CASO I
IAM ANTERIOR TIPO Q
CAUSAS DE MUERTE EN POBLACION ADULTA
Cáncer
30%
Enf.
Cardiovasc
55%
Accidentes
6%
Otras
9%
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
• Las manifestaciones clínicas de la oclusión coronaria
aguda pueden variar mucho..., dependiendo del
tamaño, localización y número de vasos ocluidos. Los
síntomas, y el resultado final pueden modificarse por
la presión arterial, condición del miocardio no
afectado por la obstrucción y por la habilidad de los
vasos restantes para cumplir adecuadamente su
trabajo, en función de su salud o enfermedad
James B Herrick, 1912
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
HISTORIA NATURAL
MORTALIDAD GLOBAL
MORTALIDAD
EXTRAHOSPITALARIA
25%
75%
44%
56%
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MUERTE CARDIOVASCULAR
30 días
21%
48 hrs
8%
Prehosp
52%
24 hrs
19%
SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS
Lesiones ateromatosas
Macrófagos, CML
+ gotas de lípidos
N
Macrófagos +
gotas de lípidos
I
II
CML + lípidos
extracelulares
III
Progresión Lenta
Lípidos
Extracelulares
confluyentes
IV
Colágeno +
CML + centro
lipídico
Colágeno + CML +
Lípidos en capas
Va
Vb
Colágeno
Vc
Progresión Intermedia
Progresión rápida. Ruptura y Trombosis
-Mural
Oclusión Reoclusión
VI
Ruptura de Placa
Células Inflamatorias
Trombo
CML
Macrófagos
SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
FISIOPATOLOGIA
ROTURA DE PLACA
FORMACION DEL TROMBO
A.I.
IAM no Q
IAM Q
Muerte Súbita
Síndromes Coronarios Agudos
Sin elevación
del ST
Con elevación
del ST
IAMSinST
Angina Inestable
IAM
Tipo No Q
Tipo Q
Paciente de sexo femenino, de 64 años de edad.
Antecedentes:- Tabaquista.
- Dislipémica.
- HTA sin tratamiento.
Presenta 4 días previos al ingreso episodios de dolor precordial
típico inicialmente en CF I-II, progresando a CF IV, que ceden
espontáneamente.
El día de ingreso presenta angor en reposo, intensidad 10/10,
propagado a hombro derecho, de 1 hora de duración, sin
síntomas vagales. Consulta a las 3 hs del inicio de los
síntomas.
Examen Físico:Paciente lúcida. Normotensa. No presentaba
signos de insuficiencia cardíaca.
• ECG y Rx
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Marcadores Cardíacos en los SCA
Troponina
CK-MB
Mioglobina
IAM
TnI en AI
REFERENCIA LIMITE
Días después del IAM
Braunwald et al. 2002 ACC/AHA Practices Guidelines
Se interpreta el cuadro como INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO ANTERIOR EXTENSO Y LATERAL ALTO,
KILLIP KIMBALL A.
Conductas a discutir:
1) Terapia farmacológica inicial
2) Indicación de terapia de reperfusión.
3) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueantes de los receptores AT1.
3) Amiodarona, otros antiarrítmicos.Su uso racional
Clasificación de Killip-Kimball
Definición
Incidencia
Mortalidad
(%)
(%)
I
Sin IC
33
6
II
R3 y/o rales
bibasales
38
17
III
Edema
Pulmonar
10
38
IV
Shock
Cardiogénico
19
81
CLASIFICACION FUNCIONAL (NYHA)
• Clase I: Sin limitación en la actividad física. Las
actividades habituales no causan fatiga, palpitaciones,
angina ni disnea.
• Clase II: Leve limitación en la actividad física. Están
asintomáticos en reposo. Las actividades habituales
ocasionan síntomas.
• Clase III: Marcada limitación en la actividad física.
Asintomáticos en reposo. Actividades menores a las
habituales ocasionan síntomas.
• Clase IV: Incapacidad en realizar cualquier actividad
libres de síntomas.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Manejo de la emergencia:
• Prevenir o tratar la muerte súbita
• Aliviar el dolor
 Manejo de la etapa precoz:
• Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM
y prevenir su expansión.
• Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock
cardiogénico, arritmias graves)
 Manejo alejado:
• Tratamiento de las complicaciones tardías.
• Prevención del reinfarto y muerte.
Eur Heart J. Vol. 17, 1996
Tratamiento Inicial
• Analgesia
• Aspirina: Su uso es fundamental en los pacientes
con SCA (ISIS-2). Rápido bloqueo en la formación
de TxA2 en las plaquetas por inhibición de la
ciclooxigenasa
y
síntesis
endotelial
de
prostaciclina.
Dosis: 160-325 mg en tabletas masticables para
alcanzar niveles séricos más rápidamente.
• Oxígeno
• Nitratos
• Bloqueantes Cálcicos: Diltiazem, verapamilo,
nifedipina
Gradiente del Beneficio en Estudios de
Terapia con Aspirina
Indicación del Tratamiento
Magnitud del Beneficio
Tratamiento del IAM
Tratamiento de angina inestable
24 muertes/1000 p tratados por 5 sem
50 eventos/1000 p tratados por 6 meses
Prevención Secundaria
Luego de ACV/ AIT
Prevención Primaria
36 eventos/1000 p tratados por 2 a
38 eventos/1000 p tratados por 2 a
Prevención Primaria
En pacientes con angina
En pacientes de ¨alto riesgo¨
En pacientes de ¨bajo riesgo¨
51 eventos/1000 p tratados por 4 a
5 eventos/1000 hombres tratados por 1 a
4 eventos/1000 hombres tratados por 5 a
ACV= accidente cerebrovascular
¨Alto riesgo¨ se refiere a pacientes con más del 20% del riesgo basado en su perfil de factores de
riesgo.
¨Bajo riesgo¨ se refiere a pacientes con minimos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
aterosclerótica.
Awtry E H.; Loscalzo J. Circulation 2000;101;1206-18
ASPIRINA
TRIALS COOPERATIVO ANTIPLAQUETARIO
31 trials randomizados
29000 pacientes con TIA, Stroke, IAM e Historia de angina
•15% reduccion en mortalidad cardiovascular
30% reduccion en eventos no fatales ( Stroke-MI)
Aspirina en el IAM
•Administración precoz
ISIS II
•Reducción de la mortalidad temprana no relacionada
•al uso de trombolíticos o heparina
•Administracion tardía
German Austrian Myocardial Infarction Study (GAMIS)
Aspirin Myocardial Infarction Study (AMIS)
•Reduccion de eventos coronarios
•Beneficios en pacientes > de 70 años
ASPIRINA
Prescripción de droga en 10.942 consultas en pacientes con cardiopatía Isquémica
NATIONAL AMBULATORY MEDICAL CARE SURVEYS 1980-1996
DIFFERENCES
ADMINISTRATION
SEX
 MEN
29%
 WOMEN
21%

AGE
< 80 YO
28%

> 80 YO
17%
P=
< 0,001
<0,001
ASPIRINA
• Clase I
• Aspirina debe ser masticada por pacientes que
no han tomado aspirina antes de la
presentación del SCA como STEMI. La dosis
inicial puede ser : 162 Mg. ( Nivel de
evidencia:A) a 325 Mg. (Nivel de evidencia: C).
