TID Bjørn Lichtwarck, Ann-Marit Tverå, Irene Røen:
Tverrfaglig Intervensjons­modell
ved utfordrende atferd ved Demens
Manual
Utgitt av:
Alderspsykiatrisk forskningssenter,
Sykehuset Innlandet
Innhold
1.Forord ................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 3
2. TID: en intervensjon i 3 faser – oversikt . ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 4
3. Når bruker vi TID? Hvilke pasienter egner modellen seg for? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 5
4. Målsymptomer: bli enig om hva som er utfordringene – bruk av NPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.Registreringsfasen ............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.1. Observasjon av fakta: døgnobservasjonsskjema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 6
5.2. Somatisk undersøkelse .......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 6
5.3. Medikamentgjennomgang .................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.4. Smertevurdering . .................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 6
5.5. Grad av demens ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 6
5.6. ADL-vurdering ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 6
5.7. Personhistorie ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
6. Tiltak i registreringsfasen . ................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 7
7.Veiledningsmøtet . ............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 8
8.Evalueringsfasen . .............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 12
9. Kognitiv atferdsterapi – nyttige prinsipper . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
10.Referanser .. ....... ................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
11.Vedlegg – resultater fra pilotstudie og nyttige skjemaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
• Abstrakt fra TID-pilotstudien: International Psychogeriatrics, Volume 23, Issue S1,
September 2011, pp S92-S138 . ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 15
• NPI- skjema: Neuropsychiatric Inventory (sykehjemsversjonen) med fargekoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 17
• Døgnobservasjonsskjema . ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 22
• Personopplysningsskjema . ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 23
• 5-kolonneskjema for problemanalyse på veiledningsmøtet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 26
2
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
1. Forord
Atferds og psykiske symptomer er svært vanlig hos
personer med demens både i og utenfor sykehjem.
Tverrsnittstudier i sykehjem har vist at opptil 72 %
utviser klinisk betydningsfulle symptomer der agitasjon,
aggresjon, angst, depresjon, psykose og apati er blant
de vanligste (1,2). Disse symptomene oppleves ofte som
like smertefulle for personen som den kognitive svikten
ved demenssykdommen. Det er allmenn faglig enighet
om at årsakene til atferds og psykiske symptomer ved
demens er multifaktorielle dvs. kan ha både biologiske,
psykologiske og sosiale årsaker. I tillegg vektlegges det
at utfordrende atferd ofte oppstår eller vedlikeholdes i
samhandling med andre (3,4). Dette relasjonelle perspektivet ved menneskelig atferd er sentralt for å forstå
atferden. Det betyr at utredninger og intervensjoner
bør være bredt anlagte og omfatte alle disse aspektene.
Først da kan tiltakene som iverksettes ha mulighet for å
lykkes, og en sikrer seg samtidig at tiltakene blir skreddersydd til den enkelte person (5).
TID (Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende
atferd ved Demens) er utviklet ved sykehjemmet Tjærahågen Bofellesskap i Rana kommune. Den er basert på
flere års arbeid med beboere med demens som i perioder har hatt atferd som har skapt store utfordringer (6).
Modellen er lett å lære, og er enkel å integrere i sykehjemmets hverdag. Den gir en komplett og helhetlig
tilnærming både til utredning og tiltak. Vi har erfaring
for at systematisk bruk av modellen har hjulpet både
våre beboere og oss selv til å leve med, og til å klare å
forholde oss hensiktsmessig til disse utfordringene, som
er en stor belastning både for pasienten, for pårørende
og for pleiepersonalet.
I samarbeid med Alderspsykiatrisk Forskningssenter,
Sykehuset Innlandet HF gjennomførte vi i 2010-2011
en åpen ikke kontrollert pilotstudie over 6 måneder i
9 sykehjem hvor vi inkluderte 30 pasienter med alvorlig grad av utfordrende atferd. Studien, og fokusgruppeintervjuer av personalet i tilknytning til denne, viste
at TID er en solid klinisk og tverrfaglig modell som lett
kan implementeres i sykehjem. Pilotstudiens resultater
viste signifikant bedring av agitasjon hos pasientene og
signifikant reduksjon i belastningen på sykehjemspersonalet. Studien er publisert som abstrakt i International
Psychogeriatrics, volum 23, supplement 1, september
2011 (se vedlegg) (7).
Denne manualen er ment som et praktisk hjelpemiddel
for å kunne gjennomføre TID i sykehjemsavdelinger.
Den beskriver hvordan man steg for steg går fram for å
iverksette intervensjonsmodellen. Det vil bli produsert
en DVD som illustrerer gjennomføringen av veiledningsmøtet som et supplement til denne manualen. De
avdelinger som skal bruke modellen bør på forhånd ha
gjennomgått undervisning om demens med særskilt
vekt på atferd og psykiske symptomer ved demens. I
tillegg bør de av personalet som skal lede arbeidet i
avdelingen med modellen og lede veiledningsmøtet, ha
særskilt opplæring i modellens prinsipper.
Utviklingen av modellen, gjennomføringen av pilotstudien og opptrykking av denne manualen (inkludert
DVD produksjon) har vært støttet økonomisk av den
norske legeforeningens fond for kvalitetsforbedring og
pasientsikkerhet, Alderspsykiatrisk Forskningssenter
(AFS) ved Sykehuset Innlandet HF, Nasjonalt senter for
distriktsmedisin (NSDM) Universitetet i Tromsø, og
Rana Kommune. Vi vil spesielt takke forskningsleder
Geir Selbæk og enhetsleder Birger Lillesveen, begge ved
AFS Sykehuset Innlandet, for veiledning og samarbeidet
under TID-pilotstudien.
1. oktober 2012
Bjørn Lichtwarck, Ann-Marit Tverå og Irene Røen
”There is nothing either good or bad, but
thinking makes it so” Hamlet, Shakespeare.
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
3
2. TID – en intervensjon i 3 faser – oversikt
TID er et systematisk verktøy som sykehjemspersonalet
i samarbeid med sykehjemslege anvender for å utrede
og behandle utfordrende atferd hos pasienter med
demens. Intervensjonen bygger på prinsipper og struktur fra kognitiv atferdsterapi og ideer fra personsentrert
omsorg (8,9). Målet er å skreddersy tiltakene overfor
pasienten.
Gjennomføringen består av tre faser:
• En Registreringsfase med undersøkelse av pasienten,
innhenting av tidligere sykehistorie, bakgrunnsopplysninger og registering av atferd.
