 80-talet implementerades PNV på det första sjukhuset
i USA (5).
Det saknas en vedertagen definition av PNV och vilka komponenter
som ingår (6-9). Hur PNV implementeras är beroende på vilken typ av
vårdgivare som avser införa modellen. Vanligt är att PNV införs som
organisationsmodell för att främja en närmre kontakt med patienten
(5). Enligt Inde (10) bygger en implementering av PNV på ett processinriktat förändringsarbete inom fem områden: Närvarande ledarskap,
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 4–9
välfungerande arbetsteam, en organisation i utveckling, innovativt
arbetsklimat och en levande värdegrund. Mang (11) identifierar sex
områden som PNVs målsättning: Samlokalisering av patientgrupper
med liknande behov, decentralisering av tjänster som patienten är i
behov av för att minska förflyttning i sjukhuset, ökad kompetens hos
personalen i vårdteamet för att öka kontinuiteten och effektiviteten,
multidisciplinära team som tillsammans möter patientens behov och
ansvarar för patienten, ökad patientdelaktighet och självbestämmande,
planering och rationalisering av uppgifter för ökad effektivitet.
Den traditionella organisatoriska strukturen i vården bidrar till en
vård som utgår från professionens behov istället för patientens. Patienten vårdas vid olika instanser och avdelningar, vilket medför att helhetsbilden kring patienten minskar eller helt uteblir (12). En implementering av PNV är ett strategiskt beslut och innebär en förändringsprocess där verksamheten hela tiden arbetar mot PNV. För att leverera
vård av högre kvalitet till en lägre kostnad måste organisationen
omstruktureras (13). Varje steg i verksamhetens förändringsarbete
mot PNV ska fokusera på ökad patientnytta (14). Förutsättningen för
en framgångsrik implementering av PNV innebär därmed en förändring av kulturen i verksamheten (12).
Internationellt sett har låg patienttillfredsställelse varit en orsak till
implementering av PNV. En ökad patienttillfredsställelse är ett mått på
patientens upplevelse av vårdkvalité (15). Tidigare studier visar att
patienten föredrar vårdmöten som baseras på PNV (3). Skillnader i
total patientupplevelse/patientnöjdhet efter implementering av PNV
har dock inte påvisats (16, 17). Sjuksköterskors upplevelse av att
arbeta med PNV är positiva och PNV ökade tillfredställelsen i arbetet
(5, 16, 18). Hälften av sjuksköterskorna upplevde att de hade mer tid
för patienterna efter implementering av PNV (5).
Mötet med patienten och patientens berättelse ger indikationer för
sjuksköterskan om patientens behov och upplevelse (19). Sjuksköterskan måste ha tid för att kunna bemöta patientens svar och skapa en
god vårdrelation som främjar hälsa. Patientens berättelse och en förståelse för patientens situation är essensen i sjuksköterskans arbete
5
Tabell 1. Fördelning av sjuksköterskans arbetstid innan implementering av PNV
Fördelning total tid av sjuksköterskans
arbetspass
Patientbunden tid*
Ej patientbunden tid
Total tid per dag
Timmar per dag
5,87
2,63
8,5
% av total tid
69
31
100
Fördelning av sjuksköterskans
patientbundna tid
Tid inne på patientrum
Tid utanför patientrum
Total patientbunden tid
Timmar per dag
2
3,87
5,87
% av patientbunden tid
33,8
66,2
100
% av total tid
23,3
45,7
69
Timmar per dag
2,75
1,38
0,65
0,53
% av patientbunden tid
46,9
23,6
11,1
9,1
% av total tid
32,4
16,2
7,6
6,3
Fördelning av sjuksköterskans
patientbundna tid kategorivis
Samordning
Läkemedelshantering
Speciell omvårdnad
Stöd, Information/Undervisning och Medverkan
* Patientbundet arbete innefattar all typ av arbete som kan relateras till en specifik patient.
(1). Utvecklingen av den traditionella vården har dock medfört att en
hög andel av sjuksköterskans tid utgörs av administrativa arbetsuppgifter. En sjuksköterska ägnar under sitt arbetspass i genomsnitt 35 %
av tiden för dokumentation och administration (12, 20). På ett mellanstort sjukhus i södra Sverige genomfördes en studie på fyra vårdavdelningar, där data samlades in om sjuksköterskans patientnära tid innan
implementering av PNV (delstudie 1 (2)). Av den totala arbetstiden
(8,5tim/dag) utgjorde patientbundet arbete i genomsnitt 5,87 tim/dag
(Tabell 1, delstudie 1 (2)).
Ledordet för PNV är att all vård ska ske med patienten i fokus, vilket i sin tur kan bidra till att patienten upplever en ökad delaktighet i
sin vård. Syftet med PNV är att skapa förutsättningar för sjuksköterskan att få mer tid hos patienten. Tidigare studier är inte samstämmiga
om PNVs effekter och är delvis baserade på annan organisering av
sjukvården än den svenska. Det är därför av intresse att studera hur
mycket tid som sjuksköterskan har till sitt förfogande för patientnära
arbete efter implementering av PNV enligt svenska förhållanden.
SYFTE
Syftet är att undersöka hur sjuksköterskan disponerar sin tid i det patientnära arbetet efter implementering av PNV.
METOD
Design
Studien utgår ifrån en icke experimentell kvantitativ deskriptiv design,
där materialet analyserats med beskrivande och jämförande statistik.
Genom observationer registrerades tid för sjuksköterskans olika
arbetsmoment under ett arbetspass. En beskrivande undersökningsmetod användes eftersom intentionen var att observera, beskriva och
dokumentera, d.v.s. skildra karaktäristika av personer, situationer och
frekvenser av dessa (21).
Organisation
Studien genomfördes på ett mellanstort sjukhus i södra Sverige där
fyra vårdavdelningar hade flyttat in i nya lokaler och PNV implemen-
terats. Avdelningarna bestod av tre moduler med enkelrum i syfte att
öka integriteten samt bidra till ökad patientdelaktighet. I varje modul
vårdades sju patienter av ett tvärprofessionellt team. Traditionell sjuksköterskeexpedition hade ersatts av mindre arbetsstationer i varje
modul och ett rum för rond med storbildsskärm. Läkaren kom till
modulen och rond genomfördes enbart med patienterna i modulen.
Syftet var att skapa tidsvinster för sjuksköterskan samt att hon/han
hela tiden var närvarande i modulen. En reception fanns lokaliserad
centralt på avdelningen som hanterade telefonsamtal, administrativa
uppgifter och därmed avlastade respektive modul. Läkemedel beställdes centralt på sjukhuset när patienten blev inlagd och levererades
dosdispenserade, vilket medförde att sjuksköterskan inte behövde
dela läkemedel som tidigare. Tanken var även att mottagningar tillhörande respektive specialitet skulle samlokaliseras inne på avdelningen
där personalen bemannade både avdelning och mottagning för att öka
kontinuiteten i vården för patienten. Målsättningen med sjukhusets
implementering av PNV var att öka vårdkvalitén och patientsäkerheten, minska upplevelsen av stress hos vårdpersonalen samt öka fokus
på teamarbete.
Urval
20 sjuksköterskor inbjöds till att delta i studien. Inklusionskriterier var
att avdelningen flyttat till nya lokaler och i och med det infört PNV
samt att utbildade sjuksköterskor med minst ett års erfarenhet av
avdelningsarbetet på den bestämda avdelningen skulle delta. Deltagarna valdes ut av respektive avdelnings enhetschef p.g.a. strukturella
och verksamhetsmässiga skäl.
Datainsamling och genomförande
Studien beviljades av omvårdnadschefen på sjukhuset och ingick i ett
större projekt tillsammans med delstudie 1 (2). Informationsbrev om
studien till berörda sjuksköterskor och chefer delgavs personligen vid
projektets start. De sjuksköterskor som var aktuella att delta i studien
blev informerade om dess syfte av respektive enhetschef på avdelningen och av observatörerna när studien inleddes. Totalt observerades 20 sjuksköterskor, 16 kvinnor och fyra män. En sjuksköterska
observerades per dag och totalt fem sjuksköterskor observerades per
CARL MAGNUSSON, MARGARETHA EKEBERGH, GÖRAN JUTENGREN OG SUSANNE KNUTSSON
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Tabell 2. Fördelning av total tid av sjuksköterskans arbetspass för alla avdelningar
Patientbunden tid
Ej patientbunden tid
Total tid per dag
Timmar per dag
6,8
1,7
8,5
% av hela arbetsdagen
79,8
20,2
100
Tabell 3. Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid, antal timmar per dag
På patientrum
Utanför patientrum
Total patientbunden tid
Timmar per dag
2
4,8
6,8
% av patientbunden tid
29,8
70,2
100
% av hela arbetsdagen
23,8
56,0
79,8
Tabell 4. Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis, antal timmar per dag
Kategorier
Samordning
Läkemedelshantering
Speciell omvårdnad
Stöd, Information/
Undervisning och Medverkan
medelvärde (% av
patientbunden tid)
4 (58,8)
1,15 (16,3)
0,42 (6,2)
0,64 (9,5)
medelvärde
inne på rummet (%)*
0,25 (6)
0,4 (35)
0,34 (81)
0,56 (87,5)
medelvärde
utanför rummet(% )*
3,75 (94)
0,75 (65)
0,08 (19)
0,08 (12,5)
% av hela
arbetsdagen
46,9
13
4,9
7,6
*% av den aktuella kategorin
avdelning. En sjuksköterska observerades två gånger, beroende på att
den sjuksköterska som skulle delta i studien den aktuella dagen hade
rollen som koordinator vilket innebar ett arbete utan patientkontakt.
En sjuksköterska avböjde att delta varvid en annan sjuksköterska frivilligt erbjöd sig att bli observerad. Observationerna pågick under sex
veckor i augusti och september 2011. Sjuksköterskans arbetspass
omfattade i genomsnitt 8,5 timmar. För att säkerställa validitet har
flera avdelningar jämförts. Jämförelserna har varit samtida och observationer har genomförts på de avdelningar som observerades i delstudie 1. Antalet observatörer har varit två för att minimera systematiska
fel vid datainsamlingen och för att minska påverkansfaktorerna (21).
Inför studien skapades ett nytt instrument för att på ett strukturerat och
tillförlitligt sätt notera observerad tid. Instrumentet utformades efter
VIPS-modellen (22) och utgick från samma kategorier som i delstudie
1 (2). Instrumentet indelades i tre övergripande grupper: patientbundet arbete på patientrum, patientbundet arbete utanför patientrum
samt icke patientbundet arbete. Genom kontinuerliga observationer av
sjuksköterskans arbete registrerades tid för varje aktivitet. Varje
enskild aktivitet avrundades till hela minuter. Instrumentet testades
inledningsvis av observatörerna på avdelningar oberoende av varandra
och avstämning gjordes avseende hur kategorierna hade tolkats. Enighet fanns kring 34 kategorier och för fyra kategorier fanns en oenighet, vilket gav en reliabilitetskoefficient på 0,89 (34/34+4). Enligt
Polit och Beck (21) anses det vara acceptabelt. Innehållsvaliditeten av
ett instrument är baserat på omdöme när det skapas. I den här studien
baserades instrumentet på tidigare studier om sjuksköterskan arbetsuppgifter (22) och författarnas tidigare erfarenheter om hur sjuksköterskans arbete bedrivs på vårdavdelning. Innehållsvaliditet anses därmed vara nådd.
6
Dataanalys
Data har analyserats med hjälp av deskriptiv och jämförande statistik
(21). Ett frekvenshistogram visar antalet frekvenser per kategori, d.v.s.
antalet observerade minuter för ett specifikt arbetsmoment under
sjuksköterskans arbetspass. Medelvärden har beräknats genom summan av antalet minuter på de fyra avdelningarna tillsammans, både
övergripande och kategorivis. En ANOVA (Analysis of variance)
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 4–9
genomfördes för att statistiskt säkerställa om det finns skillnader i
sjuksköterskans tid mellan avdelningarna. Om indikation för signifikans förelåg användes Tukeys’ HSD (Honestly Significant Difference)
test för signifikans (23). Vid alfa= 0,05 säkerställs signifikans på fvärden över 3,239 (24).
Etiska överväganden
De sjuksköterskor vars arbete har observerats blev informerade om
studiens syfte av respektive enhetschef och av observatörerna när studien inleddes. Sjuksköterskorna deltog frivilligt och kunde närhelst de
önskade avbryta deltagandet. All data har behandlats konfidentiellt
och det framgår inte vem som observerats eller vilken avdelning.
Observatörerna har följt sjuksköterskan i sitt arbete, vilket inneburit
observation inne på patientrum. Observatören har informerat patienten om studiens syfte och frågat om tillåtelse att observera. I vissa fall
har det inte varit lämpligt med hänsyn till att bevara patientens integritet. Vid dessa situationer fördes en dialog med sjuksköterskan i
efterhand om vilka moment som genomfördes under den uppmätta
tiden.
RESULTAT
Fördelning av sjuksköterskans patientbundna arbetstid
Efter implementering av PNV visar medelvärdet för de fyra vårdavdelningarna tillsammans att sjuksköterskan arbetade med patientbundet arbete 6,8 (SD= 0,44) tim/dag. Andelen patientbundet arbete
under ett arbetspass var 79,8 % av den totala arbetstiden. Patientbundet arbete innefattar allt arbete som sjuksköterskan utför både utanför
och på patientrum som kan knytas till en specifik patient. Medelvärdet
för arbete som inte var patientbundet uppgick till 1,7 (SD= 0,84)
tim/dag, vilket utgör en andel på 20,2 % av den totala arbetstiden. I
arbetet som inte var patientbundet ingick tid för rast, möte, planering
av schema och annat avdelningsarbete (Tabell 2.).
Tid som uppmättes som patientbunden tid utanför patientrum uppgick till 4,75 (SD= 0,36) tim/dag och utgör 56 % av den totala arbetstiden samt 70,2 % av den patientbundna tiden. Exempel på arbetsuppgifter utanför patientrum är rond, rapport, dokumentation och arbete
av administrativ karaktär. Medelvärdet för sjuksköterskans patientnära arbete inne på patientrum uppgick till 2 (SD= 0,19) tim/dag och
utgör 23,8 % av den totala arbetstiden. Tiden innefattade främst
omvårdnadshandlingar såsom behandling, provtagning, undersökningar men även handlingar där kommunikation med patienten var
centralt som tröst, stöd, information och undervisning. Av den patientbundna tiden var andelen tid inne på patientrum 29,8 % (Tabell 3.).
Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis
Resultatet per kategori visar att Samordning och Läkemedelshantering upptog en stor del av sjuksköterskans arbetstid (Tabell 4.).
Sjuksköterskan utförde aktiviteter av samordnande karaktär i
genomsnitt 4 (SD= 0.96) tim/dag. Medelvärdet för Samordning utanför
patientrum uppgick till 3,74 (SD= 0,79) tim/dag och utgjordes av rond,
rapport, dokumentation, journalläsning samt administrativt arbete.
Medelvärdet för Samordning på patientrum uppgick till 0,26 (SD=
0,31) tim/dag och utgjordes främst av läkarrond. De mest tidskrävande
aktiviteterna i kategorin Samordning var administration och rapport.
Medelvärdet för aktiviteten administration var 1,2 (SD= 0,43) tim/dag
och rapport 1 (SD= 0,15) tim/dag. Rapport definierades som både läs –
och muntlig rapport och tog plats utanför patientrum. Administration
och rapport utgjorde tillsammans 26,1 % av den totala arbetstiden och
32,7 % av den patientbundna tiden. Även dokumentation utgjorde en
stor del av tiden i kategorin Samordning. Medelvärdet för dokumentation uppgick till 0,84 (SD= 0,43) tim/dag och en andel på 9,9 % av den
totala arbetstiden samt 12,4 % av den patientbundna tiden.
I kategorin Läkemedelshantering ingick iordningställande av läkemedel som i stort sett alltid tog plats utanför patientrum. Andra aktiviteter som registrerades i kategorin var administrering och överlämning av läkemedel i huvudsak inne på patientrum. Medelvärdet av den
totala tiden för Läkemedelshantering uppgick till 1,15 (SD= 0,51)
tim/dag och bestod i 0,75 (SD= 0,37) tim/dag utanför patientrum och
0,4 (SD= 0,22) tim/dag inne på patientrum. Av sjuksköterskans totala
tid under arbetspasset utgjorde Läkemedelshantering 13 % och av den
patientbundna tiden var andelen 16,3 %.
Kategorin Speciell omvårdnad utgjorde en mindre del av sjuksköterskans patientbundna tid jämfört med Samordning. I kategorin
ingick aktiviteter som provtagningar, undersökningar, anläggning av
perifera infarter samt pre- postoperativa åtgärder. Medelvärdet uppgick till 0,42 (SD= 0,35) tim/dag. Av den tiden var 0,08 (SD= 0,08)
tim/dag utanför patientrum och 0,34 (SD= 0,28) tim/dag på patientrum. Speciell omvårdnad utgjorde 4,9 % av sjuksköterskans totala
arbetstid och 6,2 % av den patientbundna tiden. Speciell omvårdnad
utanför patientrum utgjordes främst av aktiviteter som bestod i att förbereda material inför undersökningar eller analysering av prover efter
provtagning.
De kategorier som var av betydelse för sjuksköterskans kommunikation med patienten utgjordes av Stöd, Information/Undervisning
och Medverkan. Aktiviteter som ingick i dessa kategorier var kontakt
med närstående, tröst och stöd, information, undervisning, kommunikation och telefonrådgivning. Medelvärdet för kategorierna var tillsammans 0,64 (SD= 0,26) tim/dag. Av den tiden tog möten med patient eller anhöriga plats utanför patientrum under 0,08 (SD= 0,08)
tim/dag och 0,56 (SD= 0,25) tim/dag utgjordes av möten inne på patientrum. Andel av den totala arbetstiden var 7,6 % och av den patientbundna tiden var andelen 9,5 %.
Variansanalys mellan avdelningar
Vid jämförelser mellan avdelningarna avseende den totala tiden som
utgjordes av patientbunden tid och icke patientbunden tid kunde inte
en signifikant differens påvisas (F= 1,45, p= 0,26). För tid som utgjordes av patientbunden tid inne på patientrum (F= 0,65, p= 0,59) respektive patientbunden tid utanför patientrum (F= 1,28, p= 0,31) kunde
inte en statistiskt säkerställd differens påvisas mellan avdelningarna.
DISKUSSION
Resultatet av denna studie visar att efter implementering av PNV
utgjordes sjuksköterskans arbetsdag av 79,8 % patientbunden tid.
Patientkontakt inne på patientrum utgjorde 23,8 %, vilket innebär att
den patientbundna tiden till största del består av arbete utanför patientrum utan direktkontakt med patienten. Samordning och Läkemedelshantering stod för den största andelen med 46,9 % respektive 13 % av
sjuksköterskans totala arbetstid. De kategorier som kunde relateras till
en direktkontakt med patienten, såsom Speciell omvårdnad samt Stöd,
information och medverkan utgjorde 4,9 % respektive 7,6 % av sjuksköterskans totala arbetstid.
Att sjuksköterskan tillbringar liten del av sin tid inne på patientrummet, i jämförelse med den patientbundna tiden utanför, kan bero på att
tiden är styrd av åtgärder, där de uppgifter som utförs inne på patientrummet först måste ha initierats av en åtgärd. Det ger minskade möjligheter för sjuksköterskan att lära känna patienten och identifiera
dennes behov som kanske inte alltid uttrycks eller kan uttryckas med
ord. Genom att basera sitt arbete på givna rutiner kan sjuksköterskan
skapa ett skydd för att undgå svåra situationer samt för att möta patienters lidande (25). Rutinen i sig är en aktivitet som måste utföras och
det finns motiv för att utföra den men att vara styrd av rutiner kan
bidra till att patienten inte blir sedd (1), vilket minskar förutsättningarna för patientens delaktighet i sin vård. Risken för att patienten inte
blir sedd kan öka i samband med införande av enkelrum där patienten
blir mer isolerad än tidigare.
I jämförelse med delstudie 1, dvs. innan PNV implementerades på
vårdavdelningarna, ökade sjuksköterskans totala tid för arbete relaterat till patient med i genomsnitt 10,8 %, från 69 % till 79,8 % (2). Den
tid som utgjordes av patientbundet arbete inne på patientrum var relativt oförändrad med en genomsnittlig ökning på 0,5 % från 23,3 % till
23,8 %. Andel tid inne på patientrum i denna studie är låg i förhållande till tidigare studier (26-28) om sjuksköterskans arbetstid, vilka
visar på att andelen för patientnära vård utgörs av 30-38%. Resultatet
talar för att sjuksköterskan efter implementering av PNV har fått mer
tid till förfogande för att utföra patientnära arbete. Dock indikerar den
här studien att den vunna tiden spenderas på patientbundet arbete
utanför patientrum. Att sjuksköterskan utför patientbundna arbetsuppgifter utanför patientrum i så stor utsträckning kan bero på sjuksköterskans centrala roll i det multidisciplinära teamet (26) med ansvar för
helhetsbilden runt patienten.
Det innefattar bl.a. samverkan med läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut. Sjuksköterskan ansvarar även för kontakt med externa enheter såsom hemsjukvård eller särskilt boende för att informera om patientens behov efter vårdvistelsen på avdelningen. Det är aktiviteter
som tar tid i anspråk för sjuksköterskan och som sker utöver det
direkta patientnära arbetet, vilket även kan ske på bekostnad av det
patientnära arbetet. Om arbetsuppgifter relaterade till patientbundet
arbete utanför patientrum prioriteras kan det medföra en minskad
möjlighet för patienten att uppleva delaktighet i sin vårdsituation.
Mindre tid för sjuksköterskan att etablera en vårdrelation med patienten kan också medföra att vården decimeras till enbart utförande av
specifika vårdhandlingar (1).
Vid en mer detaljerad jämförelse av de kategorier som utgjordes av
patientrelaterad tid var Samordning den kategori som upptog den största andelen tid. Samordning innefattade aktiviteter som huvudsakligen tog plats utanför patientrum. Av sjuksköterskans totala arbetstid
utgjorde Samordning en andel på 46,9 %. I delstudie 1 utgjorde Samordning 32,4 % av den totala arbetstiden (2). Efter implementering av
PNV ökade tiden med 14,5 %. Vinsten i tid som en implementering av
PNV medför, hamnar till stor del i den kategori som innefattar administration, dokumentation, rond och rapport. Det finns således en
potential att omfördela tiden till patientnära tid för att därigenom öka
patientens delaktighet. Ökad delaktighet kan nås genom att mer tydligt arbeta med ett patientperspektiv där vårdande aktiviteter utgår
ifrån patientens berättelse (1) samt att integrera aktiviteter av samordnande karaktär med patienten i större utsträckning.
Den andra kategorin som upptog den största delen av sjuksköterskans patientbundna tid var Läkemedelshantering som utgjorde 13 %
av den totala arbetstiden. En stor del av sjuksköterskans uppdrag i vården innefattar hantering och administrering av ordinerade läkemedel
på ett patientsäkert sätt. För att bidra till ökad patientsäkerhet kan
administrering av läkemedel ske inne på patientrum och på det sättet
CARL MAGNUSSON, MARGARETHA EKEBERGH, GÖRAN JUTENGREN OG SUSANNE KNUTSSON
7
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
8
bidra till att patienten blir mer delaktig. Efter implementering av PNV
infördes ett system med dispenserade läkemedel som expedierades till
avdelningen, vilket i sig kan bidra till ökad patientsäkerhet samt leda
till minskad tid vid iordningsställande av läkemedel. I jämförelse med
delstudie 1 minskade tiden för läkemedelshantering efter implementering av PNV med 3,2 % från 16,2 % (2) till 13 % av den totala arbetstiden.
Kategorin Speciell omvårdnad utgjorde 4,9 % av sjuksköterskans
totala arbetstid. En av faktorerna för att framgångsrikt implementera
PNV är att öka kompetensen hos vårdpersonalen. Genom kompetenshöjning skapas förutsättningar för dem att utföra flera specifika åtgärder och öka kontinuiteten genom att föra ”den vårdande verksamheten” till patienten istället för tvärtom (10, 29). I jämförelse med delstudie 1 minskade tiden för Speciell omvårdnad med 2,7 % från 7,6 %
(2) till 4,9 %. Det kan bero på en generell minskad andel av speciella
åtgärder under observationsperioden men det kan också vara ett led i
ökad effektivitet då flera prover kunde analyseras direkt av sjuksköterskan på respektive expedition.
I kategorin som utgjordes av Stöd, Information/Undervisning och
Medverkan var andelen av sjuksköterskans totala arbetstid 7,6 %.
Kategorin bestod av aktiviteter där kommunikation var den bärande
enheten i mötet med patienten. Kommunikation med patienten förekom även i samband med att andra aktiviteter utfördes inne på patientrum men begränsades ofta av utförande av direkta praktiska vårdåtgärder. Den vunna tiden som sjuksköterskan får genom en implementering av PNV kan användas för att skapa möten med patienten.
Möten som ökar förutsättningarna för att etablera en god vårdrelation
och kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Totalt sett är
tiden för kommunikation inom den patientbundna tiden, även efter
implementering av PNV, begränsad men ökade med 1,3 % i jämförelse med delstudie 1, från 6,3 % (2) till 7,6 %. Om sjuksköterskan har
mindre tid till att etablera en vårdrelation med patienten kan det medföra att vården decimeras till enbart utförande av specifika vårdhandlingar, vilket kan påverka patientens välbefinnande. Implementering
av PNV, på ett framgångsrikt sätt, innebär en ökad tillfredsställelse
och delaktighet för patienten (14). Det handlar således inte enbart om
att nya lokaler och fysiska positioner flyttas närmare patienten. PNV
är en process, ett förändringsarbete som inbegriper alla individer i
verksamheten (14). Den kultur som finns på avdelningen och ett
ledarskap som utgår från ett patientperspektiv samt ett sätt att formulera framtidens mål med patienten i fokus spelar en väsentlig roll för
implementeringen av PNV (12). En målsättning med PNV är en ökad
effektivitet med befintliga resurser, vilket kan uppfattas som att färre
personer ska göra mer. Gemensamma mål kan öka förutsättningarna
för en samstämmighet i verksamheten avseende betydelsen av att
omfördela mer tid till patienten och göra denne mer delaktig.
ment som använts vid delstudie 1. Det är en fördel och tillförlitligheten ökar om samma instrument kan användas (21). Tillförlitligheten i
jämförelsen mellan studierna kan ändå anses säkerställd då båda
instrumenten utgått ifrån VIPS-modellen (22). Instrumentet har validitets och reliabilitetstestats före start av observationerna. Kravet på
ett instrument, som underlag för dokumentation av observationer, är
tydliga definitioner av kategorier för vilka aktiviteter som avses observeras. Det är av vikt att inledande träning av instrumentet genomförs
och därigenom säkerställa korrekt identifiering av kategorier för att
öka reliabiliteten (21), vilket anses vara uppfyllt.
Metoddiskussion
Den här studien har en icke experimentell kvantitativ ansats och resultatet har presenterats med beskrivande statistik. När studier genomförs
före en förändring och efter, ökar studiens värde om det finns mer än
två grupper som undersöks för att minimera faktorer som baseras på
slumpen (21). Antalet avdelningar i studien bidrog till att ge ett så tillförlitligt resultat som möjligt, men när observationer genomförs ger
det enbart en ögonblicksbild av verksamheten. Det finns en risk för att
vårdtyngden och beläggning av platser inte är densamma vid olika tidpunkter. Det skulle därmed kunna påverka resultatet i endera riktning.
Därför är det mindre relevant med exakt tidtagning på sekundnivå, då
många faktorer avgör, beroende på vilken typ av aktivitet som förekommer och vem som utför dem. Syftet med registrering av aktiviteter
har således inte varit att tidsätta och optimera flöden för enstaka
arbetsmoment. Ytterligare påverkansfaktorer som kan uppstå vid kontinuerliga observationer är att den observerade har kännedom om vad
som ska observeras och på så sätt agerar på ett sätt som i sin tur kan
påverka resultatet. Det är ett hot mot extern validitet (21). För att
minimera denna faktor, informerade observatörerna sjuksköterskorna
om studiens syfte men redovisade inte i detalj insamlingen av data
eller hur lång tid ett visst arbetsmoment tog att utföra. På grund av
upphovsrättsliga skäl var det inte möjligt att få tillgång till det instru-
REFERENSER
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 4–9
SLUTSATS
Den vunna tiden med PNV används inte i mötet med patienten inne på
patientrum utan förläggs i huvudsak till patientbundet arbete utanför
patientrum. Att implementera PNV kräver mer än att utforma lokaler
på ett bestämt sätt. Alla som arbetar i verksamheten bör ha målsättningen att planera och utföra sitt arbete hos patienten. För att sjuksköterskan ska vinna verklig tid med patienten inne på patientrummet och
få till stånd ett möte, som kan lägga grunden för en god vårdrelation
med ökad kommunikation med patienten, behövs det stöd från ledningen och gemensamma mål. Ledarna i verksamheten bör arbeta för
att möjliggöra ett öppet klimat där idéer kan bli verklighet och verka
för att kultur och värderingar i verksamheten utvecklas mot en ökad
teamkänsla mellan alla professioner bortom hierarkier och traditioner.
Patienten befinner sig längst ned i den hierarkiska pyramiden som
präglar traditionell sjukvård. Utmaningen ligger i att vända på pyramiden och sätta patienten överst, först då kan patientens behov identifieras och tillgodoses.
Tackord
Tack till Alex Johansson för hjälp med observationer. Även stort tack
till de sjuksköterskor som lät sig observeras i sitt arbete och därmed
gjorde denna studie möjlig.
Godkjent for publisering 25.02.14.
1 Carl
Magnusson, RN, BScN, 2 Margaretha Ekebergh RN, Professor,
Jutengren, PhD in Psychology, 2 Susanne Knutsson, RN,
BSc in Nursing and Intensive Care, PhD
2 Göran
1 Ambulans-
och Prehospital Akutsjukvård, Gullbergs Strandgata 36
C, SE – 411 04 Göteborg
2 Högskolan
i Borås, Institutionen för vårdvetenskap,
SE – 501 90 Borås
Korrespondens till: Carl Magnusson. Telefon: +46 708 868620,
[email protected]
1. Ekebergh M. Att lära sig vårda med hjälp av handledning: Lund:
Studentlitteratur; 2009.
2. Carlsson W, Oscarsson I. Träffsäker vård ur patientens perspektiv med
PNV. Södra Sveriges Sjuksköterskehem: Södra Sveriges Sjuksköterskehem, 2010.
3. Irwin RS, Richardson ND. Patient-focused care: using the right tools.
Chest. 2006;130(1 Suppl):73S-82S.
4. Ho KMS. TQM and organizational change. International Journal of
Organizational Analysis. 1999;7(2):169.
5. Kjornsberg A, Karlsson L, Babra A, Wadensten B. Registered Nurses'
Opinions about Patient Focused Care. Australian Journal of Advanced
Nursing, The. 2010;28(1):35-44.
6. Pitt C. Quality health care: identifying and meeting customer needs.
International journal of health care quality assurance. 1993;6(6):25.
7. Moffitt GK, Daly PB, Tracey L, Galloway M, Tinstman TC. Patientfocused care: Key principles to restructuring. Hospital & Health Services
Administration. 1993;38(4):509.
8. Hurst K. The managerial and clinical implications of patient-focused
care. Journal of management in medicine. 1996;10(3):59-77.
9. Clouten K, Weber R. Patient-focused care ... playing to win. Nursing
Management. 1994;25(2):34.
10. Inde M. Ännu närmre. För en god och säker patientnärmre vård.
Karlstad: Landstinget Värmland; 2011.
11. Mang AL. Implementation strategies of patient-focused care. Hospital &
health services administration. 1995;40(3):426.
12. Nicholson J. Patient-focused care and its role in hospital process
re-engineering. International Journal of Health Care Quality Assurance.
1995;8(7):23-6.
13. Myers SM. Patient-focused care: what managers should know. Nursing
economic. 1998;16(4):180.
14. Jirsch D. Patient-Focused Care: The Systemic Implications of Change.
Healthcare Management Forum. 1993;6(4):27-32.
15. Walker JK. Patient Satisfaction: The Past Directs the Way to the Future.
The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. 2006;20(1):88-90.
16. Reisdorfer JT. Building a Patient-Focused Care Unit. Nursing
Management (Springhouse). 1996;27(10):38-45.
17. Seago JA. Evaluation of a Hospital Work Redesign: Patient-Focused
Care. JONA: The Journal of Nursing Administration. 1999;29(11):31-8.
18. O'Dea CS. Patient-focused care: A descriptive study of RN satisfaction:
ProQuest, UMI Dissertations Publishing; 1998.
19. Wiklund Gustin L. Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och
kultur; 2003.
20. Hendrich A, Chow MP, Skierczynski BA, Lu Z. A 36-hospital time
and motion study: how do medical-surgical nurses spend their time?
The Permanente journal. 2008;12(3):25.
21. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence
for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott
Williams & Wilkins; 2012.
22. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen.
Stockholm: Vårdförb. SHSTF; 1998.
23. Lowry R. Analysis of Variance 2008 [cited 2012]. Available from:
http://faculty.vassar.edu/lowry/VassarStats.html.
24. Körner S, Wahlgren L. Statistisk dataanalys. Lund: Studentlitteratur;
2006.
25. Rytterström P, Unosson M, Arman M. The significance of routines in
nursing practice. Journal of Clinical Nursing. 2011;20(23 24):3513-22.
26. Jinks AM, Hope P. What do nurses do? An observational survey of the
activities of nurses on acute surgical and rehabilitation wards. Journal of
Nursing Management. 2000;8(5):273-9.
27. Williams H, Harris R, Turner-Stokes L. Work sampling: a quantitative
analysis of nursing activity in a neuro-rehabilitation setting. Journal of
Advanced Nursing. 2009;65(10):2097.
28. Myny D, Van Goubergen D, Limère V, Gobert M, Verhaeghe S, Defloor T.
Determination of standard times of nursing activities based on a Nursing
Minimum Dataset. Journal of advanced nursing. 2010;66(1):92-102.
29. Lathrop JP, Seufert GE, MacDonald RJ, Martin SB. The Patient-Focused
Hospital: a patient care concept. Journal of the Society for Health
Systems. 1991;3(2):33-50.
CARL MAGNUSSON, MARGARETHA EKEBERGH, GÖRAN JUTENGREN OG SUSANNE KNUTSSON
9
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Undervisning og veiledning i gruppe
for kvinner behandlet for underlivskreft.
En hjelp i rehabiliteringen?
Ragnhild Johanne Tveit Sekse, Associate Professor, RN, MsN, PhD, Ingjerd Buestad, RN, Postgraduate studies in mental health
and counselling, Margrethe Elin Vika, Associate Professor, RN, RP, PhD
EDUCATION – AND COUNSELLING GROUP INTERVENTION FOR WOMEN TREATED FOR GYNECOLOGICAL CANCER.
IS IT HELPFUL TO REHABILITATION?
Abstract
Aim: The aim of the article is to describe a nurse-led intervention and to evaluate to what extent it is helpful for the participants in their
follow-up after treatment for gynecological cancer.
Background: Women beyond gynecological cancer have several needs that the routine follow-ups do not adequately fulfill. Studies show that
follow-ups with a more holistic approach are most advantageous.
Methods: The standardized intervention, with theoretical basis in Antonovsky’s salutogenetic thinking and Roger’s client centered therapy,
is described. A self-reported process evaluation form was answered by 34 (out of 45) women who participated in the group intervention.
Findings: Women were satisfied with the group intervention, which seemed to meet the need for knowledge and information on various current
topics related to life after cancer. Sharing experiences with one another and being in dialogue with experts and mentors who recognized the
women, addressed their uncertainty and gave answers to their questions, was important for the outcome of the intervention.
Conclusion: The nurse-led intervention seems to be useful for women treated for gynecological cancer. The intervention can be one important
contribution to improve follow-up after cancer treatment, and thus to the women’s coping resources and rehabilitation process.
KEY WORDS: Cancer, gynecology, rehabilitation, education, counselling
INTRODUKSJON
10
Av 27 500 mennesker som hvert år får en kreftdiagnose i Norge, er cirka
12 000 kvinner. Vel 13 % av disse får en eller annen form for gynekologisk kreft (1). Overlevelsesprosenten (> 5år) er høy når det gjelder livmorkreft (83 %) og livmorhalskreft (78 %), mens den er vesentlig lavere
for kvinner med eggstokkreft (44 %) (1). Kvinner behandlet for gynekologisk kreft har både generelle og spesifikke utfordringer i etterkant.
Studier viser til kroppslige plager og ubehag, samt endret seksualliv (25), stress i forhold til infertilitet (6, 7), kreftrelatert fatigue (2, 8-10) og
angst og bekymring for tilbakefall, eller ny kreft (11-13).
Oppfølgingen som blir tilbudt kvinner ferdigbehandlet for underlivskreft i Norge, er vanligvis et rutinekontrollprogram over fem år hos
gynekolog. Hovedgrunnen bak rutinekontrollene er å kunne oppdage
residiv så tidlig som mulig, for slik å øke sannsynligheten for overlevelse. En gjennomgang av studier, gjort i Norge (14, 15) og internasjonalt (16-18) viser derimot at det er liten evidens for at dette er tilfelle.
I tillegg viser flere studier at kvinner ikke får nok hjelp og oppfølging
vedrørende andre vesentlige sider ved det å ha vært gjennom underlivskreft (10, 19, 20). En kvalitativ studie (20) viser blant annet at selv
etter fem år med polikliniske kontroller, erfarte kvinnene en oppfølging som var lite helhetlig, og hvor de satt igjen med mange ubesvarte
spørsmål. I flere land er det en pågående diskusjon om kontrollforløpet bør revideres for å gi oppmerksomhet til andre effektmål enn residiv og overlevelse (14-16). Ett forslag går ut på å ha et livskvalitetsperspektiv som mål for kontroll og oppfølging (17).
Ulike intervensjoner har blitt prøvd ut med målsetting om å bedre
kvinnenes livskvalitet etter behandling for underlivskreft (21, 22).
Hersch med flere (21) viser i en gjennomgang av 22 ulike studier at
veiledningsbaserte intervensjoner så ut til å være mest fordelaktige og
at informasjonsbaserte intervensjoner ikke var tilstrekkelige for å
oppnå endring. Booth med flere (23) viste i sin studie at sykepleiers
tidlige støtte og oppfølging av pasienten kan gi signifikant reduksjon
av psykologisk stress etter behandling.
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 10–14
Hensikten med denne artikkelen er å beskrive en sykepleierstyrt
intervensjon Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner behandlet for underlivskreft, basert på salutogenetisk tenkning og klientsentrert terapi, samt å evaluere i hvilken grad gruppetilbudet ble vurdert
som nyttig av kvinnene selv. Hypotesen er at etter intervensjonen rapporterer kvinnene større innsikt og forståelse for de forandringene
kreftsykdommen har ført til, samt økt trygghet og økt mestringsevne.
METODE
Design
Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe er del av en
større intervensjonsstudie hvor hovedmålet var å sammenligne og
måle effekten av undervisnings- og veiledningsgrupper, fysisk treningsgrupper og kontrollgruppe, målt som endringer i selvrapportert
livskvalitet og mestring i pre-, post- og ved ett års oppfølging. Intervensjonsstudien er registrert i «ClinicalTrials.gov» (NCT01304745).
Utvalg
Målgruppen for prosjektet var kvinner som var ferdigbehandlet for
underlivskreft for inntil tre år tilbake med følgende inklusjonskriterier: Residivfrie etter kreftsykdommen, over 18 år, å kunne forstå og
snakke norsk. Kvinnene var behandlet ved ett av tre sykehus i Sør- og
Vest-Norge. Kvinnene fikk, via brev i posten eller på poliklinikken,
informasjonsskriv med spørsmål om å bli tilfeldig trukket ut til å delta
i en av to intervensjoner eller kontrollgruppe. Av 620 kvinner som
fikk spørsmål om deltagelse, var det totalt 131 kvinner som møtte til
baseline-testene, før de ble randomisert til en av de tre betingelsene.
Av 131 kvinner ble 45 trukket ut til Undervisning og veiledning i
gruppe.
Seks grupper, med fem til åtte deltakere gjennomførte intervensjonen i perioden 2009 – 2012. Gruppelederne var to sykepleiere fra
gynekologisk avdeling.
Intervensjonen
For å sikre at intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe ble
standardisert i høyest mulig grad, ble det utarbeidet en protokoll med
detaljert innhold. Intervensjonen var standardisert med hensyn til å
beskrive innhold og tidsplan for hver sesjon, samt å presentere de syv
ulike temaene. Alle gruppeveilederne ble samlet for å kalibrere seg i
forkant av intervensjonen. Forfatterne hadde ansvar for utarbeidelse
av intervensjonen i samarbeid med en tverrfaglig gruppe, bestående
av forskere og klinikere.
Gruppesamlinger ble gjennomført ukentlig over syv uker à 2,5
time, med fokus på syv utvalgte tema. Samlingene besto av to deler; 1)
undervisning over et oppgitt tema og 2) samtale i gruppe der gruppedeltakernes behov sto i fokus.
De syv undervisningstemaene var: 1) «Mestring- og mestringsstrategier» med fokus på hvordan mestre hverdagen og hvordan gjøre bevisste,
mestringsstrategiske valg når sykdom rammer. 2) «Hva har skjedd med
kroppen?» med vekt på kroppslige forandringer i forhold til ulike
behandlingsmetoder i reproduktive organer og eventuelle konsekvenser
for livet etterpå. 3) «Fatigue og ernæring» om hvordan en på best mulig
måte kan leve med de begrensninger fatigue kan skape samt å gi noen
enkle kostråd. 4) «Trygderettigheter» med fokus på ulike rettigheter som
kan være nyttig å kjenne til etter å ha vært gjennom en kreftsykdom. 5)
«Seksualliv og samliv» der en vektla kunnskap om, og innsikt i, hvordan
underlivskreft kan innvirke på seksuallivet og på ulike tilpasningsstrategier relatert til endringen. 6) «Å komme tilbake til arbeid» der en så på
hvordan kreftsykdom kan ha innvirkning på arbeidskapasitet og hvilke
tiltak som kan iverksettes for å bli værende i arbeidslivet og 7) «Livet
etterpå» som gav kunnskap og innsikt i psykiske, sosiale og eksistensielle endringer kreftsykdommen kan føre med seg.
Etter undervisningsdelen var det en pause på 15 minutter før veiledningsdelen, som tok utgangspunkt i deltakernes ønsker, behov og erfaringer. Denne delen begynte gjerne med å gi ordet fritt. Dersom kvinnene ikke hadde noe umiddelbart å snakke om, tok gjerne gruppeveilederne opp tema som kom fram i pausen eller spørsmål som ble stilt i
undervisningen. Den salutogenetiske tenkningen ble brukt svært aktivt i
andre del, der oppmerksomheten var på kvinnenes ressurser og mestring.
Teoretisk rammeverk
Den sykepleiestyrte intervensjonen som bygger på Aron Antonovsky’s
salutogenetiske tenkning (24) og Carl Rogers personsentrerte terapi
(25, 26), ble valgt som teoretisk fundament på grunn av vektleggingen
av positiv mestring og «empowerment,» samt viktigheten av hvordan
dette kommer til uttrykk i gruppeveiledningen (27).
I salutogenetisk teori (24) vektlegges faktorer som skaper helse, i
motsetning til patogenese som er rettet mot faktorer som skaper sykdom. I følge salutogenesen beveger man seg frem og tilbake på et kontinuum mot mer eller mindre helse, ikke frisk eller syk som i patogenesen. Forståelsen av kontinuumet åpner opp for at vi ikke bare tenker
på å bli kvitt problemene, men også tillater tanken om å leve med dem.