• A pesar de que algunos trials han usado
aspirina con cubierta entérica para la dosis
inicial la absorción bucal es mas rápida con
aspirina sin cubierta .
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
REPERFUSION DE LA ARI
La era de la Reperfusión
PRECOZ
COMPLETA
SOSTENIDA
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
PROTOCOLO DE TROMBOLISIS
•
DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI
• Primeros 10 minutos
• Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción de sangre
para laboratorio, nitroglicerina.
• Segundos 10 minutos
• Determinación de la indicación o contraindicación para
trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS,
Beta bloqueantes)
• Terceros10 minutos
• Traslado a la Unidad Coronaria.
• Comienzo de la trombolisis.
ISIS II
Disminución
Mortalidad
• Estreptoquinasa

25%
• Aspirina

23%
• Estreptoquinasa + Aspirina 
42%
TROMBOLISIS EN EL IAM
Evolución Histórica
• 1958
Fletcher administró estreptokinasa en
24 pacientes con IAM
• 1976
Chazov administró fibrinolíticos
intracoronarios en 2 pacientes
• 1979
Rentrop reportó el uso de
estreptokinasa intracoronaria en 5
pacientes con IAM
• 1986
Estudio GISSI-1 estableció la
disminución de mortalidad en el
infarto agudo con STK
GISSI
Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nell’Infarto miocardico
(n = 11712 pacientes – seguimiento 1 año)
STK
CONTROL
P
Mortalidad a 21
días
Tratados < 3
horas
Tratados 3-6 hora
10,7
13
0.0002
9,2
12
0,0005
11,7
14,1
0.03
Tratados 6-9 hora
12,6
14,1
NS
Mortalidad 1 año
17,2
19
0,008
GISSI Lancet 1986, I: 397 - 401
Tratamiento Trombolítico
• GISSI 2: SK vs t-PA con heparina SC. No hubo diferencias
significativas.
• ISIS III: SK vs t-PA vs APSAC con heparina SC. Sin
diferencias significativas. Mortalidad: 10% en los 3 grupos.
• GUSTO I: 40000 pacientes
t-PA acelerado + heparina EV
SK + heparina SC
SK + heparina EV
SK + t-PA




6.3%
7.2%
7.4%
7%
Comparación: t-PA y Estreptoquinasa
SK
t-PA
Origen
Estreptococo
Recomb.genética
Antigenicidad
Si
No
Repetir dosis
No 15 d- 1 año
Si
Permeabilidad 90’
54%
81%
Costo
400 US
2000 US
Indicaciones precisas IAM no extensos y con
IAM extensos y
mayor riesgo de sangrado precoces (< 4hs). Bajo
(> 65a, HTA
riesgo hemorragia
(jóvenes, sin HTA)
TROMBOLISIS EN EL IAM
ISIS-2 (n: 17187 pacientes)
13,2
14
12
10
9,2
9,4
8
STK
AAS
STK+AAS
Placebo
8
6
4
2
0
Mortalidad
STK vs AAS vs STK+AAS vs Placebo a 5 semanas
Lancet 1988 II,:349 -360
Trombolisis: Estudio GISSI 2
Mortalidad Intrahospitalaria tPA vs STK con y sin Heparina
(n: 12 381 pacientes)
TPA
STK
Con
Heparina
Sin
Heparina
Mortalidad
9,0
8,6
8,3
9,3
Insuficiencia
Cardiaca
7,7
8,1
8,0
7,8
Fraccion
Eyeccion
< 35%
2,5
2,2
2,3
2,4
Lancet, 1990, 336:65-71
GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries
• Poblacion:
– 41021 Pacientes con IAM < 6 horas de inicio de sintomas
• Esquema Terapeutico:
–
–
–
–
STK 1500000 U en 60 minutos + Heparina sc
STK 1500000 U en 60 minutos + Heparina iv
t-PA 15 mg en bolo + 0,5 mg/kg en 60 minutos + Heparina iv
STK 1000000 U + tPA 1 mg/Kg en 60 minutos + Heparina iv
• Seguimiento:
– 30 dias
N Engl J Med 1993, 329: 673-682
GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries
• Mortalidad a 30 dias
–
–
–
–
STK+Heparina SC:
STK+Heparina IV:
tPA+Heparina IV:
STK+tPA:
7,2%
7,4%
6,3%
7,0%
• 14% de reduccion de mortalidad a favor del uso de tPA, pero
asociado a una mayor tasa de ACV hemorragico
• Puede predecirse mediante un nomograma la posibilidad de
ACV hemorragico considerando sexo, edad, presencia de HTa
N Engl J Med 1993, 329: 673-682
GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries
STK
Heparina
SC
STK
TPA
Heparina IV Heparina IV
STK tPA
Permeabilidad
del vaso a 90
minutos
54%
60%
81%
73%
Flujo TIMI III
29%
32%
54%
(p<0.001)
38%
N Engl J Med 1993, 329: 673-682
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)
8,9%
9%
8%
5,5%
Mortalidad
7%
6%
4,3%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
0-2hs.
2-4 hs.
4-6 hs.
Horas hasta el tratamiento
Estudio LATE
Late Assessment of Thrombolytic Efficacy
Alteplase (r-tPA) vs Placebo - 5711 Pacientes
• Objetivo:
– Evaluar eficacia de la trombolisis entre las 6 y 24 horas del inicio de los
sintomas
• Mortalidad a 35 dias:
– Entre 6 y 12 horas:
• 8,9 % vs 12% (rTPA/Placebo) p=0.02
– Entre 12 y 24 horas
• 8.7% vs 9,2% (rTPA vs Placebo) p=0.14
• La Trombolisis en el IAM disminuye la mortalidad mas alla
de las 6 horas de comienzo de los sintomas y es efectiva
hasta las 12 horas
Lancet 1993, 342: 759-766
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
FTT
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
FTT: BENEFICIO SEGUN ECG
50
Vidas salvadas por c/1000p.
tratados
49
40
37
30
20
10
8
0
-7
-10
-14
-20
BRI
ST anterior
ST inferior
Depresion ST
Normal
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS
• Clase I
– ST > 0,1 mV en dos ó mas derivaciones contiguas,
dentro de las 12 horas de inicio de sóntomas en
pacientes < 75 años
– BRI en pacientes con síntomas sugestivos de IAM
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS
• Clase II a
–  ST en paciente > 75 años
• Clase II b
–  ST en pacientes con inicio de síntomas entre 12 y
24 horas
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS
• Clase III
–  ST en paciente con inicio de síntomas > 24 horas,
con síntomas resueltos
– Depresión del segmento ST
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TRATAMIENTO TROMBOLITICO
DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST O BRI
• 20 a 30 vidas por cada 1000 pacientes tratados
• 4 extra strokes por cada 1000 pacientes tratados:
– 2 muertes
– 1 vivo con secuelas
– 1 vivo sin secuelas
• MAYOR BENEFICIO CUANTO MAYOR RIESGO AL
INGRESO:
– Pacientes añosos
– IAM extensos
– localización anterior
– FC mayor de 100 x’
– TA menor de 100 mmHg.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
CONTRAINDICACIONES
• Stroke hemorrágico previo
• Stroke no hemorrágico en el último año
• Sangrado interno activo (no incluye menstruación)
• Sospecha de disección aórtica
• TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.
• PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• HTA severa no controlable
• Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica
• Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o
cirugía mayor (<3 semanas)
• Sangrado interno reciente (2-4 semanas)
• SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa
• Embarazo
• TIA en los últimos 6 meses
TROMBOLITICOS
Streptokinasa
t - PA
1,5 Millones en 3060 minutos
SI
100 mg en 90
minutos
NO
Permeabilidad a 90’
50%
75%
Flujo TIMI III
32%
54%
Mortalidad
7,3%
7,2%
Dosis
Antigenicidad
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLITICOS
• ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
• tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.
100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultánea
•RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
ANTIPLAQUETARIOS ORALES
CLOPIDOGREL
TICLOPIDINA
INHIBIDORES
IIb IIIa
ASPIRINA
DIPIRIDAMOL
EFECTOS DE LA ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR DE ADP
ADP / ATP
P2Y1
P2X1
P2Y12
Gq coupled
Cation influx
Ca2+
No effect on
fibrinogen
receptor
Calcium mobilization
Ca2+
Platelet shape change
Transient aggregation
Gi2 coupled
cAMP
Fibrinogen receptor activation
Thromboxane A2 generation
Sustained aggregation response
Adapted from Savi P et al. Biochem Biophys Res Commun 2001; 283: 379–83, and Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet
Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000:
pp.15–35.
Clopidogrel
• Bloquea el receptor de ADP
• En todos los pacientes con angina inestable de moderado-alto
riesgo en los cuales NO se les va a realizar una intervención
(CRM) en los próximos 5 días.
• 300 mg de carga y luego 75 mg
• Desde 1 mes a 9 meses después del episodio agudo
One of the Largest Clinical Trial Programs Ever Developed
More than 100,000 patients in studies with clopidogrel1
Patients
Study
Maximum
follow-up
Number of
patients
Status of study
(data expected)
CAPRIE2
Ischemic stroke, MI or PAD
36 months
19,185
Published (Lancet, 1996)
CLASSICS3
Coronary stenting
4 weeks
1,020
Published (Circulation, 2000)
CREDO4
PCI
12 months
2,116
Published (JAMA, 2002)
CURE5
Unstable angina or NQWMI
12 months
12,562
Published (N Engl J Med, 01)
PCI-CURE*6
CURE patients undergoing PCI
12 months
2,658
Published (Lancet, 2001)
Atrial fibrillation
48 months
~14,000
Ongoing (2007)
CAMPER
PAD (post-angioplasty)
30 months
~2,000
Ongoing (2006)
CARESS
Carotid stenosis
10 days
~100
Ongoing (2004)
CHARISMA
Coronary, cerebrovascular,
42 months
~15,200
Ongoing (2005)
COMMIT (CCS-2)
Acute MI
4 weeks
~45,000
Ongoing (2005)
Acute MI
4 weeks
3,000
Ongoing (2004)
TIA or ischemic stroke
18 months
7,601
Ongoing (2004)
ACTIVE
CLARITY
MATCH
1) Bhatt D, Topol E. Nature Rev (Drug Dis) 2003; 3: 15–28
2) CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339
3) Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624–629
4) Steinhubl S et al. JAMA 2002; 288(19): 2411–242
5) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502
6) Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527–533
* PCI-CURE is a sub-study of the CURE study
Estudios con Clopidogrel
Ongoing Trials
Published Trials
ACTIVE
CAPRIE
1996
CAMPER
CAMPER
CHARISMA
CHARISMA
CHARISMA
COMMIT
CCS2
COMMIT
CCS2
COMMIT
CCS2
COMMIT
CCS2
CLARITY
CLARITY
CLARITY
CLARITY
CLARITY
MATCH
MATCH
MATCH
MATCH
MATCH
MATCH
CREDO
CREDO
CREDO
CREDO
CREDO
CREDO
CREDO
CURE
(PCI CURE)
CURE
(PCI CURE)
CURE
(PCI CURE)
CURE
(PCI CURE)
CURE
(PCI CURE)
CURE
(PCI CURE)
CURE
(PCI CURE)
CURE
(PCI CURE)
CLASSICS
CLASSICS
CLASSICS
CLASSICS
CLASSICS
CLASSICS
CLASSICS
CLASSICS
CLASSICS
CAPRIE
CAPRIE
CAPRIE
CAPRIE
CAPRIE
CAPRIE
CAPRIE
CAPRIE
CAPRIE
2001
2002
2006
2007
2000
Publication Date
2004
2004
2005
2005
Expected Date of Results
CAPRIE Trial: Diseño
• Objetivo: comparar la eficacia y seguridad de 75 mg
clopidogrel con control activo de AAS de 325 mg
• Trial prospectivo,doble ciego,randomizado
• Multicentrico (384 centros en 16 paises)
• Seguimiento de 19,185 pacientes de 1 a 3 años con:
– Stroke isquémico aterotrombotico
– Infarto agudo de miocardio
– Enfermedad arterial periferico
• Endpoint primario combinado: Conjunto de stroke isquemico,
infarto y muerte vascular
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39.
CAPRIE: Eficacia a largo plazo
Clopidogrel versus ASA1
Cumulative Event Rate
(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)
ASA
Cumulative event rate (%)
16
12
Clopidogrel
8
4
p = 0.043, n = 19,185
0
0
3
6
9
12
15
18
21
Months of follow-up
ASA = acetylsalicylic acid MI = myocardial infarction *Intention to treat analysis
1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.