• En Veiledningsfase der det gjennomføres et veiledningsmøte for hele personalet. Gjennom systematisk
refleksjon basert på kognitive terapeutiske prinsipper
skreddersys tiltak for den enkelte pasient. Situasjonen gjennomgås ved at en tar i bruk den kognitive
problemløsningsmetoden hvor et problem analyseres
av gangen (10). Dette gjøres systematisk ved hjelp
av 5-kolonneteknikk på tavle eller flippover der de
følgende fem aspekter gjennomgås (11):
–Fakta
–Tolkning
–Følelser
–Tiltak
–Evaluering
• En Evalueringsfase der tiltakene evalueres.
Når en beboer utviser symptomer eller atferd som
oppleves som utfordrende, starter en registreringfasen.
Denne fasen er beskrevet i detalj i avsnitt 5 i manualen.
Denne fasen kan vare fra en dag til 3-4 uker avhengig
av hvor god tid man har til å observere pasienten uten å
sette inn systematiske tiltak.
4
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Veiledningsmøtet planlegges til en dato der en har
mulighet til å samle flesteparten av personalet, og når
man har tilstrekkelig med observasjoner og registreringer om pasienten og utfordringene. Dette er beskrevet i
avsnitt 7.
Evalueringsfasen er tiden etter veiledningsmøtet der en
har fastsatt tidspunkt for evaluering og på hvilken måte
evalueringen skal gjennomføres. I praksis fortsetter vi
de samme døgnregistreringene som før veiledningsmøtet (se avsnitt 8).
3.Når bruker vi TID? Hvilke pasienter egner
modellen seg for?
I klinisk praksis bruker vi modellen når vi har en
beboer som grunnet atferd eller psykiske symptomer gir
store utfordringer for seg selv, andre pasienter eller for
personalet. Vanligvis blir modellen brukt der vi opplever stor grad av agitasjon, aggresjon eller psykotiske
symptomer, og der personalet opplever å komme til kort
med intervensjoner i det daglige. Dersom utfordringen
er enkel å løse med tiltak, og den ikke krever grundigere utredninger, bruker vi ikke modellen systematisk.
Dersom pasienten for eksempel helt klart lider av en
depresjon, og vi finner tiltak som ser ut til å ha effekt, er
det ikke nødvendig å ta i bruk modellen fullt ut.
Når personalet er godt trent i modellen og denne måten
å forstå atferd og psykiske symptomer på, vil en kunne
bruke elementer av modellen i mindre skala i hverdagen, på kortere møter, legevisitter og ved mer uformelle
drøftinger om pasienten. Modellen kan også nyttes til
regelmessig veiledning av personalet ved demensavdelinger.
4.Målsymptomer: bli enige om hva som er
utfordringene – bruk av NPI
Før en starter registreringer av atferd og psykiske symptomer, er det sentralt at personalet enes om hvilken
atferd eller psykiske symptomer som skaper utfordringene. Dette gjøres av ansvarlig sykepleier sammen med
de av det øvrige personalet som kjenner pasientens
atferd best i avdelingen. En bestemmer da målsymptomene eller atferden som skal observeres og registreres.
Vi anbefaler at en bruker detaljert kategoriene slik de
benevnes og beskrives i NPI - sykehjemsversjon (Neuropsychiatric Inventory versjon 2.0), men kun de som
passer for den aktuelle atferden eller symptomene til
pasienten (12,13). Det gjøres vanligvis ikke en komplett
NPI-kartlegging. Dette vil gi presise benevninger og
beskrivelser som sikrer at alle vet hva vi skal registrere
til enhver tid.
Dersom atferden og symptomene har mange ulike
karakterer må man, for ikke å miste oversikten, velge
ut to eller tre (maksimum fire) som en ønsker å følge
med registreringer. I tillegg registrerer vi alltid søvn på
døgnobservasjonsskjema siden det er viktig både utredningsmessig og har store konsekvenser for det øvrige
miljøet i avdelingen.
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
5
5. Registreringsfasen
5.1 Observasjon av fakta –
døgnobservasjonsskjema
Når personalet og den faglige ledelsen ved avdelingen
er blitt enige om målsymptomene, starter en registreringer på døgnobservasjonsskjemaet (14). Dette gjøres
daglig ved hjelp av fargekoder som tilsvarer de aktuelle
symptomene eller atferden. Eksempel på døgnobservasjonsskjema og NPI skjema med fargekoder er vedlagt
manualen.
5.2. Somatisk undersøkelse
I registreringsfasen inngår en kartlegging av pasientens
somatiske og mentale helse utført av sykehjemmets
lege. Dette bør gjøres så snart det er praktisk mulig, og
innebærer en vanlig klinisk undersøkelse av pasienten
der en har særlig fokus rettet mot mulige årsaker til den
utfordrende atferden.
5.3 Medikamentgjennomgang
Sykehjemmets lege skal foreta en kritisk gjennomgang
av pasientens legemidler med særskilt fokus rettet mot
mulige bivirkninger som kan forårsake eller bidra til
atferden eller målsymptomene. Dersom det er forsvarlig skal dosene av slike medikamenter forsøkes redusert
eller medikamentene seponeres helt.
5.4 Smertevurdering
I forbindelse med den somatiske status av pasienten
skal det gjøres en klinisk vurdering av om pasienten har
ubehandla smerter som kan forårsake noen av atferdssymptomene. Adekvat utredning og smertelindrende
tiltak settes i verk om dette mistenkes (15).
6
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
5.5 Grad av demens
Alvorlighetsgraden av demenssykdommen fastsettes ved hjelp av MMSE-NR, obs-demens eller KDV
(Klinisk Demens Vurdering) utført av sykepleier ved
avdelingen (16,17,18).
5.6 ADL-vurdering
Pasientens funksjonsnivå i dagliglivet kartlegges ved
hjelp av for eksempel Barthel-ADL indeks eller Lawton
og Brodys skala, utført av sykepleier sammen med de av
personalet som kjenner pasienten best (19,20).
5.7 Personhistorie
Kartlegging av pasientens livshistorie gjøres av primærkontakt ved å intervjue pasienten selv der det er mulig
eller intervjue nærmeste pårørende (21). Vi bruker et
eget personopplysningsskjema for å strukturere disse
intervjuene og sikre oss at de viktigste temaene blir tatt
med. Vi har vedlagt et eksempel på et slikt skjema, men
andre lignende skjema kan også brukes.