Den enkelte kvinnes historie og kunnskapen hun har om seg selv, er en
ressurs for å oppnå høyere grad av helse. Det å legge vekt på det som
gjør godt for den enkelte, de helsefremmende faktorer, kan bidra
direkte til bedre helse. Et annet moment er at stressfaktorer kan være
potensielt helsefremmende fordi man vokser gjennom å løse problemer. Ved tilpasning gjennom refleksjon, prøving og feiling kan man
lære hvordan stress kan mestres. Den salutogenetisk orienterte person
vil se etter når man lyktes i problemløsningen.
Antonovsky (24) beskriver også det han kaller motstandsressurser.
Det handler om hvilke erfaringer vi har i livet og hva de har gjort med
oss. De er våre styrkende erfaringer. Disse motstandsressursene er det
som hindrer spenning i å bli omformet til stress. Alle motstandsressurser
har det til felles at de gjør det mulig å sette stressfaktorer inn i en
meningsfull sammenheng. For å oppnå god helse er det, i følge Antonovsky (24) viktig å kjenne følelse av sammenheng (Sense of coherence). Dette beskriver han som avhengighet av tre sentrale forhold:
Begripelighet er å forstå det som skjer og oppleve informasjon og inntrykk som fornuftige og forståelige. Håndterbarhet er å ha ressurser til å
gjøre noe med situasjonen eller problemet, inklusivt å be andre om
hjelp. Mening, som Antonovsky (24) beskriver som den viktigste kom-
ponenten, er å ha ønske og lyst til å gjøre noe med utfordringene. Det
sentrale i Sense of coherence er at man har tro på at alt som man med
rimelighet kan forvente, sannsynligvis vil gå bra. Fordi man har forstått
det som skjer, er det håndterbart og det gir mening å gjøre noe med det.
Carl Rogers (25) supplerer Antonovsky`s teori om salutogenese.
Salutogenese handler mye om hva, mens Rogers’ beskrivelse av klientsentrert terapi handler mye om hvordan. Et nøkkelord i teorien er
holdninger: terapeutens egne holdninger og hvordan klienten opplever
disse holdningene. Klientens egen opplevelse og evne til innsikt, forståelse og forandring skal stå i sentrum og må bli møtt med betingelsesløs positiv aksept og empati. Rogers er videre opptatt av å møte
klienten her og nå, og ta utgangspunkt i og akseptere det den enkelte er
opptatt av. Vi lever alle i hver vår virkelighet og vil tolke opplevelser
på hver vår måte, ut fra den historien og det tankesettet vi har. En
kjerne i det å komme videre er å akseptere det som er, her og nå.
Sykepleierens rolle som gruppeveileder
Hver gruppe ble ledet av to sykepleiere som var tilknyttet gynekologisk kreftavdeling og samtlige hadde lang erfaring med pasientgruppen. Det var et kriterium at minst en av dem hadde videreutdanning i
veiledning. Før oppstart av intervensjonen gikk alle gruppelederne
gjennom den standardiserte protokollen, i tillegg til tekster som
beskrev det teoretiske fundamentet. Alle veilederne gjennomgikk også
en dags opplæring, der det ble gitt innføring i bakgrunnen for intervensjonen, det teoretiske fundamentet og spesifikt rettede øvelser i å
være veileder for denne pasientgruppen, blant annet ved bruk av gruppearbeid og rollespill.
Det teoretiske fundamentet forutsetter at gruppeveilederen lytter
aktivt til den enkelte kvinnes fortelling og gir støtte og oppmuntring.
Veilederen er opptatt av den enkeltes mestringsressurser og av å framheve det som er bra og fungerer, snarere enn det som ikke fungerer.
Slik stimulerer veileder den enkeltes mestring. Dersom det kvinnen
forteller bærer preg av negative opplevelser, leter gjerne veilederen
etter det positive, samtidig som det vanskelige anerkjennes og tas på
alvor. Spørsmål som «Hva skjedde den dagen du ikke hadde vondt?»
eller «Hva var det som gjorde at det var fint å gå ut den dagen?» kan
hjelpe kvinnene til å se det som fungerer. Ved å stille spørsmål kan en
øke oppmerksomheten på disse ressursene, som igjen kan gi økt mestringsopplevelse. Dersom flere av kvinnene har lignende erfaringer, er
det viktigere å få fram ulikhetene enn hvordan problemene skal løses.
Ut fra det som kommer fram kan den enkelte gruppedeltaker ta opp til
vurdering om det var nyttig for akkurat henne (24, 25).
Etter hver gruppesamling satte gruppeveilederne av tid til oppsummering og refleksjon, både muntlig seg imellom og i form av en logg.
To av forskerne som var ansvarlig for studien hadde i tillegg jevnlig
kontakt med alle gruppelederne gjennom de syv samlingene. Gruppelederne ble også oppmuntret til å ta kontakt med forskerne direkte og
når som helst angående små og store utfordringer gjennom intervensjonen.
Datainnsamling
Deltakerne i Undervisnings- og veiledning i gruppe evaluerte intervensjonen skriftlig ved å fylle ut et bearbeidet evalueringsskjema fra
Lærings- og mestringssenteret ved Helse Bergen og Haraldsplass Diakonale Sykehus. Evalueringsskjemaet er brukt til ulike pasientgrupper
siden 2005, med noe tilpasning ift. spørsmål 1 (nytteverdi av faglige
temaer). Evalueringsskjemaet er tredelt og inneholder spørsmål vedrørende nytten av de syv undervisningstemaene, nytten av de ulike
læringsmetodene samt åpne spørsmål. Det var totalt 19 spørsmål,
hvorav 13 var gradert ved Likert skala fra 1 (Svært nyttig) til 5 (Ikke
nyttig). De tre åpne spørsmålene handlet om hvorvidt det var noe
kvinnene savnet, hva som var spesielt bra og hva som kunne gjøres
bedre, i tillegg til et åpent kommentarfelt, der kvinnene kunne skrive
fritt. Kvinnene ble bedt om å svare på evalueringsskjemaet i etterkant
av den siste gruppesamlingen.
Analyse av data
SPSS, versjon 20, ble brukt til behandling av data (Chicago, IL, USA).
Data ble analysert ved hjelp av enkel deskriptiv statistikk, med
RAGNHILD JOHANNE TVEIT SEKSE, INGJERD BUESTAD OG MARGRETHE ELIN VIKA
11
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
gjennomsnitt, variasjonsbredde, standardavvik og konfidensintervall.
Det ble brukt en samlet gjennomsnittsskår for nytten av de syv undervisningstemaene og nytten av de ulike læringsmetodene. Resultatene
er presentert i Tabell 1.
Svarene på de åpne spørsmålene ble først samlet under de respektive
spørsmålene og lest gjennom flere ganger av førsteforfatter. På neste
trinn ble svarene samlet på tvers av spørsmålene, og det ble så utført en
meningsfortetting (28) i forhold til de tre temaene som gikk igjen i
kvinnenes skriftlige formuleringer. De tre temaene var: 1) Nytten av
kunnskap og informasjon, 2) Å møte andre i lignende situasjon og 3)
Gruppeveileders rolle.
snittsskår var «Være i dialog med fagpersoner» (1.2), etterfulgt av
«Høre andres erfaringer» (1.4) «Samtaler i gruppen» (1.4). «Få tips og
gode råd» (1.5), «Dele erfaringer» (1.7) og «Sosialt samvær» (1.7).
I det åpne spørsmålet «Hva synes du var spesielt bra med kurset?»
som alle kvinnene svarte på, var det tre tema som gikk igjen: 1) nytten
av kunnskap og informasjon, 2) å treffe andre i lignende situasjon, og 3)
gruppeveileders rolle.
Seksten kvinner understreket at det å få mer kunnskap og informasjon om det de hadde vært gjennom, og om konsekvenser for livet i
etterkant, var svært nyttig. At denne kunnskapen og informasjonen var
konkret rettet mot deres situasjon, var det flere av kvinnene som kommenterte under dette punktet. En av kvinnene sa det slik i forhold til
hva som hadde vært spesielt viktig for henne: «Å få faglig informasjon – da det ikke ble gitt mens jeg var innlagt eller ved utskrivelse.»
Undervisningstemaer som kroppslige endringer, fatigue, seksualitet,
samt mestring- og mestringsstrategier, ble trukket fram som viktige
relatert til kunnskap og informasjon.
Et annet tema under «spesielt bra» var det å treffe «likesinnede». Femten av kvinnene kommenterte viktigheten av dette temaet og en av dem
kommenterte det slik: «Å få kjennskap til andre i lignende situasjon og at
de erfaringene jeg har hatt er «normale.» Ikke bare det å treffe andre men
det å dele erfaringer med andre i lignende situasjon ble trukket frem av
flere som spesielt bra. En av kvinnene sa det slik: «Å få snakke med
andre i samme situasjon. Bra, opplysende, beroligende å få være i lag
med andre med samme problem og se at de lever.» En tredje kvinne
skrev: «Mulighet til å snakke ut og å høre andres tanker og erfaringer.»
Gruppeveiledernes rolle ble trukket fram som viktig for et godt
gruppetilbud. Fjorten av kvinnene kommenterte viktigheten av veilederens rolle, bl.a. uttrykt på denne måten: «Kurslederne var veldig
flinke. De hadde mye kompetanse i å lede grupper på en god måte og
hadde mye menneskelig klokskap.» Kvinnene trakk fram det å kunne
samtale og dele av erfaringer i trygge omgivelser, hvor de både ble
hørt, sett og ivaretatt. En av kvinnene skrev: «Godt å bli hørt og få
følelsen av å bli tatt vare på – møte dyktige, omsorgsfulle fagpersoner.» En annen uttrykte: «Trygge omgivelser og trygge kursledere.»
Det at kurslederne var fagpersoner med spesiell kunnskap om gynekologisk kreft ble vurdert som viktig for det å være en god veileder. En
Etikk
Prosjektet ble godkjent av Regional Etisk Komité for Medisinsk
Forskningsetikk, Vest-Norge (2009/896). Kvinnene fikk skriftlig og
muntlig informasjon om prosjektet og alle skrev under på informert
samtykke.
Resultater
Kvinnene var i alderen 32 til 81 år, med en gjennomsnittsalder på 57
år. Prosentvis fordeling med de ulike diagnosene var: 48 % livmorkreft, 30 % eggstokkreft, 21 % livmorhalskreft og 2 % var behandlet
for kreft i vulva. Nittien prosent hadde gjennomgått operasjon, 55 %
var behandlet med cellegift og 18 % var strålebehandlet. Åtti prosent
av kvinnene var gift eller samboende. Åttini prosent hadde mer enn 12
års skolegang og gjennomsnittlig bruttoinntekt for kvinnene var 370
000 (NOK). Det var ingen signifikante forskjeller på de ovennevnte
variablene i Undervisning- og veiledning i gruppe, sammenlignet med
kvinner som deltok i fysisk trening i gruppe og kontrollgruppe.
En total gjennomsnittsskår i forhold til nytteverdi av alle undervisningstemaene var 1.9. Temaet «Hva har skjedd med kroppen?» og
«Fatigue og ernæring» fikk høyeste gjennomsnittsskår (1.7). Tett etter
kom «Veien videre,» «Mestring og mestringsstrategier» (1.8) og
«Seksualitet og samliv» (1.9). Laveste skår var «Å komme tilbake i
arbeid» (2.2) og «Trygderettigheter» (2.3) (Tabell 1).
Kvinnenes evaluering av nytten av læringsmetodene ga et samlet
gjennomsnittsskår på 1.5. Læringsmetoden med høyeste gjennom-
Tabell 1: Nytteverdi av tema og læringsmetoder for kvinner som har fulgt undervisnings- og veiledningsgruppe etter behandling
for underlivskreft
N (%)
Min
Maks
Range
Mean
SD
95% CI
Mestring og mestringsstrategier
33 (97)
1
3
2
1.79
0.70
1.54 – 2.03
Hva har skjedd med kroppen
31 (91)
1
5
4
1.68
0.98
1.32 – 2.04
Fatigue og ernæring
33 (97)
1
4
3
1.73
0.76
1.46 – 2.0
Trygderettigheter
31 (91)
1
4
3
2.30
0.92
1.96 – -2.64
Veien videre
32 (94)
1
3
2
1.77
0.72
1.51 – 2.04
Seksualitet og samliv
31 (91)
1
5
4
1.90
1.04
1.52 – 2.29
Å komme tilbake i arbeid
30 (88)
1
5
4
2.17
1.04
1.78 – 2.57
Total skår
34 (100)
1.0
3.1
2.1
1.89
0.52
1.71 – 2.07
Være i dialog med fagpersoner
34 (100)
1
3
2
1.24
0.50
1.06 – 1.41
Samtaler i grupper
34 (100)
1
3
2
1.38
0.55
1.19 – 1.57
Høre andres erfaringer
34 (100)
1
3
2
1.35
0.54
1.16 – 1.54
Dele mine erfaringer
33 (100)
1
4
3
1.67
0.82
1.38 – 1.96
Få tips og gode råd
34 (100)
1
3
2
1.53
0.75
1.27 – 1.79
Sosialt samvær
34 (100)
1
4
3
1.68
0.81
1.40 – 1.96
Total skår
34 (100)
1.0
2.8
1.8
1.48
0.52
1.30 – 1.66
12
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 10–14
av kvinnene skrev: «Profesjonelle veiledere/fagpersoner som evner å
se hver enkelt av oss og som kjenner den gynekologiske kreftavdelingen og har erfaring med denne pasientgruppen.» Det at veilederne
var tydelige og trygge i rollen og hadde et positivt mestringsfokus, ble
også trukket fram. En av kvinnene sa det slik: «Det var et veldig positivt fokus som medførte bevisstgjøring av egne tanker og holdninger.»
Det siste spørsmålet, knyttet til forbedringer av gruppetilbudet, ble
besvart av 25 kvinner. Syv av svarene handlet om at kvinnene var fornøyd med tilbudet slik det var. Resten av tilbakemeldingene (n = 18)
var svært sprikende når det gjaldt hva gruppedeltakerne kunne ønsket
seg annerledes. Tre av kvinnene kommenterte at det burde være møteplikt for deltakerne. Disse kvinnene var mest sannsynlig i samme
gruppe, da en av gruppene hadde en noe ustabil deltagelse. To av kvinnene foreslo at hver enkelt gruppedeltaker kunne ha presentert seg og
fortalt litt om seg selv innledningsvis i gruppene. Begrunnelsen for
det var ulik. En av dem sa det slik: «Kanskje hver enkelt kunne fortalt
litt om seg selv til å begynne med slik at en slipper å komme inn på det
når man skal si noe der dette er av betydning.» Den andre kommenterte det på denne måten: «Kanskje vi kunne blitt utfordret litt mer
allerede i første samling. For vi sa alle at alt er bra osv., men etter hvert
som samtalen gikk så kom det frem at de fleste av oss sliter med tanker, bivirkninger ol.» Andre kommentarer under punktet om forbedringer, gikk på konkrete forslag som for eksempel at NAV (Arbeidsog velferdsetaten) og pasientforeningen skulle ha vært representert på
en gruppesamling, konsekvenser og muligheter når en mister hår og
øyenbryn, og at alle kvinner etter underlivskreft burde fått dette tilbudet. To av kvinnene skulle ønsket at tilbudet hadde kommet tidligere
(gjerne umiddelbart etter behandling) og to savnet informasjon og veiledning om bekkenbunnstrening.
DISKUSJON
Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner
behandlet for underlivskreft, ble, totalt sett, evaluert som nyttig av deltagerne i studien. Evalueringen gir verdifull informasjon om nytteverdien av undervisningstemaene og om læringsmetodene i oppfølgingen
av kvinner behandlet for underlivskreft. Svarene i de åpne spørsmålene gjenspeilet svarene i avkrysningsspørsmålene og gir i tillegg et
utfyllende bilde av nytten og betydningen av et slikt gruppetilbud.
Kvinnene understreket behovet for og betydningen av å få mer kunnskap og konkret informasjon om det de hadde vært gjennom og om
konsekvenser av kreftsykdom og behandling. Behovet kom frem både i
avkrysningsbesvarelsene om nytteverdien av de ulike temaene og i det
åpne svarfeltet der nytten av kunnskap og informasjon ble trukket frem
som ett av de tre viktigste temaene. Behovet for mer kunnskap og
informasjon i etterkant av kreftsykdom kommer også frem i andre studier (10, 29-31). I en gjennomgang av 112 studier (30) blir behovet for
kunnskap om bivirkninger og senskader, samt informasjon om rehabilitering, identifisert som viktige temaer etter kreftsykdom.
Evalueringen viser at fellesskapet med likesinnede var av betydning
for kvinnene som deltok i gruppetilbudet. «Å treffe andre i lignende
situasjon» skåret høyt når det gjelder deltakelse i intervensjonen, og
spørsmålene med åpne svar, gir i tillegg innsikt i fellesskapets betydning. Samtale om felles erfaringer og normalisering av reaksjoner
sammen med likesinnede, var noe mange av kvinnene uttrykte i det
åpne kommentarfeltet, og har gjenklang i andre studier (32, 33). I en
kvalitativ del av denne større intervensjonsstudien (34) fremkom det,
gjennom fokusgruppeintervjuer, at møtet med kreftsykdommen hadde
ført til varige endringer i kvinnenes liv. Dette problematiserte kvinnene relatert til omgivelsene og nære andre som hadde forventninger
om at de, etter noe tid, «måtte være ferdige» med sykdomserfaringene.
Dette var krevende, om ikke umulig, for mange av kvinnene, da de
nettopp levde i dette livsendrende perspektivet. Møtet med gruppefellesskapet ble slik muligens en arena til å sette ord på og dele erfaringer
om det de hadde vært gjennom. Det ser ut til at i fellesskapet opplevde
kvinnene å bli møtt og få aksept og forståelse som de savnet i andre
relasjoner og fellesskap. Dette understreker også teorigrunnlaget for
studien der den salutogenetiske tenkningen og klientsentrerte terapien
nettopp bygger på den enkeltes historie, kunnskapen man har om seg
selv og at man blir møtt med positiv aksept og empati (24, 25). Slik
stimuleres også mestringsressursene.
Samholdet og gjensidigheten i sykdomsopplevelsen, som i stor grad
kommer til syne i gruppefellesskapet, er noe av kjernen i ulike gruppetilbud, både i likemannsarbeid og i gruppetilbud ledet av profesjonelle.
Selv om frivillige organisasjoner og det offentlige helsevesenet har drevet ulike grupper gjennom mange år, finnes det lite forskningsbasert
dokumentasjon på effekt av dette arbeidet i Norge. Helsedirektoratet (35)
etterspør forskning nettopp for å oppnå enighet om hvilke oppfølging
som er nødvendig i denne perioden. Denne studien bidrar, som etterspurt
i tidligere forskning på området, både til å synliggjøre og dekke behovet
for informasjon og oppfølging i etterkant av underlivskreft.
Å være i dialog med helsepersonell ble evaluert som det aller viktigste av kvinnene i studien. Svarene på de åpne spørsmålene gir utfyllende og konkret innsikt i temaet og tydeliggjør viktigheten av førstehåndskunnskap hos erfarne fagpersoner, og det å ha dyktige veiledere
i gruppen. Når det gjelder behovet for og nytten av førstehåndskunnskap, viser flere studier til det samme (30). Studien til Rutten med
flere (30) viser at helsepersonell var den viktigste ressursen for å møte
behov for informasjon hos pasientene. Dette underbygges i vår studie,
som understreker betydningen av dialog og samhandling med helsepersonell. At intervensjonen bygger på salutogenetisk tenkning og klientsentrert terapi, underbygger både dialog og samhandling.
Når det gjelder gruppeveiledernes rolle understreket flere av kvinnene viktigheten av «trygge og tydelige gruppeveiledere» i et fellesskap der de kunne dele erfaringer med hverandre. Kvinnenes uttalelser om å bli sett, ivaretatt og tatt på alvor, samt deres uttalelser om
veiledernes positive fokus og tydelige rammer, synliggjør også nytten
av salutogenetisk tenkning og klientsentrert terapi (24, 25, 27). Den
tydeliggjør blant annet hva hjelpere kan bidra med for å få fram ressurser og mestringsstrategier hos kvinnene som skal håndtere problemer. Det dreier seg om holdninger som blant annet uttrykkes ved vilje
til å ta på alvor og lytte til den andres historie og om å stille spørsmål
på en slik måte at den andre blir bevisstgjort sine muligheter (27).
Begrensning og styrke
Denne studien har flere begrensninger. Dataene bygger på kvinnenes
selvrapportering og informantene ble bedt om å svare på prosessevalueringsskjemaet etter siste gruppesamling. Til tross for anonymitet
kan dette ha påvirket svarene, som igjen kan gi en skjevhet i resultatene, for eksempel ved at kvinner som føler takknemlighet for gruppetilbudet svarer det de tror gruppelederen eller forskeren ønsker å høre
eller at de ikke våger å komme med negative kommentarer.
Prosessevalueringsskjemaet, som ble justert tematisk i forhold til
intervensjonen (nytten av undervisningstemaene), er utviklet og prøvd
ut på ulike pasientgrupper ved Lærings- og Mestringssenteret i Bergen. Spørreskjemaet er ikke validert og er ikke laget eller tilpasset for
å måle selve det teoretiske fundamentet i intervensjonen. En annen
tydelig begrensning er utvalgsstørrelsen. Til tross for undersøkelsens
metodiske svakheter, mener vi likevel at resultatene gir nyttige og adekvate tilbakemeldinger fra kvinnene som deltok i Undervisning- og
veiledning i gruppe, spesielt gjennom fritekstkommentarene.
En av styrkene i studien var at mange svarte på de åpne spørsmålene i skjemaet (fri tekst), der svarene understøttet og gav utfyllende
informasjon til de andre avkrysningsspørsmålene i skjemaet. Dette
styrker intern validitet. En annen styrke er at mange som deltok i
intervensjonen (34 av 45), svarte på spørreskjemaet.
Konklusjon
Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner
behandlet for underlivskreft synes å fylle et behov for kunnskap, informasjon og veiledning, relatert til ulike aktuelle temaer knyttet til livet
etter underlivskreft. Studien viser videre at det å møte andre som har
vært gjennom lignende situasjoner, og å dele erfaringer med hverandre,
var viktig for utbyttet av gruppetilbudet. Likeledes var det å være i dialog med fagpersoner og veiledere vurdert som avgjørende for kvinnenes
utbytte av tilbudet. Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe
kan være ett viktig bidrag for å bedre oppfølging i etterkant av kreftsykdom, og dermed styrke kvinnene i deres rehabiliteringsprosess.
RAGNHILD JOHANNE TVEIT SEKSE, INGJERD BUESTAD OG MARGRETHE ELIN VIKA
13
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Til tross for at evalueringen av denne intervensjonen var god, og
flere studier viser at kvinner trenger bedre helhetlig oppfølging etter
underlivskreft (10, 20, 31), er det en stor andel som ikke tar imot tilbudet. På bakgrunn av vår og andres erfaringer viser det seg at det gjerne
er de mest ressurssterke som takker ja til slike tilbud. Dette utfordrer
det kliniske feltet i forhold til å bli bedre på informasjon og veiledning
i møte med den enkelte kvinne, både under innleggelse og ikke minst
i den polikliniske oppfølgingen etter behandling. En sykepleierstyrt
samtalepoliklinikk foreslås, der man har fokus på den enkelte kvinne
og tilpasser oppfølgingen. Det foreslås også at man rutinemessig screener med relevante spørreskjema underveis og tilbyr samtale og oppfølging etter behov.
Godkjent for publisering 10.04.2014
Korresponderende forfatter: Ragnhild Johanne Tveit Sekse,
Haukeland Universitetssjukehus, Jonas Liesv. 72, NO–5009 Bergen.
[email protected]
Tlf +47 – 55 97 42 13 / +47 – 93 26 45 99
Referanser
14
1. CancerRegistryofNorway. Cancer in Norway 2009 – Cancer incidence,
mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of
Norway, 2011.
2. Liavaag AH, Dorum A, Fossa SD, Trope C, Dahl AA. Controlled study of
fatigue, quality of life, and somatic and mental morbidity in epithelial
ovarian cancer survivors: how lucky are the lucky ones? Journal of
Clinical Oncology. 2007;25(15):2049-56. Epub 2007/05/22.
3. Korfage IJ, Essink-Bot M-L, Mols F, van de Poll-Franse L, Kruitwagen R,
van Ballegooijen M. Health-Related Quality of Life in Cervical Cancer
Survivors: A Population-Based Survey. International Journal of Radiation
Oncology*Biology*Physics. 2009;73(5):1501-9.
4. Nout RA, van de Poll-Franse LV, Lybeert MLM, Wárlám-Rodenhuis CC,
Jobsen JJ, Mens JWM, et al. Long-Term Outcome and Quality of Life of
Patients With Endometrial Carcinoma Treated With or Without Pelvic
Radiotherapy in the Post Operative Radiation Therapy in Endometrial
Carcinoma 1 (PORTEC-1) Trial. Journal of Clinical Oncology.
2011;29(13):1692-700.
5. Bjelic-Radisic V, Jensen PT, Vlasic KK, Waldenstrom A-C, Singer S,
Chie W, et al. Quality of life characteristics inpatients with cervical
cancer. European Journal of Cancer. 2012;48(16):3009-18.
6. Carter J, Rowland K, Chi D, Brown C, Abu-Rustum N, Castiel M, et al.
Gynecologic cancer treatment and the impact of cancer-related infertility.
Gynecologic Oncology. 2005;97(1):90-5.
7. Reis N, Beji NK, Coskun A. Quality of life and sexual functioning in
gynecological cancer patients: Results from quantitative and qualitative
data. European Journal of Oncology Nursing. 2010;14(2):137-46.
8. Vistad I, Fosså SD, Kristensen GB, Dahl AA. Chronic fatigue and its
correlates in long-term survivors of cervical cancer treated with radiotherapy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.
2007;114(9):1150-8.
9. Harrington CB, Hansen JA, Moskowitz M, Todd BL. It's not over when
it's over: Long-term symptoms in cancer survivors – a systematic review.
International Journal of Psychiatry in Medicine. 2010;40(2):163-81.
10. Steele R, Fitch MI. Supportive Care Needs of Women With Gynecologic
Cancer. Cancer Nursing. 2008;31(4):284-91
10.1097/01.NCC.0000305743.64452.30.
11. Hodgkinson K, Butow P, Fuchs A, Hunt GE, Stenlake A, Hobbs KM, et
al. Long-term survival from gynecologic cancer: Psychosocial outcomes,
supportive care needs and positive outcomes. Gynecologic Oncology.
2007;104(2):381-9.
12. Matulonis UA, Kornblith A, Lee H, Bryan J, Gibson C, Wells C, et al.
Long-term adjustment of early-stage ovarian cancer survivors. International Journal of Gynecological Cancer. 2008;18(6):1183-93.
13. Sekse RJT, Raaheim M, Blaaka G, Gjengedal E. Cancer as a lifechanging process: Women's experiences five years after treatment for
gynaecological cancer. International Journal of Qualitative Studies on
Health and Well-being. 2009;4(4):288-98.
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 10–14
14. Vistad I, Moy BW, Salvesen HB, Liavaag AH. Follow-up routines in
gynecological cancer – time for a change? Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavia. 2011;90(7):707-18. Epub 2011/03/09.
15. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1997;104(11):1302-7.
16. Lajer H, Jensen MB, Kilsmark J, Albæk J, Svane D, Mirza MR, et al.
The Value of Gynecologic Cancer Follow-Up: Evidence-Based
Ignorance? International Journal of Gynecological Cancer.
2010;20(8):1307-20.
17. Kew FM, Cruickshank DJ. Routine follow-up after treatment for a
gynecological cancer: a survey of practice. International Journal of
Gynecological Cancer. 2006;16(1):380-4.
18. Kew FM, Roberts AP, Cruickshank DJ. The role of routine follow-up after
gynecological malignancy. International Journal of Gynecological
Cancer. 2005;15(3):413-9.
19. Chase DM, Monk BJ, Wenzel LB, Tewari KS. Supportive care for women
with gynecologic cancers. Expert Review of Anticancer Therapy.
2008;8(2):227-41.
20. Sekse RJT, Raaheim M, Blaaka G, Gjengedal E. Life beyond cancer:
women’s experiences 5 years after treatment for gynaecological cancer.
Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2010;24(4):799-807.
21. Hersch J, Juraskova I, Price M, Mullan B. Psychosocial interventions and
quality of life in gynaecological cancer patients: a systematic review.
Psycho-Oncology. 2009;18(8):795-810.
22. Hjulstad H, Rannestad T. Har pasienter med tilbakefall av underlivskreft nytte av psykososial støttegruppe? Sykepleien Forskning.
2011;nr 4(6):348-56.
23. Booth K, Beaver K, Kitchener H, O’Neill J, Farrell C. Women’s
experiences of information, psychological distress and worry after treatment for gynaecological cancer. Patient Education and Counseling.
2005;56(2):225-32.
24. Antonovsky A, Lev A. Helbredets mysterium: at tåle stress og forblive
rask. København: Hans Reitzel Forlag; 2000. 231 s. p.
25. Rognes W. Carl Rogers. København: Dreyer; 1979. 68 p.
26. Braaten LJ. Klient-sentrert rådgivning og terapi: en systematisk innføring
i Carl R. Rogers' psykologi1971. 131+ upag p.
27. Langeland E. Samtale om hverdagen : erfaringer fra en samtalegruppe for
personer med psykiske lidelser med fokus på salutogenese. [Bergen]:
Høgskolen. FOU-notat; 2000. 19 p.
28. Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TMARJf. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal akademisk; 2009. 344 s. : ill. p.
29. Veronesi U, von Kleist S, Redmond K, Costa A, Delvaux N, Freilich G,
et al. Caring about women and cancer (CAWAC): a European survey
of the perspectives and experiences of women with female cancers.
European Journal of Cancer. 1999;35(12):1667-75.
30. Rutten LJF, Arora NK, Bakos AD, Aziz N, Rowland J. Information needs
and sources of information among cancer patients: a systematic review of
research (1980–2003). Patient Education and Counseling.
2005;57(3):250-61.
31. Chase DM, Monk BJ, Wenzel LB, Tewari KS. Supportive care for women
with gynecologic cancers. Expert Review of Anticancer Therapy.
2008;8(2):227-41. Epub 2008/02/19.
32. Ussher J, Kirsten L, Butow P, Sandoval M. What do cancer support
groups provide which other supportive relationships do not? The
experience of peer support groups for people with cancer. Social Science
& Medicine. 2006;62(10):2565-76.
33. Yaskowich KM, Stam HJ. Cancer narratives and the cancer support
group. Journal of Health Psychology. 2003;8(6):720-37. Epub
2003/12/13.
34. Sekse RJT, Blaaka G, Buestad I, Tengesdal E, Paulsen A, Vika M.
Education and counselling group intervention for women treated for
gynaecological cancer: does it help? Scandinavian Journal of Caring
Sciences. 2013:n/a-n/a.
35. Helsedirektoratet. Rehabiliteringstilbudet til pasienter med kreft. Kartlegging og anbefalinger Helsedirektoratet: 2012 Contract No.: IS -1976.
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Hvordan kan ulike vitenskapsteoretiske
perspektiver påvirke jordmorfagets
utvikling og den omsorgen som gis til
fødende kvinner?
Ingvild Aune, Førstelektor, MPH, jordmor
HOW COULD DIFFERENT SCIENTIFIC PERSPECTIVES AFFECT THE DEVELOPMENT OF MIDWIFERY AS A DISCIPLINE AND THE
SERVICES PROVIDED TO WOMEN DURING CHILDBIRTH?
ABSTRACT
How we understand our body determines how we view knowledge. A reductionist perspective implies fragmented thinking and promotion of
a practice where individual components and individual functions are examined and handled separately, free of any context. Although no one
today acknowledges the body/mind dualism, this form of thinking is embedded in concepts, conceptual models and theories, which in turn
determine our perception of reality. This is also evident in maternity care. Scientific knowledge is essential for adequate and acceptable
maternity care, but it is not sufficient. This knowledge alone can never illuminate the midwifery profession’s complex and social character and
its dimensions of meaning. In order to maintain the interdisciplinary nature of the midwifery profession, it is necessary to apply different
scientific perspectives and multiple methodological approaches. A phenomenological orientation to midwifery care means to enter the
woman's situation and experience of the world while emphasizing participation, presence, trust and a professional foundation.
KEY WORDS: Midwife, science, phenomenology, interdisciplinarity
Innledning
En fødsel er en personlig hendelse i en kvinnes liv, men som samtidig
er påvirket av ny medisinsk kunnskap og teknologi. I et fenomenologisk perspektiv er ikke fødselen bare en medisinsk begivenhet, men en
psykologisk, sosial og eksistensiell opplevelse. I det faglige skjønnet
kombinerer jordmor det hun oppfatter med sansene med medisinsk
fagkunnskap, for å møte kvinnen der hun er. Gjennom min erfaring
som jordmor i mange år har jeg sett hvordan medikalisering og teknologisering har blitt en del av den normale fødselen, også for kvinner i
lavrisikogrupper. Selv om kvinnens selvbestemmelsesrett og det
naturlige blir hegnet om, møter man stadig dilemmaet; hvor lenge skal
naturens grenser tøyes? Risikovurdering bærer preg av verstefallstenkning, og dette gjør jordmor avhengig av teknologi for å overvåke
nøye. Ser man derimot på fødselen som en normal prosess, blir behovet for overvåkning mindre. Den moderne fødselsvitenskapen har
spilt en stor rolle med hensyn til definering av dette kunnskapsfeltet,
hva som er gyldig kunnskap og hvordan denne kunnskapen skal forskes frem. Dette utgangspunktet er verdifullt i mange sammenhenger
med tanke på at kvinnen får den mest effektive behandlingen, men
som unik person blir hun mindre viktig siden hun bare er en statistisk
representant for et gjennomsnitt som den kliniske praksis er basert på.
Dette ser man stadig vekk eksempler på når nye prosedyrer innføres
på landets fødeavdelinger. Når fokuset er på kvinnens opplevelser må
man bruke andre metoder siden kvalitative forskjeller er vanskelig å
måle. Kvaliteten må da beskrives så detaljert som mulig fra kvinnens
ståsted. Spørsmålet blir da hvordan ulike tenkemåter kan eksistere
side ved side? Blåka (1) hevder at i diskusjonene rundt disse temaene
blir metode og vitenskap sammenblandet. Hun påpeker at kjernen i
den vitenskapelige prosessen er hva vi tenker om menneskets natur og
de fenomener vi arbeider med i praksis. Dernest er det vår streben
etter en systematisk søken etter kunnskapsutvikling på disse områdene. Spørsmålet blir hvilke sider ved virkeligheten vi ønsker å vise
frem; er det et generelt representativt bilde som uttrykker det
gjennomsnittlige eller er det et konkret, mangfoldig og unikt bilde?
John Law (2) fremhever at synet på metode er i endring. Argumentet
er ikke lenger at metodene oppdager og fremstiller virkeligheten. Men
de er deltagende i bestemmelsene om disse virkelighetene. Det er en
stor utfordring for helsepersonell å tenke gjennom eget fagfelt og hva
som videreføres av tenkemåter og hvilke konsekvenser dette får i
videre praksis og i forskning. Dette gjelder også i høy grad jordmorfaget. Det kan være lett å la den forskningen som tradisjonelt sett har
hatt høyest prestisje innenfor medisin være bestemmende for dokumentasjonen av faget (3). Tverrfaglige vitenskapelige dialoger er et
konstruktivt element i forhold til vitenskapelig utvikling, problemløsing og demokratisering. Et problem i dag er at de ulike aktørene ikke
kommuniserer med hverandre, de er kun opptatt av sin virkelighet (2).
Siden det er en sammenheng mellom tenkemåte, menneskesyn og
praktiske handlinger, vil tenkningsgrunnlaget som jordmødre baserer
sitt arbeid på, få konsekvenser for hvilke forestillinger folk har av jordmoryrket, hvordan jordmødre begrunner sitt arbeid, hvilket bilde de gir
av fødselen og den fødende kvinnen og hvilken omsorg kvinnene får.
Man kan ha et flerfaglig perspektiv for å belyse grunnlagsspørsmålene
innenfor jordmorfaget. Det fødselsvitenskapelige perspektivet er forankret i naturvitenskapen og har en biomedisinsk forklaringsmodell.
Denne måten å tenke på i forhold til svangerskap og fødsel har vært
den dominerende vitenskapsposisjonen (1). Den biomedisinske tenkemåten er fokusert mot kroppens mekaniske ufullkommenhet og skjørhet og den åndelige dimensjonen finnes ikke (4). Sosialkonstruktivismen utfordrer denne posisjonen, der begrepene reproduksjon, kvinnelighet og fødsel blir sett på som sosiale, historiske og kulturelle fenomener og der sosiale og kulturelle prosesser og forandringer vil
bestemme hva som er en normal kontra unormal fødsel (1).
Hensikten med dette essayet er å belyse hvordan moderne fødselsvitenskap og forskning kan påvirke jordmorfagets utvikling og den
omsorgen som gis til fødende kvinner. Fra et fenomenologisk perspektiv settes fødselsvitenskapen i et kritisk lys, der prosedyrer og retningslinjer fra naturvitenskapelig forskning setter grenser for den normale
fødselen, kvinnens medbestemmelse og jordmors handlingsrom på
fødestuen.
INGVILD AUNE
15
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
16
Diskurser innenfor jordmorfag og fødselsvitenskap
Medisinens sentrale samfunnsrolle satte grensene mellom det syke og
det friske og mellom det normale og avvikende. Den nye medisinske
kunnskapen utviklet seg og ble anvendt raskt, og den dominerte i sin
objektivering av den andre. Et øye som innehar denne kunnskapen blir
definert av Foucault som et «kikkertøye»; et blikk som sorterer og velger ut og som observerer utenfra (5). Et slikt blikk gjør noe med både
den profesjonelle og pasienten. Den profesjonelle får makt over pasientens kropp og kroppens menneskelighet forsvinner (1). Foucault var
opptatt av kroppens institusjonalisering og politisering og at synet på
kroppen blir skapt innenfor slike bestemte praksiser. Han viste til
hvordan medisinsk kunnskap og praksis skapte kroppsbilder som
igjen styrket medisinens makt (6,7). Foucault viser hvordan en rasjonalitet har etablert et bestemt bilde av den andre, produsert definisjoner og klassifiseringer som forsterkes gjennom institusjonens kunnskapsprosedyrer. Den medisinske praksis, dens metoder og begreper formes
gjennom institusjonens utvikling. Denne diskursive formasjonen er en
betingelse for at et fag og en vitenskap skal framtre med tilhørende
institusjoner og praksisformer. Enhver slik formasjon viser tegn til
selvopprettholdelse og selvproduksjon når den først er etablert.
Utgangspunktet vil være at all forståelse blir begrenset og skapt av de
erkjennelsesformene som preger en gitt periode. Det er ikke tingene i
seg selv som er utgangspunkt for de historiske endringene, men fortolkningene, omtalen, definisjonene og klassifikasjonen av tingene
(8). Foucault vil med sitt diskursbegrep vise hvordan språkets struktur
bestemmer menneskets muligheter for kunnskapsutvikling. Man er
ikke herredømme over egen tale, men underlagt en rekke strukturer
(7). Johannisson (9) viser hvordan medisinske begrep skapte nye
koder for kvinnelig sykelighet. Når et tema defineres som et medisinsk problem, fungerer det som en modell som påvirker hele sykdomsoppfatningen i befolkningen. Ut fra et slikt perspektiv kan man si at den
fødselsvitenskapelige diskursen og den jordmorfaglige diskursen har
oppstått fra ulike sosiale språklige kontekster. I språket kan det ligge
forskjellige forestillinger om kunnskapens form, hva som er gyldig
kunnskap, hvor den finnes og hvordan kunnskapen skal formidles og
dokumenteres. Den fødselsvitenskapelige diskursen med naturvitenskapens begrepsspråk og den jordmorfaglige diskursen som er forankret i fenomenologiens språk, kan ut fra en slik synsvinkel ha forskjellige oppfatninger om hvordan grunnleggende fenomener som fødsel,
fødekropp og fosterets kropp skal forstås og dokumenteres (4).
Kvinneklinikken dannet grunnlaget for den systematiske utviklingen
av den fødselsvitenskapelige kunnskapen. Her ble grunnlaget lagt for
spesialisering og profesjonalisering av det fødselsvitenskapelige feltet.
Fødselsvitenskapen fikk monopol på kunnskapsproduksjonen og den
medisinske logikken la grunnlaget for en forklaring av kvinnelig sykelighet. Den fødselsvitenskapelige diskursen bygger på en rasjonalitet
hvor fornuft, følelser og verdier oppfattes som irrasjonelt, subjektivt og
uvitenskapelig i motsetning til objektivt gitte fakta og kjensgjerninger
(4). Den moderne naturvitenskapen skapte nye muligheter for å samle
ny fødselsvitenskapelig kunnskap. Kvinnens kropp i forbindelse med
svangerskap og fødsel ble underlagt medisinsk forskning og teorier ble
utviklet for hvordan kvinnekroppen skulle forklares og forstås. Denne
prosessen ble fulgt av formelle skriftlige regler, hvor overvåkning ble
tillagt stor betydning. Kroppen er i stand til å feile når som helst, også i
lav-risiko grupper. Fokuset på risiko går mot de mer dramatiske aspektene av fødsel og språket til fødselshjelperen blir mer teknisk. Når fokuset blir på avvik, blir også standarden for det normale trang, og trygghet
og sikkerhet er bundet til teknologi og ekspertise (10). Kunnskap er forbundet med det målbare og ekspertisen innenfor fødselsvitenskapen blir
garantister når de tar ansvaret for å tilby en trygg og sikker fødselshjelp.
Normer for hva som er forsvarlig fødselshjelp blir derfor definert, og
regler og prosedyrer blir nødvendig (4). Teknologiske intervensjoner
under fødselen blir sett på som livsnødvendig og har i dag blitt vanlige
prosedyrer både for kvinner som er definert som høg, – og lav-risiko
(10). Det medisinske synet på fødsel, der patologi kan oppstå når som
helst og der kroppen trenger overvåkning og kontroll, er en sterk og
dominant modell. Den har hatt en stor innflytelse på hvordan kvinner,
jordmødre og andre tenker om fødsel (11). Davis-Floyd (12,13) påpeker
at kulturen har normalisert «tekno-fødselen». Dette har gitt fødselen et
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 15–20
nytt rammeverk; fra en kvinnes livserfaring til en medisinsk begivenhet
som foregår i en moderne høgteknologisk fødeavdeling. Man kan
spørre seg; hvordan kan vi forvente at kvinner i en slik kontekst skal ha
tro på at de kan føde normalt og hvordan vil en slik praksis påvirke jordmødre og jordmorfaget på sikt?
Den jordmorfaglige diskursen har sprunget ut fra en lokal kvinnekulturell praksis, der hjemmet og den private sfæren ble den sosiale
konteksten. Når den faglærte jordmoren kommer inn i klinikken, skal
hun utforme de praktiske jordmorferdighetene i skjæringspunktet
mellom en folkemedisinsk og en vitenskapelig diskurs. I denne settingen ble det utviklet et bestemt språk – en jordmorfaglig diskurs. Å
etablere en jordmorfaglig diskurs vil si å synliggjøre de grunnleggende fenomener i faget og jordmorfunksjonen får dermed en faglig
forankring som ivaretar fagets særpreg. Jordmorfaget knyttes til
kvinnens fødsel og sentralt blir forståelsen av selve livet, livsprosesser
og krefter som er nødvendige for at livsprosessene skal utvikle seg.
Dersom det fenomenologiske perspektivet overføres til jordmors
arbeid, er det hennes møte med fødekvinnene og relasjonen dem imellom som er i sentrum. For jordmoren er det viktig å se det unike i hver
fødselssituasjon, og samtidig gjøre seg erfaringer på hvordan det
unike kan gjenta seg på ulike måter. Man kan trekke ut flere hoved
essenser i den jordmorfaglige diskursen; nærhet over tid, personlig
ansvar og kontinuitet i arbeidet gjør det mulig å følge kvinnene i den
naturlige fødselsprosessen. Disse elementene har stor betydning for et
heldig utfall av fødselsforløpet (4).