2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
24
27
30
33
36
8.7%*
Overall
relative
risk
reduction
CAPRIE: Clopidogrel Reduce
Hospitalizaciones* Comparados con AAS
Cumulative event rate:
Re-hospitalization for ischemia* or bleeding**1
9.1%
Cumulative event rate (%)
20
Relative
risk
reduction
ASA
Event rate per year
15
P=0.018
ASA
8.85%
Clopidogrel
10
8.03%
Clopidogrel
5
p = 0.018
0
0
5
10
15
20
Months of follow-up
ASA = acetylsalicylic acid
* Transient ischemic attack, angina pectoris, peripheral arterial disease
** Gastrointestinal, central nervous system or other bleeding
1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73
25
30
35
CAPRIE: Beneficio Amplificado del Clopidogrel
en Pacientes con Alto Riesgo Vascular 1–3
Events Prevented/1,000 Patients/Year over ASA
Event rate*/1000 patients
(average follow-up, 2 years)
300
250
200
152
150
1
1
200
2
8
238
3
4
204
ASA
Clopidogrel
172
141
100
50
0
All CAPRIE patients¹
(n=19,825)
Prior history of any
ischemic event²
(n=8,854)
*Event rate of myocardial infarction, ischemic stroke, or vascular death
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs
2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.
Prior history of major
acute event (MI or stroke)
(n=4,496)
3
CAPRIE: Beneficio Ampliado del Clopidogrel
en pacientes con Diabetes1,2
Events Prevented/1,000 Patients/Year over ASA
3
8
Event rate*/1000 patients/year
250
200
150
137
1
1
177
2
1
215
177
156
ASA
Clopidogrel
126
100
50
0
All CAPRIE patients¹
Diabetes²
Diabetes treated with
insulin²
*Event rate of myocardial infarction, stroke, vascular death, or hospitalization
1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.
COMMIT/CCS-2
(ClOpidogrel & Metoprolol in Myocardial Infarction
Trial)
•Designed, conducted, analysed and interpreted
independently by COMMIT/CCS-2 collaboration
•Sources of funding (US$ •3M):
•
SanofiAventis/BMS
•
AstraZeneca
•
British Heart Foundation
•
UK Medical Research Council
COMMIT: 45,852 patients from 1250 centres in China
Heilongjiang (53)
Jilin (50)
Xinjiang (7)
Liaoning (92)
Beijing (48)
Nei Mongol (38)
Tianjin (21)
Hebei (115)
Qinghai (4)
Ningxia (8)
Shandong (148)
Shanxi (58)
Gansu (25)
Henan (121)
Jiangsu (63)
Shaanxi (43)
Anhui (28)
Sichuan (49)
Zhejiang (12)
Chongqing (11)
Jiangxi (20)
Hunan (37)
Fujian (22)
Guizhou (11)
Yunnan (12)
Shanghai (16)
Hubei (54)
Guangxi (30)
Guangdong (49)
Hainan (7)
COMMIT: Diseño del estudio
TRATAMIENTO: Clopidogrel 75 mg día vs placebo (aspirina 162mg
dia en ambos grupos)
INCLUSION:
Sospecha IAM (cambios ST or BRI) dentro de las
24 hs de inicio de sintomas
EXCLUSION:
PCI primaria o alto riesgo sangrado
1 OUTCOMES: Muerte y muerte, reIAM o ACV hasta 4 semanas
o alta
Media de tratamiento y seguimiento 16 días
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
Muerte, Re-IAM o ACV
Placebo + ASA:
2311 events (10.1%)
Clopidogrel + ASA:
2125 events (9.3%)
Event
(%)
9% (SE3) relative risk
reduction (2P=0.002)
Days since randomisation (up to 28 days)
COMMIT: Efecto del CLOPIDOGREL sobre
Mortalidad hospitalaria
Placebo + ASA:
1846 deaths (8.1%)
Clopidogrel +ASA:
1728 deaths (7.5%)
Dead
(%)
7% (SE3) relative risk
reduction (2P=0.03)
Days since randomisation (up to 28 days)
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL
sobre reIAM
Outcome
after Re-MI
Clopidogrel
Placebo
(22,958)
(22,891)
Died
209 (0.9%)
223 (1.0%)
Survived
273 (1.2%)
330 (1.4%)
ALL COMBINED
482 (2.1%)
553 (2.4%)
Odds ratio & 95% CI
Clopid. better
Placebo better
13% SE 6
(2P = 0.02)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
todo tipo de ACV
Types
Ischaemic
Haemorrhagic
ALL COMBINED
Clopidogrel
Placebo
(22,958)
(22,891)
162 (0.7%)
192 (0.8%)
55 (0.2%)
55 (0.2%)
216 (0.9%)
249 (1.1%)
Odds ratio & 95% CI
Clopid. better
Placebo better
14% SE 9
(2P > 0.1; NS)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
Muerte, reIAM y ACV por sexo y por edad
Baseline
features
Clopidogrel
Placebo
(22,958)
(22,891)
1276 (7.7%)
1416 (8.6%)
Odds ratio & 95% CI
Clopid. better
Placebo better
Sex
Male
Female
849 (13.3%)
895 (14.0%)
<60
487 (5.1%)
513 (5.4%)
60-69
747 (10.2%)
835 (11.2%)
70+
891 (14.9%)
963 (16.2%)
Age (years)
ALL
2125 (9.3%)
2311 (10.1%)
9% SE 3
(2P = 0.002)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
CLARITY-TIMI 28: Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion
Therapy -- Thrombolysis in Myocardial Infarction 28
• Hipotesis:
– El agregado de clopidogrel al tratamiento con trombolíticos puede
aumentar la permeabidad del vaso responsable y disminuir las
complicaciones isquémicas en pacientes con IAM supraST
• Población
–
–
–
–
3491 pacientes (1752 p: clopidogrel, 1739 p: placebo)
Edad: 18 a 75 años
< 12 horas de comienzo de síntomas
Angiografía entre el 2° y 8° día
Braunwald E N Engl J Med 2005;352:1179-1189
CLARITY-TIMI 28: Clopidogrel as Adjunctive
Reperfusion Therapy -- Thrombolysis in
Myocardial Infarction 28
• End Point Primario:
– Arteria relacionada ocluida (TIMI flow 0/1) por
arteriografía, muerte o IAM al momento de la angiografía.
– Los 2 últimos servian como subrrogantes en caso de
reperfusión fallida o reoclusión de la arteria
IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST
FIBRINOLÍTICOS + AAS+ CLOPIDOGREL
INCIDENCIA DE MUERTE DE CAUSA CARDIOVASCULAR, RECURRENCIA
DE IAM, ISQUEMIA RECURRENTE O NECESIDAD URGENTE DE CIRUGÍA
CLARITY-TIMI 28 M ENG J MED 2005;235
IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST
FIBRINOLÍTICOS + AAS+ CLOPIDOGREL
PUNTOS FINALES INDIVIDUALES A 30 DÍAS EN EL
GRUPO CLOPIDOGREL VS. PLACEBO
CLARITY-TIMI 28 M ENG J MED 2005;235
Nuevos P2Y12 Antagonistas del receptor de ADP
Drug
Prasugrel
(CS-747)
Cangrelor
(ARC-669931MX)
AZD6140
Tipo
Ruta
Accion
Dosis
Inhibicion
plaquetaria media
(Tiempo
requerido)
≈ 70%
(<1 hour)
TRITON
≈ 95%
(few minutes)
CHAMPION
Thienopyridine (3rd
gen) – requiere
conversion hepática
para metabolitos
activos
Oral
Ligadura
irreversible
60 mg loading
dose, 10 mg
maintenance
dose
ATP analogue –
Direct inhibition
Parenteral
Competitive
binding
4 μg/kg/min
Oral
Competitive
binding
Cyclopetyltriazolopy-rimidine
–
Direct inhibition
Angiolillo DJ et al. Am J Cardiov Drugs. 2007.