6. Tiltak i registreringsfasen
Det vil noen ganger være behov for å sette inn tiltak
allerede under registreringsfasen av hensyn til pasienten
og de utfordringer personalet møter. Det er sentralt at
disse tiltakene blir journalført, og at tiltakene anmerkes
på døgnregistreringsskjemaet. Medikamentell behandling av utfordrende atferd anbefaler vi derimot så langt
det er mulig å utsette til en har fullført registreringsfasen. Dette er ønskelig både for å bedre beslutningsgrunnlaget før eventuell medikamentell behandling,
men også for sikre at ikke-medikamentelle tiltak blir
forsøkt først. Unntaket er smertelindrende behandling
som nevnt i avsnitt 5.4.
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
7
7. Veiledningsmøtet
Veiledningsmøtet er neste fase i intervensjonsmodellen.
Rent praktisk må en sette av en til to timer der en samler så mange av personalet fra avdelingen som mulig.
Det betyr at avdelingsleder må leie inn ekstra pleiere
for å dekke opp fraværet på avdelingen. De som har fri
i forhold til sin turnus bes om å møte ekstra. Dette er
den største enkeltkostnaden ved modellen. En må ha et
møterom der det er plass nok til alle, og har tilgang til
tavle og flippover.
Veiledningsmøtet følger en fast struktur som er inspirert
av konsultasjonene i kognitiv terapi.
Nærmere beskrivelse av sammenhengen mellom TID
og prinsipper i kognitiv atferdsterapi finnes i avsnitt 9
i denne manualen. Fast struktur gir trygghet og sikrer
samtidig at møtet blir noe mer enn bare en bekreftelse
på hvor vanskelig og utfordrende situasjonen er. Målet
er å oppnå så langt som mulig en felles og hensiktsmessig forståelse av situasjonen, enes om de tiltak som
følger av denne forståelsen, og så teste dem ut i neste
fase for å lette pasientens og våre egne byrder.
Møtestruktur for veiledningsmøtet:
1.Statusrapport – sykehistorie – personhistorie presenteres (bruk maksimum 10-15 minutter)
2.Lag problemliste (alle deltar)
3.Prioriter i problemlista (på punkt 2 og 3 bruk maksimum 10 minutter)
4.Lag 5-kolonneskjema: fakta – tolkninger(tanker) –
følelser – tiltak - evaluering
5.Beskriv fakta – fra registreringsfasen: et problem av
gangen
6.Foreslå tolkninger – veiledet oppdagelse – diskuter/
vektlegg dem
7.Beskriv event. følelser personalet har – med tanker
(tolkninger) av disse fra personalets side
8.Foreslå tiltak – basert på tolkninger (på punkt 4 til 8
brukes ca. 1 time)
9.Oppsummer tolkninger og tiltak – sett evalueringsmåte og tidspunkt (5 -10 minutter)
8
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Det er lettest å være to til å lede møtet siden det både
skal ledes og brukes tavle eller flippover. I tillegg bør en
av møtelederne skrive referat fra møtet. Møtelederne
må være trent i modellen, men det er ingen krav om
særskilt kompetanse i kognitiv terapi siden det er bare
prinsippene fra terapiformen som danner grunnlaget
for modellen. Møtelederne må dog være fortrolige selv
i å kunne skille på de kognitive begrepene: situasjon
(dvs. hva som er målbare fakta), tanker (tolkninger),
atferd og følelser, og den kognitive modells forståelse
av forholdet mellom disse. Se avsnitt 9 i manualen for
nærmere forklaring om dette.
Statusrapport
En starter møtet med en kort oppsummering av det vi
vet om pasienten: personhistorie, demenssykdommen,
funksjonsnivå og somatisk og psykisk helse. Hvem som
gjør dette må være avtalt på forhånd siden det krever
noe forberedelse. Vedkommende må også sørge for å ha
med seg til møtet pasientens journal og øvrig dokumentasjon fra registreringsfasen. En bør ikke bruke mer en
ca. 10 minutter til statusrapporten.
Problemliste - prioritering
Så lages det på tavle eller flippover en problemliste. Her
kan personalet foreslå fritt det de synes er viktig for
dem, men som regel vil det være den atferden eller de
symptomene som er registrert i kartleggingsfasen som
er mest aktuelle. Møteleder må forsøke å konkretisere
problemene med personalet slik at de representerer
målbare objektive symptomer eller atferd, og ikke
tolkninger av disse. Møteleder ber så personalet selv
prioritere i listen, og bestemme hva som helt nødvendig
å få drøftet i løpet av møtet.
Kolonneteknikk – veiledet oppdagelse
Fra problemlisten behandles så et problem av gangen
ved hjelp av kognitiv kolonneteknikk. Fem kolonner
tegnes på tavlen/flippover: 1. situasjon/fakta 2. Tanker/
tolkninger 3. Følelser (personalets) 4. Tiltak 5. Evalue-
ring. En drøfter så med personalet disse ulike aspektene
av problemet som er valgt ut. Fakta er som regel det vi
har registrert fra før i registreringsfasen eller så må vi
rekonstruere det under møtet.
En går så over til kolonnen for tolkninger. Møtelederne
forsøker på en åpen og inviterende måte å få personalet
til å komme fram med sine egne tolkninger ved å bruke
åpne spørsmål, og innta en åpen ikke-dømmende holdning. Dette kalles veiledet oppdagelse (22). Så drøfter en
begrunnelser for ulike tolkninger, og hvilke som er mest
sannsynlige og hensiktsmessige. Dersom noen i denne
fasen foreslår et tiltak, plasseres det bare i kolonnen for
tiltak, og så kommer tilbake til det når en er ferdig med
tolkningene.
I kolonnen for følelser beskriver en de følelsesmessige
reaksjoner som den utfordrende adferd vekker hos personalet. Dette medvirker til at personalet blir klar over
at egne følelser som tristhet, maktesløshet, redsel, sinne
og irritabilitet er normale, og at disse kan virke inn på
samspillet med pasienten. Ved å gi aksept for dette kan
en diskutere hvordan en kan håndtere slike følelser, og
hjelpe personalet til å forstå dem som et resultat av en
måte å tenke på. Samtalen på veiledningsmøtet har som
mål å bidra til redusere sterke ubehagelige følelser fordi
man oppnår en mer hensiktsmessig forståelse av situasjonen.