I et fenomenologisk perspektiv er subjektivitet en forutsetning for
forståelse. Subjektets erfaring av verden blir det vesentlige og i et slikt
perspektiv er fokuset på behovene til kvinnen under fødselsprosessen.
Dersom kvinnens kropp til en viss grad er utsatt for risiko innenfor
denne tradisjonen, blir det viktig å overvinne kroppens sårbarhet med
en holistisk tilnærming for å kontrollere de kroppslige prosessene.
Denne kontrollen oppnås gjennom å være oppmerksom på kvinnens
fysiske, emosjonelle og sosiale velvære, og gjennom jevnbyrdighet og
gjensidig deltakelse mellom kvinnen og jordmoren (10). I det fenomenologiske perspektivet blir opplevelser og erfaringer etterspurt, man er opptatt av variasjoner og ulike måter et fenomen opptrer på, uten at dette
er bestemt på forhånd. Det legges vekt på den umiddelbare, pre refleksive erfaringen, det førvitenskapelige og det som blir oversett av
naturvitenskapen (1). Fra et fenomenologisk ståsted er fødsel en
naturlig prosess og en normal eksistensiell begivenhet, karakterisert
av en biologisk, sosial og emosjonell overgang. Den er forutsigbar i og
med at den vil forekomme, men også uforutsigbar i forhold til hvordan. Mye av jordmødrenes arbeid har derfor med kvinnenes følelser å
gjøre. Utgangspunktet for å få kunnskap er i møtet med kvinnen under
fødselen. Klinisk jordmorfag er om menneskelige møter, om sårbare
kvinner, maktrelasjoner og profesjonalitet. Å være sammen med den
fødende kvinnen, i stedet for å gjøre ting for henne, er en daglig utfordring på en fødestue der det hersker ulike vitenskapssyn (10).
Dersom jordmor bare ser på fødselen som en medisinsk begivenhet
kan dette resultere i en mer aktiv inngripen i kvinnens fødsel. Gjennom
et slikt syn vil viktige elementer i vurderingene under fødselen gå tapt,
som den sanselige åpenheten til å se det unike i hver fødekvinne. For å
forstå kompleksiteten i en fødselssituasjon må man være i stand til å
skille mellom det essensielle og det ikke essensielle. Dette krever at
jordmoren er både fysisk og emosjonelt tilstede (10). Typen av tilstedeværelse må være det som benevnes «å være tilstede i verden». Helheten
av relevante betydninger utgjør det Heidegger kaller «verden» (14). I en
fødselssituasjon betyr dette å være tilstede sammen med kvinnen under
fødselen, bruke sansene og overvåke forandringer i den fødende kvinnes kropp. Å være tilstede involverer å se hver fase i fødselsforløpet
som en utvikling, en utvikling som man ikke kan sette en standard for
på forhånd. I stedet menes det en holdning med årvåken forventning, å
være i stand til å motta fødekvinnens uttrykk hele veien, møte det normale like som det dramatiske og være i stand til å leve med tanken om
aldri å ha full kontroll (10). Å gi god jordmoromsorg innebærer å finne
en balanse mellom nærhet og distanse og ikke intervenere unødvendig.
Jordmor står nær kvinnen og prøver å redusere frykt og øke trygghet. En
slik styrking av kvinnene vil ifølge Leap (15) ha omfattende konsekvenser på deres selvfølelse og selvtillit.
Betydningen av tilstedeværelse og kontinuerlig støtte fra jordmor
under fødselen er vanskelig å standardisere og måle og er derfor lite
verdsatt innenfor en kultur som verdsetter handling og målbare ferdigheter. Kanskje nettopp derfor er det vanskelig å innføre en-til-enomsorg i dagens fødeavdelinger i Norge? Ofte har jordmødre ansvaret
for flere fødende kvinner samtidig og bruk av teknologisk fosterovervåkning og epidural kan bli et substitutt for jordmors tilstedeværelse.
National Institute for Health and Clinical Exellence ga i 2007 ut kunnskapsbaserte retningslinjer for ivaretakelse av friske kvinner og deres
barn under fødselen. Alle konklusjoner baserer seg på resultat fra
forskning. Retningslinjene påpeker at alle kvinner skal ha en- til- en
omsorg under fødselen. Kvinner i fødsel skal ikke overlates til seg
selv, med unntak av korte perioder eller etter eget ønske (16). I Norge
i dag er en praksis med kontinuerlig tilstedeværelse og støtte vanskelig
å gjennomføre, på grunn av sentralisering inn til de store kvinneklinikkene hvor obstetriske ideologier dominerer. De jordmordrevne
fødestuene legges ned en etter en med argumentasjoner om at en slik
drift er lite effektiv og faglig uforsvarlig. Og det til tross for at å føde
på et stort sykehus viser seg å øke risikoen for en negativ fødselsopplevelse (17). Høringsforslag og rapporter fra det Norske Helsedirektoratet påpeker behovet for å etterkomme kravet om en-til-en
omsorg under fødselen (18). Men fortsatt er dette ikke en prioritet på
norske fødeavdelinger.
I den moderne og høgteknologiske fødeavdelingen aner man idag
en kamp om kunnskapsformer. Det er ikke slik at disse kunnskapsformene er likeverdige i forhold til hverandre. Den moderne fødselsvitenskapen er fortsatt dominerende og er en viktig premissleverandør
i innholdet i fødselsomsorgen. I denne vitenskapelige tenkningen får
fremskritt, kontroll og forbedring en overordnet betydning og teknikken får økt tiltro. Fødselshjelp blir ikke sett som noe helhetlig, men
oppdelt og spesialisert ut fra målsettingen om å se mer og mer detaljer.
Det fødselsvitenskapelige feltet har derfor blitt et fagfelt hvor ulike
faggrupper utvikler sin delkompetanse. Arbeidet betraktes som
«teamwork» og dette forutsetter at de ulike faggrupper må samarbeide. Det moderne fødselsvitenskapelige språket forandrer fødekvinnens status fra å være en frisk kvinne til å bli pasient. Når eksperten får større makt blir kvinnens makt mindre. Når fødselen blir en
medisinsk begivenhet endres fokuset fra fødekroppens muligheter og
potensialer til framtredende mangler. Nyansene i fødselssituasjonen
fanges ikke opp og kvinnens stemme blir borte. Jordmødre prøver å
forene naturvitenskapelig og fenomenologisk tenkning og ha det som
et faglig utgangspunkt. Et språk som er forankret i fenomenologien
bidrar til å fremme en forståelse av kroppens sårbarhet (1). Jordmødre
prøver å stole på sine vurderinger og bruker dette som et kritisk korrektiv i det teknisk- rasjonelle paradigmet. Målet for jordmødre er å
forstå fenomenene under fødselen i alle dens kompleksiteter og der
hver kvinne er unik. Det nytter ikke å bare stole på teknologien. Den
gir informasjon som på en måte er mer presis, men den fanger færre
signaler enn jordmorens totale vurdering. Fra en fenomenologisk tankegang er ikke hovedsaken å bygge opp logiske argumenter, men å
beskrive den fødende kroppens mange uttrykksformer. Fødselens
utgang er uforutsigbar, det er derfor et spørsmål om å møte de utfordringer og dilemmaer en fødsel kan gi og være villig til å gå inn i de
kompliserte tingene uten intensjoner om å oppnå enkle løsninger (10).
Jordmødre i dag er nærmere det medisinske faget, noe som har medført at hun har mye mindre autonomi til å utforme sitt yrke etter den
sanselige erfaringskunnskapen. Fødekvinnens rett til medbestemmelse i fødselsprosessen stiller jordmor overfor nye krav og hun får
derfor ulike valgsituasjoner som må håndteres umiddelbart. Noen
situasjoner er av en slik karakter at det ikke finnes noe riktig svar. Hun
må da bruke sitt faglige skjønn, noe som medfører at hun aldri kan
være helt sikker, fordi det eneste riktige svaret ikke finnes i en bestemt
situasjon hvor motstridende normer og verdier settes på spill (1).
Sammenhengen mellom vitenskapsteori og forskning innenfor
fødselsomsorgen
I den vestlige verdens tilnærming til fødsel er de normale fysiologiske
prosesser nesten usynlige. Dette inkluderer den manglende definisjon
på «normal fødsel» som noe annet enn fravær av tekniske intervensjo-
ner. Archie Cochrane publiserte en bok i 1972 med tittelen Effectiveness and Efficiency. Problemet oppstår for øvrig når man forsøker å
definere og måle effektivitet. Hva skal evalueres, og hvordan? Hvordan skal resultatene tolkes og hvem bestemmer typen av akseptert
kunnskap? All vitenskap er kulturelt betinget og er formet av de spørsmålene som blir stilt (19). Ann Oakley (20:335) uttrykker det på
denne måten: «Science and knowledge are socially produced: that is,
they are subject to the very influence of social processes and partialities that their common-sense representations would dismiss as quite
beyond their frames of reference». Dette har en innflytelse på hva som
er autoritativ kunnskap, kunnskap som er karakterisert av dominans
og er vanskelig å bestride (21). Vitenskap som utforsker avanserte,
tekniske løsninger på menneskelige problemer er sannsynligvis den
som har størst makt i de fleste samfunn. I helsevesenet finnes utmerkede eksempler på autoriteten av denne type vitenskap og som generelt blir akseptert av de fleste mennesker i et samfunn. Det blir oppfattet som å være normen. Maktspørsmålet blir tydelig når normer ut fra
vitenskapelige begrunnelser blir tvunget på folk (19). Dette fenomenet ble tydelig i USA og Storbritannia når kvinner som nektet keisersnitt ble beordret av retten til å gi etter for inngrepet (22,23).
Descartes forbindes med en ontologisk dualisme, hvor kroppen ble
betraktet som en del av den geometrisk-fysiske og mekaniske verden,
underlagt mekanikkens lover og totalt avsondret fra menneskelig
bevissthet og erkjennelse. En forestilling av naturen som en maskin
medfører en tenkning om entydige forløp og lovmessigheter og alt blir
forstått i forhold til årsak – virknings – kjeder. På denne måten ble det
enklere å gripe inn i naturprosessene gjennom å avdekke, avsløre,
kontrollere og forutsi. Descartes påpekte at det var særlig medisinen
som ville profittere på hans filosofi. Kroppen som medisinen skulle ta
seg av var renset for erfaring, bevissthet og mening, den var som et
lukket system uten interaksjon med omgivelsene. Kunnskapen ga
muligheter og rett til å gripe inn i naturprosesser og vitenskapen ble et
middel til å kontrollere verden. Et eksempel på dette er den økende
medikalisering innenfor svangerskaps – og fødselsomsorgen, med en
inngripen i de naturlige prosesser. I de empiriske retningene er det
ifølge Thornquist (3) bare den fysiske, observerbare og målbare verden som kan utvikle vitenskapelig kunnskap. Hun viser til eksempler
på positivistisk inspirert forskning der erfaring og opplevelser som er
knyttet til menneskelige relasjoner omformes til tallstørrelser og
beregnes statistisk. Det er den objektive, tallfestede informasjonen,
knyttet til kroppens indre prosesser og fremkalt via utstyr som har
størst prestisje. Presisjon og nøyaktighet er fremtredende begreper og
målbare forhold og tallverdier fra testresultater brukes ofte i både
diagnostikk, i motivasjon til valg av behandlingsmetode og i vurdering
av effekt. Kroppen kan dermed forstås uten å ta i betraktning personens erfaringsverden og livssammenhenger. Thornquist (3) påpeker at
epidemiologer vil i et empirisk/positivistisk perspektiv rette interessen
mot kartlegging av korrelasjoner, mens de vil vise liten interesse for
prosesser og mekanismer som ligger til grunn for dem. I positivismekritikken er ikke sosiale forhold og menneskelige handlinger underlagt kausalitetsrelasjoner, men de er formåls- og meningsbestemt, noe
som i forskningsmessig sammenheng er viktig å forholde seg til (3).
Det mangler i dag forståelse for kompleksiteten bak menneskelig
handling. Sykdommer og risikogrupper blir konstruert uten å rette
oppmerksomheten på betydningen som for eksempel kultur har i
denne prosessen (24). Når studier blir utført innenfor en empiristisk/positivistisk referanseramme er det en forestilling om at en nøytral kartlegging av en objektiv virkelighet er mulig- ubevisst eller
bevisst fra forskerens side. Teoretiske perspektiver og redegjørelser av
tolkerens rolle vies liten oppmerksomhet. Menneskelige og sosiale
fenomener bestemmes gjennom meningsinnholdet, altså av hva de
betyr. Det krever en kunnskap om de situasjoner fenomenene forekommer i og de må settes i en kontekst for å unngå misforståelser og
feiltolkninger. Et empiristisk/positivistisk perspektiv er karakterisert
ved å eliminere kontekst, subjektivitet og mening i sin leting etter lovmessigheter og årsakssammenhenger. Man tar ikke hensyn til menneskers forståelse av seg selv og sine handlinger og at forståelse og handlinger forandrer seg over tid og inngår i prosesser som ikke er repeterbare, men irreversible (3).
INGVILD AUNE
17
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
18
Downe og Mc.Court (19) hevder at mye av forskningen innenfor
fødselsomsorg er basert på forestillingen om enkelhet og den gir gjenklang i praksis i form av protokoller og retningslinjer. Antagelsene er
at det er en direkte årsaks – effekt forhold i fødselens fysiologi. Dette
kan man finne dersom fødsel reduseres til de grunnleggende bestanddeler, for dermed å bli systematisk undersøkt. Store studier med enkle
protokoller illustrerer denne forenklede tilnærmingen. Denne visjonen
av kunnskap antar at kliniske parametre er altoverskyggende viktig,
adskilt fra nesten alle andre parametre som påvirker fødselsforløpet.
Dette kan være sosiale interaksjoner og miljømessige påvirkninger,
som kan opptre uavhengig men også påvirke gjensidig med kliniske
parametre på komplekse måter. Randomisering blir brukt effektivt for
å løse problemet med å oppnå enkelhet og kontroll i forsknings studier
som involverer gravide og fødende kvinner. Randomiserte kontrollerte
studier blir brukt for å fjerne alle slags kilder for systematiske feil, slik
at funnene kan sies å være sanne i forhold til populasjonen. Dette er
ikke alltid mulig ved intervensjoner i fødselsomsorg der både intervensjonen og resultatet er påvirket gjensidig av kulturelle, sosiale,
miljømessige, fysiologiske og psykologiske faktorer (19). I det «teknokratiske» fødselsparadigme som i dag råder i store deler av verden
er tendensen at man i større grad godtar at tekniske aspekter overgår
de sosiale (12). Bateson (25) hevdet at oppgaven til enhver forsker er
å finne den enkleste, mest økonomiske og beste forklaringen som dekker de kjente data. Han påpekte også at reduksjonisme blir et problem
hvis den enkleste forklaringen bare er den eneste forklaringen og at
kunnskap som blir generert gjennom praktiske erfaringer, gjennom
interaksjoner med mennesker og hendelser og ved intuitiv forståelse
blir forkastet som uvitenskapelig (26). Forskning viser til at kvinner
som mottar kontinuerlig tilstedeværelse og støtte under fødselen vil ha
økt sannsynlighet for å føde spontant. De har en nedsatt risiko for operativ forløsning og elektronisk overvåkning, samt at de føder barn med
en høyere apgar score. Jordmors tilstedeværelse er også viktig for
kvinnens fødselsopplevelse, den påvirker valg av smertelindring,
fremmer mors tilknytning til barnet, samt fremmer den videre fysiske
og psykiske helsen til den nye familien (17,27,28,29,30). Selv om
resultater fra utallige studier viser at nærvær og kontinuerlig støtte av
jordmor under fødsel er viktig, fortsetter mange fødeavdelinger å
favorisere enkle teknokratiske implementeringer (19).
Kuhn (31) påpekte at forskningen tenderer til å fortsette innenfor
det han kaller kunnskapsparadigmer. Dette er det nåværende aksepterte syn på verden, som er hardnakket, selv når bevisene bestrides.
Kritiske teoretikere har hevdet at det nåværende paradigmet innenfor
fødselsomsorg er fundamentalt basert på metaforen om den kvinnelige kroppen som en maskin (32). I overført betydning vil forskning
og retningslinjer for praksis i dette perspektivet gå i en retning av at
maskinen er fundamentalt mangelfull/defekt og disse mangler kan
best fanges opp ved å sette strenge regler for «kvalitetskontroll», hvor
maskinen innenfor disse er kjent for å fungere optimalt. Adferd og
fysiologiske prosesser utenfor disse parametre blir standardisert som
patologi (19). Man kan lett forestille seg hvordan et slikt perspektiv på
fødsel sterkt påvirker jordmorfaget og jordmødres og kvinners handlingsrom på fødestuen.
Det påstås at det autoritative, vitenskapelige og praktiske paradigmet i de vestlige landene idag er basert på troen av at studier med nok
deltakere øker påliteligheten og at resultatene kan generaliseres til
hele populasjoner (33). Selv om store randomiserte studier opererer
med et utgangspunkt i pålitelighet, indikerer bruken av confidence
intervall og sensitivitetsanalyser at det er en viss usikkerhet i den autoritative kunnskapen. Downe og Mc.Court (19) mener at denne usikkerheten generelt ikke overføres fra studiene til klinisk praksis siden
kunnskapen direkte blir innført i fødeavdelingens retningslinjer og
anvendt på kvinnene. De påpeker at det finnes flere eksempler innenfor fødselsomsorgen på hvordan et dominerende kunnskapsparadigme
overskygger alternative syn etter innføringen av «evidence-based»
praksis. Begrepet «evidence» har blitt det understøttende elementet av
akseptert kunnskap i helsesektoren med profesjonelle krav til pålitelighet. Når et nytt sannsynlig estimat av risiko er bevist, blir en ny prosedyre anvendt på alle fødende kvinner. Et eksempel på dette er intervenering av et stort antall fødsler, som ellers ville ha utviklet seg norVÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 15–20
malt, hvis de fikk være i fred (19). Slik praksis kan betraktes som
«logisk forvirring» i tolkingen av sannsynlighetsstatistikk (25).
Begrepet «beste praksis» skal tillate bevegelighet i tolkningen av
forskning, der et samarbeid mellom den profesjonelle og brukeren
danner grunnlaget for den endelige kliniske løsningen. Man ser likevel at «evidence-based» medisin som er fremhevet i mange land, er
solid rotfestet i pålitelighet og det er lagt liten vekt på den profesjonelle og bruker. Downe og Mc.Court (19) mener at dette har ført til
fremkallingen av en praksis og kliniske retningslinjer som om bevismaterialet er overordnet og uten begrensninger, og der retningslinjene
er fullt anvendelig på alle kvinner i populasjonen. Den individuelle
jordmors ferdigheter og kunnskaper eller kvinnens overbevisning og
verdier og hennes unike fødselsforløp ser dermed ikke ut til å spille
noen stor rolle i utarbeidelsen av nye formelle prosedyrer.
Kjernen i kompleksitetsteorier ligger i observasjonen av at hendelser er dypt innbyrdes forbundet. I stedet for et positivistisk lineært
forhold mellom årsak og effekt er denne tilnærmingen basert på
sammenhenger (19). Bateson (25:36) argumenterer slik: «All you have
is the hope of simplicity, since the next fact may drive you to the next
level of complexity». Dette innebærer et skifte i tenkningen, fra forestillingen av den randomiserte kontrollerte studien som gullstandard
for vitenskapelig bevis til forestillingen om studien som et viktig, men
delvis/begrenset aspekt av bevismaterialet innenfor fødselsomsorg.
For å være effektiv må eksperimentell forskning bygge på en betydelig mengde tidligere kunnskap, som er utviklet ved hjelp av en rekke
metoder og overveielser. I stedet for å ta en linjeformet tilnærming til
vitenskap hvor man stiller spørsmål og får et svar, er det mulig å se
vitenskap som en kontinuerlig prosess og en løpende dialog. På denne
måten blir vitenskap et komplekst og flytende fenomen, som kontinuerlig beveger seg mellom å utvikle og teste ideer (19).
En positivistisk basert tenkemåte er fortsatt gjeldende i mange miljøer, også når man bruker kvalitative metoder. Den vitenskapsteoretiske posisjonen kommer til uttrykk på metodenivå når man ved
kvalitative metoder uttrykker at informantene bør få like spørsmål i lik
rekkefølge slik at svarene kan sammenlignes. Den underliggende
meningen er at samme spørsmål representerer en likhet, det gir den
samme påvirkning. Utgangspunktet er den fysiske verden, der spørsmål og svar blir sett på som uavhengige størrelser i et ytre forhold til
hverandre. Dersom man har som utgangspunkt at mennesker er forstående og fortolkende, med særpreg av sin historie og sosiokulturelle
sammenhenger, vil dette si at man erkjenner at et spørsmål kan oppfattes og fortolkes forskjellig eller at ulike spørsmål kan fremkalle samme
erfaringer og tanker hos forskjellige personer. For at intervjuer skal
fremkalle gyldig viten, må man forholde seg til kommunikasjon som
noe kvalitativt forskjellig enn påvirkning av fysiske størrelser. Relasjonen mellom spørsmål og svar er kvalitativt ulik stimulus/respons relasjoner og subjektivitet, det spesielle og kontekstuelle er ressurser
som forskeren må ta i betraktning (3). John Law (2) løfter frem at
enkelte former for viktig kunnskap ikke kan formidles gjennom tradisjonelle metoder og metodologier. Han tar til orde for en åpning av en
diskusjon om hvilke andre metoder som kan benyttes ved formidling
av en virkelighet som er kompleks, vag, diffus, emosjonell, uforutsigbar og utydelig og der enkle, tydelige beskrivelser ikke fungerer.
Smerte, glede, håp, redsel og uforutsigbarhet er fenomener som er
knyttet til fødsel og som kan være vanskelig å fange gjennom samfunnsvitenskapelige metoder. Law hevder at det er viktigere med metoder som kan representere kompleksitet enn enkelhet, siden vi definitivt
ikke kan forvente enkle svar. Virkelighetene er ulike, de kan være langt
fra hverandre, men også overlappe hverandre. Ontologisk ser man det
som ulike virkeligheter snarere enn å se det som ulike aspekter innen
samme virkelighet. Han hevder også at humanvitenskapenes metoder
er begrensede i hvordan de gjøres rede for og de tillegges for stor
betydning. Metoden blir derfor en garantist for sann kunnskap. For å
bli mer kreative kreves det at man legger av seg mange av de metodologiske vanene. Dette inkluderer ønsket om pålitelighet, forventningen
om at vi kan komme til mer eller mindre sikre konklusjoner på hvordan
tingene virkelig er og forventingen om generalisering.
Dialogene innenfor og mellom vitenskapene kan ha preg av et samarbeid eller av en kontrovers og tverrfaglig forskning praktiseres ikke
uten konflikt og uenighet. Det kan være ulike meninger om hva som er
gode metoder innenfor fødselsomsorg, eller dialogsituasjonen kan
være preget av ulike verdier og interesser. Forskere kan få motstridende resultater, og de ulike fagene har ulike perspektiver, tilnærminger og forståelsesmåter. Utfordringene blir derfor store i å forstå
hvordan forskjellige kunnskapsformer skal kunne kombineres. Tverrfaglighetens særpreg er interessen for annen fagkunnskap enn den
man selv er utdannet i. Dette inkluderer en vilje til og ferdigheter i å
kommunisere med andre fag. Det finnes mange grunner til en slik
kommunikasjon, som for eksempel felles eller overlappende kunnskap og mange arenaer der dialogene kan og må gjennomføres (34).
Jordmødre befinner seg midt i skjæringspunktet mellom naturvitenskap, samfunnsvitenskap og humaniora. Utfordringen er å følge mer
enn en forskningsstrategi og det er viktig å utvikle ulike tilnærmingsmåter både i praksis og i forskning (3). Det blir påpekt at helsetjenesten under svangerskap, fødsel og barseltid er forankret i patologi. I de fleste kliniske studier innenfor disse områdene er fokuset
som oftest på sykelighet og dødelighet. Positive langtids effekter, slik
som mestring som foreldre eller mors og barns velvære er sjelden
målet i bedømmingen av tjenesteytelsen (19). Dette til tross for at Verdens helseorganisasjon (35) erklærer helse som «a state of wellbeing». Dette illustrerer godt det patologiske paradigmet, hvor sykdom er den definerte karakteristikken (19).
Hvilke videre diskusjoner kan så løftes frem når det gjelder fødselsomsorg? WHOs (36) verdier og prinsipper er en demedikalisering av
normale fødsler. Det vil si å endre omsorgen slik at uhensiktsmessige
medisinske intervensjoner ikke brukes. Det påpekes også i denne
sammenheng at omsorgen bør involvere kvinnene i større grad i
beslutningsprosesser. Siden man vet at kontinuerlig støtte av jordmor
under fødsel reduserer frekvensen av operative vaginale forløsninger
og behovet for smertelindring (29) er det kanskje på sin plass å
sammenligne kostnader av medisinske intervensjoner med en-til-en
omsorg? Internasjonale etiske retningslinjer for jordmødre bygger på
ideologien om å jobbe sammen med kvinnen i fødsel (37). Allikevel er
det jordmødre som med sin moralske standard og verdisyn arbeider i
konflikt med disse retningslinjene. De uttrykker en følelse av utilstrekkelighet ved opplevelsen av å ikke ha tid til å etablere en god relasjon med kvinnen i fødsel. Kontinuerlig støtte blir ikke sett på som
viktig ettersom det ikke kan måles eller kodes, slik at avdelingen får
betalt. Jordmødre påpeker at det er viktig å bruke teknologi som et
hjelpemiddel og ikke som en erstatning for det å være tilstede (38).
Gode jordmødre må være mer enn teknisk dyktige. De er der for kvinnene og viser godhet og medfølelse. Det er tilstedeværelsen av jordmor og hennes relasjon til kvinnen som er de usynlige trådene som
holder fødselsomsorgen sammen. Dette er elementer som lett kan
mangle når kvinner får omsorg i et medisinsk orientert framfor et
jordmor orientert system (39,40).
Konklusjon
Naturvitenskapelig kunnskap kan aldri alene belyse jordmorfagets
sammensatte og sosiale karakter og dets meningsdimensjoner. For å
ivareta jordmoryrkes tverrfaglige karakter er det nødvendig å benytte
ulike vitenskapsteoretiske perspektiver og flere metodiske innfallsvinkler. En fenomenologisk orientering i forhold til jordmoromsorg er
betinget av at man setter seg inn i kvinnens situasjon og erfaringsverden og vektlegger deltagelse, tilstedeværelse, fortrolighet og faglig
forankring.
Godkjent for publisering 25.06.2014
Ingvild Aune, Førstelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag, Avdeling for
Sykepleierutdanning, Jordmorutdanningen. Mauritz Hansens gt. 2,
NO – 7004 Trondheim. [email protected] Tlf: +47 90656714
Litteraturliste
19
1. Blåka G. Grunnlagstenkning i et kvinnefag: teori, empiri og metode.
Fagbokforlaget, Bergen 2002.
2. Law J. After method: mess in social science research. Routledge, London
2004.
3. Thornquist E. Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori: for helsefag.
Fagbokforl., Bergen 2003.
4. Sandvik GB. Moderskap og fødselsarbeid: diskurser i reproduktivt arbeid.
Fagbokforl., Bergen-Sandviken 1997.
5. Foucault M. Det moderne fengsels historie. Gyldendal, Oslo 1977.
6. Turner BS. Kroppen i samfundet: teorier om krop og kultur. Hans
Reitzels forlag, København 1992.
7. Heede D. Det tomme menneske: introduktion til Michel Foucault.
Museum Tusculanum, Kbh 2002.
8. Eriksen TB. Nietzsche og det moderne. Universitetsforlaget, Oslo 1989.
9. Johannisson K. Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och
fin-de-siècle. Norstedt, Stockholm 1994.
10. Blaaka G, Schauer Eri T. "Doing midwifery between different belief
systems". Midwifery 2008; 24: 344-352.
11. Lazarus ES. "What Do Women Want? Issues of Choice, Control, and
Class in Pregnancy and Childbirth". Medical anthropology quarterly
1994; 8: 25-46.
12. Davis-Floyd RE. "The technocratic body: American childbirth as cultural
expression". Social science & medicine 1994; 38: 1125-1140.
13. Davis-Floyd R. "The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of
childbirth". International journal of gynaecology and obstetrics 2001;
75: S5-S23.
14. Heidegger M. Being and time. Basil Blackwell, Oxford 1962.
15. Leap N. "The less we do, the more we give". I: Kirkham M, red. The
Midwife-mother relationship. MacMillan, Basingstoke 2000: 1-16.
16. NICE. Clinical Guideline 55. Intrapartum Care: Care of Healthy Women
and their Babies during Childbirth. National Institute for Health and
Clinical Excellence. London 2007. /http://guidance.nice.org.uk/CG55/S.
17. Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, van der Pal K, Prins M, Green J,
Buitendijk S. Perinatal factors related to negative or positive recall of
birth experience in women 3 years postpartum in the netherlands.
Birth 2008; 35: 107-116.
18. Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen,
2010.
19. Downe S, Mc.Court C. "From being to becoming: reconstructing
childbirth knowledges". I: Downe S, red. Normal childbirth: evidence and
debate, 2. Utg. Churchill Livingstone, Edinburgh; New York 2008: 3-27.
20. Oakley A. Social support and motherhood: the natural history of a
research project. Blackwell, Oxford 1992.
21. Davis-Floyd RE, Sargent CF. "Introduction. The Anthropology of Birth".
I: Davis-Floyd RE, Sargent CF, red. Childbirth and authoritative
knowledge: cross-cultural perspectives. University of California Press,
Berkeley 1997:1-51.
22. Weaver J. "Court ordered caesarean section". I: Bainham A, Sclater SD,
Richards M, red. Body lore and laws. Hart, Oxford 2002.
23. Samuels TA, Minkoff H, Feldman J, Awonuga A, Wilson TE. (2007)
"Obstetricians, health attorneys, and court-ordered cesarean sections".
Women's health issues 2007; 17: 107-114.
24. Trostle JA, Sommerfeld J. "Medical Anthropology and Epidemiology".
Annual Review of Anthropology 1996; 25: 253-274.
25. Bateson G. Mind and nature: a necessary unity. Fontana Paperbacks,
London 1985.
26. Benner P, Tanner CA, Chesla CA, Rooke L. Expertkunnande i omvårdnad: omsorg, klinisk bedömning och etik. Lund: Studentlitteratur 1999.
27. Carlton T, Callister LC, Stoneman E. Decision making in laboring
women: Ethical issues for perinatal nurses. The Journal of Perinatal &
Neonatal Nursing 2005;19: 145-154.
28. Halldorsdottir S, Karlsdottir SI. The primacy of the good midwife in
midwifery services: An evolving theory of professionalism in midwifery.
Scandinavian Journal of Caring Sciences 2011; 25: 806-817.
29. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. "Continuous
support for women during childbirth". Cochrane database of systematic
reviews 2011; 2: CD003766.
INGVILD AUNE
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
30. Howarth A, Swain N, Treharne GJ. First-time New Zealand mothers’
experience of birth: importance of relationship and support. New Zealand
College of Midwives Journal 2011; 45: 6–11.
31. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. University of Chicago
Press, Chicago 1970.
32. Martin E. The woman in the body: a cultural analysis of reproduction.
Open University Press, Milton Keynes 1989.
33. Yusuf S, Collins R, Peto R. "Why do we need some large, simple
randomized trials?" Statistics in medicine 1984; 3: 409-422.
34. Sørensen KH. (2008) "Dialog og tverrfaglighet som kunnskapspolitikk".
I: Sørensen K, Gansmo HJ, Lagesen VA, Amdahl E, red. Vitenskap som
dialog – kunnskap i bevegelse: tverrfaglighet og kunnskapskulturer i
forskning. Tapir akademisk forl., Trondheim 2008: 9-25.
35. WHO "Constitution of the World Health Organization", 1948.
http://www.who.int/governance/eb/constitution/en/index.html.
20
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 15–20
36. WHO Safe motherhood. Care in Normal Birth: a practical guide.
Department of reproductive health and reserach. World Health
Organization. Geneva 1996.
37. ICM. International Code of Ethics for Midwives. International
Confederation of Midwives. The Hague, Netherlands 2008.
38. Aune I, Amundsen HH, Skaget Aas LC. Is a midwife’s continuous
presence during childbirth a matter of course? Midwives’ experiences and
thoughts about factors that may influence their continuous support of
women during labour. Midwifery 2014; 30: 89-95.
39. Nicholls L, Webb C. What makes a good midwife? An integrative review
of methodologically-diverse research. Journal of Advanced Nursing 2006;
56: 414-429.
40. Hunter B, Berg M, Lundgren I, Olafsdóttir O, Kirkham M. Relationships:
The hidden threads in the tapestry of maternity care. Midwifery 2008;
24: 132-137.
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Distriktssköterskors erfarenheter
av telefonrådgivning till ungdomar
via tredje part
Victoria Hermansson, MA, RN, Primary Health Care Specialist, Mattias Nordell, MA, RN, Primary Health Care Specialist,
Karin Josefsson, Associate professor, PhD, RNT.
DISTRICT NURSES' EXPERIENCES OF PROVIDING TELEPHONE ADVICE TO YOUNG PEOPLE VIA A THIRD PARTY
Abstract
Background: There has been an evolution from district nurses previously providing patients with the opportunity to contact health services,
to them now providing medical assessments and advice via telephone counselling. Telephone counselling is governed by laws that strengthen
patient safety, something which may be complicated to accomplish when the call is made via a third party.
Aim: The aim was to describe district nurses' experiences of giving telephone advice to young people via a third party.
Methods: The design had an inductive approach. Ten district nurses were interviewed and the interviews were analysed using qualitative
content analysis.
Findings: The district nurses' wanted to avoid calls via a third party. They experienced that third party felt responsible for young people. At the
same time, the district nurses' wanted to protect young people, make safe decisions and avoid misleading information. The district nurses'
experienced difficulties in making accurate assessments and found it difficult to obtain the correct information.
Conclusion: District nurses want to avoid telephone counselling for young people via a third party as they experienced it as difficult.
Misleading information from a third party may compromise the safety of patients. Good skills are needed to cope with giving advice to young
people on the phone via a third party. Employers should arrange for training in telephone counselling.
KEY WORDS: District nurse, experience, interview, telephone counselling, third party, youth.
BAKGRUND
Definitioner
I den här studien definieras vårdsökande som den person som kontaktar en telefonsjuksköterska med frågor om egna eller andras aktuella
eller potentiella hälsoproblem (1). När den vårdsökande till exempel
är en förälder som ringer för sin ungdom definieras den vårdsökande
som tredje part. Ungdom definieras olika utan tydlig övre åldersgräns
(2). Socialstyrelsen (2) anser att ungdomsåren fortsätter en bit efter att
man fyllt 20 år. Även Ungdomsstyrelsen (3) saknar en klar definition
av begreppet ungdom, men anser att åldersspannet 13-25 år är deras
primära målgrupp. I den här studien definieras därför de personer som
är mellan 13-25 år som ungdom.
Telefonrådgivning
Telefonrådgivning startade år 1931 i Stockholm och hette i början sjukvårdsupplysning. Telefonlinjer till primärvården i Sverige började
växa fram under 1970-talet. Från början var sjukvårdsupplysning mest
en möjlighet för patienterna att få kontakt med sjukvården. Namnändringen från sjukvårdsupplysning till sjukvårdsrådgivning ger en fingervisning om utvecklingen. Idag kan patienterna få kontakt med sjukvården via telefon på flera olika sätt, som vårdcentral, SOS Alarm,
sjukvårdsrådgivning, läkemedelsupplysning, giftinformation och
andra inrättningar inom hälso- och sjukvården.
Telefonrådgivning i vården har utvecklats och blivit mera komplex
och innefattar nu även medicinska bedömningar och rådgivning. Idag
finns utbildning i telefonrådgivning på högskolor och universitet (4).
Det nationella telefonnumret för sjukvårdsrådgivning i Sverige är 1177
dit alla landsting är anslutna från och med september 2013. Från år 2013
gick 1177 och vårdguiden samman till 1177 vårdguiden och blev Sveriges samlingsplats för information och tjänster inom hälsa och vård (5).
Kommunikation
Kommunikation kan ske verbalt, som att vårdsökande talar om att de
är ledsna, men ledsenheten kan också utryckas icke-verbalt via
kroppsspråket genom att gråta. Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee (6) beskriver den verbala och icke-verbala kommunikationen och
anser att kommunikation är sjuksköterskors viktigaste redskap. Kommunikation ger sjuksköterskor möjlighet att skapa en relation med
patienten för att uppnå omvårdnadens mål. Kommunikation är komplicerat och kan påverkas av olika faktorer, som att inte se patienten
och inte att kunna uppfatta nyanser i det som uttalas (6).
Telefonrådgivning innebär att hantera information från den vårdsökande, utan att se personen (4). För att göra korrekt bedömning, behöver därför sjuksköterskor vara uppmärksammade på information som
inte utryckts verbalt, som till exempel hosta. Det är viktigt att kunna
läsa mellan raderna under samtalet och inte endast analysera det som
sägs med ord (7). Denna förmåga utvecklas genom yrkeserfarenhet
som erövras genom åren. En bra kommunikation mellan vårdsökande
och sjuksköterskor är en förutsättning för att skapa en god relation (8).
De flesta sjuksköterskor i telefonrådgivning är kvinnor vilket även de
flesta vårdsökande personer också är (9). Könsamhörigheten mellan
kvinnorna tros påverka kommunikationen på ett positivt sätt, då de
upplever och kan uttrycka känslor på likartat sätt. Sjuksköterskor bör
vara medvetna om att samtalen kan vara annorlunda om den vårdsökande är en man, då könsamhörighet saknas.
Lagstiftning om telefonrådgivning
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (10). Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Genomförandet av vården
ska i största möjliga mån ske i samråd med patienten och bygga på frivillighet.
Offentlighets- och sekretesslagen (11) gäller för all personal inom
den offentliga hälso- och sjukvården och myndigheter. Lagen gäller
all personal, som på något sätt har med hälso- och sjukvård att göra
och innebär att personal inte får prata om en patient med personal som
inte deltar i den aktuella patientens vård. Uppgifter får heller inte lämnas till närstående utan patientens medgivande. Däremot bestämmer
vårdnadshavare över sekretessen för sina barn. Det finns dock ingen
VICTORIA HERMANSSON, MATTIAS NORDELL OG KARIN JOSEFSSON
21
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
klar åldersgräns när barn får bestämma själv. När barn blir äldre och
mognare, kan de själva avgöra om personalen får lämna ut uppgifter.
Patientdatalagen (12) beskriver hur personuppgifter och journalhandlingar ska hanteras inom hälso- och sjukvården och Patientsäkerhetslagen beskriver tystnadsplikt (13). Tillgängligheten till vården,
som regleras i Förordningen om vårdgaranti (14), beskriver att den
vårdsökande ska få kontakt med primärvården samma dag som den
söker, även när vård söks via telefonrådgivning. Den som har störst
behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde.
Patientsäkerhet
Hälso- och sjukvården ska hålla en hög patientsäkerhet (13). Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada (15). Med vårdskada
menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vid telefonrådgivning
har sjuksköterskor en utsatt position. Det krävs goda kunskaper och
erfarenheter för att undvika felbedömningar och kritik från den vårdsökande (16, 17). Sjuksköterskor kan vara rädda för att göra feltolkningar
av situationer under telefonrådgivning (7). Sjuksköterskorna ska
erbjuda vård till de som behöver samt vid begränsade resurser så som
till exempel brist på läkartider bromsa vårdkonsumtionen. Sjuksköterskor uppfattar otillräckliga resurser, som brist på läkartider, i organisationen som det största problemet vid telefonrådgivning (18, 19).
Vid telefonrådgivning kan patientsäkerheten riskeras eftersom sjuksköterskor inte ser patienten (16). Det kan sjuksköterskor uppfatta
som problematiskt (19, 20), då risken finns att sjuksköterskan skapar
en felaktig bild av den vårdsökande och dennes problem, vilket i sin
tur kan leda till en felaktig bedömning. Sjuksköterskor får förlita sig
på att den vårdsökandes tolkningar och informationen är korrekta. Det
kan vara svårt att värdera den vårdsökandes trovärdighet och att skapa
ett förtroende hos patienten.
Sjuksköterskor kan hamna i etiska konflikter när telefonrådgivningen sker via tredje part (18). För att inte kränka patientens autonomi
föredrar de att samtalet sker med patienten själv. Det är svårt för sjuksköterskor att bedöma och prioritera när samtalet sker via tredje part
(16, 19). Informationen från tredje part kan lätt misstolkas liksom sjuksköterskans råd till tredje part, vilket kan äventyra patientsäkerheten.
Sammantaget, telefonrådgivning är en komplex arbetsuppgift som
innebär att göra bedömningar och att ge råd utan att se patienten.
Sjuksköterskors erfarenheter vid telefonrådgivning är att samtalet blir
svårare när samtalet sker via tredje part. Mot bakgrund av Travelbees
teori om kommunikationen som central för omvårdnaden blir det därför intressant att studera samtal via tredje part. Det finns dock sparsamt med litteratur som beskriver distriktssköterskors erfarenheter när
tredje part ringer för att få råd till ungdomar. Därför är det av betydelse att studera distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning
till ungdomar via tredje part.
SYFTE
Syftet var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part.
METOD
Design
Designen är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats (21).
22
Urval och datainsamling
Tio specialistutbildade distriktssköterskor ingick i studien. De hade
minst ett års yrkeserfarenhet som distriktssköterska på vårdcentral och
yrkeserfarenhet av telefonrådgivning. Alla var kvinnor, 41 – 60 år, med 5
till 32 år yrkeserfarenhet som distriktssköterskor och telefonrådgivning.
Ett bekvämlighetsurval bestående av två vårdcentraler i Mellansverige valdes (21). Ett informationsbrev till verksamhetschef, ett informationsbrev om studiedeltagande och ett formulär för informerat
samtycke utformades. Kontakt togs via e-post med vårdcentralernas
verksamhetschefer där de informerades om studiens design. De gav
tillstånd till att distriktssköterskor fick intervjuas på arbetstid. De gav
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 21–26
även namnförslag på distriktssköterskor som kunde kontaktas och
deras e-postadresser.
Information om studien och informerat samtycke e-postades till
distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna informerades om att
intervjun beräknades att pågå 45-60 minuter. Samtliga 10 distriktssköterskor som tillfrågades ville delta i studien. Distriktssköterskorna
bestämde vart och när intervjun skulle äga rum.
Öppna intervjufrågor konstruerades efter att ha bearbetat litteratur
och diskuterat intervjufrågorna vid ett seminarium (21). Intervjuerna
innehöll inledningsfrågor, som ålder, kön och hur länge de hade arbetat med telefonrådgivning. Därefter kom tre huvudfrågor: 1) Beskriv
dina erfarenheter av att arbeta med telefonrådgivning; 2) Berätta om
dina erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part:
och 3) Vad är lätt och svårt. Intervjuerna avslutades med frågan om det
fanns något de ansåg vara viktigt som inte frågats om. När det behövdes användes följdfrågor: a) Kan du ge ett exempel; b) Hur tänker du
då: och c) Kan du utveckla det och berätta mer. Intervjuerna spelades
in och varade mellan 25 till 35 minuter.
En pilotintervju gjordes för att testa frågornas utformning och
användbarhet. Frågorna ansågs relevanta och inga ändringar gjordes.
Därför ingick pilotintervjun i resultatet.
Analys
De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades
sedan med kvalitativ innehållsanalys (22). Texten lästes förutsättningslöst var för sig (MN, VH) flera gånger för att få en helhetsbild av
innehållet i den transkriberade texten. Först bildades bärande
meningsenheter utifrån den text som handlade om samma sak.