90 mg bid
≈ 95%
(2-4 hours)
Mayor potencia y menor variabilidad
Trials
(Phase III)
PLATO
Conclusiones
Prasugrel
• Es otro inhibidor irreversible del P2Y12
• Es más potente y con menor variabilidad
• La inclusion de pac ientes despu es la ATC puede
influir en el seguimiento
• Los resultados deñl trial proveeran de mayor
conocimiento sobre el prasugrel y el clopidogrel
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los
pacientes con infarto de miocardio
Fase Aguda
Fase Crónica
Reducción:
de la ruptura cardíaca.
Reducción:
De la ruptura de placa.
del reinfarto.
De la frecuencia
de la fibrilación ventricular.
cardíaca.
de la hemorragia
intracraneana (cuando se
administra con trombolíticos)
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los
pacientes con IAM
First International Study of Infarct Srurvival I
Objetivo:
Evaluar si la terapia con atenolol reduce los eventos
cardíacos en pacientes con IAM.
Diseño:
Multicéntrico, randomizado. Seguimiento a 20 meses.
16.027 pacientes, edad media 58 años. Antes de las 12
horas. Atenolol 5-10 mg IV en 5 minutos + 100 mg/dia
oral por 7 días.
Resultado:
Reducción del 15% de la mortalidad CV (0-7 días)
Mortalidad Cardiovascular
0-7 días
7-365 días
Atenolol
3,89%
6,4%
Placebo
4,57%
7%
p
<0,04
0,09
Lancet 1986;II:57-66. / Lancet 1988;I:921-3.
Mortalidad durante los días 0-7
en estudios con beta-bloqueantes
Estudios
No de muerte/pacientes
Reducción
(%)
Estudio
25 estudios pequeños
Göteborg Metoprolol
MIAMI
ISIS-1
Los 28 estudios
(% de muertes)
Control
Beta-bloq
103/2 133
23/697
93/2 901
367/7 990
99/2 203
18/698
79/2 877
317/8 037
7
22
13
14
586/13 721
(4.3 %)
513/13 815
(3.7 %)
13
p< 0.02
Bloqueantes Beta en el IAM
27 Ensayos de intervención
Evento
Mortalidad
RE-IAM
Paro Card. NF
IAM Definitivo
Tamaño IAM
I.C.
BAV CTO
Shock
-20
-15
-10
Porcentaje
-5
0
5
ß Bloqueantes en el IAM
56 trials clinicos randomizados evidenciaron reduccion de la mortalidad a
30 days OR: 0,87 (0,77- 0,98) 2 years OR: 0,78 (0,71 - 0,85)
• Principales beneficios en IAM asociados a IC, Diabetes y angina previa
ADMINISTRATION
EARLY (IV)
LATER (ORAL)
MORTALITY
LIFE SAVES
< 65 AÑOS
.> 65 AÑOS
N=14.687
N=8513
2,5%
6,9%
N=4654
N=2462
5,5%
8,9 %
< 65 AÑOS
.> 65 AÑOS
NS
20/1000
21/10000
60/1000
BETA BLOQUEANTES
Clase I
Beta bloqueantes por vía oral deben ser administrados prontamente en
aquellos pacientes sin contraindicaciones para su administración , sin
tener en cuenta la realización de terapia trombo lítica concomitante o
ATC primaria. (Nivel de evidencia : A)
Clase IIa
Es razonable administrar beta bloqueantes IV en forma temprana del
STEMI en pacientes sin contraindicaciones especialmente si existe
taquiarritmias o hipertensión (Nivel de evidencia : B)
BETA BLOQUEANTES INDICACIONES
Clase I
• Pacientes sin CI dentro de las 12 hs del comienzo de los síntomas,
independientemente de la terapia de reperfusión.
• Dolor isquémico continuo o recurrente.
• Taquiarritmias, ej: FAARV.
• IAM sin elevación del ST.
Clase IIb
• Moderada IC u otras CI de BB, monitoreados cercanamente.
CONTRAINDICACIONES
• FC<60 lpm, TAS <100mmHg, IC moderada a severa, hipoperfusión
periférica, PR>0.24 seg., BAV 2o o 3 grado, EPOC severo, asma, DMID,
enf.vasc perif severa.
BETA BLOQUEANTES
• Metoprolol
Bolo: 5 mg/ 3 dosis.
VO:50 mg c/ 6hs/ 2 días, seguido de 50 mg c/12 hs.
• Esmolol: 50-250µg/kg/min
• Atenolol
• Propanolol
BETA BLOQUEANTES INDICACIONES
Clase I
• Pacientes sin CI dentro de las 12 hs del comienzo de los síntomas,
independientemente de la terapia de reperfusión.
• Dolor isquémico continuo o recurrente.
• Taquiarritmias, ej: FAARV.
• IAM sin elevación del ST.
Clase IIb
• Moderada IC u otras CI de BB, monitoreados cercanamente.
CONTRAINDICACIONES
• FC<60 lpm, TAS <100mmHg, IC moderada a severa, hipoperfusión
periférica, PR>0.24 seg., BAV 2o o 3 grado, EPOC severo, asma, DMID,
enf.vasc perif severa.
BETA BLOQUEANTES
• Metoprolol
Bolo: 5 mg/ 3 dosis.
VO:50 mg c/ 6hs/ 2 días, seguido de 50 mg c/12 hs.
• Esmolol: 50-250µg/kg/min
• Atenolol
• Propanolol
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los pacientes
con infarto de miocardio
Fase Aguda
Fase Crónica
Reducción:
de la ruptura cardíaca.
Reducción:
De la ruptura de placa.
del reinfarto.
De la frecuencia
de la fibrilación ventricular.
cardíaca.
de la hemorragia intracraneana
(cuando se administra con
trombolíticos)
Terapia de Reperfusión
• Tratamiento trombolítico:
1) Indicaciones.
2) Contraindicaciones: relativas y absolutas.
3) Distintos Agentes: sus indicaciones, mecanismos de
acción.
• Angioplastia directa:
1) Indicaciones.