I kolonnen for tiltak vil en i stor grad bygge på den
forståelse vi har oppnådd. Her skal en også stille åpne
spørsmål og få fram så mange tiltak som mulig (brainstorming). Så foretar man sammen en utvelgelse av de
tiltak som er mest hensiktsmessige og praktisk mulige
å gjennomføre. Det er et sentralt poeng at personalet
selv opplever at de har et ansvar for å komme fram med
både tolkninger og tiltak, og at møteledelsen bare veileder dem for å oppnå dette (”veiledet oppdagelse”).
Gjennomføring av tiltakene:
Tiltakene som det enes om, skal være SMARTe slik vi
bruker begrepet innenfor den kognitive terapitradisjonen (23). Når økt aktivisering for en pasient skal prøves
ut, skal tiltaket beskrives på forhånd på følgende måte
for at det skal være SMART:
• Spesifikt:
presisere i detalj hvordan aktiviteten skal
gjennomføres.
• Målbart: det må være mulig å registrere aktiviteten
og når tid den blir utført.
• Aktuelt:
aktiviteten må kunne gjennomføres nå,
ikke om flere uker.
• Realistisk: avklar om det er mulig å få dette til, for
eksempel med dagens ressurser.
• Tidsavklart:det må bestemmes hvor lenge vi skal forsøke tiltaket før vi evaluerer det.
Det vil si at tiltakene må planlegges i detalj hvordan og
når de skal gjennomføres, hvor lenge de skal forsøkes,
og hvem som har ansvaret for at dette blir gjort. En må i
tillegg diskutere mulige hindringer som må overvinnes
for å få gjennomført disse.
Det legges ingen særskilte begrensninger på tiltakene
som vil variere fra pasient til pasient. Listen over tiltak
er utømmelig: musikkterapi, erindringsterapi, økt fysisk
aktivitet i form av for eksempel regelmessige turer,
baking og andre daglige aktiviteter, aromaterapi, skjerming, grensesetting, validering, realitetsorientering, initiativ til mer involvering av pårørende, detaljert prosedyre for kommunikasjon under stell, fordeling av ansvar
mellom pleiere osv. Tiltakene kan spenne fra endringer
som har betydning for hele avdelingen eller mer målretta tiltak i forhold til den enkelte pasient. Medikamentelle tiltak er også aktuelle, men ikke-medikamentelle
tiltak skal utprøves først så langt det er mulig.
Evaluering
For hvert problem fastsettes det hvordan tiltakene
skal evalueres og tidspunkt for når tid dette skal skje.
Som regel vil en gjøre dette ved å fortsette de døgnregistreringene en gjorde i kartleggingsfasen, og avtale
en oppsummering på en vanlig legevisitt eller et nytt
veiledningsmøte om det er behov for det.
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
9
Oppsummering
Møteleder bør starte oppsummeringen ca. 5-10 min før
møteslutt. For hvert problem oppsummeres kort de felles tolkningene og de tiltakene vi skal teste ut framover.
Det gis også mulighet til å komme med tilbakemeldinger om selve veiledningsmøtet.
På neste side finner du et eksempel på en kolonnetabell
med resultater fra et tenkt veiledningsmøte der vi illustrerer hvordan problemet aggresjon kan drøftes.
10
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Kolonnetabell fra et tenkt veiledningsmøte
Utfordringer (problemliste):
1. slår og sparker personalet (aggresjon)
2. vandrer naken ut i fellesareal
3. går inn på andre pasientrom
Fakta - Registrering
Tolkninger - tanker forståelser
Aggresjon:
”Han gjør det
bevisst” – han har
frontallappsaffeksjon – ikke kontroll
el. valgmulighet
slår - sparker
ved morgenstell
daglig
Vi er utrygge, kan
bli skadet — ingen
har blitt skadet hittil,
han er ikke sterk,
liten fare
Vi er for få på jobb
-Vi har prøvd å være
flere, men det hjelper
ikke
Jeg er ikke dyktig
nok
Vi gjør vårt beste, det
er godt nok
Selve demenssykdommen: forstår ikke
– langtkommen
Følelser
personal
Irritasjon
Sinne
Angst
Tristhet
Tiltak
Evaluering
Opplæring teknikk for
å unngå slag innen en
uke. (ansvar: AnnMarit)
Fortsette atferds­registreringer
på døgn­observasjons­skjema
Dele opp dagen
mellom personalet
– se liste fra i morgen
(ansvar: Line)
aggresjon – punkt 5 og 7 i
NPI-skjema.
Drøftes på lege­visitt om 4
uker.
Sjekk ut musikkpreferanse: pårørende –
ordne med CD (ansvar:
Rikke) Bruke hans
egen musikk under
stell denne uken
Seponere Haldol først,
i en uke, så seponere.
SOBRIL.
Vurder om en uke å gi
ARICEPT 5 mg økende
til 10 mg e. 4 uker
(ansvar: lege)
Bivirkninger av
Haldol-Sobril:
­svekket kognisjon
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
11
8. Evalueringsfasen
I løpet av veiledningsmøtet fastsettes det hvordan og
i hvor lang tid en skal evaluere. Som regel innebærer
dette at en fortsetter de tidligere avtalte døgnregistreringer og avtaler en dato for oppsummering for eksempel
på en ordinær legevisitt eller om nødvendig avtaler et
nytt veiledningsmøte. Evalueringsfasen bør foregå over
flere uker før en kan si noe sikkert om tiltakene en har
iverksatt har hatt ønsket effekt.
9. Kognitiv atferdsterapi – nyttige prinsipper
TID har hentet en del av sitt teoretiske grunnlag i prinsipper fra kognitiv atferdsterapi. Dette gjelder særskilt
forståelsen av menneskelig atferd, nytten av struktur
ved problemløsning og at modellen gir et verktøy til
selvhjelp neste gang utfordringen kommer.
Forståelse av atferd
Menneskelig atferd forstås her som underlagt både
biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Dette krever en bred tilnærming og utredning ved utfordrende
atferd noe som framgår av registreringsfasen i TID. Vår
atferd er ofte relasjonell dvs. påvirkes gjensidig under
samhandling mellom mennesker. Derfor ser vi oftest
utfordrende atferd hos våre pasienter i samhandlingssituasjoner med andre pasienter eller pleiere som f.eks.
ved måltider eller under stell. Vår tolkning av pasientens atferd påvirker og former vår egen atferd overfor
pasienten, og vi kan på denne måten bidra til å vedlikeholde, forsterke eller endre denne hos pasienten.