Meningsenheterna kondenserades, vilket innebar att texten förkortades genom att det centrala i texten bevarades och det oväsentliga togs
bort. Därefter lästes de kondenserade meningsenheterna igenom och
jämfördes mot de ursprungliga meningsenheterna för att viktigt textinnehåll inte skulle ha försvunnit vid kondenseringen. De kondenserade meningsenheterna etiketterades med en kod. För att gruppera
dem klipptes koderna ut tillsammans med tillhörande meningsenhet.
Koderna jämfördes med varandra. De med liknande innehåll bildade
en underkategori. Slutligen bildades kategorier utifrån underkategorierna som hade liknande innehåll. Exempel på analysens olika steg ses
i Tabell 1och översikt av kategorier och underkategorier ses i Tabell 2.
Etiska överväganden
Den här studien följde Vetenskapsrådets (23) fyra etiska huvudkrav
för forskning om information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande. Informationskravet följdes genom att distriktssköterskorna
informerades om studiens syfte, att studiedeltagandet var frivilligt och
kunde avbrytas utan att de behövde ange skäl. Det fanns även kontaktuppgifter till ansvariga för studien. Samtyckeskravet följdes genom
att distriktssköterskorna gav sitt skriftliga samtycke till att delta i studien, och att deras verksamhetschef gav sitt muntliga samtycke. Konfidentialitetskravet följdes genom att insamlad data behandlades på ett
sätt som gjorde att distriktssköterskornas integritet inte kränktes och
genom att det de sagt avidentifierades. En avidentifiering gjordes för
att inte data skulle kunna härledas till distriktssköterskorna och deras
arbetsplatser. Nyttjandekravet följdes genom att insamlad data endast
användes för studiens syfte (23).
Resultat
Resultatet presenteras via följande fem kategorier: Undviker samtal
via tredje part, Förstår att tredje part känner ansvar, Vill skydda ungdomen, Söker trygghet i beslut och Får missvisande information.
Undviker samtal via tredje part
Distriktssköterskorna beskrev att de ville undvika samtal via tredje
part. Distriktssköterskorna ansåg att myndiga ungdomar skulle ringa
själva och de föredrog att samtalet skedde direkt med ungdomen.
Förväntar sig att myndig ringer själv
Distriktssköterskorna beskrev att det kändes konstigt och de blev förvånade när tredje part ringde åt myndig ungdom. De förväntade sig
23
Tabell 1. Exempel på analysprocessen.
Bärande meningsenhet
Kondenserad meningsenhet
Kod
Underkategori
Kategori
Om jag ser något i
journalen så säger jag ju
inte det till dem (föräldrarna). Utan det är ju dem
som får ta upp problemet
med mig om vad de vill
ha tid för.
Föräldrarna får berätta
problemet för mig, jag säger
inget jag ser i journalen till
dem.
Föräldrarna får berätta.
Jag säger inget från
journalen.
Är medveten om
sekretess i samtalet.
Vill skydda ungdomen.
Nej, men det är ju så här
att är barnen tillräckligt
stora och är de över 18 år
så ska det absolut inte vara
någon förälder som pratar.
Är barnen tillräckligt stora och
är över 18 år ska absolut inte
någon förälder prata.
Förälder ska inte ringa
åt någon över 18 år.
Förväntar sig att
myndig ringer själv.
Undviker samtal via
tredje part.
Tabell 2. Översikt av kategorier och underkategorier.
Kategori
Underkategori
Undviker samtal via tredje part.
Förväntar sig att myndig ringer själv.
Pratar direkt med ungdomen.
Förstår att tredje part känner ansvar.
Förstår att tredje part är orolig för sin ungdom.
Förstår att tredje part stödjer ungdom.
Vill skydda ungdomen.
Är medveten om sekretess i samtalet.
Risk finns att glömma sekretess i samtalet.
Söker trygghet i beslut.
Söker helhetsbild av problemet.
Söker korrekt bild av problemet.
Söker bekräftelse på delaktighet från ungdom.
Får missvisande information.
Tredje part beskriver ungdomen sjukare.
Tredje part omformulerar information.
Tredje part ger otillräcklig information.
Tredje part och ungdom upplever problemet olika.
inte att tredje part skulle ringa åt myndig ungdom. Distriktssköterskorna beskrev att de önskade prata med ungdomen direkt om ungdomen var myndig. Distriktssköterskorna ansåg att ungdom som var
myndig kunde ringa själv och föra sin egen talan.
«…ja är man 25 år är man ju så vuxen så då tycker man att de
borde kunna ringa själva och föra sin egen talan…»
Pratar direkt med ungdomen
Distriktssköterskorna beskrev att de helst pratade med ungdomen
direkt. Om ungdomen fanns hemma när samtalet skedde bad distriktssköterskorna att få prata direkt med ungdomen så distriktssköterskan
kunde göra riktiga bedömningar. Om ungdomen inte var hemma
ringde distriktssköterskorna upp senare. Detta för att de ville undvika
tredje parts uppfattning och höra hur ungdomen mådde.
«…för det blir ju annars deras uppfattning inte barnets eller ungdomen, det bästa är ju att få prata direkt...»
Förstår att tredje part känner ansvar
Distriktssköterskorna förstod att tredje part kände ansvar och därför
ringde åt sin ungdom. Distriktssköterskorna hade förståelse för att tredje part ringde för att de var oroliga för sin ungdom, kände ansvar och
ville stödja ungdomen.
Förstår att tredje part är orolig för sin ungdom
Distriktssköterskor beskrev att föräldrar ringde för att de var oroliga
för sin ungdom. Föräldrarna önskade läkartid för att stilla sin oro och
var också mindre toleranta om deras ungdom inte erbjöds hjälp
snabbt.
VICTORIA HERMANSSON, MATTIAS NORDELL OG KARIN JOSEFSSON
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
«…ofta har tredje part en oro när de ringer för sin ungdom och vill
stilla sin oro och så...»
Förstår att tredje part stödjer ungdom
Distriktssköterskor beskrev att föräldrar ringde för att de upplevde
föräldraansvar högt upp i ungdomens ålder och ville hjälpa dem.
Föräldrarna ringde även då ungdomar hade svårt att ringa eller prata
själva, till exempel ungdom med förståndshandikapp eller psykisk
ohälsa.
«…de har tagit på sig föräldrar rollen högt upp i barnets ålder…»
Föräldrarna stöttade även ungdomarna genom att de ringde åt dem, då
ungdomen arbetade, var i skolan eller inte hade tid att ringa.
«…är det äldre ungdomar så kan det ju vara att de jobbar. Många
har inte tid att ringa själva och då tycker de att det kan föräldern
göra…»
Vill skydda ungdomen
Distriktssköterskorna uttryckte att de ville skydda ungdomen genom
att tänka på sekretessen under samtalet. De beskrev även att det fanns
en risk att sekretessen glömdes bort under samtalet.
Är medveten om sekretess i samtalet
Distriktssköterskorna beskrev att de endast kunde ge generella råd via
tredje part till de myndiga ungdomarna. Recept eller planerade återbesök kunde distriktssköterskorna ordna, annars måste de kontrollera att
ungdomen visste att tredje part ringde. Distriktssköterskorna sa att de
tänkte på sekretessen i samtalet, de berättade inget som stod i journalen utan tredje part som ringde fick berätta sitt ärende för att ungdomen inte skulle känna sig utlämnad. Distriktssköterskorna berättade
också att viss information till distriktssköterskorna via tredje part
kunde kännas obekvämt för ungdomen att ge, då det kunde vara information som ungdomen inte vill att tredje part skulle få veta.
«…och då har man den som är sjuk står bredvid och så får man
fråga via kompisen. Ibland kan det ju vara sådana frågor som man
egentligen inte vill att en kompis ska få svar på…»
Risk finns att glömma sekretess i samtalet
Distriktssköterskorna beskrev att de riskerade att glömma sekretessen
om samtalet ägde rum en stund när de pratade med tredje part.
«…när man har kommit in en bit i samtalet så tänker man inte så
mycket på att det inte är patienten jag pratar med, utan det är anhörig eller en kompis eller någon…»
Söker trygghet i beslut
Distriktssköterskorna beskrev att de ville känna sig trygga i sina
beslut, vilket de kunde genom att skapa sig en helhetsbild av vårdtagarens problem. Trygghet skapades också genom att distriktssköterskorna kände att de fick en korrekt bild av problemet och att de kände
bekräftad delaktighet från ungdomen.
Söker helhetsbild av problemet
Distriktssköterskorna beskrev att de behövde vara lyhörda, kunna
ställa rätt frågor och lyssna mellan raderna för att få en helhetsbild av
problemet.
«…det är viktigt att lyssna mellan raderna. De kanske tar upp en
sak men man känner att det är något annat de egentligen vill…»
Distriktssköterskorna beskrev att de behövde fråga tredje part mycket
för att skapa en helhetsbild inför bedömningen. För att få en helhetsbild vid oklara saker som tredje part inte kunde beskriva på ett bra sätt,
pratade distriktssköterskorna även direkt med ungdomen, vilket tog
mer tid än de egentligen hade.
24
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 21–26
«…om de ringer om lite mera diffusa saker som ont i magen eller
äter dåligt eller så där då vill man ju gärna prata med ungdomen
själv också så man mera får en fullskalig bild om hur det ser ut…»
Söker korrekt bild av problemet
När distriktssköterskorna fick tillräcklig information kände de sig
trygga i sina beslut. Distriktssköterskorna beskrev att de behövde
ställa många frågor för att få korrekt bild av problemet. Det var även
viktigt för distriktssköterskorna att tredje part kände förtroende för
dem, för att de ansåg att det underlättade för tredje part att återge problemet korrekt. Ibland ringde distriktssköterskorna direkt till ungdomen för att nå en korrekt bild av problemet.
«…och flickvännen om den ringer till oss för sin pojkvän då stämmer det oftast ganska bra mot det pojkvännen säger när man pratar
med honom senare eller träffar honom…»
Söker bekräftelse på delaktighet från ungdom
Distriktssköterskorna beskrev att de ville känna att ungdomen var
delaktig på något sätt även då tredje part ringde. Det handlade om att
föräldrar bekräftade att de fick ringa och att de var överens om att ett
besök skulle bokas. Distriktssköterskorna beskrev även att det kändes
tryggare när de hörde att ungdomen fanns bredvid tredje part och
kunde svara på frågor under samtalet.
«…ibland kan det ju vara så att de har ungdomen bredvid sig och
de kan ställa frågan direkt. Och då kan man känna sig tryggare för
det är som att man får aktuella svar på något sätt…»
Får missvisande information
Distriktssköterskorna beskrev att de fick missvisande information,
genom att tredje part beskrev ungdomen sjukare, omformulerade
information och gav otillräcklig information. Distriktssköterskorna
beskrev även att tredje part och ungdom upplevde problemen olika.
Tredje part beskriver ungdom sjukare
Distriktssköterskorna beskrev att tredje part kunde beskriva ungdomens problem värre än vad det egentligen var. Tredje part kunde överdriva för att de ville att ungdomen de ringde för skulle få tillgång till
sjukvård. De beskrev ungdomen mer sjuk än vad ungdomen själv uppgav när distriktssköterskorna pratade direkt med ungdomen.
«…ja ofta är det föräldrarna eller ja oftast är det ju mamma som
ringer, och då brukar det nästan alltid vara värre symtom…»
Tredje part omformulerar information
Distriktssköterskorna beskrev svårigheter att bedöma uppgifter från
tredje part, då tredje parts omformuleringar ledde till svårigheter att
tolka informationen. Det kunde i sin tur leda till att distriktssköterskornas bedömningar blev annorlunda, än om informationen kom
direkt från ungdomen.
«…det blir ju inte direkt, du får inte svaret direkt, utan det är ju via
någon. Som då kan göra omformuleringar som kan leda till någonting helt annat, att bedömningen blir lite annorlunda…»
Tredje part ger otillräcklig information
Distriktssköterskorna beskrev svårigheter med att göra korrekta
bedömningar då de inte fått tillräckligt med information av tredje part.
Tredje part hade inte alltid fullständig kännedom om ungdomens symtom när de ringde. Information kunde missas, saknas och tredje part
kunde ge otydliga svar vilket gjorde informationen otillräcklig för distriktssköterskorna.
«…ibland är det svårt att få information via tredje part. T.ex. så
hade jag en pojke med skadat knä där pappan ringde och inte
kunde ge tillräckligt med information om knäet var svullet och rött
och så vidare…»
Tredje part och ungdom upplever problemet olika
Distriktssköterskorna beskrev att tredje part och ungdomen kunde
upplevde problemen olika. Distriktssköterskorna beskrev att tredje
part och ungdomen inte alltid hade samma syn på problemen vilket
försvårade distriktssköterskornas bedömningar.
«…det blir svårare att bedöma om man känner att mamman och
ungdomens beskrivning av symtomen skiljer sig åt…»
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att stärka trovärdigheten av studiens resultat diskuteras giltighet,
tillförlitlighet, överförbarhet och förförståelse (22).
Öppna intervjufrågor konstruerades efter att ha bearbetat litteratur
och diskuterat dem vid ett seminarium. Detta anser vi stärker studiens
giltighet och tillförlitlighet. En pilotintervju gjordes och ses som en
styrka, då frågornas utformning, språkbruk och relevans testas innan
studien. Frågorna ansågs relevanta och inga ändringar på intervjufrågorna gjordes. För att stärka studiens giltighet och tillförlitlighet har
citat återgetts från intervjuerna.
Överförbarheten av resultatet är begränsat, då urvalet inte är slumpmässigt. Däremot kan distriktssköterskor som arbetar med telefonrådgivning känna igen sig i resultatet (21). Författarna har olika förförståelse (22) av telefonrådgivning på vårdcentral, då en har yrkeserfarenhet av det och de andra inte. Författarna var medvetna om sin förförståelse, vilket kan minska risken för att resultatet har blivit påverkat.
Samtliga deltagare var kvinnor i åldrarna 41 till 60 år. Höglund och
Holmström (9) beskriver att de flesta vårdsökande och distriktssköterskor är kvinnor. Denna könsamhörighet mellan kvinnor tros påverka
kommunikationen på ett positivt sätt. Det är oklart om även denna
könsamhörighet gäller när samtalen sker via tredje part. I denna studie
uppgav distriktssköterskorna att det oftast var mammorna som ringde
för sin ungdom. Möjligen kunde manliga distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning sett annorlunda ut då de saknar könsamhörighet med de vårdsökande kvinnorna.
Resultatdiskussion
Resultatet visade att distriktssköterskorna ville undvika samtal via tredje part och helst ville samtala med ungdomen direkt. Då ungdomen
inte alltid fanns hemma ringde distriktssköterskorna upp dem senare.
Detta för att höra ungdomens uppfattning av problemet och för att
kunna göra korrekta bedömningar. Wahlberg m.fl. (19) beskrev också
att det var svårt för sjuksköterskor att göra bedömningar av informationen från tredje part. Tidigare forskning visade även att det var svårt
för sjuksköterskor att bedöma och prioritera när samtalet skedde via
tredje part och att samtalet helst skulle ske med patienten själv (16,
18). Vi anser också att telefonrådgivning i största möjliga mån bör ske
direkt med ungdomen och inte via tredje part, för att det är lättare att
göra bedömningar när samtalet sker med patienten själv. Dock tror vi
att det kan vara svårt när det gäller ungdomar, då föräldrarna känner
ansvar och ringer för sin ungdom.
Resultatet visade att distriktssköterskorna hade förståelse för att tredje part kände ett ansvar för sin ungdom. De beskrev att denna ansvarskänsla hos tredje part visade sig i oro för sin ungdom. De såg sig som
ett stöd för ungdomen och ville hjälpa dem i kontakten med vården.
Tredje part hjälpte ungdomen att ringa då de inte hade tid eller förmåga att själva ringa. Distriktssköterskor ska ha kompetens inom flera
områden och ett är omvårdnad, som att bekräfta och vara lyhörd för
individens situation (24). Att bekräfta och vara lyhörd för en individs
behov lär sig distriktssköterskorna genom sin utbildning. Samtidigt
tror vi att de kan ha lärt sig det genom livserfarenhet.
Resultatet visade att distriktssköterskorna ville skydda ungdomen
genom att bevara sekretessen i samtalen. De beskrev att enklare saker
kunde ordnas, där hänsyn till sekretessen inte behövde tas. Distriktssköterskorna berättade inget som stod i journalen, utan de gav endast
generella råd när tredje part ringde. Detta för att ungdomen inte skulle
känna sig utlämnad. Distriktssköterskorna beskrev även risken att de
kunde glömma bort sekretessen under samtalet. Holmström och
Höglund (18) ansåg att samtalet helst skulle ske med patienten själv
för att inte kränka patientens autonomi. I Hälso- och sjukvårdslagen
(10) beskrivs att vården ska bygga på respekt för patientens integritet.
Både Patientsäkerhetslagen (13) och Offentlighets- och sekretesslagen (11) beskriver hur patienten skyddas av hälso- och sjukvårdspersonalens tystnadsplikt. Lagarna menar att uppgifter inte får lämnas till
närstående utan patientens medgivande. Föräldrarna bestämmer om
uppgifter som rör barnet får lämnas ut. Barnets mognad, och inte
ålder, styr när barnet själv kan bestämma om uppgifter får lämnas ut
eller inte. Vi blev förvånade över att distriktssköterskorna i så stor
omfattning var medvetna om sekretessen i samtalen och att de tog
hänsyn till ungdomens integritet. Distriktssköterskorna tänkte på
sekretessen på olika sätt. De tog hänsyn till om ungdomen var myndig
och berättade inget från journalen. För de omyndiga ungdomarna togs
hänsyn till sekretessen vid känsliga ämnen som inte tredje part skulle
få kännedom om. Vi upplever det positivt att distriktssköterskorna på
detta sätt skyddar ungdomen.
Resultatet visade att distriktssköterskorna kände trygghet i sina
beslut genom att skapa sig en helhetsbild av problemet. Distriktssköterskorna gjorde det genom att de ställde många och rätt frågor, lyssnade mellan raderna samtidigt som de skapade förtroende hos vårdsökande under telefonsamtalet. Distriktssköterskorna beskrev även att
de ville att ungdomen skulle vara delaktig trots att telefonsamtalet
skedde via tredje part. Wahlberg m.fl. (19) beskrev att sjuksköterskorna var tvungna att förlita sig på att den verbala informationen de
fick under telefonsamtalet var korrekt inför bedömningen. Leppänen
(4) rapporterade att sjuksköterskor behövde kunna lyssna av icke-verbal information. Holmström och Dall´Alba (7) poängterade även vikten av att inte endast tolka det som sägs med ord. Holmström (25) rapporterade att datoriserade beslutsstöd underlättade att ställa rätt frågor
och en korrekt bedömning. Dock ansåg Leppänen (26) att det fanns en
fara med att använda datoriserat beslutsstöd då sjuksköterskorna inte
tänkte kreativt själva utan förlitade sig på det datoriserade beslutsstödets frågor. Leppänen (26) menade att användandet av datoriserat
beslutsstöd kunde vara en fara ur ett patientsäkerhetsperspektiv. I
Hälso- och sjukvårdslagen (10) står det att vården ska bygga på
respekt för patientens självbestämmande och genomföras i samråd
och frivillighet i största möjliga mån. Vi blev förvånade över att distriktssköterskorna inte nämnde det datoriserade beslutsstödet som ett
hjälpmedel för att känna trygghet i besluten. Vi hade förväntat oss
detta men ingen tog upp det under intervjuerna. Vi tror att det datoriserade beslutsstödet kan vara till hjälp för att ställa rätt frågor. Datoriserade beslutsstödet tror vi kan vara till hjälp för distriktssköterskor
som är nya i sin yrkesroll och som saknar erfarenhet av telefonrådgivning. Vi anser att det är positivt att distriktssköterskorna önskar
delaktighet från ungdomen, då det är i linje med Hälso- och sjukvårdslagen (10).
Resultatet visade att distriktssköterskorna fick missvisande information från tredje part. Distriktssköterskorna beskrev att tredje part
och ungdomen upplevde problemen olika och inte alltid hade samma
syn på problemen, vilket försvårade bedömningarna. Distriktssköterskorna berättade att tredje part beskrev ungdomen sjukare än vad ungdomen själv uppgav när distriktssköterskorna pratade direkt med ungdomen. Tredje part kunde överdriva ungdomens symtom, för att få
tillgång till sjukvård. Tredje part hade heller inte alltid fullständig kännedom om ungdomens symtom när de ringde. Information missades,
saknades och tredje part gav otydliga svar, vilket ledde till att distriktssköterskorna beskrev att informationen de fick var otillräcklig för att
göra en bedömning. Informationen från tredje part kunde också vara
omformulerad vilket försvårade för distriktssköterskorna att tolka
informationen. Detta kunde i sin tur leda till att bedömningar som
gjordes av distriktssköterskorna blev annorlunda. Distriktssköterskorna erfor att de fick otillräcklig information från tredje part vilket
försvårade korrekta bedömningar.
Ledin m.fl. (16) påpekade svårigheter för sjuksköterskor att
bedöma information de fick via tredje part. Informationen till sjuksköterskor kunde vara misstolkad av tredje part. Wahlberg m.fl. (19)
rapporterade också att sjuksköterskor uppfattade det svårt att bedöma
via telefon och tredje part. Sjuksköterskorna var tvungna att förlita sig
VICTORIA HERMANSSON, MATTIAS NORDELL OG KARIN JOSEFSSON
25
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
på tredje parts tolkningar och att den verbala informationen stämde.
Dock ansåg Pettinari och Jessopp (21) att det är svårt för sjuksköterskor att värdera trovärdigheten hos den som ringde. Ledin m.fl. (16)
poängterade att patientsäkerheten kunde äventyras vid informationen
via tredje part. Vi anser att det finns stora risker med samtal via tredje
part. Vi antar att det kan vara ett stort problem för distriktssköterskorna att bedöma trovärdigheten hos tredje part. Vi tror att tredje part
kan överdriva ungdomens symtom för att de inte nöjer sig med egenvårdsråd från distriktssköterskor, utan de vill att ungdomen ska få tillgång till sjukvård. När informationen från tredje part är missvisande
kan distriktssköterskors bedömningar bli felaktiga. Det kan leda till att
läkartid inte ges till den som har störst behov av den. Vi anser dock att
inställningen hos distriktssköterskorna alltid bör vara att tredje part
ger korrekt information trots att resultatet i denna och andra studier
säger motsatsen.
Telefonrådgivning är en otraditionell form av omvårdnad. Travelbee menar att kommunikation, verbal och icke-verbal, är sjuksköterskors viktigaste redskap (6). Kommunikation möjliggör vårdrelationen med patienten så att omvårdnadens mål uppnås. Kommunikation
är en komplicerad process som påverkas av att inte se patienten och
inte uppfatta nyanser i det som uttalas (6). Att kommunicera via tredje
part försvårar för distriktssköterskor att uppnå omvårdnadens mål, att
hjälpa ungdomen. Vi tror att det är detta som gör att distriktssköterskorna vill undvika samtal via tredje part. Det går dock inte alltid att
undvika samtal via tredje part.
Slutsats och kliniska implikationer
Telefonrådgivning till ungdom via tredje part är svårt för distriktssköterskor. Information från tredje part kan vara missvisande, vilket kan
äventyra patientsäkerheten. Denna studie ökar förståelsen om telefonrådgivning via tredje part till ungdomar, så att telefonrådgivning sker
med patientsäkerheten i fokus. Telefonrådgivning bör i största mån
ske direkt mellan ungdom och distriktssköterskan. Det säkrar sekretessen, underlättar utformningen av beslut som distriktssköterskan
känner sig trygg med och som grundar sig i en helhetssyn av problemet. Distriktssköterskans arbetsgivare bör ombesörja kompetensutveckling i telefonrådgivning, särskilt när telefonrådgivning sker via
tredje part.
Godkjent for publisering 10.04.2014.
Kommunikation: Karin Josefsson, Associate professor, Akademin
för hälsa, vård och välfärd
Mälardalens högskola, Box 325, SE – 631 05 Eskilstuna.
Mail: [email protected] Tlf: +46 70 6689416
REFERENSLISTA
1. TRIHS, Föreningen för telefonrådgivning inom Hälso- och Sjukvård.
Kompetensbeskrivning för telefonsjuksköterska.
<http://www.swenurse.se>. 2014-04-10.
2. Socialstyrelsen. Ny bestämmelse om stöd och hjälp till barn och unga
som har varit placerade. <http://www.socialstyrelsen.se>. 2014-04-10.
3. Ungdomsstyrelsen. Ungdom och ungdomspolitik – Ett svenskt perspektiv.
<http://www.ungdomsstyrelsen.se>. 2014-04-10.
26
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 21–26
4. Leppänen V. Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. I. Holmström
(Red.), Inledning. (s 19-36). Lund: Studentlitteratur; 2008.
5. Sjukvårdsrådgivningen 1177. Om 1177. <http://www.1177.se>.
2014-04-10.
6. Kirkevold M. Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering.
Lund: Studentlitteratur; 2000.
7. Holmström I, Dall´Alba G. Carer and gatekeeper – conflicting demands
in nurses´ experiences of telephone advisory services. Scandinavian
Journal of Caring Sience, 2002;16:142-148.
8. Wahlberg AC. Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. I. Holmström
(Red.), Individperspektivet i hälso- och sjukvårdsrådgivning per telefon.
(s 53-62). Lund: Studentlitteratur; 2008.
9. Höglund AT, Holmström I. It’s easier to talk to a woman. Aspects of
gender in Swedish telenursing. Journal of Clinical Nursing,
2008;17:2979-2986.
10. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763. <http://www.riksdagen.se>.
2014-04-10.
11. Offentlighets- och sekretesslagen. 2009:400. <http://www.riksdagen.se>.
2014-04-10.
12. Patientdatalagen, 2008:355. <http://www.riksdagen.se>. 2014-04-10.
13. Patientsäkerhetslagen, 2010:659. <http://www.riksdagen.se>. 2014-04-10
14. Förordning om vårdgaranti, 2010:349.<http://www.riksdagen.se>.
2014-04-10.
15. Socialstyrelsen. Patientsäkerhet.<http://www.socialstyrelsen.se>.
2014-04-10.
16. Ledin A, Olsen L, Josefsson K. Sjuksköterskors syn på svårigheter
i telefonrådgivning: En litteraturstudie. Vård i Norden, 2011;31:11-18.
17. Ström M, Marklund B, Hildingh C. Nurses perceptions of providing
advice via telephone care line. British Journal of Nursing
2006;15:1119-1125.
18. Holmström I, Höglund AT. The faceless encounter: ethical dilemmas in
telephone nursing. Journal of Clinical Nursing, 2007;16:1865-1871.
19. Wahlberg AC, Cedersund, E, Wredling R. Telephone nurses´ experience
of problems with telephone advice in Sweden. Journal of Clinical
Nursing, 2003;12:37-45.
20. Pettinari CJ, Jessopp L. Your ears become your eyes´ managing the
absence of the visibility in NHS Direct. Journal of Advanced Nursing,
2001;36:668-675.
21. Polit D, Beck C. Nursing research – Generating and Assessing Evidence
for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
22. Lundman B, Hällgren Graneheim, U. Kvalitativ innehållsanalys. M.
Granskär, & B. Höglund – Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning
inom hälso- och sjukvård. (s 187-202). Lund: Studentlitteratur; 2012.
23. Vetenskapsrådet. Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. <http://www.codex.vr.se>. 2014-04-10.
24. Distriktssköterskeföreningen. Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska.
<http://www.swenurse.se>. 2014-04-10.
25. Holmström I. Decision aid software programs in telenursing: not used
as intended? Experiences of Swedish telenurses. Nursing and Health
Sciences, 2007;9:23-28.
26. Leppänen V. Power in telephone – advice nursing. Nursing Inquiry,
2010;17:14-25.
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Nytten av systematisk opplæring
av helsepersonell innen eldreomsorgen
– en evalueringsstudie av den
norske ABC-modellen
Kari Rudningen Fossli, sykepleier, MSc, Øyvind Kirkevold, ass fag- og forskningssjef/dr. philos, Lisbeth Fagerström,
spesialistsykepleier, MNSc, PhD
THE BENEFITS OF SYSTEMATIC TRAINING FOR HEALTH PROFESSIONALS IN ELDERLY CARE – AN EVALUATION STUDY
OF THE NORWEGIAN ABC MODEL
Abstract
Aim: To evaluate the ABC model and describe in what way the program can be appropriate for personnel working in dementia and geriatric
care.
Background: There is today and in the near future substantial challenges in the health service for older people. In 2050 the amount of people
over 67 years in Norway is expected to be twice as many as today. Consequently, the demand for knowledge about older people and people
with dementia diseases is increasing. To meet these challenges a systematic teaching program, called ABC model, has been implemented in
Norwegian municipalities’ health services since 1996. The ABC model is a multi-disciplinary training program. This model is based on theory
booklets, study groups and seminars.
Methods: A national survey with structured questionnaire was sent to participants in 306 municipalities. There are two samples in the study:
(1) local contacts and department manager/committees and (2) ABC- participants.
Findings and conclusions: More than 92% of the participants responded that the ABC models provided reinforced knowledge in order to take
care of older people and additionally the training had an affect on the relationship between patients and relatives in a positive way. In order to
implement the knowledge in practice, the leader played an important role.
KEY WORDS: dementia, evaluation, personnel training, health
Innledning
I årene frem til 2050 vil det i Norge bli mer enn dobbelt så mange personer over 67 år. Spesielt øker antallet eldre over 85 år. Sannsynligvis
vil denne utviklingen gi en fordobling av personer med demenssykdommer (1). Dette vil stille store krav til personalet i kommunenes
helse- og omsorgstjenester. Geriatri og eldreomsorg omfatter fagområder som krever særskilte kunnskaper og ferdigheter hos pleiepersonalet (2). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (3) stiller
krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet. Loven pålegger
også kommunene å medvirke til undervisning og praktisk opplæring
av ansatte. Personell som utfører tjenester eller arbeid, plikter etter
loven å ta del i videre- og etterutdanning som er nødvendig for å holde
sine faglige kvalifikasjoner ved like. Siden 2007 har en omfattende
systematisk opplæring av personalet innen demensomsorgen blitt
gjennomført i Norge ved hjelp av ABC-modellen. Studiemodellen er
en bedriftsintern opplæringsmodell, og er basert på tverrfaglige studiegrupper der deltakerne gjennomgår studiemateriell og deltar på fagseminarer (4).
Et systematisk søk i databasene PubMed, Ageline og Nursing Full
Text med søkeordene dementia, nursing, staff, program, evaluation og
workplace learning ga totalt 346 treff. Av disse var 26 artikler relevante ut fra studiens hensikt. Studiene viser forskjellige erfaringer
med opplæringsprogram og det er varierende hva som vektlegges.
Lerner m.fl. (5) gjennomførte endags avansert geriatrisk opplæring
for å møte de store, komplekse utfordringene i eldreomsorgen i USA.
Det viste seg at denne opplæringen økte kvaliteten på omsorgen i
sykehjemmet, samt trivselen blant pleierne. To forskjellige studier
viste at opplæring etterfulgt av veiledning over tid forbedret kvaliteten
på pleien. Hyppigheten av bruk av tvang og alvorlighetsgraden av agi-
tasjon hos pasientene ble redusert (6,7). En litteraturstudie som omfattet 382 artikler fra 1995 til 2009 påpekte at opplæring i demensomsorg kan forbedre livskvaliteten for de eldre (8). En av utfordringene
var lavt fremmøte hos personalet. Det var også nødvendig med organisatorisk støtte og praktisk tilrettelegging for å gjennomføre opplæringen. Westergren (9) beskrev et forbedringsarbeid, der sentrale retningslinjer innen ernæring skulle implementeres. Han viste til studier
fra 24 kommuner i Sverige og han konkluderte med at endringsarbeid
krever komplekse intervensjoner. De kommunene som hadde satset på
studiesirkler hadde lykkes. Disse studiene viser at et strukturert opplæringsprogram over tid kan bidra til å forbedre kvaliteten i eldreomsorgen.
I et prosjekt fra USA ble et sykehjem omorganisert til et sykehjem
for personer med demens (10). Samtidig ble miljømessige endringer
og meningsfulle aktiviteter vektlagt. Personalet fikk systematisk opplæring og utviklingsarbeidet ble fortløpende evaluert. Suksesskriteriene i denne omorganiseringen var motivert personale og ledelse som
tok ansvar for kompetanseutvikling og endring. Augustssons studie
(11) viste at lederrollen i eldreomsorgen er særdeles viktig for at
læring på individnivå skal påvirke organisasjonen. I følge Angus (12)
trenger ledere i helsesektoren videreutdanning innen demensomsorg
for å møte utfordringene med økende antall eldre.
ABC-modellen
ABC-modellen er en opplæringsmetode i kommunehelsetjenesten i
Norge, som er basert på bedriftsintern opplæring i tverrfaglige studiegrupper på tvers av profesjonsnivå og avdelinger (13). ABC-modellen
er utviklet av Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse
(Aldring og helse) over en femtenårsperiode, og består av «Demensomsorgens ABC» (DABC) og «Eldreomsorgens ABC» (EABC). Fra
KARI RUDNINGEN FOSSLI, ØYVIND KIRKEVOLD OG LISBETH FAGERSTRÖM
27
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
2007 til mai 2012 har over 12 000 deltakere i 356 kommuner deltatt i
opplæringen.
Opplæringsmodellen omfatter studiepermer, studiegrupper og
seminarer. Studiepermene består av 10-12 studiehefter med totalt 320500 sider fagstoff, beregnet på ett års studium. Temaheftene inneholder teori og situasjonsbeskrivelser, og har en rekke arbeidsoppgaver
og spørsmål til ettertanke og diskusjon. Studiegruppene er selvstyrte
og deltakerne møtes vanligvis hver tredje uke for å gjennomgå fagstoffet, diskutere gruppeoppgavene og sammen reflektere over det teoretiske stoffet med utgangspunkt i egen praksis. Gruppene er satt sammen av seks til åtte deltakere fra forskjellige arbeidsplasser, både fra
institusjon og helsetjenester i hjemmet. For hver perm arrangeres to
fagseminarer av fem-seks timer hvor seminarets fagtema er hentet fra
studiepermene. På seminarene blir gruppedeltakerne fra en eller flere
kommuner samlet. I det første fagseminaret legges det mye vekt på
gruppesamarbeid og opplegg for en hensiktsmessig plan for studiet,
samt å opprettholde motivasjonen. I de senere fagseminarene legges
det vekt på faglig innhold som sykdomslære, utredning/diagnostisering, kommunikasjon, miljøbehandling og lovverk. EABC består av
to studiepermer med vekt på grunnleggende geriatrisk sykdomslære,
behandling og omsorg for eldre. Når disse permene er gjennomgått,
velger studiegruppene fordypning i «Geriatri», «Demens» eller
«Funksjonshemning og aldring». DABC består av to studiepermer og
er utviklet som en del av kompetansesatsingen i Demensplan 2015,
der fagstoff om demens og demensbehandling har fått bred plass (4).
Hensikt
Studiens hensikt var å vurdere nytteverdien av ABC-modellen i lys av
kommunenes behov for kvalifisert og faglig oppdatert personell.
Hovedspørsmålet var om avdelingslederne, kommunekontaktene og
deltakerne opplevde at ABC-modellens innhold, metodikk og struktur
var nyttig for tilrettelegging av personalopplæring innen demensomsorg og generell eldreomsorg i kommunen.
Materiale og metode
Studiens design var en deskriptiv evalueringsstudie med materialet fra
nasjonal kartlegging. Undersøkelsen ble gjennomført ved hjelp av
strukturerte spørreskjemaer.
28
Utvikling av datainnsamlingsinstrument
Det ble utviklet et spesifikt spørreskjema for måling av ABC-modellens nytteverdi. I utarbeidelsen av spørreskjemaene ble fokusgruppeintervju valgt som metode. Et strukturert gruppeintervju ble gjennomført
med seks informanter fra tre kommuner. De tre kommunene hadde
ulikt innbyggertall og erfaringstid med ABC-modellen, fra halvannet
til seks år. Artikkelens førsteforfatter ledet intervjuet sammen med sekretær og observatør. Viktige temaer i fokusgruppeintervjuet var kvalifisering, opplæringsbehov, opplæringsform, studiepermer, studiegrupper
og seminarer. Dataene ble analysert og sortert, og de mest sentrale
kategoriene ble formulert som påstander og spørsmål. Utkast til spørreskjema med totalt 54 påstander og 10 spørsmål ble sendt tilbake til
fokusgruppedeltakerne. En av tilbakemeldingene var anbefaling om å
utarbeide to spørreskjemaer; a) ett skjema til avdelingsledere og kommunekontakter, og b) ett til ABC-deltakere. De to spørreskjemaene ble
videre pilottestet av to kommunekontakter fra to nye kommuner for å
sikre at spørsmålene var gjenkjennbare og forståelige.
Spørreskjemaet til ABC-deltakere hadde 10 spørsmål og 26 påstander, der sentrale spørsmål omhandlet studiepermer, studiegrupper og
seminarer. Spørreskjemaet til avdelingsledere og kommunekontakter
hadde 19 spørsmål og 14 påstander, men spørsmålene til avdelingslederne og kommunekontaktene hadde mer fokus på det administrative.
For å kartlegge effekt og nytteverdi av ABC-modellen ble 11 påstander gitt både til ABC deltakerne og avdelingsledere og kommunekontakter. Svaralternativene i påstandene var i Likhert skala og alternativene var «helt enig», «litt enig», «verken enig eller uenig», «litt
uenig», «helt uenig». Svaralternativene i spørsmålene var «ja absolutt», «i stor grad», «i noen grad», «i liten grad», «absolutt ikke».
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 27–32
Etiske vurderinger
Studiet ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste
(NSD). Personvernombudet godkjente igangsetting av prosjektet i mai
2011. Alle deltakerne i undersøkelsen ble informert med et informasjonsskriv fra Aldring og helse. Evalueringen vektla frivillig deltakelse og anonymitet. Et utfylt skjema ble regnet som samtykke til deltakelse.
Utvalg og datainnsamling
Datainnsamlingen ble gjennomført våren 2011, til to utvalg: A) kommunekontakter og avdelingsledere, og B) ABC-deltakere.
For utvalg A var inklusjonskriteriet at kommunekontakten var registrert som ABC sin kontaktperson i registeret til Aldring og helse.
Spørreskjemaet ble sendt til navngitt kommunekontakt i alle de 306
kommunene som per mai 2011 hadde startet med eller gjennomført
studiemodellen. Alle kommunekontakter fikk to spørreskjemaer, ett
til seg selv som kommunekontakt og ett til avdelingslederen. Til sammen ble det sendt ut 612 spørreskjemaer til utvalg A.
For utvalg B var inklusjonskriteriet at de hadde gjennomført en studieperm av enten DABC eller EABC, og hadde mottatt kompetansebevis. Til sammen hadde 183 kommuner ABC-deltakere som innfridde dette kriteriet. En sekretær ved Aldring og helse foretok et tilfeldig utvalg av tre deltakere fra hver av de 183 aktuelle kommunene.
Til sammen ble det sendt ut 549 spørreskjemaer til utvalg B.
Fra både utvalg A og utvalg B fikk de som ikke hadde svart før 1.
juli, purring med ny svarfrist 1. august.
Metode for analyse
Statistikkprogrammet IBM SPSS versjon 19 ble brukt for statistiske
analyser. Frekvensanalyse, crosstabell og Chi-Square test ble anvendt i
analysen. Signifikansnivået ble satt til p verdi ≤ 0,05.
Innholdet i de åpne spørsmålene ble analysert ved innholdsanalyse
og var forklarende til svarene i spørreskjemaene (14).
Resultater
Først presenteres resultatene fra de 11 påstandene som ble gitt til både
ABC- deltakere, avdelingsledere og kommunekontakter, og deretter
presenteres resultatene fra innholdsanalysen av de åpne spørsmålene.
Beskrivelse av respondentene
Fra utvalg A (kommunekontakter og avdelingsledere) fikk vi inn 353
svarbrev (58 %) fra 222 (73 %) kommuner, der 158 (45 %) respondenter var kommunens kontaktpersoner, 114 (32 %) var avdelingsledere
og 81 (23 %) hadde begge rollene. Seks kommunekontakter ga
tilbakemelding om at de ikke ble med på evalueringen, fordi de hadde
for liten erfaring med opplæringsmodellen. Av de 353 respondentene
hadde 54 avdelingsledere/kontaktpersoner (15,4 %) også vært deltakere i ABC-modellen.
Fra utvalg B (ABC-deltakere) fikk vi 192 svar (35 %) fra 137 kommuner (75 %). Av respondentene var 182 (95 %) kvinner og 10 (5 %)
menn. Deres alder var fra 20 til 69 år og medianen var 49 år. Fra
respondentene i utvalg B hadde 116 (60 %) helseutdanning fra videregående løp, 52 (27 %) hadde helseutdanning innen treårig høyskoleutdanning og 24 (13 %) var uten helsefaglig utdanning. Av respondentene arbeidet 107 (56 %) ved sykehjem derav 11 ved skjermet demensenhet og 85 i helsetjenester i hjemmet. I alt hadde 135 (70 %) erfaring med DABC, 20 (10 %) med EABC, 31 (16 %) erfaring med både
DABC og EABC" og 4 % oppga ikke studiemodell.
Respondentenes vurdering av ABC-modellen
På spørsmålet om respondentene opplevde at ABC-programmene gir
økt kompetanse til å arbeide i eldreomsorgen, var det ingen av respondentene som svarte i kategoriene «i liten grad» og «absolutt ikke».
Totalt 62 % svarte «ja, absolutt» på dette spørsmålet. Det var ingen
statistisk signifikant forskjell mellom deltakergruppene, se figur 1.
Over 92 % svarte at ABC-modellen hadde større læringseffekt enn
dagskurs, og modellen styrker basiskompetansen til både dem med og
uten faglig utdanning innen eldreomsorgen. Videre mente over 96 %
Figur 1: Opplever du at ABC-programmene gir økt
kompetanse til å arbeide i eldreomsorgen?
at fagkunnskapen blir brukt i praksis, og at dette har økt deltakelse i
refleksjoner rundt faglige og etiske problemstillinger. Over 94 %
mente at økt kompetanse ved hjelp av ABC-modellen hadde påvirket
deres forhold til pasientene og 83 % mente at også forholdet til pårørende hadde blitt påvirket, se tabell I.
Ettersom deltakere i studien hadde liten eller ingen erfaring med at
fremmedspråklige medarbeidere deltok i ABC-modellen, var det totalt
39 som ikke svarte på dette spørsmålet. Det var gjennomgående like
svar fra de to utvalgene. Påstandene om «Å delta i ABC studiegrupper
stimulerer til at noen tar utdanning som helsefagarbeidere og videreutdanninger» (p 0,058), og om «ABC studiemodellen er en helhetlig
læringspakke som henvender seg til både dem med lite kompetanse og
dem som har mer kompetanse» (p 0,054), viste en tendens til at en
større andel av ABC-deltakere var enige. Chi-square testen viste heller
ingen statistisk signifikante forskjeller i forhold til om ABC-deltakerne hadde høgskoleutdanning eller annen utdanning. Det ble heller
ikke funnet statistiske signifikante forskjeller om ABC-deltakerne
arbeidet i sykehjem eller innen helsetjenester i hjemmet.
Tabell I. Påstandene om ABC-modellens nytteverdi.