2) Ventajas y desventajas.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Inf./Lat Anter. Extenso
FE<40
IC
APIAM
Betabloq
0
0
0
0
0
IECA
0
0
0
0
0
Bloq Ca
0
0
0
0
0
Otras drogas
• Inhibidores de la ECA
• Bloqueantes de los receptores AT1
• Antiarrítmicos : Lidocaína, amiodarona, digital
• Heparina
• Inhibidores de la GP IIb-IIIa
ESTUDIOS DE IECA EN IAM
Estudio
Tiempo de
Inclusión
Droga
Población post
IAM
Criterios de
inclusión
Seguimiento
promedio
Conclusiones
CONSENSUS II
24 hs.
Enalarillot 1 mg IV
Enalapril 20 mg
6.000
Todos los IAM
6 meses
NS
SAVE
3-16 d
X: 11 d
Captopril 50 mg x 3
2.231
Fey≤ ≤40%
X:31%
Sin insuficiencia cardíaca
ni isquemia residual
42 meses
 Mortalidad 19%
 ICCG
37%
 IAM
25%
AIRE
3-16 d
X: 11 d
Rampril 5 mg x 2
2.006
Insuficiencia cardíaca clínica con
exclusión de IV NYHA
15 meses
Mortalidad
27%
GISSI 3
24 hs.
Lisnopril 10 mg x d
18.895
Todos los IAM excluídos la IC IV
NYHA
6 semanas
Mortalidad
11%
ISIS 4
24 hs.
Captopril 50 mg x 2
58.050
Todos los IAM excluídos la IC IV
NYHA
5 semanas
Mortalidad
7%
CHINO
36 hs.
Captopril 12.5 mg x 3
13.634
Todos los IAM excluídos la IC IV
NYHA
4 semanas
NS
SMILE
24 hs.
Zofenopril 30 mg x 2
1.556
IAM anteriores excluídos de trombosis
6 semanas
Muerte
Cardíaca
TRACE
3-6 d
Trandolapril 4 mg x d
2.606
Indice de mortalidad parietal
ecocardiográfico ≤1.2 Fey ≤ 35%
24-48 meses
o
insuf.
34%
Mortalidad 22%
No excluye isq. Residual ni IC
21/03/2016
88
IECA en el IAM
Efectos a corto plazo
TRIAL
CONCENSUS II
N
6090
CHARACTERISTICS
OLEDRS THAN 70 AÑOS
 ENALAPRILATO IV
 MORTALITY 17,3%
+
ENALAPRIL VO
0,07
VS
GISSI III
19.394
 PLACEBO IV + VO
 MORTALITY 14,7%
LISINOPRIL VS PLACEBO
10% NO SIGNIFICANT
REDUCTION IN DEATH AND
VENTRICULAR DISFUNCION
END POINT
FIRST DOSE 24 HS
FOLLOW UP 6 SEMANAS
P
NS
IECA en el IAM
Efectos a largo plazo
TRIAL
N
CHARACTERISTICS
MORTALITY REDUCTION
SAVE
2231
CAPTOPRIL VS PLACEBO
< 55 YO 8%
MYOCARDIAL
INFARCT
+
EYECCION
FRACTION
< 40%
FIRST DOSE
3 – 16 DIAS POST INFARTO
FOLLOW UP 42 MESES
> 65 YO 25%
Metaanálisis del efecto de IECA sobre muerte
súbita después de IAM
Mortarino
Oldroyd
Nabel
Sharpe
SMILE
EDI
ECCE
CONSENSUS 2
SAVE
AIRE
PRACTICAL
Segaard
CATS
TRACE
EDEN
Overall
0,01
Odds
ratios
(OR)
e
intervalo
de
confianza del 95% (IC) para el punto
final
combinado:
muerte
cardíaca
súbita (SCD) en cada uno de los
estudios individuales. Ell OR promedio
para SCD en pacientes randomizados
al tratamiento con inhibidores de la
ACE fue de 0,80 (95% CI 0,70 to 0,92).
Results are shownon a long scale with
bow width proportional to the sample
size.
0,1
1
10
100
JACC 1999;33:598-604
Inhibidores de la ECA en el Tratamiento
Precoz del Infarto Agudo de Miocardio Grupo
Colaborativo
Revisión y metanálisis de 10.000 pacientes
 Beneficio consistente y reducción de 5 muertes cada 1000
pacientes tratados
 El mayor impacto sobre la mortalidad se logra en las primeras 36 hs
 En la primer semana se salvan el 76% de las muertes
 Los pacientes más beneficiados son: infarto anterior, taquicardia
sinusal, KK > A
 Los enfermos de > 75 años y <100 mmHg de TAS tienen más
hipotensión arterial e insuficiencia renal.
Circulation 1998;97:2202-2212
Mortalidad Acumulativa reportada en días 0-35
Placebo
2500 -
Captopril
Muerte
2000 1500 -
2p=0.02
mejor
1000 -
Comparación CAPTOPRIL Placebo:
2231/29022 (7,69%)
Captopril: 2088/29028 (7,19%)
500 -
BENEFICIO por 1000: 4.9 (SD 2.2)
00
7
14
21
28
Días de randomización
35
ISIS -4 Lancet 1995; 345:669-85
Mortalidad Global
Estudio Aire
8
Mortalidad Acumulada (%)
Placebo
6
Ramipril
4
2
P< 0.053
0
0
5
10
15
Tiempo (días)
20
25
30
Sobrevida a 6 semanas en los grupos Lisinopril y control
Sobrevidad
Acumulativa (%)
100
P (log-rank)= 0.03
98
96
Lisinopril
94
Control
92
0
7
14
21
28
35
Tiempo luego IAM (días)
42
GH 351-3
Lancet 1994 343. 1115-22
Placebo
Captopril
Risk reduction
Kaplan – Meyer Life - Table
Mortality Curves for the Placebo
and Enalapril Groups.
CONSENSUSII
N ENGL. J. MED 1992, 327:678-84
Acumulative Mortality from All Causes
in the Study Groups
The number of patients at risk at the
beginning of each year is shown at the
bottom.
SAVE
N Engl. J Med 1992, 327:669-77
Day 1
Day 3
Day 10
1 month
Diagrams of serial cross
sectional short axis
echocardiogram in
anterior myocardial
infarction showing infarct
expansion (regional
thinning and cavity
deformation) and global
ventricular dilatation
(progressive global cavity
dilatation and shape
distortion). En
endocardim; ep
epicardium; p; papillary
muscles.