12
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Et sentralt poeng i kognitiv psykologi er at våre følelser og atferd i en gitt situasjon i stor grad bestemmes
av våre tolkninger av situasjonen. Ved å revurdere
uhensiktmessige tanker eller tolkninger hos oss selv
kan følelser og atferd overfor en gitt situasjon endres
(22). Kognitiv atferdsterapi anerkjenner at vi i stor grad
påvirkes av miljøet rundt oss. Men vi selv kan bidra til
måten vi føler oss ved å endre uhensiktsmessige tolkninger og atferd selv om omgivelsene ikke kan endres.
Noen ganger ved langtkommen demens kan vi ikke
endre pasientens atferd uansett hva vi enn forsøker av
tiltak, men vi kan endre vår egen tolkning og opplevelse
av atferden. Lykkes vi med det, kan det bli lettere for oss
å holde ut den perioden vi skal ha omsorg for pasienten.
Struktur – og verktøy til selvhjelp
I en kaotisk situasjon på en sykehjemsavdeling med
utfordrende atferd erfarte vi at strukturen i problemløsning fra kognitiv terapi var nyttig. Det kognitive
prinsipp om alltid systematisk å tilnærme seg ett
konkret problem av gangen hos pasienten, kartlegge
og oppsummere fakta, utforske sammen ulike tolkninger og komme med forslag til mulige tiltak utløste stor
kreativitet i møtet med personalet (10). En velkjent
strukturerende tilnærmingsteknikk i kognitiv terapi
er 4-kolonneskjema der hver situasjon eller problemområde beskrives i detalj med kolonner for situasjon
(fakta), tanker (tolkninger), følelser og atferd (11). Vi
har endra kolonnen for atferd til en kolonne for tiltak
basert på de tolkninger som vi etter diskusjon vurderte
som mest sannsynlige eller hensiktsmessige, og tilføyde
en kolonne 5 for evalueringstiltak.
sibilitet, og er nøye tilpasset den enkelte pasient. Dette
gir trygghet hos personalet, og vil kunne påvirke miljøet
i avdelingen for alle pasientene på en gunstig måte.
”If we can reorient our thoughts and emotions,
and reorder our behaviour, not only can we learn
to cope with suffering more easily, but we can
prevent a great deal of it from starting in the first
place”
Dalai Lama, Ethics for the New Millenium, 1999.
En trenger ikke lang utdanning i kognitiv terapi for
å lede og gjennomføre et veiledningsmøte basert på
denne metoden. En enkel innføring i prinsippene for
kognitiv terapi er tilstrekkelig da metoden i stor grad
er enkel, strukturert og fornuftsbasert. En skal ikke
”behandle” personalet eller pasienten med kognitiv
terapi, men benytte seg av den kognitive modell for
å strukturere tilnærmingen til utfordrende atferd, og
finne gode og hensiktsmessige tiltak som kan prøves
ut i avdelingen. Det er metoden for å komme fram til
individuelt tilpassede tiltak som er det sentrale. Det kan
noen ganger være så enkelt som å akseptere atferden
en tid som en naturlig del av lidelsen hos pasienten,
og dermed rydde bort forventingen hos en selv om
at atferden må endres fordi den er uakseptabel. En
forventning som ofte skaper en følelse av utilstrekkelighet. Eller det kan være å gi psykofarmaka som en del av
tiltakene.
Modellen er enkel, lett å lære, og er i stor grad fornuftbasert på samme måte som kognitiv atferdsterapi er
det. Det er et hovedpoeng at en bruker modellen som
et verktøy som kan gjentas gang på gang. Dermed gis
pleiepersonalet en mulighet til å forsøke å forholde seg
til utfordrende atferd metodisk hver gang den oppstår.
Veien fram til tiltakene er den samme, men tiltakene
som til slutt iverksettes er individuelle, basert på flek-
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
13
10. Referanser
1. Selbæk G, Kirkevold O et al. The prevalence of
psychiatric symptoms and behavioural disturbances
and the use of psychotropic drugs in Norwegian
nursing homes. International Journal of Geriatric
Psychiatry 2007; 22(9): 843-9.
2. Selbæk G, Kirkevold O et al. The course of psychiatric and behavioural symptoms and the use of
psychotropic medication in patients with dementia
in Norwegian nursing homes – a 12 month follow
–up study. America Journal of Geriatric Psychiatry
2008; 16(7): 528-36.
3. Livingston G, Johnston K et al. Systematic review
of psychological approaches to the management of
neuropsychiatric symptoms of dementia. American
Journal of Psychiatry 2005;162 (11): 1996-2021.
4. Testad I, Ballard C et al. The Effect of Staff Training
on Agitation and Use of Restraint In Nursing Home
Residents With Dementia. J Clin Psychiatry 2010;
71 (1): 80-86.
5. Cohen-Mansfield J, Libin A et al. Nonpharmacological Treatment of Agitation: a Controlled Trial of
Systematic Individualized Intervention. Journal of
Gerontoly 2007;Vol.62A:8:908-916.
6. Lichtwarck B. Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved
utfordrende atferd ved Demens (TID). Demens &
Alderspsykiatri 2009; vol.13 (2): 11-14.
7. Lichtwarck B, Røen I et al. Multidisciplinary
Intervention for challenging behavior in Nursing
home patients with Dementia (MID). International
Psychogeriatrics, Volume 23, Issue S1, September
2011, pp S92-S138.
8. Lennart H, Oestrich IH et al. Kognitiv Miljøterapi
– At skabe et behandlingsmiljø i ligeværdigt samarbejde., Dansk Psykologisk forlag, 2007: 17-21.
9. Kitwood T. Dementia Reconsidered – the person
comes first. Open University Press 1997.
10. Hawton K, Salkovskis PM et al. Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems- a practical
guide.. Oxford Medical Publications, 2002: 406-426.
14
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
11. Hawton K, Salkovskis PM et al. Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems- a practical
guide. Oxford Medical Publications, 2002: 194-195.
12. Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory:
comprehensive assessment of psychopathology in
dementia. Neurology 1994;44 (12):2308-14.
13. Selbæk G. Tidkrevende hodebry eller lærerik kommunikasjon ? Neuropsychiatric Inventory (NPI) i
sykehjem. Demens&Alderspsykiatri 2007;11(3):1617.