Antall (%) som svarer Helt enig og Litt enig
Utvalg
Totalt
N=545
Ikke besvart
Utvalg A
N=353
Utvalg B
N=192
Chi – square
p-verdi
Opplæring over tid har større læringseffekt (1 år per perm) enn dagskurs
489
(92,1)
14
320
(93,3)
169
(89,9)
0,165
Deltakere bruker fagkunnskapen fra
ABC-modellen i arbeidet
512
(96,6)
15
328
(95,9)
184
(97,7)
0,232
Deltakelse i ABC studiegruppe har
påvirket forholdet til pasientene
497
(94,1)
17
317
(93,0)
180
(96,3)
0,124
Deltakelse i ABC studiegruppe har
påvirket forholdet til pårørende
443
(83,7)
16
286
(83,9)
157
(83,5)
0,914
Å delta i ABC studiegruppe stimulerer
til at noen tar utdanning som helsefagarbeider og videreutdanninger
269
(50,9)
16
164
(47,8)
105
(56,5)
0,058
Assistenter og personell uten helsefaglig
utdanning styrker basiskompetansen om
eldreomsorgen
445
(84,8)
20
291
(85,8)
154
(82,8)
0,353
Personell med helsefaglig utdanning
styrker basiskunnskapen om eldreomsorgen
516
(97,9)
18
332
(97,4)
184
(98,9)
0,230
Fremmedspråklige deltakere styrker
norskkunnskapen ved å delta i ABC
studiegrupper
240
(47,4)
39
151
(46,2)
89
(49,7)
0,445
ABC studiemodellen er en helhetlig
læringspakke som henvender seg til både
de med liten kompetanse og de som har
mer kompetanse
497
(94,1)
17
316
(92,7)
181
(96,8)
0,054
ABC gruppen øker deltakelsen
i drøftinger om faglige spørsmål
i personalgruppen
496
(93,8)
16
325
(95,0)
171
(91,4)
0,103
Deltakere stimuleres til aktivt å delta
i refleksjoner rundt faglige og etiske
problemstillinger
510
(96,6)
17
326
(95.6)
184
(98,4)
0,091
KARI RUDNINGEN FOSSLI, ØYVIND KIRKEVOLD OG LISBETH FAGERSTRÖM
29
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
De åpne spørsmålene
Til sammen hadde 27 % av respondentene skrevet kommentarer i de
åpne feltene. Av disse 143 respondenter var 55 ABC-deltakere, 49
kommunekontakter, 22 avdelingsledere, 17 både avdelingsledere og
kommunekontakter. I innholdsanalysen kom det frem fem tydelige
hovedkategorier; seminarene, studiepermene, studiegruppene, lederrelasjonen og kompetansen.
Nyttige seminarer
ABC-deltakere skrev at det var nyttig med seminarer. De lærte mye og
fikk fagkunnskap om hvordan de skulle forholde seg til pasienter og
pårørende. Seminarer som blir arrangert i samarbeid med flere kommuner ga også erfaringsutveksling på tvers av faggrupper, avdelinger og
kommuner. En ABC-deltaker skrev: «På seminarer treffes vi både fra de
andre studiegruppene og noen nabokommuner. Vi kan dele meninger og
høre andres erfaringer. Dette er spennende og lærerikt.» I enkelte kommuner ble ikke seminarer arrangert på grunn av dårlig kommuneøkonomi og/eller problemer med å skaffe kvalifiserte vikarer.
Kunnskapsutviklende studiehefter
Flere kommenterte at ABC-modellen ga faktakunnskap og dermed
innsikt i og forståelse for demens. En avdelingsleder skrev: «De uten
helsefaglig kompetanse opplevde at det var litt for mye fagstoff å sette
seg inn i. Noen med 3- årig høyskole opplevde at det ble noe repetisjon.» Studieheftene ble også brukt som oppslagsverk og var nyttige i
internundervisningen. Flere av respondentene påpekte at det var
verdifullt at alle i personalgruppen gikk gjennom samme fagstoffet,
noe som økte den tverrfaglige forståelsen.
Studiegruppene som felles forum
Respondentene skrev at studiegruppen var et forum for faglige og
etiske diskusjoner, der personalet møttes på tvers av fagkompetanse
og avdelingsmiljø. En kontaktperson skrev: «På grunn av tverrfaglige
studiegrupper der også ufaglærte er med, blir det større forståelse for
hverandres roller.» Noen opplevde at de ble mer bevisste på egne
holdninger og verdier og de lærte av andres erfaringer og refleksjoner
i forhold til pasient- og pårørendesituasjoner. Refleksjon i studiegruppene hadde positiv effekt på arbeidsmiljøet, og noen opplevde at de
ble bedre kjent med kollegaene. Faktorer som fremmet et godt
læringsmiljø var trygghet i gruppen, aktive deltakere og avdelingsledere som fulgte med. Noen ABC-deltakere savnet avdelingsleders
rolle til å etterspørre og nyttiggjøre fagkunnskapen i praksis. En ABCdeltaker skrev: «Hadde litt følelse av at studiegruppene ikke ga så mye
påfyll. Hadde trengt litt «input» underveis av fagpersoner og litt mer
trening i å holde fokus på studiet.»
Lederen som nøkkelperson
Respondentene svarte at avdelingsleder var en nøkkelperson for å
legge til rette for at deltakerne kunne gjennomføre studiegruppene og
delta på seminarer. Noen avdelingsledere etterspurte den pedagogiske
nøkkelen, der lederen i større grad anvendte teorien i praksis og endret
avdelingens rutiner. En avdelingsleder skrev: «Viktig at tjenestestedet
krever noe tilbake etter endt utdanning/kurs. Dette har bidratt til å
endre flere rutiner i avdelingen, for eksempel innskrivningssamtale
med pasient og pårørende. Dette har gitt bedre forståelse av pasientens situasjon.» Flere av respondentene påpekte at det var viktig at
ABC-deltakerne formidlet kunnskapen videre til resten av personalet.
En ABC-deltaker skrev: «Jeg er veldig skuffet over samarbeid med
ledelsen over dette med kunnskap i ettertid – ellers utrolig fornøyd
med studieheftene og det faglige opplegget.»
30
Kompetanseutvikling
Flere ABC-deltakere påpekte at opplæringsprogrammet DABC burde
vært obligatorisk i helsetjenester i hjemmet, ettersom de møter pasienten i en tidlig fase i en demensutvikling. Andre ABC-deltakere hevdet
at DABC burde være et minstekrav og obligatorisk for alle som arbeider med personer som er rammet av demens. En avdelingsleder skrev:
«Dette er en meget viktig kompetanseøkning, spesielt i distriktene, der
det er vanskelig å få kompetanse på plass.» Andre avdelingsledere
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 27–32
skrev at det ble skapt en felles forståelse på arbeidsplassen ved at personalet på tvers av profesjoner gikk gjennom det samme fagstoffet.
Dette stimulerte den faglige og etiske drøftingen i avdelingene. En
kontaktperson skrev: «De uten helsefaglig kompetanse fikk styrket
kompetansen i svært stor grad, de med videregående opplæring i stor
grad og de med 3 – årig høyskoleutdanning i noen grad.»
Diskusjon
I evalueringsstudien skåret ABC-modellen positivt på nytteverdien
knyttet til kompetanseheving av personalet både innen generell eldreomsorg og demensomsorg (fig.1). Det var heller ingen statistisk signifikant forskjell om de arbeidet i sykehjem eller i helsetjenester i hjemmet. Disse funnene var basert på svar fra 260 kommuner som deltok
eller hadde deltatt i ABC-modellen. Vi kan derfor si at dette er representativt ettersom det totalt var 306 deltakende kommuner i mai 2011.
Det var også liten forskjell i svarene fra kontaktpersoner, avdelingsledere og ABC-deltakere (tab. I).
Studiens resultat omfattet ABC-deltakere som hadde erfaring med
mer enn 11 studiesamlinger over et år. Dette kan tyde på at læringsutbyttet vedvarte over tid og at organiseringen av de fleste studiegruppene hadde bidratt til å fremme et godt læringsmiljø. Viktige faktorer
som fremmet læring var: trygghet i gruppen, aktive deltakere og avdelingsledere som fulgte med og som brukte fagkunnskapen i praksis (se
resultat, åpne spørsmål). Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i
sosial- og helsetjenesten (15) anbefaler opplæringstiltak som sikrer at
ny og relevant kunnskap tas i bruk. Ett av utsagnene viste tydelig skuffelse over samarbeidet med avdelingsleder. Andre savnet at fagkunnskapen ble etterspurt. Dette samsvarer med forskning som viser at
lederens rolle er viktig for å implementere kunnskapen i praksis
(10,11). For at fagkunnskapen kunne bli anvendt i praksis og komme
pasient og pårørende til gode, hadde deltakerne et stort ansvar for å
fortelle hva som skjedde på gruppesamlingene til leder og hva som
kunne implementeres i avdelingen. Forutsetningen var at avdelingskulturen var nysgjerrig på ny kunnskap og viten. Kunnskapsutvikling
vokser frem i arbeidslivet der mennesker kommuniserer (16). «Å lære
å lære i lag» kjennetegner en lærende organisasjon, der organisasjonskulturen er opptatt av søken etter ny viten og ny praksis (17).
De fleste (over 90 %) bekreftet at modellen ga økt fagkunnskap, og
at kompetansen ble anvendt i møte med pasient og pårørende.
Læringsfremmende faktorer var blant annet seminarene hvert halvår.
Seminarene var nyttige både til fag- og erfaringsdeling, gjerne på tvers
av kommunegrenser. En annen viktig læringsfremmende faktor var
studiegruppene, der flere i personalgruppen gikk gjennom samme
fagstoff uavhengig av profesjonsutdanning. Seminar etterfulgt av studiegrupper kan sammenlignes med funnene til Testad (6) og Teri (7)
som viste at opplæring, etterfulgt av veiledning, påvirker samhandling
med pasientene. Studiegruppene i ABC-modellen var selvdrevne og
det var ikke lagt opp til faglig veiledning fra personer utenfor gruppen, men studien viste at ABC-modellen la til rette for faglig og etisk
refleksjon (tab.1). Svakheten i de selvdrevne ABC-studiegruppene
kan likevel være mangel på fag- og veilederkompetanse. Hvis avdelingslederen ble mer engasjert i studiegruppene, kunne de muligens ha
sørget for faglig støtte og veiledning.
Det var overraskende at det ikke var noen forskjell på svarene fra
dem med høgskoleutdanning og dem med annen utdanning. De fleste
svarte at ABC-modellen var en helhetlig læringsmodell som henvendte seg både til dem med liten kompetanse og dem som hadde mer.
Noen kommenterte at kommunikasjon på tvers av profesjon og avdelingsnivå bidro til å utvikle det tverrfaglige samarbeidet. Selv om
enkelte mente at de uten helsefaglig utdanning hadde større faglig
nytte, så støtter funnene i evalueringen ABC-modellens anbefaling om
at studiegrupper bør settes sammen på tvers av kompetanse og utdanningsnivå. Læring kan ses på som en prosess som omfatter både samspillprosesser mellom individet og omgivelsene og den prosessen som
foregår inni personen (18). Undersøkelsen viste at kunnskapen formidles gjennom studiehefter og fagseminarer. Spesielt ble studiegruppene en arena for refleksjon, samt en møteplass der de ansatte kunne
utveksle kunnskaper og erfaringer. Systematisk refleksjon i praksis er
nødvendig for å fremme respekt for pasientens selvbestemmelsesrett,
egenverd og livsførsel (3).
Å være i en læringsprosess kan gi en motivasjon for ny læring og
cirka halvparten av deltakerne i undersøkelsen mente at å delta i ABCmodellen stimulerte til at noen tok mer utdanning innen helsefag.
Dette samsvarer med Gustavson (16) som påpeker at kunnskapsutvikling vokser frem i arbeidslivet, der mennesker kommuniserer og har
faglige diskusjoner. Kunnskapsutvikling kan også her være med på å
styrke norskkunnskapen for fremmedspråklige. Over halvparten av
respondentene var enige i denne påstanden. I Norge har det totale
antallet ansatte med innvandrerbakgrunn i pleie- og omsorgssektoren
økt med 8300 i perioden 2005-2010. Det vil si cirka halvparten av den
totale økningen av sysselsettingen i pleie- og omsorgssektoren (19).
Ut fra denne trenden blir norskopplæring særdeles viktig for å kommunisere med pasienter i eldreomsorgen, som har sammensatte og
komplekse lidelser.
Ettersom ABC-modellen er en bedriftsintern opplæringsmodell, vil
kunnskaps- og læringssynet i en organisasjon påvirke læringen hos
deltakerne. Læringsbegrepet er definert av mange og på ulike måter.
Gustavsson (16) deler kunnskap inn i tre former; episteme, techne og
fronesis. «Episteme» som den teoretiske og vitenskapelige kunnskapen, «techne» som den praktiske kunnskapen og med «fronesis» blir
kunnskap fremstilt som praktisk klokskap og etisk bevissthet. Læring
er da både en individuell og en sosial prosess og studien viste at over
93 % mente at ABC-modellen stimulerte til å delta i diskusjoner rundt
faglige og etiske problemstillinger. De regelmessige møtene i studiegruppene ga lærdom uavhengig av hvilken forkunnskap og erfaring
deltakerne hadde. Ulikt kunnskapsnivå og erfaring i studiegruppene
kunne også være en styrke. Noen hadde helsefaglig høgskoleutdanning og dermed mye fagkunnskap, andre hadde sin styrke fra praksis
med mye erfaring innen demens- og eldreomsorg. Gruppene ble satt
sammen på tvers av avdelinger. Noen arbeidet ved sykehjem, mens
andre hadde mest erfaring fra helsetjenester i hjemmet. Denne erfaringen kan være en styrke når personalet skal samhandle og finne et
forsvarlig tjenestetilbud for den enkelte pasient (3).
De fleste var enige om at opplæring over tid hadde større læringseffekt enn dagskurs. I de åpne kommentarene påpekte mange utfordringen med å legge til rette for studiegrupper og seminarer, og samtidig opprettholde en forsvarlig drift. Igjen var avdelingslederens funksjon avgjørende. Det at ABC-modellen ble organisert med regelmessige samlinger for mange ansatte over flere år gjorde opplegget
omfattende og krevde god praktisk organisering. Lignende utfordringer blir også beskrevet i studien til Beeber m. fl. (8) som understrekte behovet for praktiske strategier for å kunne gjennomføre en
systematisk opplæring. I evalueringen etterspurte noen avdelingsledere den pedagogiske nøkkelen for å anvende teorien i praksis, og dermed endre avdelingens rutiner. Muligens etterspurte avdelingsledere
her mer fagkunnskap om demens. Det kan være at ledere trenger kompetanseheving innen demensomsorg for å møte morgendagens utfordringer (12). I praksis kan det handle om at avdelingsledere etterspør
kompetansehevingen ABC-deltakerne får, der de deler kunnskapen
med resten av personalet og prøver den ut i praksis. Mye kan tyde på
at det er behov for organisatoriske tilpasninger og modeller for i større
grad å nyttiggjøre seg den kompetansen ABC-modellen gir. Kompetanseheving i praksis stiller store krav til organisasjonens ledere, som
også trenger motivert personalgruppe for å endre praksis (10), og være
med å utvikle en lærende organisasjon (18).
Metodediskusjon
Aldring og helse hadde en dobbeltrolle ved både å være oppdragsgiver
for ABC-modellen og ha oppdraget med å evaluere. Prosjektleder/førsteforfatter arbeidet ved Aldring og helse. Ut fra metodelitteraturen påpeker Kvale (20) at forforståelse, erfaring og kunnskap styrer
fortolkningen. Prosjektleder har vært bevisst på denne utfordringen og
har vektlagt å følge de gjeldende forskningsetiske retningslinjene. En
styrke er at prosjektveilederen arbeidet utenfor Aldring og helse.
Spørreskjemaene som var tatt i bruk i denne evalueringsstudien var
ikke reliabilitets – og validitetstestet ved kliniske test- retest metoder.
Styrken ved utarbeiding av datainnsamlingsinstrumentet var det tette
samarbeidet med praksisfeltet ved hjelp av fokusgruppeintervju.
Spørreskjemaet ble også pilottestet av to nye kommunekontakter. Av
de 545 svarene var det ingen kommentarer på at spørsmålene og
påstandene var uklare.
Utvalg A er kommunekontakter og avdelingsledere fra 306 kommuner og utvalg B er ABC-deltakere fra 183 kommuner, der deltakerne
har fullført en studieperm og mottatt kompetansebevis. Det vil si at
123 kommunekontakter og avdelingsledere uttalte seg uten at de
hadde ABC-deltakere med kompetansebevis. Dette kan være en svakhet i utvelgingsprosessen, selv om alle kommunene hadde erfaring
med ABC-modellen.
Svaralternativene i påstandene var «helt enig» – «litt enig» – «verken enig eller uenig» – «litt uenig» – «helt uenig». Det er omdiskutert
om det skal være et nøytralt midtpunkt eller om respondenten bør
tvinges over på positiv eller negativ side. Bradburn (21) konkluderte
med at det bør være et nøytralt midtalternativ. Alle de 11 påstandene
er formulert med utelukkende positive utsagn, der de positive verdiene
står til venstre og de negative til høyre. Spørsmålsformuleringene
kunne hatt større variasjon, og dermed fungert mer nøytralt (22).
Representativitetsprosenten påvirker resultatene. Svarprosenten fra
utvalg A var på 58 % og fra utvalg B på 35 %. En mulig årsak kan
være at noen opplevde det lite meningsfullt å svare, og at spørreskjemaene/informasjonsbrevene ikke fanget interesse (22). Ut fra at evalueringen mottok svar fra 260 av 306 kommuner, så er det grunnlag for
å hevde at evalueringen hadde et representativt utvalg. Likevel må
resultatene sees i sammenheng med svarprosenten.
Konklusjon
Ut fra de svarene evalueringen har mottatt var avdelingsledere, kontaktpersoner og ABC-deltakere i stor grad fornøyd med ABC-modellen som opplæringsverktøy i demens- og eldreomsorgen. Dette var
uavhengig av om de jobbet i helsetjenester i hjemmet eller ved institusjon. Evalueringen viste at modellen ga læringsutbytte både for dem
med og dem uten helsefaglig kompetanse. Videre virket det som
læringseffekten økte ved å følge ABC-modellens anbefalinger om å
delta i tverrfaglige studiegrupper på tvers av profesjoner og avdelinger
og hos dem som fikk to seminar pr studieperm. Evalueringen viste at
avdelingslederens organisatoriske rolle var viktig for at kompetansen
ble etterspurt og brukt i praksis. Noen avdelingsledere etterspurte veiledning for å få dette til. Videre påpekte undersøkelsen at opplæringen
økte bevisstheten rundt faglige spørsmål, noe som igjen hadde ført til
endring av rutiner i eldreomsorgen. Respondentene svarte at styrken
til modellen var sammensetningen av studiegruppene på tvers av profesjoner, utdanningsnivå og avdelinger. Kommunene har behov for
kvalifisert personale og ABC-modellen kan anbefales som kompetansehevingstiltak i kommunal demens- og eldreomsorg.
Godkjent for publisering 7.09.2014
Kontaktperson: Kari Rudningen Fossli, sykepleier, MSc, Nasjonal
kompetansetjeneste for aldring og helse, Sykehuset i Vestfold,
Postboks 2168, N – 3103 Tønsberg, Norge,
[email protected], mobil: +47 477 56 569
Øyvind Kirkevold, Ass fag- og forskningssjef/dr. philos: Nasjonal
kompetansetjeneste for aldring og helse, Sykehuset i Vestfold.
Postboks 2168, N – 3103 Tønsberg, Norge. Professor: Alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet. Professor:
Høgskolen i Gjøvik, Avdeling for helse, omsorg og sykepleie.
Lisbeth Fagerström, spesialistsykepleier, MNSc, PhD, Professor i
sykepleievitenskap ved Høgskolen i Buskerud og Vestfold, Campus
Drammen, Papirbredden, Drammen kunnskapspark, Grønland 58,
3045 Drammen, Norge. Docent i vårdvetenskap ved Åbo Akademi,
Finland og ved Örebro Universitet, Sverige.
KARI RUDNINGEN FOSSLI, ØYVIND KIRKEVOLD OG LISBETH FAGERSTRÖM
31
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Referanser
1. Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. 1 S (2011-2012) Proposisjon til
Stortinget for budsjettåret 2012 Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet;
2012.
2. Kirkevold M, Brodtkorb K, Ranhoff AH. Geriatrisk sykepleie.
1. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2008.
3. Helse- og omsorgstjenesteloven. 2012. Lov om kommunale helse- og
omsorgstjenester m.m. LOV-2011-06-24 nr 30.
4. Helsedirektoratet. Årsrapport 2010 – Omsorgsplan 2015. Oslo:
Helsedirektoratet; 2011.
5. Lerner NB, Resnick B, Galik E, Russ KG. Advanced nursing assistant
education program. Journal of Continuing Education in Nursing.
2010;41(8):356-62.
6. Testad I, Ballard C, Brønnick K, Aarsland D. The effect of staff traning
on agitation and use of restraint in nursing home residents with dementia:
a single-blind, randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry.
2010;71(1):80-6.
7. Teri L, McKenzie GL, LaFazia D, Farran CJ, Beck C, Huda P, et al.
Improving dementia care in assisted living residences: addressing staff
reactions to traning. Geriatric Nursing. 2009;30(3):153-63.
8. Beeber AS, Zimmerman S, Fletcher S, Mitchell CM, Gould E.
Challenges and strategies for implementing and evaluating dementia care
staff traning in long-term care settings. Alzheimer`s Care Today.
2010;11(1):17-39.
9. Westergren A. Action-oriented study circles facilitate efforts in nursing
homes to «Go from feeding to serving»: Conseptual perspectives on
knowledge Translation and Workplace Learning. Journal of Aging
Research. 2012; 2012:627371
10. Lanza S. Improving the view from the front porch. Journal of Dementia
Care. 2008;16(2):26-30.
32
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 27–32
11. Augustsson H, Törnquist A, Hasson H. Challenges in transferring
individual learning to organizational learning in the residential care of
older people. Journal Health Organ Mangement. 2013; 27(3):390-408.
12. Angus J. Leadership: A central tenet for postgraduate dementia services
curricula development in Australia. International Psychogeriatrics.
2009;21(1):16-24.
13. aldringoghelse.no. Nasjonalt kompetansetjeneste for aldring og helse.
(23.6.2014)http://www.aldringoghelse.no/
14. Graneheim UH, Lundman B. Qualitive content analysis in nursing
research: consepts, procedures and measures to achieve trustwortiness.
Nurse Education Today. 2004(24):105-12.
15. Sosial-og helsedirektoratet. ...og bedre skal det bli!: Nasjonal strategi
for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten (2005-2015). Oslo:
Sosial- og helsedirektoratet; 2005.
16. Gustavsson B. Kunskapsfilosofi: tre kunskapsformer i historisk
belysning. Stockholm: Wahlström & Widstrand; 2000.
17. Wadel C. En lærende organisasjon: et mellommenneskelig perspektiv.
Kristiansand: Høyskoleforlaget AS; 2008.
18. Illeris K. Læring i arbejdslivet. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 2004.
19. Aamodt PO, Tjerbo T. Får vi nok personell til omsorgstjenestene?
Sammendrag av Evalueringen av Kompetanseløftet 2015. Oslo:
Norsk Institutt for by- og regionforskning; 2012.
20. Kvale S. Den kvalitative forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur;
1996.
21. Bradburn M, Sudman S, Wansink B. Asking questions – The definitive
guide to Question design. Revised Edition ed. San Francisco, CA, USA.
Jossey-Bass; 2004
22. Haraldsen G. Spørreskjemametodikk etter kokebokmetoden.
Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1999.
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Hälsovägledning med Somaliska
föräldrar inom Svensk Barnhälsovård.
En kvalitativ studie
Maja Söderbäck, RN, RNT, PhD, Docent i vårdvetenskap, Catarina Ekström, RN, NSN
HEALTH COUNSELING WITH SOMALI PARENTS IN SWEDISH PRIMARY CHILD HEALTH CARE – A QUALITATIVE STUDY
Abstract
Background: Difficulties in intercultural encounters and communication in health care is well known. Swedish primary child health nurses'
have daily encounter with Somali parents for health counseling of their young children. Little is known about their experiences of the
intercultural understanding of the health counseling encounters.
Aim: To describe Swedish primary child health nurses' experiences of health counseling Somali parents.
Methods: A qualitative design was used. Five child health nurses were strategic selected for interviews. A content analysis was used in the
analysis.
Findings: The primary child health nurses' experienced both facilitators and barriers in the encounters of health counseling, as well as within
their profession and in the Somali parenting.
Conclusion: Health counseling as an educational process. Time is important in intercultural encounters with health counseling in primary
child health care to identify and show an interest in the Somali family's life history and perceived needs.
KEY WORDS: Health counseling, Intercultural communication, Primary Child Health Care, Somali parents, Qualitative research.
Bakgrund
Hälso- och sjukvårdslagen i Sverige anger vikten av att ge god vård på
lika villkor till hela befolkningen (1). Barnhälsovården erbjuder hälsovård från 0 till 5 års ålder. Hälsouppdraget har befolknings- och individinriktning, vilka syntetiseras vid de hälsobesök som barn och vårdnadshavare inbjuds till under de första fem åren i barnets liv. Förutom
hälsoundersökningar och ett vaccinationsprogram ska en allsidig
utveckling av barnet främjas och föräldrastöd ges. Specialistutbildad
barnsjuksköterska eller distriktssköterska, som benämns BVC-sjuksköterska, möter familjer och deras barn med ett hälsovägledande förhållningssätt (2-6). Hälsovägledning definieras av Olander (4) som ett
individuellt inriktat hälsoarbete, som kan liknas vid en lärandeprocess, där hänsyn tas till familjens likväl som barnets behov och förutsättningar. Vägledning förutsätter dialog med förståelse för varandras
kunskap och erfarenheter. Utgångspunkten är familjens livssituation
med interaktion mellan föräldrar och BVC-sjuksköterska (5). Kommunikationen präglas av tillit och förtroende och förutsätter en bra
relation till föräldrar (7).
Barnhälsovården i Sverige möter familjer av olika nationaliteter.
Somaliska familjer tillhör en av de största immigrantgrupperna. Det
ökade antalet nyanlända somalier beror av att svensk utlänningslag (9)
erbjuder uppehållstillstånd genom nära anknytning (10). Hälso- och
sjukvård samt tandvård ska erbjudas alla (11). En somalisk familj är
ofta stor med kollektivt ansvar för barnen (12, 13). Att tillhöra en
social klan ger trygghet (10). Värderingar i den egna kulturen innebär
att mannen är familjens överhuvud. Kvinnan ansvarar för hemmet vilket omfattar ansvar för familjetraditioner (12). Tidigare studier visar
på svårigheter i mötet mellan somaliska patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. Svensk förlossningsvård, där pappan förväntas medverka, innebär en anpassningsprocess i föräldraskapets rollfördelning
(13). I möten med hälso- och sjukvårdspersonal beskriver somaliska
patienter svårigheter (14-16). De beskriver bristande förtroende, engagemang och att inte visas respekt (16-17). Förväntningar på hjälp
infrias inte. Språket är en bidragande orsak. Att samtala om psykosociala förhållanden är särskilt svårt. Att använda tolk kan vara avgörande för kommunikationen (18).
Syftet med denna studie att beskriva BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att ge hälsovägledning till somaliska familjer kan bidra till att
synliggöra och uppmärksamma utmaningar av interkulturell kommunikation vilket kan gynna ett hälsovägledande förhållningssätt.
Metod
En kvalitativ design (19) med ett strategiskt urval av BVC-sjuksköterskor som varit yrkesverksamma inom barnhälsovården i minst två år,
samt med erfarenhet av möten med somaliska föräldrar valdes. Information om studiens syfte och tillvägagångssätt sändes till sex barnhälsovårdsenheter utspridda i fyra kommuner i Mellansverige med hög
andel somaliska familjer. Två av dessa enheter samtyckte att medverka och tre tackade nej till medverkan på grund av hög arbetsbelastning. Ytterligare två barnhälsovårdsenheter kontaktades då via telefon
med samma information. Informationsbrev skickades efter samtycke
enligt överenskommelse. Fem BVC-sjuksköterskor vid dessa enheter
uppfyllde kriterierna för att delta i studien och kunde avsätta tid för
intervjuer. Muntlig och skriftlig information lämnades om studien
enligt Svenska Vetenskapsrådets riktlinjer (22). Samtycke undertecknades vid intervjutillfället. som ägde rum på respektive barnhälsovårdsenhet/barnavårdscentral och information erhölls om att de inspelade intervjuerna och övrigt material skulle hanteras konfidentiellt.
En intervjuguide med semistrukturerade frågeställningar (20)
användes. Alla BVC-sköterskorna fick samma ingångsfråga om att
beskriva sina erfarenheter av hälsovägledning med somaliska föräldrar. Därefter följde de varierande frågeställningar som utgick från
pedagogiskt förhållningssätt och kommunikation i en hälsovägledning
(4-6). De uppmuntrades att ge konkreta exempel. Intervjuerna, som
spelades in, varade mellan 22-49 minuter. De transkriberades ordagrant. Textmaterialet bestod av 30 A4 sidor. Liten bokstav efter citat i
resultatet anger respektive BVC-sjuksköterska som intervjuats.
Innehållsanalys genomfördes utifrån Graneheim och Lundmans
beskrivning (21). Intervjutexterna genomlästes för att ge familjaritet.
Därefter identifierades meningsbärande enheter utifrån studiens syfte.
Dessa kondenserades med det centrala innehållet bevarat. Den kondenserade texten försågs med koder, vilka jämfördes i sitt innehåll och
MAJA SÖDERBÄCK OG CATARINA EKSTRÖM
33
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
grupperades utifrån skillnader och likheter av erfarenheter av hälsovägledning i mötet med somaliska föräldrar. Grupperingen av koder ledde
fram till kategorier som berörde erfarenheter i det interkulturella mötet
och som kunde härledas till den egna professionen eller till det somaliska föräldraskapet. Inom kategorierna framträdde underkategorier av
erfarenheter som utgjordes av både möjligheter och hinder (se figur 1).
Resultat
BVC-sjuksköterskornas erfarenheter innehåller både möjligheter och
hinder vid hälsovägledningen av somaliska föräldrar. Både möjligheter och hinder finns i själva mötet, såväl som inom den egna professionen och inom föräldraskapet.
Språksvårigheter hindrar
Språksvårigheter mellan BVC-sjuksköterskorna och föräldrar
utgjorde hinder och begränsade kommunikationen. Istället för telefonkontakt kom de även ibland oanmälda till verksamheten;
«Många besök är bara att de står här utanför, så då får man försöka
ta en telefontolk och försöka bena ut vad som är problemet. I bästa
fall så får man en telefontolk, men annars är det ju jättesvårt. Man
kan ju inte ta en anamnes på de när man inte kan språket, när man
inte kan kommunicera». (e)
I mötet med den Somaliska föräldern
Det finns goda möjligheter i mötet med Somaliska föräldrar att främja
relationen. BVC-sjuksköterskorna beskrev vikten av att stödja och
stärka föräldrakompetensen. Språksvårigheter är ett hinder där en tolk
kan vara stödjande, men även hindrande. Även bristande tilltro till
BVC-sjuksköterskan utgör ett hinder.
Språksvårigheterna innebar att de fick avgränsa informationen. Det
hände även att föräldrarna inte uppfattade vad som sagts, trots att de
svarade med bekräftelse. Information och råd missuppfattades;
«Dom kan nicka och verkar förstå. Dom är jätte glada efter besökets slut, och man känner åh…vad bra det här gick. Och så tre-fyra
veckor senare så är det exakt samma saker som dom frågar om som
man har tagit upp». (d)
Främja relationen
För att skapa möjlighet att främja relationen med föräldern är det nödvändigt att avsätta tid vid det första mötet. De somaliska familjerna
med ett nyfött barn, eller som är nyanlända med små barn, erbjöds
hembesök. De flesta tog emot den erbjudan. Det första mötet berörde
frågor om barnets tidigare hälsa och uppväxt och livsvillkor;
«Så att det liksom inte, ja, det här är min kontrollfunktion utan att vi
finns till för familjen och barnen att vi ska försöka stötta där det är
jobbigt eller svårt. Så jag tycker det är mycket det första mötet». (c)
Tolken hindrar
En oengagerad tolk blev ett hinder för att få en personlig kontakt med
föräldern. Föräldrar kunde även undanhålla information på grund av
tolken inte accepterades. Det kunde vara att han / hon tillhörde en
annan klan av lägre rang, eller att tolken var man;
«Det kan ju vara någon som inte vill ha den där tolken. Det är inte
säkert att dom tar upp känsliga frågor. Vi har en mamma här, hon
vägrar prata med en manlig tolk. Har jag en manlig tolk här, då går
hon inte in….Det var bara att försöka utan». (a)
Efter att ha träffats några gånger utvecklades en relation utvecklas
med mer förståelse för varandra;
Jag tror ändå det, att det formas något slags förtroendekapital». (d)
Även när en familjemedlem ville vara tolk kunde mötet bli problematiskt. Vissa tolkar översatte heller inte det föräldern sa ordagrant;
«Om jag säger en väldigt lång mening så kan det bli en väldigt kort
tolkning. Sen vet ju inte jag, jag kan ju inte somaliska. ….en del är inte
så engagerade. Och då blir det inget bra». (e)
BVC-sjuksköterskornas menade att det var viktigt att de visade
respekt och bekräftade föräldrarnas känslor, även då de hade skilda
uppfattningar. Genom att bekräfta en känsla kunde de skapa dialog.
De framhöll vikten av att vara kroppsligen vänd mot föräldern och att
söka ögonkontakt. BVC-sjuksköterskorna uppmanade även pappa till
barnet att vara med vid det första hembesöket. De brukade fråga och
rikta uppmärksamheten till båda föräldrarna för att skapa dialog;
«Jag tog ett långt inskrivningssamtal om hur dom gör. Då ställde jag
frågan: hur ser ni på uppfostran, hur tänker ni kring det? Och då
började pappan och mamman prata om det, hur dom har tänkt och
så där och hur vi ser på det. Och då efter det där samtalet så… jag
har haft dom ett tag och det har blivit helt annorlunda besök här
också. Dom har vågat öppna sig mer, om vad jag tycker och dom
tycker. Så det är kul när man når dom personerna». (b)
BVC-sjuksköterskorna menade vidare att det var viktigt att stärka
föräldrarnas självkänsla genom att bekräfta deras tankesätt;
«När de frågar saker och vill gärna ha råd så brukar jag bolla tillbaka frågan om vad de själva tror …och så säger jag, precis så tänker
jag också, vi tänker lika där. Att man får dem att tänka till och att de
känner…jag tänkte nog helt rätt där…att de blir stärkta i det». (e)
34
«När man ser att de är genuint intresserade utav sitt uppdrag det
tycker jag är en bra tolk». (e)
Tolk som stöder
Att använda tolk i mötet var lika viktigt för föräldrarna som för dem
själva. BVC-sjuksköterskorna hade goda erfarenheter av professionella tolkar som har kunskap om hur de skulle förhålla sig. När tolken
fungerade som ett stöd för föräldrarna främjade det relationen. Många
somaliska föräldrar ville ha stöd av tolk vid möten, främst mammorna. När föräldrarna behärskade lite svenska användes tolken
enbart vid oklarheter. Det gav möjlighet för föräldern och BVC-sjuksköterskan att skapa dialog utan krav och att nervositet infann sig. En
bra tolk kännetecknades av att han/hon höll sig i bakgrunden och
endast översatte det som sagts ordagrant. En kompetent tolk underlättade hälsovägledningen;
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 33–37
En annan erfarenhet var att föräldrar pratade mer svenska när tolken
inte var med;
«Jag tror att en del mammor kan mer svenska, men när vi har en
tolk, beställer en tolk då tappar dom svenskan. Då pratar dom ingen
svenska alls, fast man ser ibland när jag pratar svenska att hon förstår mig. För då kan hon svara innan tolken hinner översätta. Men
ändå pratar hon somaliska med tolken. Har jag ingen tolk då måste
vi ju prata svenska, eller försöka…så ibland kan ju tolken vara ett
hinder också». (a)
Bristande tilltro till verksamheten
BVC-sjuksköterskornas beskrev att de somaliska föräldrarna hade
svårigheter att förstå deras förebyggande hälsoverksamhet;
«Många vet inte vad barnhälsovård är för något. De har aldrig haft
tillgång till förebyggande hälsovård. De undrar, vad är vi för någonting. Ska vi kontrollera dem, om de tar hand om barnet eller vad har
vi för funktion. De har väldigt svårt att förstå vad en förebyggande
funktion är». (c)
Om ingen fråga ställdes undanhöll de information och berättade inte
om sig själva. Eftersom många av de somaliska familjerna kommer
från krigsdrabbade områden bär de med sig hemska minnen, beskrev
BVC-sjuksköterskorna. Det krävs uppmärksamhet och lyhördhet att
förstå deras bakgrund. Bristande tilltro gav svårighet att få veta hur
familjen mår. Även möjligheten att kunna ge individuellt anpassat
stöd försvåras;
«Sen är det ju vissa föräldrar som är, ja dom kommer och mäter och
väger och sen är det liksom stopp. Allting funkar och allting är
bra». (b)
Somaliska föräldrars tilltro till sin egen erfarenhet av olika åkommor
var större än deras tilltro till BVC-sjuksköterskans profession. De råd
som gavs följdes inte. En del föräldrar uppfattades vara införstådda
vid hälsobesöket, men vid nästa besök framkom att en överenskommelse inte följts;
«…ibland tror de oss inte riktigt». (a)
BVC-sjuksköterskornas beskrev att när de ville få föräldrarna att
reflektera själva, uppfattades detta som professionell okunskap;
«Många tycker att vaddå vara med och bestämma… Ibland får man
en känsla av att dom tycker det är lite flummigt, kan du inte ditt
jobb, varför frågar du mig om råd, vad jag tycker. Du ska ju tala om
för mig vad jag ska göra och du frågar mig vad jag tycker.». (c)
De somaliska föräldrarna tackade ofta nej till att delta i föräldragrupper. BVC-sjuksköterskorna uppfattade det som att de somaliska föräldrarna misstrodde deras arbetssätt med föräldrastöd.
BVC-sjuksköterskans profession
BVC-sjuksköterskorna beskrev sina möjligheter att kunna identifiera
föräldrars kunskapsbehov, ge egenvårdsråd och information via bilder,
tal och kroppsspråk och genom att vara tydlig i de råd och den information hon gav. Hindret för dem var känslan av den egna otillräckligheten.
Kunna identifiera kunskapsbehov
Det krävdes aktiva frågor från BVC-sjuksköterskorna för att synliggöra vilket kunskapsbehov som fanns hos föräldrarna;
«Jag frågar hur de har det och de berättar lite om hur de har det. Jag
frågar hur barnen mår, hur det går med maten och så får jag någon
form av klarhet i det. Vill jag ha mer specifika svar får jag ställa
specifika frågor angående det annars får jag bara mest ett leende
och det är bra». (d)
BVC-sjuksköterskorna beskrev sin känsla av att somaliska föräldrar
inte självmant medgav att de inte kan läsa, utan att de skämdes över det.
Kunna ge råd och informera
BVC-sjuksköterskorna önskade ta hänsyn till de somaliska föräldrarnas tidigare kunskaper. De ville utgå från att ge basal och grundlig
egenvårdsinformation. Det önskade ställa frågor utan att föräldern riskerade att framstå som mindre vetande och ge information på ett förståligt sätt. De hade positiva erfarenheter av att ge råd och information
via att berätta och visa bilder. Vid kostinformation användes bilder
och även hur egenvård kan utföras till exempel vid feber, kräkning och
diarré. BVC-sjuksköterskorna skrev namn på läkemedel och salvor att
ta med till apoteket, vilket de menade uppskattades av föräldrar och
gav dem större säkerhet.
«Om du är van att ta hand om dig själv och när man är sjuk så kan
man ju lägga in information på en helt annan nivå än om du aldrig
har tagit febern och inte vet vad feber är och aldrig använt Alvedon.
Nästäppa, vad är det och vad gör man åt det. Kräkningar, hur kan
man behandla det. Har du inget begrepp om det överhuvudtaget då
blir ju informationen helt annorlunda». (c)
BVC-sjuksköterskorna använde gester för att göra sig förstådda, till
exempel när det gällde att göra längd- och viktkontroll. Genom leenden och andra ansiktsuttryck möjliggjordes bekräftelse baserad på
gemensam förståelse. Men att tolka ansiktsuttryck var en utmaning,
vilket även kunde leda till missförstånd;
«Ja, många gånger kan man se på ansiktsuttryck och så där eller på nej
och ja. Alltså när dom förstår lite grann. Men, det är jättesvårt». (b)
När de använde sig av kroppsspråk kunde det också ibland visa sig att
mammorna behärskade mer svenska än vad de tidigare hade medgett.
Vara tydlig
För att värna om barnens hälsa ställde BVC-sjuksköterskorna krav på
sig själva att ge tydlig information om vad som var bra för barnet, och
denna att information nådde fram till föräldrarna. De menade att viss
kunskap var deras ansvar att förmedla. Att ha lagtexter och riktlinjer
att följa var viktiga hjälpmedel. När det framkom olika uppfattningar
och synsätt om barnuppfostran ville BVC-sjuksköterskorna vara extra
tydliga. De hade som rutin vid inskrivning av det nyfödda barnet, eller
nyanlänt barn, att förklara vilka lagar som är aktuella i Sverige gällande könsstympning. Även att barnaga är förbjudet i lag, var viktigt
att förmedla. De ville även vara tydliga om matvanors betydelse Vid
brister i mathållning gav de ibland föräldrar tillrättavisning. Det krävdes att vara extra tydlig för att föräldrar skulle förstå allvarliga brister
i sitt barns matvanor;
«Jag hade en mamma som tyckte att när de slutade med bröstmjölk
så måste ju allt rensas ut så då får inte barnet någon mat på länge
innan det har rensats ut ur systemet, tills de kan ge nästa mål, annars
får de ont i magen. Då säger jag, att så gör vi inte i Sverige, man får
tala om att nu gör vi så här istället». (a)
BVC-sjuksköterskorna menade att det var viktigt att de förklarade och
gjorde föräldrarna medvetna om konsekvenser för barnets hälsa. Tillrättavisande samtal följdes upp vid senare hälsobesök. Att vara tydlig
gynnade deras relation och möjliggjorde att föräldrar själva kunde
tänka ur ett annat perspektiv och ifrågasätta sina tidigare kunskaper.
Känsla av egen otillräcklighet
Barnhälsovården var en viktig kontakt för Somaliska familjer. BVCsjuksköterskorna uttryckte att de inte tidsmässigt alltid räckte till för
dem. Det krävdes av dem att ge mycket information om hur hälso- och
sjukvårdssystemen fungerar, likväl som om deras barns hälsa. Mycket
tid åtgick även till spontana och oplanerade möten, där somaliska
föräldrar kom med sina sjuka barn. De fick alltid påminna föräldrar att
de skulle infinna sig på avtalade och inbokade tider. Det försvårade
för dem i deras verksamhet. Den tid som avsattes för hälsobesöken var
otillräcklig. Fler uppföljande hälsobesök krävdes med de somaliska
föräldrarna;
«Tid, om man sätter sig ner och försöker vägleda dem med en gång.
Tar ett bra långt samtal och verkligen går in i familjen då, det ger
resultat i slutändan. Det gör det. Om de kan komma i tid. De frågar
om det är någonting. Man frågar hur det är, hur allt fungerar och så.
Gör man inte en bra vägledning, oftast kommer dom hit när barnen
är sjuka, är magsjuka eller sådana saker. Så det gäller att försöka
vägleda dom så mycket vi kan». (b)
Att inte kunna ta emot en förälder och barn för ett besök när de hade
behov av det gav en känsla av otillräcklighet. Även deras bristande
kunskap om familjernas livssituation begränsade deras möjlighet att
vägleda dem på ett tillfredsställande sätt;
«Jag skulle nog vilja lära mig lite mer om deras kultur och hur det
är i Somalia. Jag tror att det skulle bli bättre, att man skulle ha mer
förståelse. Man förstår ju att det är väldigt olika men man förstår
nog inte hur». (e)
När de somaliska föräldrarna kom med flera barn samtidigt försvårades hälsovägledningen. Det blev också stressigt och rörigt med många
inblandade vilket bidrog till att utrymme för reflektioner uteblev.