IECA
Clase I
1. Un IECA debe ser administrado por VO durante las
primeras 24 hs del STEMI en pacientes con infarto anterior,
congestión pulmonar o FEVI < 40% en ausencia de
hipotensión(TAS < 100mm Hg o con un descenso  a 30 mm
Hg del valor basal. O que presente contraindicaciones
conocidas a este tipo de medicamentos. (Nivel de
evidencia:A)
2. Un bloqueante del receptor de angiotensina debería ser
administrado en el STEMI en pacientes con intolerancia a los
IECA y que presentan signos clínicos o radiológicos de
insuficiencia cardiaca o FEVI < 40%. Valsartan o Candesartan
han establecido tener eficacia en este tipo de indicación (Nivel
de evidencia : C)
IECA
Clase IIa
Un IECA debe ser administrado por VO durante las primeras 24
h. del STEMI en pacientes con infarto anterior, congestión
pulmonar o FEVI < 40% en ausencia de hipotensión (TAS <
100mm Hg. o con un descenso  a 30 mm Hg. del valor basal. O
que presente contraindicaciones conocidas a este tipo de
medicamentos. El beneficio esperado en estos pacientes es
menos (5 vidas salvadas per 1000 pacientes tratados)que en
pacientes con disfunción ventricular (Nivel de evidencia : B)
Class III
Un IECA no debe ser administrado en forma IV en pacientes con
STEMI durante las primeras 24 horas por el alto riesgo de
producir hipotensión (Una posible excepción puede ser
pacientes con hipertensión refractaria ) (Nivel de evidencia : B)
IECA
• GISSI III, ISIS IV y Chino demostraron un
pequeña pero definitiva evidencia a favor del uso
del IECA en las primeras 36 horas para reducir la
mortalidad
NITRATOS
Un meta-análisis sobre 10 trials en 2041 pacientes en
forma tempana demostró una reducción de 30% en la
mortalidad (Lancet 1988)
GISSI III no demostró beneficios sobre 19000 pacientes
en los que administro de rutina
ISIS IV administrado en forma aguda y durante 1 mes no
demostró beneficios
ESPRIM con molzidamine tampoco demostró beneficios
en la sobrevida
NITRATOS
Clase III
1. Nitratos no deben ser administrados en
pacientes con presión sistólica > 90 mmg o  a
30 mmHg por debajo del valor de base,
bradicardia severa (< 50 lpm) taquicardia (<100
lpm) o sospecha de infarto de VD. (Nivel de
evidencia: C)
2. Nitratos no deben ser administrados a
pacientes que han recibido inhibidor de la
fosfodiesterasa para disfuncion eréctil durante
las ultimas 24 horas (48 horas para tadalafil).
(Nivel de evidencia : B)
NITRATOS
• No han demostrado ser eficaces en la primeras
horas del infarto y su uso no es recomendado en
forma sistemática.
LIDOCAINA
• Si bien ha quedado demostrado que la administración IV
de Lidocaína disminuye el riesgo de FV, su
administración aumenta la frecuencia de asistolia, por lo
que su uso no esta indicado.
• Un meta-análisis sobre 14 trials demostró un ligero
aumento de la mortalidad en los pacientes que recibieron
esta droga en forma profiláctica (JAMA 1988)
MAGNESIO
• Un primer meta-análisis demostró un marcado
beneficio en la utilización precoz del
magnesio.(BMJ 1991//LIMIT II Lancet 1992)
• ISIS IV no demostró beneficio aunque fue
criticado
• MAGIC demostró la perdida del beneficio
propuesto para el uso de magnesio IV
MAGNESIO
Clase IIa
1. Es razonable que déficit documentados de magnesio sean corregidos s,
especialmente en pacientes que recibían diuréticos antes del comienzo del
SCA. (Nivel de evidencia : C)
2.Es razonable que en episodios de torsión de punta ,que es un tipo de
taquicardia ventricular asociada a QT prolongado se administren 1 a 2
gramos de magnesio administrados en bolo IV durante 5 minutos. (Nivel de
evidencia : C)
Clase III
En ausencia de déficit de electrolitos o torsión de punta no debe administrase
magnesio rutinariamente en pacientes con STEMI sin importar el nivel de
riesgo. (Nivel de evidencia : A)
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
Clase I
1. Para las primeras 24 a 48 hs. de pacientes con IAM e
IC, IAM anterior extenso, isquemia persistente o
hipertensión.
2. Uso despues de las 48 hs. en pacientes con angor
recurrente o persistente congestión pulmonar.
BLOQUEANTES CALCICOS
Clase I
Ninguno
Clase IIa
1. Diltiazem o Verapamil pueden darse a pacientes en
quienes los BB son inefectivos o contraindicados,
para tratamiento del angor post-IAM o para control
de la frecuencia ventricular rápida en una FA luego
de un IAM, en ausencia de IC,disfunción Vizq o
bloqueo AV.
IECA.
Clase I
1. Pacientes dentro de las 24 hs del comienzo del IAM con
elevación del ST en mas de 2 derivaciones precordiales
anteriores, o con clínica de IC en ausencia de hipotensión
(sistólica menor de 100 mmHg) o conocidas
contraindicaciones para los IECA.
2. Pacientes con IAM y FE menor del 40% o pacientes con
clínica de IC, por disfunción sistólica durante y luego de la
convalescencia del IAM.
Estatinas : efecto pleiotrópico
- Normalización endotelial
- Efecto antiinflamatorio
- Estabiliza la placa
- Facilita la producción de oxido nítrico
- Disminuye los lípidos circulantes
- Disminución de lípidos en la intima media
- Menor LDL
- Menor inflamación
Circulation 1999. 99:475-81; Circulation 2001.104:376-79; Circulation 2001. 103: 1933- 35; N Engl J 1995. 332-481
Como las Estatinas reducen los SCA
?
Función
Plaquetaria
Viscosidad
Función endotelial
Coagulación
(PAI-1)
Colageno
Macrofagos
Inflamación
(hs-CRP)
MMPs
Celulas musculares
lisas
= Cambio significativo
( ) = Cambio no significativo
LDL-C
HDL-C
TG
Adapted from Rosenson et al. JAMA 1998;279:1643-1650.
ESTATINAS
• PROspective Study of Pavastatin in the Elderly at
Risk (PROSPECTIVE)
– Doble ciego, randomizado, controlado
– Prevencion primaria y secundaria
– 40 mg/d pravastatin en el riesgo de eventos
cerebrovasculares , enfermedad coronaria o función
cognitiva durante 3 años
– 5804 pacientes añosos de alto riesgo
– Mean Age:75 y.0; 52% Women
Se realiza estreptoquinasa EV (1.500.000U, en 60
minutos), en tiempos adecuados, cumpliendo criterios
de reperfusión. ECG(2 y 3)
CPK
0 hs 2 hs
8 hs
12 hs
24 hs
2º d
3d
150
450
1662
2415
993
697
336
115
(25%)
165
(10%)
219
36
64
26
438
782
1488
1406
674
1253
MB
LDH
370
Síndrome clínico de reperfusión
1. Alivio de dolor (reducción ≥ 5 puntos en una escala de 10).
2. Reducción > 50% de la sumatoria de la elevación de ST.
3. Pico enzimático precoz (duplicación del valor basal o del máximo
normal).