14. Engedal K, Haugen PK. Demens, fakta og utfordringer. Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens
2004: 312-315.
15. Husebø Bettina, Ballard Clive et al. Efficacy of
treating pain to reduce behavioural disturbances in
residents of nursing homes with dementia: cluster
randomizes clinical trial. BMJ 2011;343:d4065.
16. Strobel C, Engedal K. Norsk Revidert Mini Mental
Status Evaluering. Revidert og utvidet manual. Oslo:
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse,
2009.
17. Engedal K, Haugen PK. Demens, fakta og utfordringer. Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens
2004: 230-231.
18. Hughes CP, Berg L et al. A new clinical scale for the
staging of dementia.; British Journal of Psychiatry
1982; 140: 566-572.
19. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation:
the Barthel Index. Md State Med J 1965; 14: 61–5.
20. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people:
self-maintaining and instrumental activities of daily
living. Gerontologist 1969; 9: 179-186.
21. Engedal K, Haugen PK. Demens, fakta og utfordringer. Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens
2004: 292-294.
22. Mørch M, Rosenberg N. Kognitiv terapi. Modeller
og metoder. Hans Reitzels forlag 2005: 33-37.
23. Berge T, Repål A. Håndbok i kognitiv terapi. Gyldendal Norsk Forlag AS 2008: 704-705.
11. Vedlegg - Resultater fra pilotstudie og
nyttige skjemaer
Abstrakt fra TIDpilotstudien:
Publisert i International Psychogeriatrics, Volume 23,
Issue S1, September 2011, pp S92-S138 (supplement
utgitt etter IPA-kongressen Den Haag 2011 hvor studien
ble presentert muntlig) )
Multidisciplinary Intervention for challenging behavior in
Nursing home patients with Dementia (MIND)
Bjørn Lichtwarck (1), Irene Røen (1) og Geir Selbæk (1,2)
1 Alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet. 2 Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse.
Context
Nearly all nursing-home patients with dementia experience behavioral and psychological symptoms (BPSD).
Psychotropic drugs are extensively used to treat BPSD
in spite of the fact that the evidence for effect is weak
and the risk of severe adverse events is considerable.
There is a lack of large, rigorous studies investigating the
effect of holistic approaches which are based on both
biological, social and psychological factors. We have
conducted a pilot study of an intervention which includes both a rigorous assessment and the treatment of
BPSD. This model, Multidisciplinary Intervention for
challenging behavior (agitation) in Nursing home patients with Dementia (MIND), is based on the theoretical
framework of cognitive behavioral therapy (CBT), and
tailor a treatment plan that takes into account the unique characteristics of each individual.
The main aims of the pilot study were to evaluate the
utility of the research plan for a future RCT, and the ability of the intervention to induce clinically meaningful
change in outcome measures.
Methods
The pilot study includes 30 patients from 9 nursing
homes in Norway. Inclusion criteria were a stay in
the nursing home of more than 4 weeks, score on the
Clinical Dementia Rating scale (CDR) of one or higher
and a score of six or more on the agitation item of the
Neuropsychiatric Inventory (NPI).
The first part of the intervention consisted of a three
hours lecture for the staff about dementia, BPSD, quality of care and MIND. MIND was successively implemented for each patient in three stages: a registrationobservation stage which includes medical examination
of the patient, background history and a detailed registration on a daily basis of the behaviours or symptoms
at stake. A staff guiding stage consisting of a structured
guiding meeting then followed. Specially trained nurses
from the nursing home set a meeting for 1-1,5 hours for
the nursing home health workers. After this meeting a
detailed plan for the patient is put into action, and the
evaluation stage begins.
In this presentation we account for measurements at
baseline and after 6 weeks. These were done by research
assistants who interviewed the staff members who knew
the patient best. We will repeat these measures after 4
and 8 months. Outcome measures were agitation measured by Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI),
neuropsychiatric symptoms measured by the Neuropsychiatric Inventory (NPI), depression by Cornell Scale
for Depression in Dementia (CSDD) and quality of
life by the Quality of Life in Late-stage Dementia scale
(QUALID). Change at 6- week was explored by the
Wilcoxon Signed Rank Test.
Results
Of the 30 patients included at baseline, 28 patients (one
deceased, one hospitalized) were assessed after 6 weeks
of intervention. At baseline the mean age was 81,9 years
(SD 9,1), 57 per cent were women. CDR scores at baseline showed that 3 per cent had mild dementia (CDR
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
15
1), 43 per cent had moderate dementia (CDR 2), and 53
per cent had severe dementia (CDR 3). Table 1 shows
the scores on outcome measures at baseline and at
6-week follow-up. There was a significant improvement
on subscales of the NPI for agitation, affective and psychotic symptoms and of depressive symptoms measured
by the CSDD. The NPI 10 staff distress measurements
showed a significant decline. A non-significant trend
of reduction was observed for agitation measure by the
CMAI and there was a non-significant improvement
in patients’ quality of life measured by QUALID. The
utility of the research plan was established with needs of
only minor changes.
Table 1. Outcome measures at baseline and 6-week
follow-up
CMAI
NPI 10 sum
NPI agitation (sum
of agitation, disinhibition, irritability,
aberrant motor
behavior)
NPI affective (sum
of depression and
anxiety)
NPI psychosis (sum
of delusions and
hallucinations)
NPI 10 staff distress
CSDD
QUALID
Baseline
Mean (SD)
Follow-up
Mean (SD)
p1
60,2 (19,6)
34,4(20,7)
18,0 (7,9)
56,7(14)
27,0(16,9)
13,2(7,5)
0,3
0,008
0,001
6,2 (7,2)
4,0(5,5)
0,02
5,0 (6,6)
3,4(5,5)
0,04
13,6 (7,2)
7,0 (5,6)
25,7 (8,9)
11,4(5,8)
6,0(4,3)
23,0(8,1)
0,04
0,04
0,09
Wilcoxon signed-rank test
1
16
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Conclusion
The pilot study shows that the intervention by MIND
might be a systematic and simple tool for the nursing
home health workers to meet agitation, and to tailor a
treatment plan that takes into account the unique characteristics of each individual. There was a significant
reduction, measured after about 6 weeks of intervention, in agitation, affective symptoms and of psychotic
symptoms in the patients, as well as reduced caregiver
burden. Though this a open study without a control
group, these results are suggestive of a possible effect
of the intervention. The results need to be replicated
in a randomized controlled trial, and we are planning
for such a trial based on our experience from this pilot
study.