Inom föräldraskapet
BVC-sjuksköterskorna beskrev att det hos somaliska föräldrar finns
egna resurser att ta vara på och att de oftast är trygga med sitt barn. De
beskrev dock föräldrars läs- och skrivsvårigheter som ett hinder för att
stödja sina barns hälsa. De uppfattade även att föräldrarna bär på ständig oro för barnet.
Egna resurser i familjen
BVC-sjuksköterskorna beskrev att de Somaliska familjerna har stora
resurser genom att de stöder varandra. De efterfrågar kunskap och
visar intresse för svensk livsstil och kultur. Att tillgodogöra sig hälsovägledningen var större när de var motiverade och kom med egna frågeställningar. När problem uppstod efterfrågades professionell hjälp
och de ville ha stöd;
«De flesta tycker jag nog är jätteintresserade och vill ju sitt barns
bästa. Det tycker jag absolut att de visar intresse. De är intresserade
av att få veta hur vi tänker i Sverige och så». (c)
MAJA SÖDERBÄCK OG CATARINA EKSTRÖM
35
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Trygga med sitt barn
De somaliska föräldrarna beskrevs ha nära kontakt med sina barn. Hur
deras barn utvecklades motoriskt var de trygga med, hade kunskap
och erfarenheter och tilltro till;
«De har ju oftast väldigt fin kontakt med sina barn och har som sagt
en stor kunskap om barn. Och det tycker jag verkligen att man kan
föra tillbaka. De vet mycket om barn, hur barn beter sig och om hur
barns sätt att vara. Man tänker själv att om man har ett barn och
dom har nio. Då kan man vara lite ödmjuk inför det liksom».(c)
Läs- och skrivsvårigheter
Läs- och skrivsvårigheter var ett hinder för att tillgodogöra sig hälsoinformation. Det mesta av barnhälsovårdens material är skriftligt.
Att inte ha vana att ta till sig kunskap via skrift och lära sig på det sättet begränsade deras förmågor;
«Och sen är det ju det att det är många som är analfabeter. Mycket
av vårat material bygger ju på skriftlig information». (c)
Oro
BVC-sjuksköterskornas menade att somaliska föräldrar oroade sig
generellt för att deras barn led av olika sjukdomar utan att ha egentliga
symtom. Oro kring sjukdomar och mathållning var återkommande. Den
upptog stor del av deras intresse och uppmärksamhet. Trots många samtal om kost och amning var det svårt att introducera vanlig mat;
«Det är jättemycket kostråd, kost, kost. Mycket prat om kost. För
dom ammar ju sina barn väldigt länge och ibland är det jättesvårt att
introducera in på vanlig mat. Dom är dåliga på att äta vanlig mat.
Och ibland så går dom ju ner på kurvan för att dom fortsätter att
amma. Det är väldigt mycket kostsamtal, men med varierad effekt
och resultat tycker jag». (c)
Oro för barnet lindrades tillfälligt då föräldrarna fått bekräftat att barnet växte bra och åt tillräckligt.
Diskussion
36
Hälsovägledning inom Barnhälsovården kan ses som en pedagogisk
process där föräldrar får möjligheten att utvecklas i sitt föräldraskap
och ta ansvar för sitt barns hälsa (4-6). Möjligheter till lärande är beroende av förståelse och förmåga att se samband mellan sin livssituation
och sin familjs hälsa. En förutsättning är då att BVC-sjuksköterskan
har kännedom om föräldrars livssituation och behov. Resultatet i
denna studie visar att BVC-sjuksköterskor vill och kan skapa en god
relation, ge relevant och begriplig rådgivning och information till
Somaliska föräldrar trots språksvårigheter. Språksvårigheterna blir ett
hinder i kontakten dem emellan då de somaliska föräldrarna inte kan
kontakta dem per telefon. Detta hinder innebär att de känner sig otillräckliga då deras tillgänglighet för föräldrarna är begränsad av verksamhetens uppläggning. När inte språk och ordförråd räcker till i hälsovägledningen används bilder och kroppsspråk. Information ska vara
enkelt formulerad och anpassad efter föräldrarnas behov. Även att
använda tolk ses som en möjlighet.
Att skaffa sig kännedom om de somaliska föräldrarnas uppfattningar var betydelsefullt för att BVC-sjuksköterskorna skulle kunna
identifiera kunskapsbehov. Ett hinder i hälsovägledning var att föräldrarna ibland undanhöll information om sin bakgrund och sina tankar.
Det kan sättas i samband med att de även hade erfarenheter av föräldrarnas bristande tilltro till deras verksamhet. Somaliska föräldrar höll
sig till sina egna uppfattningar och tvivlade på BVC-sjuksköterskorna.
När förtroende saknas för hälsovägledning beror det på tidigare erfarenheter av bemötande inom hälso- och sjukvården. Även den tidigare
forskningen beskriver somaliska patienters svårigheter i möten med
hälso- och sjukvården och att inte bli respekterade och tagna på allvar
(13, 16-18).
BVC-sjuksköterskorna i denna studie ville ge individuell inriktad
hälsovägledning anpassad till föräldrarnas livssituation, behov och
förståelse, i linje med Olanders beskrivning (4-6). Att identifiera
somaliska föräldrars kunskapsbehov innebar att BVC-sjuksköterskorna ville vara aktiva med specifika frågor om förebyggande åtgärVÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 33–37
der som karies, behandling vid feber och diarré. BVC-sjuksköterskorna påpekade vikten av att ge somaliska föräldrar tid. Behov av att
avsätta tid vid interkulturella möten finns beskrivet även i andra studier (16, 18, 23). BVC-sjuksköterskorna menade att föräldrarna
behövde reflektera över och bearbeta råd och nya insikter och sätta in
dem i sina egna sammanhang Att lära av varandra tar tid och förutsätter en förtroendefull relation.
De somaliska föräldrarna behövde specifik bekräftelse på att de
sågs som ansvarsfulla och att deras barn mådde bra. Genom att stärka
deras självkänsla och egna resurser blev de även mer delaktiga och
mottagliga för vägledning att stödja och stärka föräldrakompetensen.
Även om BVC-sjuksköterskorna hade erfarenhet av att somaliska
föräldrar var trygga i sin kunskap om sitt barn såg de en oro som
främst gällde barnets tillväxt och sjukdomar. De tog föräldrarnas oro
på allvar genom att lyssna. I sina samtal ville BVC-sjuksköterskorna
skapa dialog och främja relationen och förståelsen för olika kulturella
synsätt. Att få ta del av hur de somaliska föräldrarna tänker och gör
möjliggjorde individualiserad information. Att också visa tydlighet i
vissa avseenden, som kring mathållning, sjukdomssymtom och barnaga, var viktigt för att skapa insikt. Att bekräfta en känsla, men inte
acceptera en handling, var möjligt för dem i en dialog. BVC-sjuksköterskorna menade att de har ett ansvar att utbilda föräldrar, vilket även
Steinman m fl. visar i sin forskning (23).
Resultatet från denna studie visade också det betydelsefulla av att
traditionella och kulturella skillnader synliggörs för att barnet skulle
få bästa möjliga omsorg. BVC-sjuksköterskorna efterfrågade mer
kunskap om Somalisk kultur. De beskrev sin egen professionella otillräcklighet på grund av bristande kunskap om somalisk kultur. Kännedom om dygnsrytm, matkultur, syn på amning och barnens tillväxt
skulle kunna underlätta vägledningen. Pavlish m fl. (15) visar att
somaliska kvinnor uppskattade när intresse för deras kultur visades.
Kunskap om en specifik kultur kan bidra till förståelse för sociala och
kulturella sammanhang. Men det finns risk för homogen föreställning
där individuell vägledning uteblir genom kulturella förklaringar (23).
Familjer inom samma kultur har individuella behov utifrån sin egen
livshistoria (12, 23), vilket var viktigt att ta hänsyn till för BVC-sjuksköterskorna i den här studien.
Hälsovägledning kräver tillit och förtroende (4, 5). Lyhördhet och
uppmärksamhet menade BVC-sjuksköterskorna var deras främsta
professionella redskap i kommunikationen. Genom att BVC-sjuksköterskorna försäkrade sig om att de begrepp som användes var kända
för föräldrarna minskade risk för missförstånd. Även Caroll m fl. (15)
beskriver hur somaliska kvinnor berättar att ett leende och ett vänligt
välkomnande ger en känsla av uppskattning och förståelse. En tolk
kan ses både som en resurs och ett hinder. En tolk kan ha avgörande
betydelse för att skapa möjlighet att kunna kommunicera och utgöra
en trygghet för bägge parter. I en studie av Caroll m.fl. framkom att
somaliska kvinnor lättare kunde uttrycka sin oro när de kände förtroende för tolken (15). Ett hinder som BVC-sjuksköterskorna beskrev i
denna studie var när tolken inte har föräldrarnas förtroende. Då
undanhölls information. Kommunikationen tenderade att bli opersonligt, vilket bidrog till att den nära kontakten uteblev. Detta kunde
inträffa när tolken var från annan klantillhörighet. Även tolkens köns
kunde orsaka svårigheter i kommunikationen, då en manlig tolk inte
accepteras av en somalisk mamma. Tolkens professionalitet har betydelse, men utgör ingen garanti för en bra kommunikation. Det förekommer felaktiga översättningar även från professionella tolkar (14).
Studiens begränsning
Resultatet i denna studie går inte att generalisera då den omfattar ett
fåtal BVC-sjuksköterskor inom svensk barnhälsovård. Överförbarheten finns inom igenkänning av erfarenheter från liknande situationer
(19). Fler deltagare och en större mängd datamaterial skulle ha kunnat
bidra med mer variation av erfarenheter och styrkt resultatet ytterligare. På grund av bestämd tidsplan för studiens genomförande var det
inte möjligt. Val av barnavårdscentraler utspridda inom olika kommuner gav variation av erfarenheter. Användning av intervjuguide möjliggjorde att fokus hela tiden var riktat till studiens syfte. Studiens trovärdighet kan grundas i det systematiska analysarbetet, utifrån syftet,
där båda författarna varit delaktiga. Citat som återges i resultatet är
från samtliga intervjuer, vilket visar koppling och samband mellan
tolkning och ursprungstexten och ökar resultatets giltighet (19)
Slutsats
Vid hälsovägledning av Somaliska föräldrar inom Svensk barnhälsovård beskriver BVC-sjuksköterskor både möjligheter och hinder i
mötet. En grundläggande hållning i det interkulturella mötet är att
främja en god relation med ömsesidig förståelse genom dialog och
tydlighet. Det är av vikt att avsätta tid, vara lyhörd och intresserad av
familjens kultur, livshistoria och upplevda behov. De största hindren
utgår från språksvårigheter. Mer forskning och kunskap behövs om
interkulturella möten inom såväl barnhälsovård som annan hälso- och
sjukvårdsverksamhet.
Godkjent for publisering 28.05.2014
Maja Söderbäck, RN, RNT, PhD, Docent i vårdvetenskap
[email protected]
Catarina Ekström, RN, NSN
Mälardalens högskola, Akademin för hälsa, vård och välfärd,
Box 883, Högskoleplan 1, SE – 721 23 Västerås
Referenser
1. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Stockholm: Socialdepartementet.
2. Jansson A, Drevenhorn E. Hälsofrämjande och förebyggande insatser
för barn. In: Hallström I, Lindberg T, editors. Pediatrisk omvårdnad.
Stockholm: Liber; 2009. p. 76-92.
3. Magnusson M, Blennov M, Hagelin E, Sundelin C. Barnhälsovård
– att främja barns hälsa. 5th ed. Stockholm. Liber; 2009.
4. Olander E. Hälsovägledning i primärvårdens barnhälsovård. Process och
kontext ur ett praktiskt pedagogiskt perspektiv. Malmö: Lärarhögskolan;
1998.
5. Olander E. Hälsovägledning i barnhälsovården, praktiskt pedagogiska
aspekter. In: Svederberg E, Svensson L, Kindeberg T, editors. Pedagogik
i hälsofrämjande arbete. Lund: Studentlitteratur; 2001. p. 232-250.
6. Olander E. Hälsovägledning i barnhälsovårdens syntetisering av två
uppdrag. Malmö Högskola: Lärarutbildningen; 2003.
7. Fägerskiöld A, Ek A-C. Expectations of the child health nurse in Sweden:
two perspectives. International Nursing Review. 2003; 50:119-128.
8. Statistiska Centralbyrån (internet). (Updated 2013; cited 2013 may 27).
Available from: http://www.scb.se/Pages/TableAndChart82972.aspx
9. Utlänningslagen (SFS 2005:716). Stockholm: Justitiedepartementet.
10. Migrationsverket (internet). (Updated 2012; cited 2013 may 27).
Available from: http://www.migrationsverket.se/info/4647.html
11. Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande och vissa utlänningar (SFS
2008:344). Stockholm: Justitiedepartementet.
12. Olsson I. Barnuppfostran I olika kulturer. Synen på barn utifrån kultur
och religion. 2nd ed. Helsingborg: Moris AB; 2012.
13. Wiklund H, Aden A-S, Högberg U, Wikman M, Dahlgren L. Somalis
giving birth in Sweden: a challenge to culture and gender specific values
and behaviors. Midwifery. 2005;16:105-115.
14. Degni F, Suominen S, Essén B, Ansari W-E, Vehyläinen-julkunen K.
Communication and Cultural Issues in Providing Reproductive Health
Care to Immigrant Woman: Health Care Providers´Experiences in
Meeting Somali Women Living in Finland. Immigrant Minority Health.
2012; 14:330-343.
15. Carroll J, Epstein R, Fiscella K, Gipson T, Volpe E, et al. Caring for
Somali woman: Implications for clinican-patient communication. Patient
Education and Counseling. 2007;66:337-345.
16. Pavlish C, Noor S, Brandt J. Somali immigrant women and the American
health care system: Discordant beliefs, divergent expectations, and silent
worries. Social Science & Medicine. 2010;71: 353-361.
17. Svenberg K, Skott C, Lepp M. Ambiguous Expectations and reduced
Confidence: Experience of Somali refugees Encountering Swedish
Health Care. Journal of Refugee Studies. 2011; 24(4):690-703.
18. Fatahi N, Mattsson B, Hasanpoor J, Skott C. Interpreters experiences of
general practitioner-a patient encounters. Scandinavian Journal of
Primary health Care. 2005;23:159-163.
19. Larsson S. Om kvalitet I kvalitativa studier. Nordisk Pedagogic.
1993;13(4):194-211.
20. Trost J. Kvalitativa intervjuer. 4th ed. Lund. Studentlitteratur; 2011.
21. Lundman B, Hällgren Graneheim U. Kvalitativ innehållsanalys. In:
Granskär M, Höglund-Nielsen B, editors. Tillämpad kvalitativ forskning
inom hälso- och sjukvård. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur; 2012.
p. 187-201.
22. Vetenskapsrådet. Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet; 2002.
23. Steinman L, Doescher M, Keppel G.A, Park Gostein S, Graham E, Haq
A, et al. Understanding infant beliefs, practices and preferred nutrition
education and health provider approaches: an exploratory study with
Somali mothers in USA. Marternal & Child Nutrition. 2010;6:67-88.
MAJA SÖDERBÄCK OG CATARINA EKSTRÖM
37
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Patienters og pårørendes oplevelser
af aktiv deltagelse under indlæggelse for
kronisk obstruktiv lungesygdom
Ingrid Charlotte Andersen, klinisk udviklingssygeplejerske, cand. cur., Thora Grothe Thomsen, post doc., Ph.D, Lise Hounsgaard,
professor, Ph.D
EXPERIENCES OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND FAMILY MEMBERS OF PARTICIPATING
IN CARE DURING HOSPITALIZATION
Abstract
Background. Engaging patients and family members in healthcare is a central intention of health policy in many countries. Hospitalized
patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) may be particularly challenged to participate actively in their own care.
A better understanding of participating in care based on experiences of both patients and family members is needed in order to improve
supportive care.
Aim. To investigate experiences of patients with severe COPD and their family members of possibilities in participating in care during
hospitalization.
Methods. Three hospitalized patients with severe COPD and one family member were interviewed, and a phenomenological hermeneutical
method was used to interpret the transcribed texts.
Findings. Findings included one main theme consisting of three subthemes. The main theme, “Getting ready,” implies that participating
includes efforts to prepare for discharge. The subthemes encompass the struggle to deal with contradictory challenges in “handling needs of
help and support,” ” handling needs of information,” and “handling needs of influence.”
Conclusion. The complex process of participating in care of hospitalized COPD-patients is managed in processes of transitions according to
personal coping and given supportive care. In order to improve supportive care healthcare professionals need to pay greater attention of
engaging family members.
KEY WORDS: transitions, hospital discharge, interviews, phenomenological-hermeneutic
Introduktion
Såvel internationalt som nationalt lægges der i stigende grad vægt på,
at patienter med kroniske sygdomme, så som svær kronisk obstruktiv
lungesygdom (KOL), inddrages og deltager aktivt i deres behandlingsforløb (1-5). Den enkelte gives hermed mulighed for indflydelse,
men stilles også overfor krav om at tage ansvar. Aktiv deltagelse handler ikke alene om at have mulighed for at tage del i beslutninger om
behandlingen, men også om at have tilpas viden om krop, symptomer
og sygdom til at kunne håndtere hverdagen (6). Flere sundhedsfaglige
eksperter peger på, at der er et særligt behov for optimering på KOLområdet, idet mange eksisterende indsatser ikke inddrager og understøtter patienter og pårørende tilstrækkeligt i at tage vare på eget sygdomsforløb (3,7).
Baggrund
38
En systematisk gennemgang af litteratur publiceret i perioden fra
2000 til 2013, søgt i PubMed og CINAHL med søgeordene: «Chronic
Obstructive Pulmonary Disease» kombineret med «Self-management,
Participation, Patient Centered Care» samt: «Spouses, Family, Family
Centered Care» viser, at både patienter og pårørende er stillet overfor
forskelligartede og svære udfordringer i deres egen håndtering af et
sygdomsforløb med svær KOL. KOL er præget af høj grad af sygelighed, og sygdommen udgør den fjerde hyppigste dødsårsag i verden
(8). Den udvikler sig gradvist over år og bebyrder patienterne med
mange symptomer med åndenød som det centrale (9). Sygdommen
har stor indflydelse på livskvaliteten hos både patienter og pårørende,
hvilket indvirker på deres evne til at være aktive i hverdagslivet (911). KOL i svær grad er ofte forbundet med gentagne tilfælde af akut
forværring af åndenøden. Denne tilstand kan være ledsaget af angst
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 38–42
og frygt for kvælning, og føre til hyppige sygehusindlæggelser. Indlæggelsestiden kan være præget af følelser af afhængighed af andres
omsorg, ligesom den efterfølgende udskrivelse til eget hjem kan medføre forøget usikkerhed om sygdom og prognose (12). Tiden efter
udskrivelse er typisk rettet mod at genoprette hverdagslivet (12,13).
For de pårørende kan dette være udfordret af, at vanlige roller og relationer ofte ændres i takt med sygdommens udvikling (11). Rollen som
uformel omsorgsgiver kan blive en byrde for de pårørende, mens rollen som afhængig kan være et pres for patienten. Komplekse forhold,
som begge parter kan opleve sig mangelfuldt understøttet i (11-14).
Da forekomsten af KOL forventes at stige de kommende årtier, vil et
stigende antal patienter og pårørende kunne blive stillet overfor disse
udfordringer (8).
Fra national og regional side anbefales den sundhedsfaglige indsats
for KOL-patienter gradueret i forhold til det aktuelle sygdomsstadie
og målrettet individuelle behandlingsbehov. Under indlæggelse på
sygehus er indsatsen primært tilrettelagt omkring den akutte situation,
men omfatter også støtte til patienten i at udvikle evner i at tage vare
på sygdommen, hvilket søges opnået gennem etablering af et udbytterigt samarbejde mellem et velforberedt behandlerteam og den informerede aktive patient (15,16). Det anbefales endvidere, at pårørende
til alvorligt syge skal gives mulighed for at deltage som en ressource i
behandlingsforløbet i overensstemmelse med patientens ønsker og i
det omfang, det er ønsket og hensigtsmæssigt for den enkelte pårørende (17). De pårørende har hermed en central rolle i behandlingsforløbet, hvor overfor står, at en stor del af hidtidige interventioner på
KOL-området ikke har haft fokus på familien (7). I lyset heraf peger
flere forskere på, at der er behov for nytænkning af indsatsen med øget
inddragelse af familien, hvilket bør initieres allerede under indlæggelsen (7,18,19). Som et bidrag til denne nytænkning har vi gennemført en undersøgelse, der inddrager såvel patienters som pårørendes
perspektiver på den inddragende og understøttende indsats under indlæggelse på sygehus.
Formål
Formålet var at undersøge patienter med svær KOL og deres nære
pårørendes oplevelser af deres muligheder for aktiv deltagelse i
behandlingsforløbet under indlæggelse på sygehus.
Metode
Inspireret af en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang blev der udført
dybdegående kvalitative forskningsinterview til at indsamle og bearbejde undersøgelsens empiriske materiale. Alle interview blev gennemført med KOL-patienter og deres pårørende på sygehuset i den
sidste del af indlæggelsesforløbet.
Udvælgelse af informanter
Inklusionskriterierne for patienterne var indlæggelse på grund af svær
KOL i forværring, samt en indlæggelsestid på mindst to dage i et lungemedicinsk afsnit på et dansk regionssygehus. Patienternes respiratoriske tilstand skulle tillade, at de kunne deltage i en samtale på en halv
til en hel time og det skulle være muligt at inddrage en pårørende, som
var tæt involveret i deres forløb. Eksklusionskriterierne for patienterne
var meget svær åndenød og udtalt træthed. Begge parter blev ekskluderet ved vanskeligheder ved at kommunikere på dansk. Informanterne
blev udvalgt i samarbejde med de sundhedsprofessionelle i afsnittet. I
alt seks personer blev interviewet. Der deltog to kvindelige patienter og
en mandlig sammen med henholdsvis to samboende ægtefæller og en
datter. Patienterne var i alderen fra 62 til 80 år. Interviewene foregik på
tredje eller fjerde indlæggelsesdag. Patienter og pårørende blev interviewet sammen for at opnå gensidig inspiration i samtalen.
Gennemførelse af interview
Interviewene blev gennemført i løbet af 2012 ud fra anbefalinger for
et kvalitativt forskningsinterview (20) i et uforstyrret rum på sengeaf-
snittet. Førsteforfatter udførte interviewene, som blev guidede af en
semistruktureret interviewguide. Der blev anlagt en åben tilgang i
interviewet og indledt med følgende spørgsmål til patienten: «Fortæl
noget om, hvad du har oplevet i forbindelse med at blive indlagt?»
Den pårørende blev efterfølgende inddraget i interviewet, når det faldt
naturligt, og spurgt ind til sit syn på de forhold, som patienten bragte
på banen. Dette blev suppleret med opfølgende og sonderende spørgsmål, som bidrog til en gensidig dialog mellem parterne (20). Varigheden af interviewene var fra 40 til 75 minutter. Interviewene blev optaget elektronisk og transskriberet ordret.
Analyse
De transskriberede interviewtekster blev analyseret og fortolket ved
en fænomenologisk-hermeneutisk metode, som er baseret på filosoffen Ricoeurs (21,22) fortolkningsteori og videreudviklet af nordiske
sygeplejeforskere (23,24). Ricoeur beskriver fortolkning af en tekst
som en dialektisk proces mellem forklaring og forståelse. At forstå en
tekst er ifølge Ricoeur (21) at følge dens bevægelse fra betydning til
reference: fra hvad den siger, til hvad den taler om. Den tekstfortolkende metode foregik på tre niveauer: «Naiv læsning, strukturanalyse
og kritisk fortolkning.» Den naive, ikke vurderende læsning åbnede
for indsigt i tekstens mening som helhed. Strukturanalysen blev gennemført med henblik på at forklare teksten og at identificere temaer.
Som det fremgår af tabel 1 tog dette trin form i en bevægelse mellem
citater og betydningsenheder frem mod udledning af temaer. Temaerne var efterfølgende genstand for en kritisk fortolkning. Gennem
denne proces blev det muligt at afdække betydningen af patienters og
pårørendes oplevelser, samt at fortolke deres muligheder for aktiv deltagelse under indlæggelsen.
Etiske overvejelser
Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Etiske Retningslinjer for Sygeplejeforskning i Norden (25) og blev anmeldt til Datatilsynet og Videnskabsetisk Komité for Region Sjælland. Der blev
udleveret skriftlig information dagen før interviewene, som blev fulgt
op af mundtlig information. Pårørende blev kontaktet af patienten,
Tabel 1. Resultater af strukturanalyse af KOL-patienters og pårørendes oplevelser af aktiv deltagelse.
Meningsenheder
(citater)
«Det varede længe før der kom en og snakkede
med mig…..man skal nok være rimelig
opsøgende …» (Pt. 3)
Betydningsenheder
(det der tales om)
Centralt tema:
At gøre sig parat
Undertemaer:
At håndtere behov for hjælp og støtte
«Ventetiden er altid streng……der er altså
ingen orientering om hvorfor.» (Pår. 2, hustru)
«..jeg skal lige have sat nogle ting på skinner
og hvis de ikke kommer på bordet, så spørger
jeg selv ind til det.» (Pt. 3).
At tage vare på behov for information
«De siger bare det er fint …..det kan jeg godt
blive lidt irriteret over, for jeg kender mange
tal efterhånden. …..det synes jeg godt man
kunne få noget mere information om.»
(Pår. 2, hustru)
«Undskyldningen for at jeg skulle have et stik i
maven …….. jeg kan da komme op ….» (Pt. 2)
At forvalte behov for indflydelse
«De sidste gange har hun spurgt, om de ikke
nok ville holde på hende……det virker
ikke…..det er besluttet» (Pår. 1, datter)
INGRID CHARLOTTE ANDERSEN, THORA GROTHE THOMSEN OG LISE HOUNSGAARD
39
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
samt informeret skriftligt og mundtligt af interviewer. Informanterne
blev sikret anonymitet og informeret om, at deltagelse var frivillig, og
om til hver en tid at kunne trække sig. Hvis en patient fik forværret
åndenød blev der tilbudt pauser og hjælp til inhalationsmedicin. Forud
for hvert interview indgik overvejelser om ikke at belaste informanterne unødigt, hvilket førte til fravalg af patienter, som var svært
påvirkede af den forværrede sygdomssituation.
Resultater
Den naive læsning tydeliggjorde, at KOL-patienter og pårørende var
udfordrede i deres muligheder for aktiv deltagelse i behandlingsforløbet, idet de samtidig stod overfor at skulle håndtere usikkerhed og
bekymring i forbindelse med øget åndenød, angst og træthed. Begge
parter udviste måder at være aktivt deltagende på, som på samme tid
var rettet mod håndtering af den forværrede sygdomssituation og mod
at gøre sig parat til hverdagslivet efter udskrivelse. Hvordan dette blev
håndteret så ud til at være betinget af muligheder for støtte, information og indflydelse. Disse områder blev genstand for den videre analyse og fortolkning.
Strukturanalyse
Strukturanalysen ledte frem til det centrale tema: «At gøre sig parat,»
som omhandler aktiv deltagelse i relation til den forværrede helbredssituation rettet mod forberedelser af hverdagslivet efter udskrivelsen. Det
centrale tema omfatter tre undertemaer, som belyser modsætningsfyldte
udfordringer i: «At håndtere behov for hjælp og støtte,» «at tage vare på
behov for indsigt» og «at forvalte behov for indflydelse» (se tabel 1). For
at skabe klarhed præsenteres undertemaerne i det følgende hver for sig,
vel vidende at de i virkeligheden interagerer med hinanden.
At håndtere behov for hjælp og støtte
For patienterne var angst og spekulationer omkring den forandrede
krop og dens uforudsigelighed fremtrædende under indlæggelsen.
«Det kan godt bekymre mig, hvorfor reagerer min krop sådan» (Pt. 3)
Den deraf følgende afmagt og øgede behov for hjælp og støtte kunne
frembyde betydelige udfordringer. Ventetid og travlhed oplevedes som
væsentlige barrierer for ikke at blive tilstrækkeligt støttet. I perioder af
indlæggelsen følte patienterne sig overladt til sig selv og havde oplevelser af, at de sundhedsprofessionelle ikke henvendte sig til dem i
fornøden grad, eller var svære at komme i kontakt med.
«Jeg følte at jeg næsten var usynlig. Ikke at de skulle stå og bukke
og skrabe, men bare vi har set du er her...» (Pt. 3)
De forsøgte at tilpasse sig forholdene og valgte ofte at forholde sig
afventende ud fra overvejelser om hensyn til andre og om ikke at være
til besvær. De forsøgte at være loyale og valgte nogle gange først at
bede om hjælp, når behovet var påtrængende.
«…..jeg var så syg …dyb respekt for travlhed og der var måske
nogle, der var mere livstruende syge end mig……jeg skulle tisse
……. kunne ikke komme ud af sengen, så jeg venter ……… så bad
jeg en af de hvide kitler om hjælp…..» (Pt. 3)
For de pårørende sås bekymringer, som dels var rettet mod den aktuelle situation dels mod det fremtidige hverdagsliv. Dette blev håndteret gennem søgen efter hjælp og støtte, som besværliggjordes af kortvarige og tilfældige møder med de sundhedsprofessionelle. To af de
pårørende berettede om det frustrerende i gentagne gange at blive sat i
venteposition. Erfaringer fra flere indlæggelser kunne medvirke til
udvikling af kompetencer, som gjorde de pårørende i stand til at stille
konkrete krav. Som dette citat viser, kunne dette på den ene side kræve
kræfter, men på den anden side være forbundet med tilfredshed.
«Jeg er jo ved at være en garvet mus i det her…… jeg er glad for at
jeg har evnerne og ressourcerne til at være her. Tænk, hvis der var
en, der var overladt til sig selv» (Pår. 1, datter)
40
Sammenfattende var indlæggelsen en tid, hvor patienter og pårørende
havde behov for at blive støttet på forskellige måder. Hvor patienterne
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 38–42
primært var afventende og optagede af deres behov for at håndtere her
og nu situationen, var de pårørende tidligt opsøgende og engagerede i
at håndtere de fremadrettede udfordringer.
At tage vare på behov for information
For patienterne var behovet for information rettet mod at få indsigt i
forhold om den aktuelle situation og den forventede sygdomsudvikling. De lagde vægt på at kende svar på prøver og virkning af behandling undervejs i forløbet. Deres tilgang var primært afventende med
forventninger om at blive informeret, når det var deres tur. Når de
indimellem søgte information og ikke fik det efterspurgte svar, kunne
det øge deres følelser af usikkerhed.
«Det ville man gerne have haft et svar på i aftes … «Det ser godt ud
nu» …..det spurgte jeg om i går, men har ikke fået svar» (Pt. 3)
Efterhånden som patienterne oplevede bedring, var deres søgen efter
information i stigende grad rettet mod udskrivelsen. To af patienterne
havde flere genindlæggelser bag sig, og så udskrivelser som ubehagelige hændelser, som de ikke havde været tilstrækkeligt forberedte på.
«Jeg synes heller ikke det er acceptabelt, at de sender mig hjem,
hvor jeg ikke kan få luft…….du skal bare hjem…så gik der tre dage,
så røg jeg ind igen» (Pt. 1)
For de pårørende var information, som kunne ruste dem i planlægning
af hverdagen, af stor betydning. I den forbindelse var det vigtigt at få
tilpas grad af information, som tilgodeså den enkeltes behov.
«jamen jeg vil vide, hvad tallene er…..dem jeg har forstand på. De
skal ikke male det ud…. (Pår. 2, hustru)
Som en pegede på, kunne der være udfordringer for den kognitivt påvirkede patient i at videregive modtagen information til den pårørende.
Dette kunne give følelser af at være underinformeret, og efterfølgende
føre til, at de havde behov for opfølgning fra de sundhedsprofessionelle.
«..jeg ved godt I går meget op, i at det er patienten der skal videregive, men min mor bliver noget diffus, når hun ikke kan få
luft……så får jeg sådan en halv besked» (Pår. 1, datter)
Manglende indsigt i mål og fremadrettede planer blev opfattet som en
barriere for god planlægning af udskrivelsen. En af de pårørende
beskrev, at hun ofte selv måtte tage initiativ til dialog med de sundhedsprofessionelle. Frustrationer kunne opstå i den forbindelse ved
mangel på afklaring eller ved væsentlige ændringer i forhold til den
givne information.
«Jeg synes tit, at hun bliver overladt til sig selv også i en situation,
hvor hun ikke har været parat til det ….. vi havde aftalt, at hun
skulle blive herinde, og så ringede de en time efter, at nu kommer
hun hjem (Pår. 1, datter)
Sammenfattende lagde både patienter og pårørende kræfter i at blive
så velinformerede og parate til udskrivelse som muligt. De havde primært en forventning om at blive informeret undervejs, men når det
ikke skete på tilfredsstillende vis, kunne de selv være opsøgende.
Fremtrædende var ønsker om i højere grad at blive inddraget og informeret om forhold, som kunne lette planlægningen af at vende hjem til
egen bolig igen.
At forvalte behov for indflydelse
For patienterne var det i nogle situationer vigtigt at søge indflydelse på
de beslutninger, som vedrørte deres forløb. At kunne sige til og fra i
mødet med de sundhedsprofessionelle oplevedes nogle gange nødvendigt. Når de var i en situation, hvor de fandt det oplagt at argumentere
for egne synspunkter, kunne der opstå en forhandlingssituation, som
kunne medføre en vis modstand.
«Jamen, det var fordi jeg synes ikke at kunne få luft. Jeg tager lige
ilten…..det synes han så sandelig ikke jeg trængte til. Så siger jeg,
det kan jeg mærke jeg gør……» (Pt. 1)
Når patienterne stillede sig kritiske, kunne det medføre positive
følelser af at være i stand til at gå imod, men det kunne også opleves
belastende at skulle håndtere en konflikt med de sundhedsprofessionelle. Feedback og begrundelser undervejs på de aktiviteter, der foregik, så ud til at være vigtige for patienternes tillid til de beslutninger,
der blev taget.
«Skal jeg have sådan en igen [Heparininjektion]?…..der mangler
jeg lige feedbacken….. hvis det er sagt: «Jamen vi vil gerne vente til
i morgen,» så ville jeg vide, at der er en grund til det» (Pt. 3)
For de pårørende kunne indflydelse på planlægning af udskrivelsen
være vigtig. En pårørende havde tidligere erfaring for, at beslutning
om udskrivelse var blevet truffet samme dag, uden at hun havde været
involveret, og at det ikke havde været muligt at forhandle sig til en
udsættelse.
«De sidste gange hun har været indlagt, har hun spurgt, om de ikke
nok ville holde på hende……det virker ikke» (Pår. 1, datter)
Når de, som i nævnte tilfælde, var nødsaget til at indvillige i de sundhedsprofessionelles beslutninger, kunne det give følelser af at være
uden reel indflydelse og medføre en vis resignation. Andre pårørende
havde færre udfordringer i at affinde sig med trufne beslutninger. En
pårørende gav udtryk for stor tiltro til at kunne klare hverdagen
hjemme.
«Jeg klarer det jo selv, altså jeg skal nok finde ud af det, på den ene
eller anden måde» (Pår. 2, hustru)
At blive inviteret ind i en dialog med de sundhedsprofessionelle var et
ønske hos en af de pårørende. Erfaringen havde vist, at spontane henvendelser ikke altid gav de ønskede svar, hvilket forhindrede hende i
at sætte kursen for det fremtidige forløb.
«Jeg vil vide, hvad fremtidsudsigterne er. Hvad er det de vil?
…..hvad kan jeg forvente?…. der kan de komme til at virke vage,
fordi de ved det ikke …» (Pår. 1, datter)
Sammenfattende søgte både patienter og pårørende en vis grad af indflydelse på beslutninger, hvilket var særligt vigtigt i relation til udskrivelsen. De affandt sig nogle gange med allerede trufne beslutninger,
mens de andre gange valgte at kæmpe og forhandle.
Diskussion
Det kom i denne undersøgelse til udtryk, at aktiv deltagelse hos indlagte
patienter med svær KOL og deres pårørende trådte særligt frem gennem
bestræbelser på at gøre sig parat til forandringer i hverdagslivet efter
udskrivelse, hvilket udfoldede sig på forskellig vis hos patienter og
pårørende. Patienternes muligheder for aktiv deltagelse rettet mod hverdagslivet efter udskrivelse øgedes typisk i takt med bedring i sygdomssituationen, mens de pårørende under hele indlæggelsen kunne udvise
engagement i forberedelser af hverdagslivet efter udskrivelsen. At hverdagslivet står centralt for patienter og pårørende under indlæggelse på
sygehus understøttes af en dansk undersøgelse, som viser, at patienter
benytter sig af mangeartede ressourcer og gør en masse aktivt under en
sygehusindlæggelse, som er tæt knyttet til hverdagslivet (26).
Bestræbelser på at håndtere forberedelser af hverdagslivet efter
udskrivelsen viste sig i denne undersøgelse gennem modsætningsfyldte
udfordringer i at håndtere behov for hjælp og støtte tæt relateret til oplevelser af sygdomssituationen. Som også tidligere studier viser, er en akut
opstået åndenød en angstfuld situation med oplevelser af akut behov for
hjælp fra andre (27). I forhold til de interviewede patienter stod det klart,
at de ikke altid selv magtede at give udtryk for disse behov om hjælp. Det
virkede som om de trak sig og udviste en afventende tilgang. De pårørendes støtte oplevedes at være af stor værdi i den situation. Med en opsøgende tilgang kunne de søge at tale patientens sag og medvirke til at
informere de sundhedsprofessionelle om forhold, som var knyttet til patientens hverdagsliv. Vigtigheden heraf bekræftes af et irsk studie (13), der
viser, at høj grad af støtte fra familiemedlemmer og sundhedsvæsen er af
stor betydning for et godt hverdagsliv med KOL.
Hverdagen med svær KOL kan være kendetegnet af hyppige forandringer, som kommer til udtryk i gode og dårlige dage med vejrtrækningen. Efter en indlæggelse kan både patienter og pårørende være
stillet overfor at måtte integrere mere eller mindre vedvarende forandringer i hverdagslivet (13). Denne undersøgelse synliggjorde et særligt behov for hjælp og støtte til at håndtere sådanne forandringer, som
blev tydelige i relation til de forskelligartede overgange, som patienter
og pårørende stod overfor. Meleis et al. (28) anlægger et teoretisk perspektiv på overgange, som de opfatter som både de resultater og de
processer, som knytter sig til komplekse interaktioner mellem mennesker og omgivelser. Ifølge Cooney et al. (13) må patienter, som gennemgår overgange, der er forbundet med forværring i KOL, balancere
mellem at tabe og at genvinde kontrol i hverdagen. Under en forværring er situationen presset, hvorfor patienterne udfordres i særlig grad
i deres kamp for balance. At opnå tæt kontakt til de sundhedsprofessionelle viste sig i vores undersøgelse at være essentiel. Dette understøttes af Meleis et al. (28), der fremhæver, at god tilknytning til sundhedsprofessionelle, som kan svare på spørgsmål og som man er tryg
ved, er vigtig for en sund overgang med forbedret evne til at tage vare
på sygdom og integrering af ny identitet. Når tilknytningen, som her,
blev oplevet som mangelfuld, synes patienter og pårørende hæmmede
i deres muligheder for aktiv deltagelse.
At tage vare på behov for information var rettet mod at opnå tilpas indsigt, som kunne gøre patienter og pårørende parate til at tage vare på sygdommen i hverdagen. I tråd hermed ser Meleis et al. (28) forberedelse og
viden som fremmende faktorer for sunde overgange. Informationsbehovet viste sig i vores undersøgelse at kunne byde på udfordringer. Fælles
for patienterne sås en tilbageholdenhed, som kunne relateres til undgåelsesstrategier for mestring hos kronisk syge. Elementer som minimering
og benægtelse er kendetegnende for undvigende handlemåder, som tjener til at udholde en vanskelig situation (29). Cooney et al. (13) genfinder minimering hos KOL-patienter og relaterer det til bestræbelser på at
balancere mellem at skjule og at kæmpe med sygdommen. Til sidstnævnte knytter sig mere tilnærmende strategier, som karakteriseres af
aktive handlemåder. Miller (30) bekræfter, at kronisk syge kan veksle
mellem begge strategier og tilføjer, at undgåelsesstrategier kan udgøre en
hindring for tilegnelse af information. Hertil kommer mulig kognitiv
svækkelse på grund af lav iltmætning (12). Dette tilsammen synes at
komplicere patienternes muligheder for aktiv deltagelse. I denne undersøgelse forsøgte de pårørende at kompensere for patienternes undgåelsesstrategier gennem søgen efter information. Tilnærmende handlemåder blev taget i brug, men opnåedes den efterspurgte information ikke,
kunne de pårørende også være begrænsede i deres aktive deltagelse.
At forvalte behov for indflydelse refererede i denne undersøgelse til
udfordringer i at skabe sig muligheder for at påvirke beslutninger,
hvilket var særligt udtalt i relation til udskrivelsen. Tidligere erfaringer for, at udskrivelsestidspunktet havde været umuligt at forhandle
om, fyldte i særlig grad hos patienter og pårørende, der havde oplevet
genindlæggelser. I lighed hermed viser et engelsk studie (30), at KOLpatienter kun i ringe grad oplever sig inddraget i planlægning af
udskrivelse, hvilket kan medføre oplevelser af at være udskrevet for
tidligt. Forhandlinger om udskrivelsestidspunktet sker sjældent, idet
KOL-patienter enten oplever sig ude af stand til det eller ikke overvejer muligheden heraf. De patienter og pårørende i nærværende undersøgelse, som forsøgte at forhandle med de sundhedsprofessionelle,
havde oplevelser af, at dette kunne medføre ubehagelige konfliktfyldte situationer. I tråd hermed indikerer anden forskning om patientinddragelse (31), at patienters præferencer kan udfordre magtforholdet mellem sundhedsprofessionelle og patienter, og komplicere muligheden for forhandling. Hertil kommer andre barrierer for at opnå reel
indflydelse på beslutningsprocesser, som er knyttet til faktorer vedrørende sygehusets organisering (26,32).
Metodiske overvejelser
En konsekvens af, at patienter og pårørende blev interviewet sammen,
kan være, at følsomme emner ikke blev berørt. På den anden side
opstod der god gensidig dynamik, som fik parterne til at udfordre
hinanden og uddybe deres synspunkter.
Ifølge Ricoeur (21,22) er det muligt at fortolke en tekst på forskellige måder. Denne fortolkning repræsenterer således en af flere mulige.
Førsteforfatter har udført den indledende analyse, men alle forfattere
INGRID CHARLOTTE ANDERSEN, THORA GROTHE THOMSEN OG LISE HOUNSGAARD
41
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
har bidraget til en troværdig fremstilling af resultaterne. Til trods for
det begrænsede antal informanter udmærkede undersøgelsen sig ved
både at omfatte patient- og pårørendeperspektivet. Med de dybdegående interview blev det muligt at danne et nuanceret billede af muligheder for aktiv deltagelse for indlagte KOL-patienter og pårørende.
Konklusion og betydning for praksis
Undersøgelsen viser, at aktiv deltagelse i et behandlingsforløb for
svær KOL er en kompleks proces, som indlagte patienter og deres
pårørende på forskellig vis lægger store kræfter i. Mulighederne for
aktiv deltagelse viser sig at være særligt udfordrede af forhold, som er
relateret til overgange og faktorer som personlig mestring og graden af
støtte fra omgivelserne. Gennem indlæggelsesforløbet ses bestræbelser på at gøre sig parat til hverdagslivet efter udskrivelse, som er
rettet mod at håndtere modsætningsfyldte udfordringer i forhold til
behov for støtte, information og indflydelse.
Fundene kan bidrage til at vise behovet for en forbedret indsats, der i
højere grad end nu inddrager de pårørende, samt medvirke til at øge de
sundhedsprofessionelles forståelse af det arbejde, som KOL-patienter
og pårørende gør. Det fremstår relevant at foretage yderligere undersøgelser, der belyser dette over en længere periode, da der her kun er frembragt viden, der bidrager til en lille flig af den forståelse, som er vigtig
for den inddragende indsats i et behandlingsforløb for KOL.