Prevalencia del SCR+: 68%
Análisis sobre 327p.
Pómes Ipaguirre H y col. Am. Heart J 1997; 134:631.
Síndrome clínico de reperfusión
%
25
* p<0,005
** p<0,00001
*** p<0,001
20
SCR+
SCR-
15
N:327
10
*
***
5
**
0
I. Cardíaca
Shock
Reinfarto
Muerte
Eventos clínicos y síndrome de reperfusión. Obsérvese la mayor incidencia de insuficiencia cardíaca,
shock y mortalidad en el grupo sin criterios clínicos de reperfusión. SCR, síndrome clínico de
reperfusión.
A las 48 hs repite dolor precordial con
cambios electrocardiográficos y signos de
insuficiencia cardíaca (Killip- Kimball B),
qué conducta considera apropiada.
ECG, Radiografía de tórax.
• Expectante.
• Nuevamente trombolíticos (cuál de ellos y
dosis).
• Anticoagulación con heparina parenteral en
caso de no estar recibiendo.
• Estudio hemodinámico de urgencia, eventual
angioplastia a la arteria culpable del IAM.
• Uso de inhibidores de la GP IIb-IIIa, solos o
asociados a la angioplastia.
• Ticlopidina o clopidogrel.
• Angiografía
Se realiza angioplastia transluminal con colocación de stent,
evolucionando asintomática ( mostrar angiografía)
Laboratorio de ingreso revela: Colesterol total: 205 mg/dl, HDL:
30 mg/dl, LDL: 147 md/dl.
Discutir tratamiento al alta:
• Betabloqueantes
• Aspirina
• Nitratos
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueantes de los receptores AT1.
• Hipolipemiantes
• Ticlopidina o clopidogrel
El estudio que UD solicito evidencia...
Lesión Severa a DA proximal .
Circunfleja 100% c/ cc.
El estudio que Ud solicito evidencia...
Lesión Severa a DA proximal .
Infarto Agudo de Miocardio
Angioplastía Primaria : Ventajas
1- Lograr la reperfusión sin el riesgo de sangrado asociado a terapia trombolítica.
2- Mayor permeabilidad del vaso responsable (85 – 90% con PTCA)
3- Mas útil en pacientes ancianos (menos posibilidades de sangrado con respecto al uso de
trombolíticos)
4- Mayor beneficio en IAM extensos
5- Mayor utilidad en pacientes con hipotensión sostenida o Insuficiencia Cardíaca
6- Tratamiento de elección en pacientes con IAM y Shock Cardiogénico.
7- Tratamiento de elección en pacientes anticoagulados; con hemorragia activa
(por ej hemorragia digestiva)
8- Conocimiento de la anatomía coronaria completa.
9- Menor estadía del paciente en el Centro Hospitalario.
Infarto Agudo de Miocardio
Angioplastía Primaria :
Inconvenientes
1- Se debe contar con un equipo experimentado y con amplia experiencia.
En EEUU debe haber realizado mas de 100 PTCA para poder realizar
angioplastía primaria. Menos del 20% de los Hospitales de EEUU y menos del
10 % de los Hospitales de Europa pueden efectuar PTCA primaria , y muchos
menos pueden ser capaces de realizarla los 7 días de la semana durante las 24
hs.
2- No debe tardarse mas de 60’ en que el hemodinamista coloque el catéter en las
arterias coronarias. Si se tarda mas es preferible utilizar tratamiento
trombolítico.
3- Enfermedad del tronco de la Coronaria Izquierda ( Contraindicada)
4- Lesiones complejas (en bifurcaciones – salida de otras ramas etc.)
Infarto Agudo de Miocardio
Angioplastía de Rescate
Pacientes con IAM hiperagudo, que no han reperfundido
clínicamente con la terapia trombolítica.
Síndrome Clínico de Reperfusión valorado a las 2 hs.
1- Disminución del dolor al 50% o mas del valor basal
2- Caída de la sumatoria del segmento ST a mas del 50% del basal
3- Pico precoz de CPK (por lo menos duplicación del valor basal)
4- Presencia de ritmo ideoventricular acelerado (RIVA)
5. Inversión precoz de la onda T (antes de las 24 hs)
Si no se cumple por lo menos con dos criterios, se considera que no ha reperfundido
clínicamente y se requiere una angioplastía de rescate (que no tiene el éxito
primario de la PTCA 1ria debido a que en estos casos las arterias son mas enfermas,
muy calcificadas con obstrucciones mas duras, etc.)
PTCA PRIMARIA vs. TROMBOLÍSIS
23 Estudios randomizados (Resultados a corto plazo)
25
Porcentaje (%)
p<0.0001
20
15
P=0.0002
10
P=0.0003
PTCA
ANGIOPLASTÍA
TROMBOLÍSIS
TROMBOLÍSIS
p<0.0001
5
0
ISQUEMIA
Muerte Muerte e IAM no F Isquem
re
RECURRENTE
MUERTE
S
-SHOCK
MUERTE
IAM NO F
E.C. Keeley et al. Lancet 2003; 361 : 13-20
ALTO RIESGO ERGOMÉTRICO
•
Angor e infradesnivel del ST mayor de 2 mm a baja
carga ( < de 4 Mets )
• Caída de la Tensión arterial mas de 10 mm de Hg.,
acompañado de cambios isquémicos.
• Aparición de arritmias ventriculares complejas
duplas, tripletas, polifocales,
Taquicardia supraventriculares
o ventriculares.
• Supradesnivel del ST mayor de 1 mm en otra
derivación, distinta a la del IAM
SCORE DE RIESGO TIMI
IAM
IAM ST
Antecedentes
Antecedentes
Edad
Edad >³ 75
75
65
65 -74
-74
Angina
EXAMEN
EXAMEN FISICO
FISICO
TAS
TAS << 100
100 mmHg
mmHg
FC
FC >> 100
100 lpm
lpm
Killip
Killip II-IV
II-IV
Peso
Peso << 67
67 Kg.
kg
PRESENTACION
PRESENTACION
ST
ST anterior
anterior oo BCRI
BCRI
Tpo
Tpo aa reperfusión
reperfusion >4hs
>4hs
RANGO
RANGO :: 00 -14
-14 puntos
puntos
Puntos
Puntos
Score
Mortalidadaa30
30d*
d*
Score Mortalidad
33
22
11
00
11
22
0.8
0.8
1.6
1.6
2.2
2.2
33
22
22
11
33
44
55
66
4.4
4.4
7.3
7.3
12
12
16
16
11
11
77
88
>8
>8
23
23
27
27
36
36
*InTime II (%) (Criterios Inclusión Dolor torácico > 30’,
Elegible para
trombolisis
)
ST, comienzo de < 6hs.
.
Circulation. 2000; 102: 2031