NPI- skjema: Neuropsychiatric Inventory
(sykehjemsversjonen) med fargekoder
NPI ATFERDSREGISTRERING
FARVE
ATFERD
BESKRIVELSE
ROLIG/ TILFREDS/ NORMAL ATFERD
Skal beskrives i starten av adferdsregistering
for hver enkelt pasient.
SØVN
AGGRESJON
ANGST
MANGEL PÅ HEMNINGER
HALLUSINASJON
VRANGFORESTILLING
APATI/ LIKEGYLDIGHET
DEPRESJON
OPPSTEMTHET/ VELBEFINNENDE
AVVIKENDE MOTORISK ATFERD
IRRITABILITET/ LABILITET
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
17
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
18
SØVN
Har pasienten vansker med å sovne?
Står pasienten opp om natten (symptomer er ikke til stede hvis pasienten må på toalettet
en eller to ganger om natten for å deretter straks å sovne igjen)?
Vandrer pasienten omkring i huset eller gjør andre upassende ting om natten?
Vekker pasienten deg i løpet av natta?
Våkner pasienten om natten, kler på seg og planlegger å gå ut fordi han/hun tror det er
morgen og på tide å begynne dagen?
Våkner pasienten for tidlig om morgenen (tidligere enn vanlig for ham/henne)?
Sovner pasienten for mye på dagtid?
Har pasienten noen annen nattlig atferd som plager deg og som vi ikke har snakket om?
AGGRESJON/AGITASJON
Blir pasienten irritert på de som prøver å stelle ham/henne, eller motsetter han/hun seg
aktiviteter som bading og byttinga av klær?
Er pasienten sta og skal ha tingene på sin måte?
Er pasienten lite samarbeidsvillig og motsetter seg hjelp fra andre?
Har pasienten annen oppførsel som gjør at han/hun er vanskelig å arbeide med?
Skriker og banner pasienten med sint stemme?
Slår pasienten med dører, sparker til møbler eller kaster ting?
Prøver pasienten å slå eller sparke andre?
Har pasienten andre aggressive eller oppfarende atferd?
ANGST
Sier pasienten at han/hun er bekymret for planlagte hendelser?
Har pasienten perioder der han/hun føler seg usikker, ikke klarer å slappe av eller følger
seg svært anspent?
Har pasienten perioder med (eller klager over) pustebesvær, gisping eller sukking tilsynelatende for ingen annen grunn enn nervøsitet?
Klager pasienten over sommerfugler i magen eller at hjertet slår raskere og hardere i forbindelse med nervøsitet? (Symptomer som ikke skyldes sykdom)
Unngår pasienten visse steder eller situasjoner som gjør ham/henne mer nervøs som
bilkjøring, møte med venner eller å være i en folkemengde?
Blir pasienten nervøs og oppskaket når han/hun blir atskilt fra deg (eller andre av hans/
hennes pårørende)? (Holder han/hun seg fast i deg for å unngå å bli adskilt?)
Viser pasienten tegn til angst?
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
MANGEL PÅ HEMNINGER
Handler pasienten impulsivt uten å tenke over konsekvensene?
Snakker pasienten til fremmede som om han/hun kjenner de?
Sier pasienten ting til mennesker som er ufølsomt eller sårer følelsene deres?
Sier pasienten brutale ting eller kommer med seksuelle bemerkninger som ham/hun normalt ikke ville ha sagt?
Snakker pasienten åpent om svært personlige eller private saker som vanligvis ikke blir
diskutert offentlig?
Tar pasienten seg friheter, berører eller klemmer andre på en måte som ikke er vanlig for
ham/henne?
Viser pasienten andre tegn på tap av kontroll over hans/hennes impulser?
HALLUSINASJONER
Forteller pasienten at han/hun hører stemmer eller oppfører han/hun seg som om han/
hun hører stemmer?
Snakker pasienten til personer som ikke er tilstede?
Forteller pasienten om ting som ingen andre ser, eller oppfører seg som om han/hun ser
ting som ingen andre ser (folk, dyr lys, etc.)?
Kjenner pasienten lukter som ingen andre gjør?
Forteller pasienten at han/hun føler ting på huden eller ser ut til å føle at der er ting som
kryper og berør ham/henne?
Har pasienten smaksopplevelser som ikke er reelle?
Forteller pasienten om andre sanseopplevelser?
VRANGFORESTILLINGER
Tror pasienten at han/hun er i fare – at andre planlegger å skade ham/henne?
Tror pasienten at andre stjeler fra ham/henne?
Tror pasienten at hans/hennes ektefelle er utro?
Tror pasienten at det bor ubudne gjester i huset hans/hennes?
Tror pasienten at hans/hennes ektefelle eller andre ikke er de de påstår at de er?
Tror pasienten at huset hans/hennes ikke er hans/hennes hjem?
Tror pasienten at familiemedlemmer planlegger å forlate ham/henne?
Tror pasienten at personer på fjernsynet eller i ukeblader er virkelige personer som er
tilstede i hjemmet? (Prøver han/hun å snakke med dem?)
Er det andre overbevisninger som pasienten har, som jeg ikke har spurt om?
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
19
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
20
APATI/LIKEGYLDIGHET
Virker pasienten mindre spontan og aktiv enn normalt?
Er det lite sannsynlig at pasienten tar initiativ til en samtale?
Er pasienten mindre kjærlig eller følelsesløs i forhold til det som er normalt?
Hjelper pasienten i mindre grad til med husarbeidet?
Virker pasienten mindre interessert i andres aktiviteter og planer?
Virker pasienten mindre interessert for familiemedlemmer og venner?
Er pasienten mindre entusiastisk overfor sine vanlige interesser?
Viser pasienten andre tegn på manglende interesse for å gjøre nye ting?
DEPRESJON
Har pasienten perioder der han/hun gråter eller sutrer på grunn av at han/hun er trist?
Sier pasienten at han/hun er trist eller i dårlig humør, eller oppfører han/hun seg som om
dette er tilfelle?
Snakker pasienten nedlatende om seg selv eller sier at han/hun føler seg som en taper?
Sier pasienten at han/hun er en dårlig person eller fortjener å bli straffet?
Virker pasienten motløs eller sier at han/hun ikke har noen framtid?
Sier pasienten at han/hun er en belastning for familien eller at familien ville hatt det bedre
uten ham/henne?