Tak
Harboefonden takkes for økonomisk støtte til arbejdet med denne artikel.
Godkjent for publisering 1.05.2014
Ingrid Charlotte Andersen, klinisk udviklingssygeplejerske, cand.
cur., Medicinsk Afdeling, Slagelse Sygehus, Ingemannsvej 18, 4200
Slagelse, Denmark, [email protected]
Thora Grothe Thomsen, post doc., ph.d., Kirurgisk Afdeling, Køge
og Roskilde Sygehus, Denmark [email protected]
Lise Hounsgaard, professor, ph.d., OPEN, Odense Patient data
Explorative Network, Odense University Hospital, Odense, Denmark,
[email protected]; www.sdu.dk.dk/ki/open
Referencer
42
1. Amtsrådsforeningen med flere. Patientens møde med sundhedsvæsenet.
De mellemmenneskelige relationer – anbefalinger for kommunikation,
medinddragelse og kontinuitet. Kvalitetsafdelingen i Århus Amt; 2003.
2. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Den
danske kvalitetsmodel for sygehuse, 2. version, 1. udgave, august 2012.
http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.-Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse.aspx
3. Coulter, A. Engaging patients in healthcare. Berkshire: Open University
Press; 2011.
4. Sundhedsstyrelsen. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og
samfund. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
5. Regeringen. Mere borger, mindre patient. Et stærkt fælles sundhedsvæsen. Maj 2013. http://www.sum.dk/~/media/Filer%20%20Publikationer_
i_pdf/2013/Sundhedsudspil/Sundhedspolitisk-udspil-13052013.ashx
6. Eldh, AC. Patient participation – what it is and what it is not. Ph D Thesis
from Örebro University. Örebro: Universitetsbiblioteket; 2006.
http://www.divaportal.org/smash/get/diva2:137201/FULLTEXT02
7. Jonsdottir, H. Self-management programmes for people living with
chronic obstructive pulmonary disease: a call for reconceptualisation.
Journal of Clinical Nursing 2013; 22: 621-637.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy
for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Updated 2013. http://www.goldcopd.org/uploads/
users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf
9. Barnett, M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a phenomenological
study of patients’ experiences. Journal of Clinical Nursing 2005; 14 (7):
805-812.
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 38–42
10. Ek K, Ternestedt BM. Living with chronic obstructive pulmonary disease
at the end of life: a phenomenological study. Journal of Advanced
Nursing 2008; 62 (4): 470-478.
11. Grant M, Cavanagh A, Yorke J. The impact of caring for those with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) on carers’ psychological
well-being: A narrative review. International Journal of Nursing Studies
2012; 49: 1459-1471.
12. Giacomini M, DeJean D, Simeonov D, Smith A. Experiences of Living
and dying With COPD: A Systematic review and Synthesis of the
Qualitative Empirical Literature. Ontario Health Technology Assessment
Series, March 2012; 12 (13): 1-47.
13. Cooney A, Mee L, Casey D, Murphy K, Kirwan C, Burke E, Conway Y,
Healy D, Mooney B, Murphy and the PRINCE Team. Life with chronic
obstructive pulmonary disease: striving for “controlled co-existence.»
Journal of Clinical Nursing 2013; 22 (7-8): 986-995.
14. Caress AL, Lucker KA, Chalmers KI, Salmon MP. A review of the information and support needs of family carers of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Clinical Nursing 2009; 18 (4): 479-491.
15. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for KOL – kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og
rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; 2007.
16. KKR Sjælland & Region Sjælland. Forløbsprogram KOL. Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum.2009-2010.
http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/samarbejde-og-indsatser/
Sundhedsaftalen%202010-2014/Documents/Forløbsprogram%
20for%20KOL(1142012).pdf
17. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger til sundhedspersoners møde med
pårørende til alvorligt syge. København: Sundhedsstyrelsen; 2012.
18. Jonsdottir, H. Nursing care in the chronic phase of COPD: a call for innovative disciplinary research. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness in association with Journal of Clinical Nursing 2008; 17 (7b): 272-290.
19. Halldorsdottir BS, Svavarsdottir EK. Purposeful Therapeutics Conversations: Are they effective for families of individuals with COPD:
A quasi-experimental study. Vård i Norden 2012; 103 (32): 48-51.
20. Kvale, S, Brinkmann, S. InterView. Introduktion til et håndværk.
2. Udgave. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
21. Ricoeur, P. Filosofiens kilder. København: Vintens Forlag; 1973.
22. Ricoeur, P. Fortolkningsteori. København: Vintens Forlag; 1979.
23. Hounsgaard, L. Potentiel sygdom sætter spor. Kvinders oplevelse af
sygdom i et forløb med celleforandringer efter screening for livmoderhalskræft. Ph.d.-afhandling fra Institut for Sygeplejevidenskab, Det
Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet; 2004.
24. Pedersen, BD. Sygeplejepraksis. Sprog & erkendelse. Ph.d.-afhandling fra
Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Danmarks
Sygeplejerskehøjskole; 1999.
25. Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Vård i Norden 4. 2003; 23 (70): 1-20.
26. Martin HM, Hansen J. To opfattelser af patientressourcer. Sygeplejersken
2011; 111(209): 56-59.
27. Gysels M, Bausewein C, Higginson IJ, Experiences of breathlessness:
a systematic review of the qualitative literature. Palliative Support Care
2007; 5 (3): 281-302.
28. Meleis AI, Sawyer LM, Im E, Messias DKH, Schumacher K.
Experiencing Transitions: An emerging Middle-Range Theory. Advanced
Nursing Science 2000; 23 (1): 12-28.
29. Miller, JF. Coping with chronic illness. Overcoming powerlessness.
Philadelphia: F A Davis Company; 2000.
30. Clarke A, Sohanpal R, Wilson, G, Talor, S. Patients’ perspectives of early
supported discharge for chronic obstructive pulmonary disease: a qualitative study. Quality Safety Health Care 2010; (19): 95-98.
31. Jacobsen CB, Pedersen VH, Albeck K. Patientinddragelse mellem ideal
og virkelighed – En empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning
og dagligdagens møder mellem patient og behandler. København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering. Medicinsk
Teknologivurdering – puljeprojekter 2008; 8 (3)/DSI Rapport 2008. 07.
32. Holen, M. Medinddragelse og lighed – en god idé? En analyse af patienttilblivelser i det moderne hospital. 1. udgave. Ph.d.-afhandling fra
Forskerskolen i Livslang Læring, Institut for Psykologi og Uddannelsesforskning, Roskilde Universitet; 2011.
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Helsesøstres etiske praksisutfordringer
i møte med ungdommer i ungdomsskolen
– en fenomenologisk-hermeneutisk studie
Sven-Tore Dreyer Fredriksen, DrPH, Førsteamanuensis, Reidun Rognsaa, Førstelektor
COMMUNITY HEALTH NURSES ETHICAL CHALLENGES IN PRAXIS COUNSELLING YOUTHS IN HIGH-SCHOOL SERVICES
– A PHENOMENOLOGICAL-HERMENEUTIC STUDY
Abstract
Youth health centers have, during the last decades, became increasingly significant in municipal preventive health care and health
promotion. Community health nurses play a key role in this challenge in high-school health services, and especially with regards to
counselling youth on issues ranging from lifestyle, sexuality and mental health to concrete physical health advice. The purpose of the
enclosed study is to increase our knowledge of the everyday challenges community health nurses encounter in their work with high-school
students. The study is conducted from a phenomenological-hermeneutic perspective with in-depth interviews of 6 community health nurses.
Main findings suggest that community health nurses often experience difficult ethical challenges. This conflicting “middle position”
becomes evident in relational situations, moral challenges, towards rules and regulations, emotional and professional challenges as well as
cooperation with other regulatory systems.
KEY WORDS: Community health nurses, young people, ethics, phenomenology, hermeneutics
INTRODUKSJON
Helsetjenestetilbudet for ungdom har i løpet av 1990-årene hatt en
betydelig vekst innenfor kommunens primærhelsetjeneste (1). I dette
helsetilbudet skulle ungdom få veiledning og rådgivning innenfor
områdene ungdomsliv, samliv/seksualitet, psykisk- og somatisk helse.
Ungdommer med særskilte behov skulle også få faglig oppfølging i et
flerfaglig samarbeid. I følge NOU:18 «Rett til læring» (1) er helsestasjon/skolehelsetjenesten i dag lovpålagt et lavterskeltilbud til barn,
unge og deres foresatte. I «Lov om helsetjenesten i kommunene» fra
1982 er skolehelsetjenestens formål å fremme elevens totale helse,
forebygge sykdom/skade, samt fremme sosiale og miljømessige forhold. Oversikter viser at ikke alle videregående skoler har skolehelsetjeneste, selv om tjenesten er lovpålagt. Bakgrunner kan være kapasitetsproblemer, økonomiske forhold og/eller at helsestasjon for ungdom dekker tilbudet. I denne studien er helsesøsters møte med 15åringer fokus, en sårbar gruppe i siste året i ungdomsskolen og i en
overgangsfase mot voksenlivet noe som medfører å være i endring (2).
Ling og Yttri (3) sier at ungdomskulturen er en arena for å skape idéer
og identitet for å finne grenser mot voksenlivet. Ungdommene blir
ofte stående i bevegelser mellom voksenrelasjonenes påvirkning og
ungdomskulturens spilleregler (4). Ungdom forbindes også med frihet, drømmer, håp og lykke. En fase hvor alt er mulig, men også en
fase som kan være full av konflikter, store problemer og mye usikkerhet (5). Det er i denne spesielle livsposisjonen ungdommene spiller ut
sine liv for å finne vegen framover. De etiske praksisutfordringene
oppstår i de daglige interaksjonene helsesøsteren har med ungdommene, foreldre og kollegaer i/utenfor skolen eller i formelle/uformelle
møter (6). I vurderingene og handlingene helsesøstrene gjør i arbeidshverdagen ligger det etiske refleksjoner på et bevisst, eller førbevisst
plan. Hanson (7) sier at forebyggende helsearbeid er helsefremmende
arbeid i en gitt sammenheng. Møte mellom ungdommene og helsesøster vil være en slik sammenheng og kan romme mange etisk vanskelige situasjoner/dilemmaer som må tas stilling til der og da. En etisk
vanskelig situasjon kjennetegnes av at etiske verdier står på spill,
mens etiske dilemmaer utgjør en valgsituasjon mellom to eller flere
verdier der begge alternativene er uønsket (8). Møtet mellom helsesøster og ungdommene er basert på tillit. I følge Løgstrup (9) er tilli-
ten et grunnfenomen som ikke trenger begrunning. Et aspekt av tillitten er knyttet til helsesøsters funksjon, å være til for den andre.
Det finnes begrenset forskning om helsesøstres etiske praksisutfordringer i møtet med ungdommer i ungdomsskolen. Spencer m.fl. (10)
ser generelt på helsearbeideres betydning angående informasjon
innenfor helse- og sosialsystemet. De konkluderer med at informasjonsarbeidet har stor betydning spesielt med veiledning i sosiale settinger, noe som også gjelder helsesøstre. En studie av Easley og Allen
(11) fokuserer på menneskeretter, helsearbeid og etikk. De finner at
helsesøstre står i etiske utfordringer og tar moralske avgjørelser i
komplekse praksissituasjoner. Dahl m.fl. (12) har studert hvordan
etiske møter påvirker identiteten til helsesøstre og fant at helsesøstre
føler seg ansvarlig, forpliktet, sikker, men også utilstrekkelig i arbeid.
Clancy og Svensson (13) studie om helsesøstre forhold til ansvar viser
at ansvar hverken kan undras, ignoreres, eller overføres til andre.
Ansvar er et personlig anliggende.
Denne studien er rettet mot helsesøstres kvalitative beskrivelser om
deres møter med ungdommer i ungdomsskolen. Helsesøstrenes praksiserfaringer representerer i denne sammenhengen deres livsverden (14).
Det å være i verden er knyttet til kroppen gjennom at den både er fysisk
og reflektert. Konkret sett innebærer det at kroppen både er knyttet til
relasjonene helsesøstre er i, konteksten hun møter ungdommene og
deres foreldre i, samt opplevelsene og erfaringen som erverves i disse
situasjonene (15). Ved å være i situasjonen er helsesøstrene i kontakt
med hvordan ungdommenes liv leves og oppleves. I møtet med ungdommene kan sårbarheten gi seg utslag som en fordring hos helsesøster og vil både ha en ontologisk og en praktisk verdi. Det ontologiske
vil tre fram i form av hvilket grunnsyn og forståelse helsesøstrenes har
i møtet med ungdommene og deres liv. Den praktiske verdien vil
omhandle hvordan ungdommene (og deres situasjon) handteres (9).
Helsesøstrenes erfaringer blir ut fra et slikt etisk fordringsperspektiv
sentrum for egen meningsforståelse i møte med de hverdagsetiske
praksiserfaringene som framkommer i relasjonen med ungdommene.
En slik erfaringskunnskap vil være viktig på flere måter. Kunnskapen
vil være viktig for å synliggjøre hvilke etiske uttrykk som er i relasjonen mellom ungdommene og helsesøstrene. Den erfarte kunnskapen
vil også kunne være et innspill om hvilken type kunnskap som er viktig
i utdanningen av helsesøstre for å kunne møte/takle hverdagssituasjoSVEN-TORE DREYER FREDRIKSEN OG REIDUN ROGNSAA
43
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
nene. Hensikten med studien er derfor å avdekke hvilke etiske praksisutfordringer helsesøstre møter i hverdagen. Derfor stilles forskningsspørsmålet: Hvilke etiske praksisutfordringer opplever og erfarer helsesøstre i møtet med ungdomsskoleelever?
METODE
I denne studien ble det benyttet en fenomenologisk-hermeneutisk
metodetilnærming. Datasamlingen ble gjennomført etter Kvales (16)
metodebeskrivelse om dybdeintervju. Analysen ble gjennomført etter
Lindseth og Nordberg analysemetode (17), inspirert av Ricouer
(4,17). Helsesøstrenes fortellinger/narrativ blir viktige som datamateriale for å kunne analysere fram fenomenets uttrykk.
Tilnærming til feltet
For å få tak i helsesøstre ble det gjort telefonoppringning til ulike helsestasjoner i norske landkommuner, småbykommune og i en større
bykommune. Etter etablert kontakt med åtte helsesøstre ble informasjonsmateriale/informert samtykke sendt direkte til helsesøstrene,
hvorav seks svarte ja til å delta. Av de seks informantene som var tilsatt i helsesøsterstilling hadde fem helsesøsterutdanninger og en
hadde jordmorutdanning (alder 40-55 år). Alle hadde mere enn fem
års erfaring i stillingen.
Strukturanalyse
Med utgangspunkt i analysen framkommer et tema «å være mellom
barken og veden» analysert ut fra seks sub-tema (se tabell I).
Tabell I Oversikt over sub-tema og tema
Sub-tema
Datasamling
Dybdeintervju ble benyttet for å få tak i helsesøstrenes fortellinger/
narrativ om deres etiske praksisutfordringer. Intervjuene ble gjennomført som en samtale (varighet 45-60 minutter) i helsesøstrenes
arbeidskontekst. Helsesøstrene ble gitt rom til å resonere om temaet.
Narrativene dannet grunnlaget for spørsmål/samtale i intervjuet. Forskeren stilte utdypende spørsmål (18, 19). Båndopptaker ble benyttet.
Intervjuene ble transkribert ordrett og anonymisert. Andreforfatter
gjennomførte intervjuene.
Utfordringer i relasjoner
Analyse
Datamaterialet er analysert ut fra tre analysefaser; I:naiv lesning,
II:strukturanalyse og III:dybdefortolkning (17). Den naive lesningen
innebærer gjennomlesninger av datamaterialet for å få fram forskernes forståelse av innholdet.
Strukturanalysen er en fire stegs fortolkningsprosess; meningsbærende enheter, komprimering, sub-tema og tema. Før strukturanalysen
ble data bearbeides til narrativ. Et narrativ inneholder innledning,
minimum to meningsenheter og avslutning. Hvert narrativ skal danne
en meningsfull enhet/helhet. I strukturanalysens første steg trekkes
essensen ut fra hvert narrativ og settes inn i en matrise. Strukturanalysens andre steg innebærer komprimering av essensen for å gjøre den
tydelig. I strukturanalysens tredje og fjerde steg ble sub-tema og tema
lest og fortolket fram. I analysefase III blir materialet dybdefortolket
gjennom å analysere og diskutere datamaterialet opp mot tidligere
analysefaser, teori og teoretiske perspektiv. I denne artikkelen diskuteres helsesøstres etiske praksiserfaringer i møte med ungdomsskoleelever, samt et fenomenologisk-hermeneutisk perspektiv. Begge forfatterne har analysert datamaterialet for å sikre samsvar mellom datamaterialets innhold og fortolkningene. Analysearbeidet er gjort ut fra forfatternes forforståelse.
Førsteforfatter er intensivsykepleier med forebyggende helsearbeid
og livsfenomener som spesialfelt. Andreforfatter er helsesøster med
forebyggende helsearbeid og etikk som spesialfelt.
Samarbeidsutfordringer
Forskningsetikk
For å ivareta informantenes anonymitet ble svarene om å delta i studien direktesendt til andreforfatter. Studien er godkjent av Norsk Samfunnsvitenskapelige Datatjeneste.
FUNN
44
Naiv lesning
Helsesøstrenes erfaringer med ungdommene kommer til uttrykk på
forskjellige måter, både menneskelig, i relasjonene og innenfor området helsesøsterfag. Utfordringene preges av mange etisk vanskelige
situasjoner/etiske dilemmaer i forhold til enkelteleven, i relasjonene
til ungdommenes familie og behandlingssystemet. Helsesøstrene
møter og involveres i ungdommenes livsutfordringer som ofte er preget av konflikter, usikkerhet og problemer. Utfordringer som preges av
å hjelpe ungdommene i en livssituasjon hvor de både utfordres på eget
og andres liv, ofte i form av en «pendling» mellom ytre påvirkning og
egen usikkerhet i letingen etter fotfeste. Helsesøstrene blir også utfordret av utenforliggende faktorer som kapasitetsproblemer, økonomiske nedskjæringer og de blir stilt overfor situasjoner som står i kontrast til egne verdier.
Funnene presenteres i samsvar med beskrevet rekkefølge av analysefasene.
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 43–47
Tema
Moralske utfordringer
Utfordringer knyttet til formelle regler
Å være «mellom barken
og veden»
Emosjonelle utfordringer
Faglige utfordringer
Å være «mellom barken og veden»
Utfordringer i relasjoner
Helsesøstrene blir ofte stående i en mellomposisjon i utfordringer som
oppstår i arbeidssituasjonen. En slik posisjon kan framkomme på
ulike måter, eksempelvis gjennom foreldrenes kunnskapsmangel.
«…når de får en baby så venner dem seg litt til det fordi det går litt
langsomt og så har de lest mye. Slik gjør de ikke når de får ungdommer»
Dette kan forstås som at helsesøstrene undrer seg over at foreldrene i
liten grad er oppdatert om hva som særpreger ungdomsfasen. Foreldrene blir ofte overrasket når de blir konfrontert med hvordan skolen og
helsesøster forsøker å imøtekomme ungdommenes kunnskapsbehov.
«De detter av stolen når de hører at på niende trinn så får de
undervisning om rus og seksualitet og prevensjon»
Det kan synes som at det er lite samsvar mellom ungdommenes virkelighet, kunnskapen som formidles til ungdommene og foreldrenes virkelighetsoppfattelse.
Vanskelige etiske situasjoner oppstår når det skjer splittelse i forståelsen av situasjonen deres ungdommer er i, men også i underkjennelsen av helsesøsters kompetanse og faglige intensjoner.
«…og så kom de. Far begynte umiddelbart å bruse med fjærene og
syntes det var ufattelig mye vas vi holder på med. Altså hvalpefett,
det er naturlig. (…) Skal dere begynne å plage ungene med at de er
litt stor i deler av livet? (…)…så sitter mor der og sier at nå må du
hysj, nå må du hør. Det er klart vi trenger hjelp, ungene våre er store
(…) Nei, dette her ordner vi selv, sa far. Så jeg ble helt parkert»
Uenigheten mellom foreldrene synes ikke bare å ramme deres foreldreansvar. Helsesøster settes i en handlingslammet situasjon i forhold
til alle parter i relasjonen, ikke minst den sårbare hjelpetrengende ungdommen.
Helsesøstrene forteller også om situasjoner som er så vanskelig for
ungdommene at de settes «mellom barken og veden» i hvordan de skal
gripe den.
«…du tenker at de skikkelige barna skulle ikke bodd her, de skulle
bodd et annet sted. Du kan jo ikke bare flytte de …da skal det være
ganske ille før du kan det»
Helsesøster virker å se dramatikken i ungdommens situasjon, men hun
står utenfor og betrakter, uten en foreløpig åpning for å hjelpe i en
eller annen retningen.
I kontakten med ungdommene oppstår det utfordringer. En helsesøster forteller at når det gjelder selvskading så spør hun om å få se.
«…og hvis de eksempelvis har hatt små risper så hjelper jeg dem å
normalisere. Hvis de skjærer seg, så gjør ikke jeg det. (...)Så da må
jeg spørre om jeg får se magen deres, om du kan få se lårene om du
kan få se baksiden av armene. Ja, ja og det synes jo ikke spesielt
normalt da…»
Utfordringene i relasjonen synes ikke å ligge i det å tilnærme seg, men
i et dobbelt moralskt aspekt som omhandler å tydeliggjøre at en «ser»
og i varheten og vurderingene om hvor nært det er forsvarlig å gå uten
å krenke.
Moralske utfordringer
Helsesøstre møter mange former for moralske utfordringer i ungdommenes livssituasjon, også utfordringer knyttet til enkeltpersoners
beslutninger, handlinger og konsekvensene av disse. En situasjon
omhandler en ungdom hvor faren drikker.
«Bare dette med å gå rundt med en ond klump i magen hele den.
Faren blir ikke voldelig når han er full men da skal han begynne å ta
opp alle vanskelige ting. Og så har han brukt opp alle pengene deres
og så stjeler han penger fra hennes og fra alle barnas kontoer»
Dette kan forstå som at helsesøster moralske utfordringer på den ene
siden knyttes til den emosjonelle situasjonen ungdommen befinner
seg i, men også som er en følge av hjemmesituasjonen relasjonelt og
økonomisk.
De moralske utfordringene er også knyttet til livssituasjoner hvor
konsekvensene for ungdommene er kompleks og omfattende.
«…en litt ensom ulv, han henger jo ikke med. I sommer så var han
på en slik leir som blir betalt av en forening her. Og da var det blant
annet en politimann som jobber forebyggende og som sitter i en del
utvalg som jeg sitter i som var med og han sa etterpå at denne gutten har en fysisk helse som en 80-åring, så det er klart jeg føler jo
på det»
Helsesøstrene synes å utfordres i forhold til ungdommens funksjonsnivå med ensomhet, isolasjon, begrensninger p.g.a. økonomi og en
alvorlig helsesituasjon. En situasjon som utfordrer helsesøster så
sterkt at den også blir emosjonell.
I relasjonene møter helsesøstrene utfordringer som utfordrer dem på
hvordan tilnærming som bør velges for å finne mere ut om situasjoner.
«Nå har jeg avtalt et lite møte med læreren til broren hennes for å
høre hvordan det går med han og for å se om jeg kan finne en inngang der. Hvis ikke må jeg (…) bare melde det til barnevernet. Men
jeg synes det er vanskelig å bryte den.. (tillitten) …redd for å gjøre
henne vondt»
Dette kan forstås som at helsesøster går omveger i søken etter informasjon for å vurdere innfallsvinkler for intervenering. Når hun ikke
finner en god løsning synes det som at barnevernet er siste utvei, med
brutt tillitt som konsekvens.
Også i situasjoner som er avklarte kan moralske utfordringene være
krevende, eksempelvis når unge jenter har debutert seksuelt og ikke
forstår alvoret i hva de holder på med.
«De største utfordringene her nå er for meg unge jenter 13-14-15 år
som har hatt sex og som vil ha sex og som til og med sitter å høres
ut som de synes det hadde vært kult å bli gravid ... når skal man
bryte taushetsplikten og si fra»
For helsesøster synes det som at de står i en konflikt mellom det som
de kunnskapsmessig vet er bra for jentene og det ungdommene ønsker
å gjøre. Det virker som at helsesøster har en klar forståelse av problemområdet og hvordan hun faglig kan agere, men utfordringen er
hvordan og når.
Kanskje den største klemmen å være i for helsesøstrene er det og
kunne se hjelpebehovet, ha kompetansen, men at stillinger ble nedlagt.
«…sitter i et eneste gedigent etisk dilemma! Jeg får ting jeg ikke kan
gjøre noe med, må bare si nei. (…) For alle vet jo hvem den eneste
helsesøsteren er og hun er jo ikke her lengre! Og jeg har brukt 4 år
til å bygge ned terskelen til å være nesten ikke noen terskel og det
tar jo tid…»
Helsesøster synes å stå i en overordnet utfordring når myndighetene
reduserer ressursene, en situasjon som for helsesøster ikke bare blir en
faglig moralsk utfordring, men også en personlig moralsk utfordring.
Utfordringer knyttet til formelle regler
Formelle regler styrer helsesøsters hverdag og funksjon. Ofte skaper disse
reglene utfordringer av ulike slag. En helsesøster sier at «På ungdomsskolen må vi være mer forsiktig med taushetsplikten». Dette kan forstås som
at en ikke skal bryte taushetsplikten i ungdomsskoletrinnet, eksempelvis i
forhold til foreldrene om situasjonen til en jente som kastet opp.
«Måtte fortelle denne jenta at vi måtte gjøre noe...så ringte mor før
påske og fortalte at i dagboka sto det at jenta brukte å kaste opp»
Situasjonen synes å handle om at moren til jenta kommer helsesøster i
forkjøpet. På den måten blir helsesøsters dilemma avverget, om det å
kunne informere.
Regler kan også skape situasjoner som blir utfordrende for helsesøster, blant annet når hun blir satt i klemme mellom barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) og ungdommene.
«…(…) med henvisning til BUP kan det være en grunn til henvisningen, men det kan være andre ting ungdommen ønsker skal stå
der…da har jeg sagt fra til foreldrene»
Helsesøster virker å være sikker på at det formelle skal være entydig,
til tross for ungdommenes ønske. Når grunnlaget for at en slik entydighet ikke kan gjennomføres melder helsesøster fra til foreldrene.
Helsesøstrene kommer også i situasjoner der hun blir satt i «klem»
mellom lovverk og de valg som ungdommens behandler bestemmer.
«…har prøvd å snakke med psykologen som behandler mor da i og
med at det er kommet en lov som sier at den som behandler skal
informere barna om foreldrenes psykiske og fysiske sykdom… den
som behandler vil ikke informere barna»
Det synes som at helsesøster «parkeres» i et mellomrom mellom lovverket og psykologens bestemmelse. Dette setter ikke bare helsesøster
i et etisk dilemma, men også i en juridisk vanskelig situasjon.
I hverdagspraksis hender det at helsesøster får «hjelp» for å komme
ut av vanskelige utfordringer som når formelle ordninger kommer
som unnsetninger og på den måten legger føringer for intervenering.
«Kom en bekymringsmelding. Ellers så hadde jeg aldri kommet i
den posisjonen… så har barnevernet anmeldt mora, hun har regelrett truet meg»
I denne situasjonen virker det som at bekymringsmeldingen avdekket
den vanskelige dobbeltsituasjonen om trusselen mot helsesøster og ungdommens hjemmesituasjon noe som medførte anmeldelse av moren.
Det hender også at helsesøstrene setter foten ned i forhold til å følge
opp tiltak som blir pålagt dem formelt.
«…nye regler er at vi egentlig skal veie og måle i 8. klasse, men det
har vi ved helsestasjonen bestemt oss for ikke å gjøre. For hva skal
vi gjøre med det? Vi har ikke fått ressurser for å følge det opp»
SVEN-TORE DREYER FREDRIKSEN OG REIDUN ROGNSAA
45
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Dette kan forstås som at helsesøstrene nekter å utføre målingene.
Informasjonen helsesøstrene får vil sette de i vanskelige etiske situasjoner p.g.a. mangelen på ressurser til oppfølging av ungdommene.
Emosjonelle utfordringer
Den direkte kontakten med ungdommene og deres foreldre kan være
emosjonelt vanskelig for helsesøstrene.
« …det er vanskelig å ha den vanskelige samtalen. Foreldrene kan
være veldig såre, sinte, elevene kan være fryktelig såre. Å da å få de
til å ha lyst til å jobbe med det selv, det tenker vi må inn først…»
Dette kan forstås som at helsesøstrene har en kontinuerlig emosjonell
slitasje i forhold til relasjonelt arbeid. Den direkte samtalen virker
også å være en utfordring.
I relasjonsarbeidet tas det ofte opp vanskelige tema som berører
helsesøstrene emosjonelt.
«…jeg tror du har vært utsatt for et overgrep, selv om du ikke er
klar over det selv. Ja, de andre sier at det er noen som har hatt sex
med meg, (…) to stykker. Og så ringte vi til mor og sa at vi foreslår
at dere melder dette til politiet. (…)har opplevd tre slike saker (…)
ikke vært noe dilemma, men det har vært fælt å stå i»
Helsesøstrene synes å ta inn over seg ungdommenes situasjon, både
som medmennesker og som fagperson, et kolliderende sett av emosjonelle følelser; det vanskelige mot det formelle/gode.
Faglige utfordringer
Helsesøstrene kommer stadig i situasjoner med faglige utfordringer. Ofte
observerer de ungdommer som trenger hjelp før de selv tar kontakt.
«…da sa jeg at han der er en ny en og der er det ikke bra. Kalle
henne inn med sin familie til en familiesamtale»
Det kan virke som at helsesøster ser ungdommene som er kommet i en
situasjon hvor de må gripe inn. Dette blikket fanger også opp andre
ungdommer som står i utsatte situasjoner.
«Han var jo den ville og han har fått ADHD-diagnose, men den gutten har nok ikke ADHD. Han er bare trist og…han går på et annet
skoleopplegg. Men det passer ikke for han»
Denne ungdommen har fått ulike tilbud om skoleopplegg som ikke
fungerer og en diagnose. Det virker som at helsesøster «ser» noe annet
enn det som er det formelle i situasjonen, nettopp tristheten over noe i
hans liv.
Også andre situasjoner berører helsesøstrene som skaper faglige
utfordringer, eksempelvis jenter som ikke har det bra og tøffer seg.
«…de derre småtingene som… jeg spiser ikke mat`…`jeg sover
ikke` eller `jeg gidder ikke å snakke om det»
Helsesøstrene synes å fange opp de underliggende «signalene» i budskapene til jentene og ser jentenes situasjon som faglige utfordringer.
Å kunne møte en situasjon på en faglig måte er ikke alltid enkelt.
En helsesøster forteller om en kollegas møte med en overvektig jente
og hennes mor.
« …er jo et hårsårt tema, ei av helsesøstrene gikk i baret når hun
skulle forespørre hvorfor hun var så mye større enn alle de andre i
familien…da reagerte mor»
Det virker som at helsesøster har en god intensjon om å hjelpe, men
moren taklet ikke den direkte tilnærmingen og låste situasjonen.
Faglige utfordringer opplever helsesøstrene når unge jenter kommer
og ber om hjelp i forhold til seksuelle problemstillinger.
«…14 år og lurte på om hun var gravid. (…) så prøvde jeg å kartlegge litt…hvorfor tror du at du er det og hadde han utløsning…og
slikt. Men det visste hun ikke. Og da skjønte jeg at hun hadde vært
med på noe som hun egentlig ikke var med på»
46
Dette kan tolkes som at helsesøster søker å forstå hva ungdommene
egentlig har oppfattet av situasjonen. Med forståelsen som utgangspunkt virker det som at helsesøster forsøker å hjelpe jenten.
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 43–47
Samarbeidsutfordringer
Helsesøstrene er klar over utfordrende forholdene i kollegasamarbeidet. De er selv en del av samarbeidet/dialogen og de kan fort bli satt i
en mellomposisjon. En helsesøster som hadde vært på kurs om samarbeidstilnærminger forteller.
« Det er der det ligger. (…) Når du tar med deg selv…ikke sant… så
må du være bevisst på det. Og det må vi også jobbe med»
Det virker som at helsesøstrene har en bevisst holdning til utfordringer
samarbeid kan medfører, i særdeleshet sin egen posisjon i samtalen.
Helsesøstrene forteller om vanskelige situasjoner som har vært,
eksempelvis samarbeidet med lærerne.
«Jeg har appellert sterkt til lærerne at når jeg tar ut halve klassen
med guttene, det er jo statistikkbakgrunn for tanken, guttene
responderer ikke like bra på å sitte i en sirkel å prate, ha det hyggelig og drikke te…det er ikke deres måte å utveksle…på»
Dette kan forstås som at helsesøstrene har en tydelighet på forskjellen
mellom gutter og jenter. Det bør få konsekvenser for undervisningsorganiseringen. Helsesøstrene synes å komme i en mellomposisjon
mellom egen (forskningsbaserte)forståelse og lærernes handtering av
situasjonen.
Det er også samarbeidsutfordring med BUP.
«…det er en del selvskading her nå….har blitt en del underkjent fra
BUP. De mener vi skal normalisere det. Jeg synes det er kjempevanskelig (…) opplever ikke selvskading som spesielt normalt»
Dette kan forstås som at det er en forståelseskonflikt mellom BUP og
helsesøstrene, mellom hva som er normalt og unormalt.
DISKUSJON
Resultatene fra denne studien viste at helsesøstrenes arbeid med ungdommer i ungdomsskolen ofte preges av å bli stående i mellomposisjoner, altså «mellom barken og veden». Disse mellomposisjonene er
knyttet til relasjonelle situasjoner, regelverk, faglige utfordringer, men
også som utfordringer knyttet til deres egne emosjonelle og moralske
ståsted. Helsesøstrene blir ofte stående i situasjoner hvor de settes i
avmakt mellom ungdommen og foreldre (9). I disse situasjonene setter
ofte foreldrene premisser som er i klar motsetning til helsesøstrenes
vurderinger i forhold til hva som bør gjøres med situasjonen. Helsesøster ønsker å være til hjelp for ungdommen, men stilles i en lojalitetssituasjon mellom elev og foreldre. Dette er situasjoner som åpner
opp for en diskusjon/vurdering om helsesøsters legitimitet og handlingspotensiale i situasjonen. Det å være for den andre gjør det ikke
nødvendigvis legitimt å være for eller mot den tredje part(foreldrene),
men tredjepart blir ofte premissleverandør og setter derfor legitimiteten på prøve (9). Helsesøstrenes relasjon til ungdommene baseres på
ungdommenes ulike utgangspunkt eksempelvis grad av avhengighet/selvstendighet, kjønn og sosiale situasjon (10). Situasjoner vil alltid ha i seg muligheten for maktmisbruk til den sterkestes fordel, eller
for unnfallenhet, uforstand og uaktsomhet med konsekvenser for den
mest avhengige (9). Situasjoner helsesøster står i blir ofte fastfrosset
av foreldres innspill noe som må sees som et maktgrep både overfor
ungdommen og for helsesøsters intervenerings prosess (8,9).
Det er ikke bare i relasjonene at helsesøstrene blir satt i en mellomposisjon, men også i forhold til formelle ordninger/regler. Når regelverket i seg selv blir «instrumenter» som hemmer fagfunksjonen overfor ungdommene beste stilles helsesøstrene i en situasjon hvor de på
den ene siden kan bli stående mellom fornuft og faglige vurderinger,
og regel- og lovverket på den andre. Helsesøstrene står ikke bare i vurderinger av enkeltsituasjoner de må også ta stilling til taushetsplikt og
handteringer av bekymringsmeldinger. Når de pålegges veiing av ungdommene uten ressursene til oppfølging, utfordres helsesøstrene både
ontologisk og konsekvensetisk. Disse to etiske utfordringene framkommer først og fremst i helsesøstrenes grunnleggende holdninger og
forståelse om hva som blir rett i forhold til ungdommene liv, men også
i at helsesøsters mulighet til å kunne innvirke på situasjonen nettopp
gjennom valg av handling (20). Når regel/lovverket setter helsesøs-
trene i en slik utfordring viser de etisk skjønn ved å forholde seg
reflektert passivt. På denne måten unngår helsesøstrene å sette alle
relevante parter i konfliktfylte/vanskelige situasjoner. Handlingsvalgene viser også en annen dimensjon, nettopp at etisk (skjønns)vurdering ikke er primært knyttet til lover og regler, men til et personlig
etisk (fag)ansvar (20). Gjennom dette ansvaret viser helsesøstrene et
sterkt engasjement som betinger et nært forhold til/mellom personene
i relasjonen.
Helsesøstrene settes også i «klem» mellom egne verdier og møte
med ungdommenes livssituasjoner, samtidig som de skjærer igjennom
når situasjonen krever det. Når ungdommene forteller om holdninger i
forhold til seksualitet og graviditet «vekkes» helsesøstrenes faglighet
og verdier (12). Den vekkes gjennom at de knytter egne (faglige)erfaringer og verdiforankring opp mot det ungdommene forteller,
noe som både kontraster deres forståelse opp mot ungdommene og
som påfører dem emosjonelle påkjenninger, sårbarhet og emosjonelt
arbeid (9). Når ungdommene utsettes for overgrepssituasjoner reagerer helsesøstrene. Reaksjonsmønsteret kan forstås/begrunnes ut fra et
nærhetsetisk argument om at handlingen springer ut fra ungdommens
situasjon og skal vise blikkretning om hva som gagner ungdommen.
Det at helsesøstrene griper inn i overgrepssituasjoner er også, i samsvar med forskningen, en veiviser for ungdommenes identitetsarbeid
og utviklende bevegelser mot voksenlivet (2,3,5). I følge Løgstrup (9)
er ikke dette valget et valg en påtar seg, men et valg som er knyttet til
den fordring som hviler på helsesøstrenes verdier og (faglige)kunnskapsgrunnlag.
Helsesøstrene er også bevisst sitt kunnskapsgrunnlag og de vurderer mulige konsekvenser kunnskapsgrunnlaget kan ha i samarbeidsutfordringene (12). De er opptatt av fagkompetansen blant annet hvilke
begrensninger de har, hvordan kompetansen kan fremme eller hemme
deres fagfunksjon. Både i samarbeidet med BUP og med ungdomsskolelærerne oppstår situasjoner som helsesøstrene er uenige i, eller
hvor de blir holdt utenfor. Dette medfører at ungdommene får et
annerledes tilbud enn det helsesøster mener ville vært hensiktsmessig.
Slike situasjoner medfører nye faglige vurderinger og nye konsekvensetiske utfordringer fordi ungdommene kommer ofte tilbake til helsesøsteren med nye problemstillinger som følge av valg andre instanser
og yrkesgrupper har gjort (20).
KLINISKE IMPLIKASJONER
Et samfunn er alltid i endring, noe som også gjenspeiler helsesøstrenes møte med ungdommenes livssituasjoner. Hensikten med studien var å avdekke hverdagsetiske praksisutfordringer helsesøstre
erfarer i møte med ungdomsskoleelever. Funnene viser flere etiske
utfordringsområder helsesøstre står i, både av relasjonell, emosjonell,
faglig, samt formell art. Helsesøstres hverdagsetiske utfordringer
aktualiserer behovet for gode og faglige samarbeidspartnere både
internt mellom helsesøstrene, men også med andre samarbeidspartnere. Slike interne arenaer kan være veiledningsgrupper, kollegaveiledning og etiske refleksjonsgrupper. I forhold til andre samarbeidspartnere kan formaliserte samarbeidsfora, der en diskuterer og lager
samarbeidsordninger, være et alternativ. Funnene avdekker også at det
trengs mere forskning om forebyggende helsearbeid blant ungdommene i ungdomskolen som avklarer helsesøstrenes arbeidsområde i
skolehelsetjenesten.
Godkjent for publisering 25.08.2014.
Sven-Tore Dreyer Fredriksen, DrPH Førsteamanuensis.
Profesjonshøgskolen, Universitetet i Nordland, NO – 8049 Bodø.
E-mailadresse: [email protected]
Reidun Rognsaa, Førstelektor. Avdeling for Helse og sosialfag,
Høgskolen i Østfold, NO – 1757 Halden
Litteraturliste
1. NOU 18. Rett til læring. Oslo: Departementenes servicesenter,
Informasjonsforvaltning; 2009.
2. Engelstad F, Ødegård G. Makt, mening og motstand blant unge.
I: F Engelstad, G Ødegård (Red). Ungdom, makt og mening. Oslo:
Gyldendal Norsk Forlag AS; 2003:7-17.
3. Ling R, Yttri B. Kontroll, frigjøring og status: mobiltelefon og maktforhold i familier og Ungdomsgrupper. I: F Engelstad, G Ødegård (Red).
Ungdom, makt og mening. Oslo: Gyldendal Akademiske; 2003. Nordisk
Tidsskrift for Helseforskning. 2011 1:49-60.
4. Illeris K, Katznelson N, Nielsen JC, Simonsen B, Sørensen NU.
Ungdomsliv – mellom individualisering og standardisering. Fredriksberg:
Samfundslitteratur; 2009.
5. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.
6. Hanson A. Hälsopromotion i arbetslivet. Lund: Studentlitteratur; 2004.
7. Slettebø Å. Etiske dilemmaer. I: BS Brinchmann (Red) Etikk
i sykepleien. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2008.
8. Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendal; 1956.
9. Spencer MS, Gunter KE, Palmisano G. Community health workers and
their value to social work. Social Work. 2010 Apr;55(2):169-80.
10. Easley CE, Allen CE. A critical intersection: human rights, public health
nursing, and nursing ethics. Advances in nursing science.
2007 Oct-Dec;30(4):367-82.
11. Dahl BM, Clancy A, Andrews T. The meaning of ethically charged
encounters and their possible influence on professional identity in
Norwegian public health nursing: a phenomenological hermeneutic study.
Scandinavian journal of caring sciences. 2014 Sep;28(3):600-8.
12. Clancy A, Svensson T. (2007) ‘Faced’ with responsibility: Levinasian
ethics and the challenges of responsibility in Norwegian public health
nursing. Nursing Philosophy. 2007 8(3):158-166.
13. Husserl E. (1989) Fenomenologiens idè. Gøteborg: Bokförlaget Daidalos;
1989.
14. Benner P, Wrubel J. Omsorgens betydning i sygepleje. Stress og mestring
ved sundhed og sygdom. København: Munksgaard; 2002.
15. Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Ad Notam Gyldendal;
1997.
16. Lindseth A, Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for
researching lived experience. Svandinavian Journal of Caring Sciences.
2004 18(2):145-53.
17. Talseth AG. Psychiatric care of people at risk of committing suicide:
narrative interviews with registerd nurses, physicans, patients and
relatives. Doktorgradsavhandling. Umeå: Umeå Universitet; 2001.
18. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt: det kvalitative forskningsinterview. København: Akademisk forlag; 2004.
19. Nyeng F. Etiske teorier – en systematisk fremstilling av syv etiske
teoriretninger. Bergen: Fagbokforlaget; 1999.
SVEN-TORE DREYER FREDRIKSEN OG REIDUN ROGNSAA
47
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
The Neonatal Behavioral Observation
System: A tool to enhance the transition
to motherhood
Nina Bøhle Cheetham, RN, MSc, Assistant Professor, Tove Aminda Hanssen, RN, PhD
Abstract
Background: Shorter hospitalisation after childbirth raises new challenges in the transition to parenthood.
Aim: This paper reports a study designed to identify first-time mothers’ experience with The Neonatal Behavioral Observation System (NBO)
as a guiding model.
Method: A phenomenological qualitative study sampling four first-time mothers who received guidance from the NBO-specialist nurse two
days after delivery. Interviews were conducted using a semi-structured interview guide.