Uttrykker pasienten et ønske om å dø eller snakker han/hun om å ta sitt eget liv?
Viser pasienten andre tegn på depresjon eller tristhet?
OPPSTEMTHET/VELBEFINNENDE
Virker det som om pasienten føler seg for oppstemt og glad i forhold til det som er normalt for ham/henne?
Ser pasienten humor i ting og ler av ting som andre ikke finner morsomt?
Virker det som om pasienten har en barnslig form for humor med tendens til å flire og le
på upassende steder (som når noe uheldig skjer med andre)?
Forteller pasienten vitser eller kommenterer ting som ikke er morsomt for andre enn
pasienten?
Finner pasienten på skøyerstreker som det å klype, eller leke ”rør meg ikke” bare på gøy?
Snakker pasienten ”stort” eller hevder han/hun å ha flere talenter eller større formue enn
det som er virkelig?
Viser pasienten andre tegn på å føle seg for oppstemt eller glad?
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
AVVIKENDE MOTORISK ATFERD
Vandrer pasienten frem og tilbake i huset tilsynelatende uten noen grunn?
Romsterer pasienten rundt og åpner og tømmer skap og skuffer?
Tar pasienten gjentatte ganger av og på seg klesplagg?
Har pasienten ”vaner” eller aktiviteter som han/hun repeterer?
Repeterer pasienten aktiviteter som å knappe opp og igjen, plukke, tvinne hyssing etc?
Er pasienten svært rastløs, kan ikke sitte stille, beveger føttene hele tiden. Eller trommer
mye med fingrene?
Er det andre aktiviteter som pasienten repeterer?
IRRITABILITET/LABILITET
Er pasienten hissig og ”flyr lett i taket” over små ting?
Forandrer pasientens humør seg raskt, fra å være glad i det ene minuttet til å være sint i
neste?
Har pasienten plutselige raserianfall?
Er pasienten utålmodig, og her han/hun vanskelig for å få forholde seg til forsinkelser
eller vente på planlagte aktiviteter?
Er pasienten gretten og grinete?
Er pasienten kranglete og vanskelig å forholde seg til?
Viser pasienten andre tegn på irritabilitet?
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
21
Døgnobservasjonsskjema
Sett inn fargekoder for atferden som skal registreres
Navn:
F.dato:
Dato
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
Dato
Sett inn farge
x: gitt medisin
22
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Personopplysningsskjema
For at vi som daglig skal ha kontakt med din kjære fremover skal kunne møte denne på en best mulig måte, ber vi
om at du/ dere tar dere tid til i felleskap med oss å fylle i et personopplysningsskjema.
I dette skjemaet ønsker vi å samle flest mulige opplysninger om beboeren sitt liv og vaner. Disse opplysningene vil
hjelpe oss i den daglige kontakten til å kunne tilby beboeren en hverdag mest mulig lik den som den er vant med.
Vi vil også kunne bruke opplysningene aktivt i vår miljøterapi, som har til mål ”å bedre livskvaliteten for det enkelte
individ ved å bidra til at beboeren bevarer sin identitet, sitt egetverd og sin selvstendighet så lenge som mulig”.
Dette er også viktig for at vi skal kunne forstå beboerene sine reaksjoner på ulike situasjoner, der de selv har vansker
med å erindre.
Beboers navn:
Fødested og dato:
Foreldre:
Søsken:
Andre viktige personer:
Oppveksten:
Gi gjerne en liten beskrivelse av oppveksten:
Skolegang/ yrkesutdannelse:
Hvor, hva slags, når, spesielle hendelser som det har vært snakket mye om.
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
23
Arbeid:
Hva slags type arbeid, arbeidssteder, når pensjonist:
Utseende:
Hår, sminke, klær , andre ting.
Foreninger/ fritidsinteresser/ hobbyer:
Hva har vært hans/ hennes interesser.
Vaner:
Har han /hun hatt spesielle vaner som det er viktig for oss å kjenne til?
For eksempel: måltider, søvnrytme, røyk/alkohol, hva liker/ liker ikke mat og klær, eventuelle fobier.
Spesielle hendelser:
Spesielle hendelser/ personer som har preget livet til vedkommende eller som de bryr seg mye om.
Bosteder:
Både som barn og voksen, hvor og når, hva slags bolig, evn. andre opplysninger.
24
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Ektefelle/SAMBOER:
Navn, alder ,yrke, giftet seg, hvor er nå:
Barn:
Navn, fødselsår, yrke, adresse, barnebarn, ektefelle, hvordan har kontakten vært:
Livssyn:
Har personen vært aktiv i noen menighet til ulike anledninger etc.
Eventuelt andre opplysninger:
Lesning, sang, musikk, tv, radio. Opplys om hvilken type.
Oppsummering av livshistorie til bruk i erindring
( Skrives av primærkontakten)
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
25
5-kolonneskjema for problemanalyse på
veiledningsmøtet
Dato:
Pasient:
Utfordringer:
Fakta:
26
Tolkning:
Følelser:
T I D - T v e r r fa g l i g I n t e r v e n s j o n s m o d e l l v e d u t f o r d r e n d e at f e r d v e d D e m e n s
Tiltak:
Evaluering:
Divisjon Psykisk helsevern
Grafisk produksjon: Wittusen & Jensen. Foto: Rolf Ørjan Høgset
Alderspsykiatrisk forskningssenter,
Sykehuset Innlandet
Postboks 68, 2312 Ottestad
Telefon 625 81 400
TID Kontaktinformasjon
Bjørn Lichtwarck, spesialist i allmennmedisin, sykehjemslege.
Omsorgsavdelingen, Rana Kommune.
bjornlic@online.no
Ann-Marit Tverå, spesialsykepleier, demenskoordinator.
Omsorgsavdelingen, Rana kommune.
ann.marit.tvera@rana.kommune.no
Irene Røen, geriatrisk sykepleier M.Sc. forskningskoordinator.
Alderspsykiatrisk Forskningssenter, Sykehuset Innlandet.
irene.mari.roen@sykehuset-innlandet.no
Prosjektet har vært støttet av:
Den norske legeforeningens fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet,
Alderspsykiatrisk Forskningssenter Sykehuset Innlandet HF,
Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) Universitetet i Tromsø, og Rana Kommune.
ISBN 978-82-999192-0-3 (trykt utgave)
ISBN 978-82-999192-1-0 (elektronisk utgave)