Findings: Analysis revealed three themes describing the mothers positive experience of the guidance model: a) a new understanding of the
baby’s communication abilities, b) an increased feeling of competence and confidence in dealing with challenges in caretaking issues, and
c) being treated as individuals encouraged to make their own decisions.
Conclusion: The NBO system can be used in clinical practice to enhance the transition to motherhood and family life and to provide support
during the post-partum period. More research on the impact of NBO that includes fathers as well as different groups of at-risk parents is
recommended.
KEY WORDS: First-time mothers, Neonatal Behavioral Observation, qualitative method, transition to motherhood.
INTRODUCTION
The trend toward shorter hospitalisations after childbirth raises new
challenges in the transition to parenthood (1, 2). While mothers in
Norway previously stayed in the hospital for up to 1 week post-partum, they are now typically discharged after 3 days or less (3). This
seems to be the norm in most western countries (4, 5).The process of
becoming a parent involves developing both a relationship with the
baby and competence and confidence in care-giving tasks (6). A number of studies from the past decade have addressed the challenges
many parents experience in the transition to parenthood (4, 7-11). Few
qualitative studies have addressed infant personality and temperament
or how to encourage bonding and interaction with the child. However,
Sanders and Buchner address these issues in their study of the Neonatal Behavioral Observation System (NBO) (12). The study examines
the use of the NBO as a nursing intervention to enhance engagement
in first-time mothers. The authors found that the NBO was effective in
enhancing mother-infant engagement and the mothers rated the NBO
high as a means of increasing their knowledge of their infants.
BACKGROUND
48
In the last three decades, a new understanding of the infant has emerged through insights from research. Stern identified the establishment
of a positive mother-infant relationship as a way to develop mutual love
between mother and child (13). Brazelton recognised that infants have
the ability to communicate and express themselves even in the early
postpartum period, and they do so in ways that elicit parental responses. He expressed concern about at-risk parents and their parental role
and the cultural implications of the parental role (14). Together with his
colleagues, he created the NBO system as a flexible clinical intervention tool to support parents during their transition to parenthood and to
promote positive parent-infant relationships (15). The infant’s capacities are described through eighteen neurobehavioral observations
(Table 1). Health workers such as nurses, midwives, district nurses and
psychologists certified through a NBO training programme can carry
out the method. By sensitising parents to their child’s competencies,
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 48–52
strengths and personality, the NBO teaches parents to respond to their
baby’s needs more appropriately. When the parents are positively nurtured, they feel encouraged and competent in their parenting role (11).
The child’s first year of interaction with the mother and the mother’s
sensitivity, i.e., how quickly and appropriately she reacts to the child’s
signals, seem to be of special importance. Equally important is the
caregiver’s ability to regulate the child’s different stages (e.g., the sleeping, awake and crying stages) and to take the initiative in interactions
with the child (13).
METHODS
Design
A qualitative approach based on a phenomenological understanding
and perspective was used to collect in-depth information about the
mothers’ experience with the NBO intervention model. The aim of the
study was to create an understanding of the mothers experience based
on each participant’s description. This may contribute to an in-depth
understanding of the NBO´s impact on mother-infant relationship
seen from the mothers’ perspective.
Sample
A purposeful sampling of first-time mothers with healthy babies was
recruited. The inclusion criteria were Norwegian-speaking first-time
mothers who had delivered a healthy child and were admitted to the
maternity ward at a Norwegian university hospital. The hospital delivers 2.500 babies annually. The exclusion criteria were women who
had delivered via caesarean section, as caesarean delivery may interfere with mother-baby interaction. The mothers were invited consecutively by the NBO nurse to participate in the study on the 2nd day
postpartum. The introduction to the study included written information and a consent sheet. After the mothers were enrolled in the study,
a qualified NBO nurse guided them through one NBO intervention.
This lasted approximately 45 minutes. The PI conducted the following
interviews. She did not perform the interventions. The father was present in 3 of the 4 cases. The fathers were not interviewed, as the aim of
this study was to investigate the mothers’ experience.
Procedure
Data were collected two weeks after discharge applying in-depth,
semi-structured, home-based interview. Home-based interviews were
chosen because the mother and child had been discharged from hospital at that point, and it was important to make participating convenient
for the mothers. We believed that after two weeks, the mothers would
have begun adjusting to their new role.
An interview guide ensured the inclusion of key questions. The
principle investigator (PI) was a RN, specialized in neonatology and
qualified to conduct NBO interventions. This contributed to determining the focus of the interviews. The interview began with open-ended
questions asking the mother to describe how she experienced the meeting with the NBO nurse. From there, the mother was asked to describe how she experienced parts and details of the intervention and
what implications and relevance it might have for her and her child. It
was important to allow the participants to take their time describing
their experience and to talk freely without interruption. This gave
them the opportunity to raise issues that were not specifically addressed in the interview guide.
Each interview lasted approximately 45 minutes and was audiorecorded. The father was at home during the interview in one case, but
he left the room when the interview began. The baby was present in 3
of the 4 cases. The interviews were transcribed verbatim by the PI. All
4 interviews were replayed several times and compared with the typed
transcripts for accuracy prior to analysis. Sighs, laughs, changes of
voice/tone and other non-verbal expressions were noted on the transcripts (16).
Ethical considerations
The Regional Committee for Medical Research Ethics and the head of
the hospital clinic reviewed and approved the study. To avoid putting
the mothers in a loyalty conflict and enable them to answer sincerely,
two different persons conducted the NBO intervention and the interviews. The interviewer was aware of the issue of interviewing mothers
in their private homes.
ANALYSIS
The data analysis is an on-going process that began with the interviews. A phenomenological approach was applied. The data were analysed using Giorgi’s method for content analysis approach (17, 18) adjusted according to the method of Malterud (19). The following four
steps were applied:
1. Gaining a sense of the material as a whole by repeatedly listening
to the audiotapes and reading the entire transcript of each interview.
2. Identifying meaning units by breaking up the text, focusing on the
phenomena being studied and the participants’ experience.
3. Extracting contents from each meaning unit and transforming everyday language into professional terminology to create a general
structure.
4. Synthesising the transformed meaning units. The meaning was
reproduced in a simple way, and the resulting text described the
participants’ experience.
The participants’ experience with NBO affected their reflection on the
phenomena. This reflection was influenced by their individual experiences and life influences (18). Malterud indicates that decontextualisation allows parts of what is being researched to be separated out and
investigated closely (20). The analysis process led to the identification
of core themes and descriptions. The PI’s prior understanding of the
phenomena, arising from her experience as a nurse who supported and
guided families in their transition to parenthood, was presumed likely
to affect the data analysis. Therefore, the findings were discussed between the authors.
RESULTS
49
The participating mothers were all white and in a relationship with the
baby’s father, and they lived in a medium-sized Norwegian town. They
ranged from 22 and 30 years old and all had a minimum of a highschool education. Two were students, and two were employed fulltime prior to giving birth.
Through the analysis process, three main themes emerged to describe the mothers’ experience of having participated in the NBO intervention:
• A new understanding of the baby
• A feeling of greater competence and confidence
• Being treated as an individual
Theme one: A new understanding of the baby’s communication
abilities
All participants stated that they were surprised by their baby’s ability
to interact with them by looking at them, focusing his/her eyes, and
following them with his/her eyes and head. The mothers had not realised the baby’s great ability to communicate at such an early stage:
“You may think that they only eat and sleep, but they don’t.”
“After nine months, he recognised my voice. It was so nice.”
This new understanding of the baby’s communication abilities seems
to have given the mothers a new agenda when interacting and communicating with their infants. The mothers expressed a wish to interact
with the baby and play or “talk” to him/her rather than leave the baby
on its own. These interactions made the mothers happy:
“Even if you have been feeling exhausted the whole day, you just, it
is as if you get such a boost of energy, you just become very happy.”
“I have focused more now on when he is awake that I want to do
something together with him, should I say, find something to do… I
don’t want him just to lie there…”
The NBO showed the mothers how to facilitate a positive mother-baby
interaction based on how the baby presented him- or herself. This helped the mothers identify, for example, when the baby showed signs of
exhaustion. In this way, interactions with the baby can be adjusted to
suit the baby’s capacity and ability at a given moment.
“He sneezes when he has had enough in a way… he starts to sneeze
and turn his head away, too. I don’t think I would have thought this
had anything to do with him being tired, the sneezing. I would have
thought, ‘Oh dear, poor thing, have you got a cold?’”
The ability to identify the baby’s signs also affected how the participants comforted and supported their baby when the baby seemed disorganised and/or unhappy. When observing a change in skin colour,
the mothers were able to relate it to the baby being disorganised. They
could then respond by swaddling the baby in a blanket to support
his/her sleep or by supporting the baby’s head and body while changing a diaper. Knowing when to support the baby and how to regulate
the interaction is important and gave the participants confidence in
their ability to care for the baby.
The fathers’ presence (in 3 out of 4 cases) during the NBO session
seems to have been important for the families. Three of the four mothers mentioned that the father’s interaction and communication with
the baby was beneficial to her and the family. The father played an
active role in caring for the baby:
“I feel, I can see that he (the partner) is doing what she (the NBO
nurse) showed us, he (the partner) has learned something new.”
“If he (the baby) starts to cry, he (the partner) might as well pick
him up and soothe him. That is also so nice, that he can comfort him
so well.”
“He (the partner) is very calm and confident. Maybe that is why he
(the baby) is a calm baby.”
The fathers acquired a new understanding of the baby’s capabilities
and enjoyed talking to and playing with the baby. They also enjoyed
“showing off ” the baby’s skills to friends and family.
NINA BØHLE CHEETHAM OG TOVE AMINDA HANSSEN
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Theme two: Feeling an increase in competency and confidence
The transition to motherhood requires adjusting to a new role. In the
perspective of a major life change, the participants expressed the challenges in different ways:
“It is a great change in life. Even if you have wished for it to happen, it requires a big adjustment.”
“Someone so dependent on me… it’s a bit frightening, you can’t
imagine.”
Sleep deprivation, lack of appetite, spending less time with friends
and family and challenges in the relationship with the partner were
also described.
Two of the mothers reported that they felt confidence in their ability
to understand their baby’s needs from the start. They did not think the
NBO made a major difference. Still, the NBO gave them new knowledge about the baby’s reaction to different caregiving situations.
One participant felt that the NBO gave her the support and security
she needed to rebuild her confidence. After returning home, she could
make her own decisions based on her new knowledge. Another mother
sometimes experienced her child as difficult and found that soothing
him during periods of crying was especially challenging:
“I felt that he (the baby) didn’t really like me.”
The NBO had changed her perception of the situation. She now felt
more confident and able to soothe and handle the baby, and she felt
that the baby wanted her to comfort him. She could now identify his
cry, whether he wanted to eat or whether he was just tired and needed
to sleep. Both she and her husband practiced their new knowledge
through different care giving tasks. Through this, they experienced
increased happiness in caring for the baby.
“… Especially when he has been crying a lot and how I can soothe
him, create a balance in his body and try to take things easy and try
out things instead of panicking.”
The participants named communication and the techniques for supporting, soothing and calming the baby as the important aspects of the
NBO intervention. They reported that their babies seemed comforted
and relaxed.
All of the participants mentioned parenting challenges in terms of
such baby behaviours as sleeping, crying and feeding. The NBO intervention and learning how to deal with these issues seemed to increase
the mothers’ ability to cope. The fact that the mothers felt calmer was
reflected in their babies:
“When you see that things work out, it calms you down… it has
been of great importance because it has calmed me down a lot, and
I can see it in him (the baby) that I am more calm and that we have
learnt through what she (the NBO nurse) told us.”
Theme three: Being treated as an individual
During the NBO session, the mothers had an opportunity to speak freely
about their concerns:
“We talked openly, not so much according to a plan or agenda,
about all the little things I said and wondered about… She (the
NBO nurse) could give a few answers and help me along.”
50
All of the participants were positive about the meeting and emphasised that it changed the way they interacted with their child by teaching
them new things about the baby. They thought they were lucky to have
been chosen as participants and said that participating in the NBO left
them with a “good feeling”. They felt they were “helped along” in
their new role. The support they were given and the reassurance that
they were able to handle the situation gave them confidence. This was
not always the case during hospitalisation.
One of the participants said that the hospital staff seemed to provide
information based on rules and routines rather than on the needs of
each individual. As an example, she mentioned an episode where she
was given a “reprimand” for having given her baby a pacifier. She
was told that this could interfere with breastfeeding. Through the
NBO, she had a different experience:
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 48–52
“ She (the NBO nurse) acted as someone in between who says, ‘I
can see that he (the baby) has a great need for sucking and I understand very well your desire to give him a pacifier, I really can see
that.’”
Another participant emphasised the diverging information given by
the hospital staff. The nurses often gave different answers to the same
question, and the advice seemed to be based on general routines and
opinions. Through the NBO, the mothers experienced being treated as
individuals who had the best knowledge of their child. They were
encouraged to make their own decisions based on how they experienced their child and according to each situation.
DISCUSSION
Four first-time mothers with healthy babies were interviewed about
their experience of receiving guidance from the NBO nurse the second
day postpartum. They described the challenges they faced in the transition to motherhood and said that the NBO had helped them overcome these challenges. The mothers also described an increased attention toward and interest in their child and learning new maternal skills.
They valued the confidence they held in the NBO nurse and the way
she treated them as individuals.
The infant’s experience is a central part of the NBO, as is fostering
a more inclusive, personal and relational approach to examining and
caring for the infant and its family (15). The informants of this study
underline this important issue by describing how they valued the practitioner’s sensitivity to their needs and focus on their baby.
Stern emphasise the adult’s role as the self-regulating other person
in a child’s life. He calls the caretaker’s ability to regulate the baby’s
different stages “affect regulation” (21). The participants reported that
trying to regulate these stages, especially crying, could cause distress
and uncertainty. Christie (8) and Wilkins (31) have addressed similar
challenges.
Our findings indicate that guidance from professionals has a positive impact on the transition to motherhood. Both Sanders & Buchner,
Ravn and Leahy-Warren support this finding, although Leahy-Warren
reports that half of her informants relied on family or friends for information about these issues (4, 12, 22). The NBO facilitates information
and guidance by focusing on the baby’s abilities within the context of
the caretaker and family. In this way, it can contribute to reducing
parental distress. Our study seems to indicate that the NBO had this
influence. One could argue that the same response might occur with
30 to 45 minutes positive and nurturing attention towards mother and
baby from a professional without conducting the NBO. Still, the NBO
assures a number of items to be included.
Nelson underlines that among her participants, it was when the baby
responded to his/her mother’s communication attempts that the mother
experienced herself as a mother (10). Sanders and Buckner support this
finding. Participants in their study rated the NBO highly as a tool for
learning how to respond to and interact with the baby and to increase
engagement (12). According to Carolan, most mothers have succeeded
in the transition to motherhood by the time the baby is 4 to 6 months
old (7). Other researchers have found that this transition happens at
about 3 months (23). Engagement is necessary to establish a positive
mother-child relationship early in the child’s life. Our study’s findings
indicate that the NBO can help this transition in taking place.
Along with knowledge of the baby’s capacity and early skills comes
the opportunity for parents to regulate their interactions with their
child in an appropriate way. One participant’s statement that “I have
been made aware of the importance of giving him a little time…”
reflects the mother’s understanding of how to facilitate optimal interaction with her child.
Mothers’ ability to regulate this interaction and respond to their
infant’s temperament is of great importance during the baby’s first year
(24, 25). It also seems to have an effect on the child’s later development
(22, 24-28). Other quotes, such as “I want to do something together
with him” and “Here I am, and there you are”, indicate an increase in
the mothers’ sensitivity towards the child and their pleasure with their
interactions. Creating interest and engagement for the infant at an early
stage also seems to be relevant in light of the current increased focus on
social media and the Internet. Being constantly online might be a factor
that draws parents’ attention away from the child.
The participants in this study identified that a feeling of confidence, learning about the baby and being able to attend to the baby’s
needs, and the pleasure of interacting with the baby at an early stage
played a significant role in the transition to motherhood. The NBO
also seemed to engage the fathers; therefore, it may have an impact on
how the father relates to his child during the early stages of fatherhood. The NBO addresses individual families. The participants of this
study valued this. Most parents will explore their infants, find solutions and manage interactions with their baby regardless of whether
they are familiar with the NBO. However, the NBO seemed to help
revealing the baby’s abilities to the parents in the early postpartum
period, and both the mothers and the fathers were surprised at what
they discovered.
According to Bandura, parental self-efficacy (PSE) corresponds to
a) the parents’ personal beliefs about how to master a challenge; b)
what a parent can do with his/her capabilities under a set of conditions; and c) a set of organised actions taken in response to a set of tasks
under difficult circumstances (29). Bandura propose that PSE is influenced by the parent’s psychological state and mood and the perceived
difficulty of a task. Challenges related to the infant’s health status,
maturity and sex might also have an influence (29, 30). A baby with
demanding and challenging characteristics will thus make the transition to parenthood more difficult. The participant in this study who
stated “I take things as they come…” and “I feel very calm and confident” is, according to Bandura`s theory, more likely to master her
challenges than two of the other participants, who stated “… one felt
as if one wasn’t a good mother” and “I felt he (the baby) didn’t really
like me”. Such statements may indicate that the mothers experienced
challenges in caring for the baby. Difficulties responding to the baby’s
cry and soothing the baby are known to cause parental distress (10,
31). When she has learned how to deal with these issues, the mother
can use new techniques to support the child. If she succeeds, she is
likely to experience a feeling of increased coping. Our findings reflect
this when the mother who felt she was not a good mother says, “I am
no longer afraid of doing the wrong thing”. Bandura argues that high
PSE encourages parents to try more/new things and motivates their
actions (29). Wilkins found that “doing it right” emerged as the core
category in her study (31).
The fathers in this study seemed to develop an increased consciousness of their infant. Based on this and on other studies that address the
fathers’ role, one could argue the importance of the father being present during the NBO intervention and that the NBO contributes to an
increased paternal SE (30, 32, 33). Although mothers seem to achieve
confidence in most caregiving tasks shortly after their discharge from
the hospital, some require increased guidance (5, 31).
The majority of parents adjust to parenthood without interventions.
Still, the NBO can be a relevant tool for supporting vulnerable groups
of parents, especially in light of the trend toward increasingly shorter
hospital stays. A number of studies in the last decade addressed the
importance of parental support (3-6, 8, 10, 26, 30, 31, 34-36).
Transferability, reliability and validity
There are certain limitations in this study, as it included only four
white mothers who were in a relationship with their baby’s father and
who had a minimum of 12 years of education. All of the mothers were
Norwegian speaking. Thus, the findings cannot uncritically be transferred to other groups of mothers, including vulnerable groups. However, the results could suggest that other populations of mothers would
benefit from the NBO intervention. We argue that, taking into consideration the study’s limitations, our findings could indicate the need
for a study on the use of the NBO intervention in vulnerable groups.
We considered it relevant that two different persons conducted the
interventions and the interviews. This ensured that the mothers could
speak freely about their experience with the NBO intervention. The
PI’s background as a neonatal nurse with clinical experience with
using the NBO may have affected the interpretation of the data. Therefore, one must take into consideration the PI´s prior understanding.
Malterud refers to this as the reflectivity process (20). The data analysis and findings were discussed between the authors. In a qualitative
study, different researchers will interpret data in ways that are different, depending on each researcher’s perspective, but that are equally
valid (16, 20). The reflexivity process helped the researcher reduce
potential bias. This, together with demonstrating the analysing process
ensures the validity of the study.
CONCLUSIONS AND NURSING IMPLICATIONS
The findings in this study indicate the value of facilitating a good
infant-mother (and father) relationship. Increasing parental SE may
provide the basis for a better parent-infant interaction. This may be of
significance and can be especially relevant in strengthening the abilities of first-time parents and parents at risk. We recommend further
research because the relatively homogeneous sample of informants in
this study cannot provide a complete picture of the NBO’s impact in
practice. We are aware that four informants is a small number. Still,
their perspective gives us an understanding of their experience. We
suggest research that includes different groups of at-risk parents as
well as fathers’ experiences (11, 32, 37). The Neonatal Behavioral
Observation can be a tool for use in clinical practice to enhance the
transition to motherhood for first time mothers. The NBO is effective,
easy to learn and can be administered by health care workers from different professions in the family’s home or in hospital.
Table 1. NBO observational items
1
Habituation to light
2
Habituation to sound
3
Muscle tone, arms and legs
4
Rooting
5
Sucking
6
Hand grasp
7
Shoulder and neck tone (pull to sit)
8
Crawling response
9
Response to face and voice
10
Visual response (to face)
11
Orientation to voice
12
Orientation to sound (rattle)
13
Visual tracking (red ball)
14
Crying
15
Soothability
16
State regulation
17
Response to stress: colour changes, tremor, startles
18
Activity level
Accepted for publication 29.07.14
Nina Bøhle Cheetham, RN, MSc, Assistant Professor, Institute of
Health and Care Sciences, UiT, The Arctic University of Norway,
NO – 9037 Tromsø, [email protected]
Tove Aminda Hanssen, RN, PhD, Postdoctoral research fellow,
Division of Cardiothoracic and Respiratory Medicine, University
Hospital North-Norway, NO – 9038 Tromsø,
[email protected]
NINA BØHLE CHEETHAM OG TOVE AMINDA HANSSEN
51
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
References:
1. Fink AM. Early hospital discharge in maternal and newborn care. Journal
of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2011;40(2):149-56.
2. Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA, Mandl KD, Zhang F, Ross-Degnan
D. Length-of-stay policies and ascertainment of postdischarge problems
in newborns. Pediatrics. 2004;113(1):42-9.
3. Helsetilsynet. Korleis tek fødeinstitusjonane og kommunen vare på
behova til barselkvinna og det nyfødde barnet i barseltida? Oslo: Statens
helsetilsyn, 2011.
4. Leahy-Warren P. First time mothers: social support and confidence in
infant care. Journal of Advanced Nursing. 2005;50(5):479-88.
5. Kapp M. Mothers Perception of Confidence with Self-Care and Infant
Care. The Journal of Perinatal Education. 1998;7(4):17-25.
6. Mercer R. Becoming a mother versus maternal role attainment. Journal of
Nursing Scholarship 2004;36(3):226-232.
7. Carolan M. Doing It Properly: The Experience of First Mothering Over
35 Years. Health Care for Women International. 2005;26(9):764-87.
8. Christie J, Poulton BC, Bunting BP. An integrated mid range theory of
postpartum family development: a guide for research and practice.
Journal of Advanced Nursing. 2008;61(1):38-50.
9. Harwood K, McLean N, Durkin K. First-time mothers' expectations of
parenthood: What happens when optimistic expectations are not matched
by later experiences? Developmental psychology. 2007;43(1):1-12.
10. Nelson AM. Transition to motherhood. Journal of Obstetric, Gynecologic,
& Neonatal Nursing. 2003;32(4):465-77.
11. Olafsen KS, Ronning JA, Dahl LB, Ulvund SE, Handegard BH, Kaaresen
PI. Infant responsiveness and maternal confidence in the neonatal period.
Scand J Psychol. 2007 Dec;48(6):499-509.
12. Sanders LW, Buckner EB. The Newborn Behavioral Observations System
as a nursing intervention to enhance engagement in first-time mothers:
Feasibility and desirability. Pediatric nursing. 2006;32(5):455-9.
13. Stern DN. The motherhood constellation: a unified view of parent-infant
psychotherapy. New York: BasicBooks; 1995.
14. Brazelton TB, Nugent JK. Neonatal behavioral assessment scale. London:
Mac Keith Press; 1995.
15. Nugent JK, Constance H. Keefer, Susan Minear, Lise C. Johnson, Yvette
Blanchard. Understanding Newborn Behaviour Early Relationships.
Baltimore-London-Sydney: Paul Brookes Publishing; 2007.
16. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence
for nursing practice. Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.
17. Giorgi A. Phenomenology and psychological research: essays. Pittsburgh,
Pa.: Duquesne University Press; 1985.
18. Giorgi A. The Descriptive Phenomenological Method in Psychologi.
Pittsburgh: Duquesne University Press; 2009.
19. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. 1 ed.
Oslo: Tano-Aschehoug; 1996.
52
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 48–52
20. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines.
The Lancet. 2001;358(9280):483-8.
21. Stern DN. Spædbarnets interpersonelle verden: et psykoanalytisk og
udviklingspsykologisk perspektiv. København: Hans Reitzels forlag;
2000.
22. Ravn IH, Smith L, Lindemann R, Smeby NA, Kyno NM, Bunch EH, et
al. Effect of early intervention on social interaction between mothers and
preterm infants at 12 months of age: A randomized controlled trial. Infant
Behavior and Development. 2011;34(2):215-25.
23. Miller T. Shifting perceptions of expert knowledge: Transition to
motherhood. Human Fertility. 2003;6(3):142-6.
24. Røed Hansen B. Affektive Dialoger. Fra regulering til mentalisering.
In: Slinning K, Hansen MB, Moe V, Smith E, editors. Håndbok i sped- og
småbarns psykiske helse. Oslo: Gyldendal akademisk; 2010.
25. Smith L, Ulvund SE. Spedbarnsalderen. Oslo: Universitetsforlaget; 1999.
26. Assel MA, Landry S, Swank P, Steelman L, Miller Loncar C, Smith K.
How do mothers childrearing histories, stress and parenting affect
children's behavioural outcomes? Child: Care, health and development.
2002;28(5):359-68.
27. Mantymaa M, Puura K, Luoma I, Salmelin R, Davis H, Tsiantis J, et al.
Infantmother interaction as a predictor of child's chronic health problems.
Child: Care, health and development. 2003;29(3):181-91.
28. Nordhov M, Rønning J, Dahl LB, Ulvund S, Tunby J, Kaaresen P. Early
Intervention Improves Cognitive Outcomes for Preterm Infants.
Pediatrics. 2010;126(5):1088-94. Epub 10 oct. 2010.
29. Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. New York: Freeman;
1997.
30. Salonen AH, Kaunonen M, Åstedt-Kurki P, Jarvenpaa AL, Isoaho H,
Tarkka MT. Parenting self-efficacy after childbirth. Journal of Advanced
Nursing. 2009;65(11):2324-36.
31. Wilkins C. A qualitative study exploring the support needs of first-time
mothers on their journey towards intuitive parenting. Midwifery.
2006;22(2):169-80.
32. Condon J. What about dad? Psychosocial and mental health issues for
new fathers. Australian family physician. 2006;35(9):690-92.
33. Schumacher M, Zubaran C, White G. Bringing birth-related paternal
depression to the fore. Women and birth. 2008;21(2):65-70.
34. Britton JR, Britton HL, Beebe SA. Early discharge of the term newborn:
a continued dilemma. Pediatrics. 1994;94(3):291-5.
35. Mercer RT, Walker LO. A review of nursing interventions to foster
becoming a mother. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal
Nursing. 2006;35(5):568-82.
36. SmithBattle L. Learning the baby: An interpretive study of teen mothers.
Journal of Pediatric Nursing. 2007;22(4):261-71.
37. Leahy-Warren P, McCarthy G, Corcoran P. First time mothers: social
support, maternal parental self-efficacy and postnatal depression.
Journal of Clinical Nursing. 2012;21(3-4):388-97.
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
What happens during nurses’ medication
work in acute care: an observational
study from one hospital in Iceland
Helga Bragadóttir, Associate Professor, Chair Nursing Administration, PhD, RN, Helgi Thor Ingason, Associate Professor, PhD,
Sigrún Gunnarsdóttir, Associate Professor, PhD, RN
ABSTRACT
The importance of nurses being able to carry out medication work uninterrupted is increasingly identified and emphasized. However,
the actual conditions during medication work of nurses are less known. This paper sheds light on what happens during medication work of
nurses in acute care. An observational study was carried out in four inpatient university hospital units. Structured quantifiable measures were
collected on handheld computers as well as qualitative field notes recorded on digital recorders. Data were gathered during 8 whole shifts.
Participants used 17% of their working time for medication related work. On average their work during that time was disrupted 11.4 times per
shift. The most frequent influencing factor the nurses encountered was non-self initiated communication by a coworker during medication
preparation. Nurses spend a substantial part of their working time on medication preparation and administration; work which requires their
full attention. However, their attention is frequently shifted between work activities and factors influencing their work, increasing the risk of
medication errors. Findings indicate an urgent need to minimize the risks and the financial costs due to disruptions caused by untimely
communication, lack of information and material resources in place during medication related work of nurses in acute care.
KEY WORDS: hospitals, medication, nurses, work
Introduction
Nursing work is complex and non-linear, posing substantial potential
risks to safety (Potter et al., 2005; Westbrook & Woods, 2009). Viewing
and approaching nursing work as a predictable process comparable to
product line work is highly misleading (Cornell et al., 2010). However,
previous studies on nursing work assumed this to be the case. This is
well reflected in the methodologies used for measuring nurses’ work,
where work sampling was the most commonly used method (Hendrickson, Doddato, & Kovner, 1990). In recent years, scholars have identified that for understanding the complex work of nursing other methods
need to be used as well. Studies using constant observations such as
time-and-motion studies with human factors engineering (HFE) (Potter, et al., 2005) and ethnography studies (Ebright, Patterson, Chalko,
& Render, 2003) have captured a somewhat fuller picture of nurses’
work. For the past decade, study objectives have shifted from measuring solely efficiency to identifying effectiveness with the focus on the
safety of patients and health care workers.
Aim
In order to identify potential improvements in nursing work, a study
was conducted in a university hospital in Iceland. The aim of the study
was to investigate the characteristics of nurses’ work and factors influencing their work in acute care. This paper sheds light on what happens during medication work of nurses in acute care.
Method
This was a descriptive mixed methods observational study carried out
at the university hospital in Reykjavík, Iceland. Data were collected in
two medical and two surgical inpatient acute care units.
Sample and setting
Participants were eight registered nurses (RNs) observed during the
same number of eight-hour shifts (totalling about 64 hours). An observer
shadowed each participant for an entire shift. Participants had at least
three years’ experience in their work on the unit or a comparable unit,
were employed at least half-time and spoke Icelandic. The study was
approved by the Institutional Review Board at the hospital (10/2008) and
the Data Protection Authorities in Iceland (S3838/2008). Prior to data
collection, all participants gave their written informed consent.
There were 15-21 patient beds per unit and during the observations
each participant was in charge of 5-7 patients per shift; with 5 patients
being most common. Nursing directors at the hospital had identified
these units as quality units that were well staffed and stable and without any major recent or planned changes.
Data collection and analysis
Data were collected in May-June 2008 during morning shifts (08:0016:00 hrs) and evening shifts (15:30-23:30 hrs) on weekdays and weekends. Six trained observers, all graduate nurses with extensive clinical
experience, collected the data. A handheld computer (Personalized Digital Assistant (PDA) was used for collecting electronic standardized measures on nursing work (e-SMNW). Using the e-SMNW, data were collected on: 1) the work of nurses, 2) influencing factors, and 3) movements between locations within the unit. The PDA automatically collected data on time as it has a built-in clock. The development of the
e-SMNW is described in Bragadóttir et al. (2013). Besides collecting
data onto the PDA, observers collected qualitative data. They recorded
explanations of the nurses’ work in their own words on a digital recorder
whenever they considered it necessary to add to the quantitative measures in the e-SMNW. Following each shift, observers interviewed participants and asked how the shift had been, whether anything had been left
undone or unfinished in the nursing of their patients and whether anything had interrupted them during the shift. In spite of this being a nonparticipatory observational study, participants were fully aware of all
data collection and measures. No attempt was made to prevent participants from hearing recorded explanations and if the observer was not
sure of what was being done or why, he/she would ask the participant.
Quantitative data analysis was done with Microsoft Office Excel,
SQL, R and Graphviz software. Observers’ field notes and interviews
with participants were content-analyzed.
Results
All participants considered the shifts manageable or extremely manageable and not out of the ordinary. They claimed to have not been
HELGA BRAGADÓTTIR, HELGI THOR INGASON OG SIGRÚN GUNNARSDÓTTIR
53
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Table 1. Time spent on medication preparation and administration
Morning shift
08:00-16:00
N=4 shifts
Type of medication
Non-injectibles
(oral, suppository,
inhalants, topical)
Injections
IV fluids
Blood
Total time
Evening shift
15:30-23:30
N=4 shifts
Medication preparation Medication administration Medication preparation Medication administration
%
%
%
%
9.9
3.6
5.1
2.3
2.3
0.2
0.0
12.4
1.2
0.2
0.0
5.0
3.3
0.4
0.2
9.0
2.3
2.0
0.5
7.1
interrupted or influenced by anything special during their work and
that they were able to tend to all of their patients’ needs.
On average, participants used 17% of their working time on medication work. For the time used for medication work, 64.48% was used
for medication preparation and 35.52% for medication administration.
As seen in Table 1, most time was spent on preparing non-injectibles such as oral medications. More time was spent on medication preparation than medication administration during morning shifts compared to evening shifts.
On average, medication preparation and administration was disrupted
11.4 times per shift; more often during medication preparation. An independent t-test indicated a significant difference between the number of
disruptions in medication preparation between morning shifts (M = 9.5,
SD = 2.517, N = 4) and evening shifts (M = 3.5, SD = 3.109, N = 4), t(6)
= 3, p = .024. No significant difference was identified between frequencies of disruptions during medication administration during morning
and evening shifts, or between medical and surgical units, whether for
medication preparation or medication administration (p≤.05).
Table 2 lists the factors influencing nurses during medication preparation and administration. The most frequent influencing factor the
nurses encountered was non-self initiated communication by a coworker during medication preparation.
Explanations from observers’ field notes are in concordance with
the quantitative data as the following example indicates:
She [the RN] is still preparing the medications and there have just
been numerous small interruptions... someone will just come and
speak to her... not directly relating to the nursing of her patients...
but this [medication preparation] has been interrupted with several
small interruptions.
Participants often multitasked and moved frequently from one location to another within the unit during medication-related work, adding
to their attention shifting. The following explanation from an observer’s field notes describes well the frequent attention shifting during a
nurse’s work:
[The RN] was administering oral medication and enters a patient
room...checks the status of the patient – he needs injections tomorrow – and she finds out he is still in much pain...so she goes to get
painkillers...then he [the patient] is lacking water...[the RN] takes it
with her...when she [the RN] prepares the meds in the medication
room a licensed practical nurse comes so she delegates work to her,
asks her to take some medication to another patient. So she is doing
very many things at once.
Discussions
54
Medication preparation and administration took up 17% of participants’ time during manageable shifts; a substantial part of their working hours. Studies from the United States, Australia and the United
VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 53–55
Kingdom indicated that medication-related work takes 11-27% of nurses’ time (Ball, Murrells, Rafferty, Morrow, & Griffiths, 2013; Cornell, et al., 2010; Keohane et al., 2008; Potter, et al., 2005; Westbrook
& Ampt, 2009). Participants’ work during medication preparation and
administration was frequently disrupted, especially during preparation
time. The most frequently occurring factor influencing the work of
participants was non-self initiated communication. These results are
comparable to results of other studies (Biron, Lavoie-Tremblay, &
Loiselle, 2009; McGillis Hall, et al., 2010), indicating that the culture
of nursing and acute care services is especially tolerant to, and even
encourages, communication at all times. Presumably a substantial portion of this communication is necessary at the time, but much could be
eliminated or postponed until another time. The factors influencing
the work of participants in this study are all identified as possible causes of medication administration errors, jeopardizing patients’ and
nurses’ safety (Keers, Williams, Cooke, & Ashcroft, 2013).
In this study no attempt was made to evaluate whether errors were
made and it is assumed that no major or obvious errors occurred, as
observers did not report any in their field notes. However, medication
errors are a hidden problem as nurses themselves often do not realize
or notice their own errors and are reluctant to report them even when
noticed (Mrayyan, Shishani, & Al-Faouri, 2007).
Conclusions
The constant observation during whole shifts, the use of computer technology and collecting both quantitative and qualitative data all added to
the value of the study by providing rich and reliable data on the work
and work environment of nurses. Study results provide a clear picture of
nurses’ work in acute care, shedding light on the many factors influencing medication preparation and administration by nurses. This knowledge has practical implications for clinicians, administrators and educators, and points out the many issues that still need to be studied for
safe patient care in hospitals. Clinicians and administrators need to pay
closer attention to what really happens during medication-related work
of nurses. Interventions should be aimed at the competence of nurses,
collaboration, communication and culture in acute care, as well as the
physical environment supporting nursing work. Nurses’ attention
should be focused on patients and their safety. Actions need to be taken
to minimize the risks and financial costs of unnecessary shifting of
attention during medication-related work in acute care.
Accepted for publication 05.06.2014
Helga Bragadóttir, Associate Professor, Chair Nursing
Administration, PhD, RN1,2
Helgi Thor Ingason, Associate Professor, PhD3
Sigrún Gunnarsdóttir, Associate Professor, PhD, RN1
55
Table 2. Influencing factors during medication preparation and medication administration
Influencing factor
Morning shift
08:00-16:00
N=4 shifts
Evening shift
15:30-23:30
N=4 shifts
Medication preparation
n
n
Non-self initiated communication with coworker
Assists a coworker
Medication out of stock
Assesses patient condition
Nursing supplies out of stock
Non-self initiated communication with relatives
Needs intervention of another nurse to complete a task
Lacks written information about a patient
MDs written order missing
14
9
5
1
0
2
2
1
0
16
9
7
3
2
2
2
2
2
Medication administration
n
n
Assesses patient condition
Brings water to patient
Non-self initiated communication with coworker
Patient hygiene, such as assists patient with bath, bed bathing, dressing and
grooming mouth/dental care, caring for patient's assistive devices such as dentures,
hearing aids, prosthetics
Medication out of stock
Nursing supplies out of stock
Turns / helps patient move in bed or chair, between beds, from bed to chair
Empties bed-pan/bottle/urine bag/drainage bag
Educates patient
Equipment/supporting gear missing, insufficient, or not working
7
5
2
0
4
0
1
3
0
0
1
1
2
1
2
2
1
1
0
1
1 University
of Iceland Faculty of Nursing, School of Health
Sciences, Eirberg, Eiriksgata 34, 101 Reykjavik, Iceland.
Telephone: +354-5254988; Fax: +354-5254963;
[email protected]; [email protected]
2 Landspitali University Hospital, Hringbraut, IS – 101 Reykjavik,
Iceland.
3 Reykjavik University, School of Science and Engineering,
Menntavegur 1, IS – 101 Reykjavik. Telephone: +354-5996532;
[email protected]
Corresponding author: Helga Bragadóttir, University of Iceland
Faculty of Nursing, School of Health Sciences, Eirberg,
Eiriksgata 34, IS – 101 Reykjavik. Telephone: +354-5254988;
Fax: +354-5254963; [email protected]
References
1. Ball, J.E., Murrells, T., Rafferty, A.M., Morrow, E., & Griffiths, P. (2013).
‘Care left undone’ during nursing shifts: associations with workload and
perceived quality of care. BMJ Quality and Safety. Advanced online
publication, doi: 10.1136/bmjqs-2012-001767.
2. Biron, A.D., Lavoie-Tremblay, M., & Loiselle, C.G. (2009). Characteristics of work interruptions during medication administration. Journal of
Nursing Scholarship: an official publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing / Sigma Theta Tau, 41(4), 330-336.
3. Bragadóttir, H., Gunnarsdóttir, S., & Ingason, H.T. (2013). The development and piloting of electronic standardized measures on nursing work:
combining engineering and nursing knowledge. Journal of Nursing
Management, 21(4), 679-689.
4. Cornell, P., Herrin-Griffith, D., Keim, C., Petschonek, S., Sanders, A.,
D'Melio, S., . . . Shepherd, G. (2010). Transforming nursing workflow,
part 1. The chaotic nature of nursing activities. The Journal of Nursing
Administration, 40(9), 366-373.
5. Ebright, P.R., Patterson, E.S., Chalko, B.A., & Render, M.L. (2003).
Understanding the complexity of registered nurses work in acute care
settings. The Journal of Nursing Administration, 33(12), 630-638.
6. Hendrickson, G., Doddato, T.M., & Kovner, C.T. (1990). How do nurses
use their time? The Journal of Nursing Administration, 20(3), 31-37.
7. Keers, R.N., Williams, D., Cooke, J., & Ashcroft, D.M. (2013). Causes of
medicaiton administration errors in hospitals: a systematic review of
quantitative and qualitative evidence. Drug safety. Retieved from
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-013-0090-2/fulltext.html
8. Keohane, C.A., Bane, A.D., Featherstone, E., Hayes, J., Woolf, S.,
Hurley, A., . . . Poon, E.G. (2008). Quantifying nursing workflow in medication administration. The Journal of Nursing Administration, 38(1), 19-26.
9. McGillis Hall, L., Pedersen, C., Hubley, P., Ptack, E., Hemingway, A.,
Watson, C., & Keatings, M. (2010). Interruptions and pediatric patient
safety. Journal of Pedriatric Nursing, 25(3), 167-175.
10. Mrayyan, M.T., Shishani, K., & Al-Faouri, I. (2007). Rate, causes and
reporting of medication errors in Jordan: nurses' perspectives. Journal of
Nursing Management, 15(6), 659-670.
11. Potter, P., Wolf, L., Boxerman, S., Grayson, D., Sledge, J., Dunagan,
C., & Evanoff, B. (2005). Understanding the cognitive work of nursing
in the acute care environment. The Journal of Nursing Administration,
35(7-8), 327-335.
12. Westbrook, J.I., & Ampt, A. (2009). Design, application and testing
of the Work Observation Method by Activity Timing (WOMBAT) to
measure clinicians' patterns of work and communication. International
Journal of Medical Informatics, 78 Suppl 1 (Journal Article), S25-33.
HELGA BRAGADÓTTIR, HELGI THOR INGASON OG SIGRÚN GUNNARSDÓTTIR
Returadress:
Vård i Norden,
Postboks 456 Sentrum,
NO – 0104 OSLO
Ägare: Vårdförbundet,
Box 3260, SE – 103 65
Stockholm.
Innehåll
Redaktionellt
Omvårdnadsforskning
Editorial
Kim Lützén
3
Nursing Science and Research
Patientnärmre vård: En observationsstudie
av sjuksköterskans tid för patientnära vård
av Carl Magnusson, Margaretha Ekebergh,
Göran Jutengren og Susanne Knutsson
4
Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner
behandlet for underlivskreft. En hjelp i rehabiliteringen?
av Ragnhild Johanne Tveit Sekse, Ingjerd Buestad
og Margrethe Elin Vika
10
Hvordan kan ulike vitenskapsteoretiske perspektiver
påvirke jordmorfagets utvikling og den omsorgen som
gis til fødende kvinner?
av Ingvild Aune
15
Distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning
till ungdomar via tredje part
av Victoria Hermansson, Mattias Nordell og Karin Josefsson
21
Nytten av systematisk opplæring av helsepersonell
innen eldreomsorgen – en evalueringsstudie av den
norske ABC-modellen
av Kari Rudningen Fossli, Øyvind Kirkevold og
Lisbeth Fagerström
27
Hälsovägledning med Somaliska föräldrar inom
Svensk Barnhälsovård. En kvalitativ studie
av Maja Söderbäck og Catarina Ekström
33
Patienters og pårørendes oplevelser af aktiv deltagelse
under indlæggelse for kronisk obstruktiv lungesygdom
av Ingrid Charlotte Andersen, Thora Grothe Thomsen
og Lise Hounsgaard
38
Helsesøstres etiske praksisutfordringer i møte med
ungdommer i ungdomsskolen – en fenomenologiskhermeneutisk studie
av Sven-Tore Dreyer Fredriksen og Reidun Rognsaa
43
The Neonatal Behavioral Observation System:
A tool to enhance the transition to motherhood
av Nina Bøhle Cheetham og Tove Aminda Hanssen
48
What happens during nurses’ medication work in acute care:
an observational study from one hospital in Iceland
av Helga Bragadóttir, Helgi Thor Ingason og
Sigrún Gunnarsdóttir
53
4. 2014
VOLYM/ÅRGÅNG 34