Manejo de las Opacidades
en Vidrio Esmerilado
Patricia Vujacich
Hospital de Clínicas. José de San Martín
UBA

Ningún conflicto de intereses para
declarar
Qué hacer con una
opacidad en vidrio
esmerilado (OVE-GGO)
OVE-GGO Causas





Infecciosas
COP
Fibrosis focal no específica
Trauma
Espectro lesiones premalignas-adenoCa

Opacidad en vidrio esmerilado (OVE-GGO): área de
incremento brumoso de la opacidad pulmonar, a través de
la cual se pueden ver las estructuras broncovasculares.

OVE Focal (nódulo no sólido): áreas nodulares focales de
aumento de la atenuación del parénquima a través del cual
se pueden definir estructuras broncovasculares y septos.
Puros GGO-OVE
Mixto GGO-OVE con componente sólido
 Ca Bronquioloalveolar temprano (BAC)
 Hiperplasia adenomatosa atípica (AAH)
 Adenocarcinoma (AdenoCa)
2011 Nueva clasificación de
adenocarcinoma de pulmón
“El esqueleto de esta clasificación es
patológica”
“El diagnóstico del carcinoma de pulmón es
un proceso multidisciplinario que requiere
correlación con información clínica,
radiológica, molecular y quirúrgica”
Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M, et al. Small adenocarcinoma of the
.
lung: histologic characteristics and prognosis. Cancer 1995; 75:2844–2852
Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M, et al. Small adenocarcinoma of the
.
lung: histologic characteristics and prognosis. Cancer 1995; 75:2844–2852
¿Como distinguir a las OVE no evolutivas,
benignas de aquellas asociadas a
malignidad ?
 ¿Como llegar a un diagnóstico definitivo
en corto plazo?

Tamaño

No sirve de mucho…
◦ Si bien > o < 5-10 mm
◦ Nódulos benignos grandes
◦ Sirve más que nada para “esperar un lento
crecimiento”…
Eur J Radiol 2011 Mar;77(3):410-6. Felix et al. et al
CT characteristics of resolving ground-glass opacities in a lung
cancer screening programme.
J Thorac Oncolo 2006 Nov;1(9 Suppl):S20-6.
Radiographic imaging of bronchioloalveolar carcinoma:
screening, patterns of presentation and response assessment.
Persistent pure ground-glass opacity lung nodules ≥ 10 mm in
diameter at CT scan: histopathologic comparisons and
prognostic implications




Estudio sobre cohorte de 46 ggo puros resecados seguidos durante ≥ 3 años
Correlacion entre características que podrían predecir invasión (Adeno CA invasor) vs AIS o MIA
19 AISs (41%), 9 MIAs (20%), y 18 invasivo adenocarcinomas (39%).
En análisis univariado
◦ Broncograma aéreo (P = .012),
◦ Tamaño del nódulo (P = .032, cutoff = 16.4 mm in diameter)
◦ Masa del nódulo (P = .040, cutoff = 0.472 g)
En análisis multivariado
Tamaño (P = .010)
Masa del nódulo (P = .016)
Fueron factores determinantes de Adeno Ca Invasor
No hubo recurrencias en ≥ 3 años
EN GGO PERSITENTES EL TAMAÑO Y LA MASA DEL NODULO FUERON
DETERMINANTES DE ADENOCA INVASOR
Lim HJ et al. CHEST 2013 Oct, 144 1291-9
Forma
Li F, et al. Malignant vs benign nodules at CT screening for lung
cancer: comparison of thin-section CT findings. Radiology 2004;
233: 793–798.
Forma y crecimiento

La forma de las OVE maligna tendió a ser
redondeada, oval o lobulada (no poligonal)
(p=0.006).

Las OVE que resolvieron fueron significativamente
más lobuladas (p= 0.006), poligonales en forma (p =
0.02), mixtas (p= 0.003) y mayores (p < 0.0001)
que las OVE que no se resolvieron fr
Eur J Radiol 2011 Mar;77(3):410-6. Felix et al. et al
CT characteristics of resolving ground-glass opacities in a lung cancer
screening programme.

El crecimiento radial aparente estuvo asociado a OVE
neoplásica (p=0.010); de todas formas, en 7 (27%)
de 26 casos fue observado en una lesión benigna

Los márgenes bien definidos se asociaron
significativamente a histología maligna (p=0.003),
aunque también se observo en lesiones benignas.
Infante et al
Crecimiento
Desvanecimiento
 Softwares volumétricos

J Comput Assist Tomogr 2008 Sep-Oct;32(5):792-8.
 Cuándo
es más posible que un
nódulo crezca?
 Cuando
el tamaño inicial es mayor
 Cuando el paciente es fumador
 Cuando
tenga ≥ -670HU de atenuación
The association between baseline clinical-radiological
characteristics and growth of pulmonary nodules with groundglass opacities
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS DE CRECIMIENTO

Estudio retrospectivo de pacientes con nódulos pulmonares

(1) lesion diameter of ≤3 cm,

(2) GGO proportion of ≥50%,

(3) observación sin tratamiento por 6 meses previos.
120 nódulos en 67 pacientes.
2 endpoints, “Tiempo para crecer 2 mm” e “incidencia de crecimiento 2-mm “
Riesgo proporcional de Cox y modelo de regresión logística




Tiempo de observación 4.2 años,
34 lesiones crecieron
Hazard ratio (HR) para tabaquismo fue 3.67 (P<0.01). Compared with those ≤1 cm, HRs for 1.1-2 cm and 2.1-3
cm lesions were 2.23 (P=0.08) and 5.08 (P=0.04), respectively.
Odds ratio (OR) for smoking history was 6.51 (P<0.01); OR for lesion diameter of 1.1-3 cm (versus ≤1 cm) was
4.06 (P=0.02).
HISTORIA DE TABAQUISMO Y DIAMETRO INICIAL DE LA LESION SE ASOCIAN
FUERTEMENTE CON CRECIMIENTO.
Kobarashi Y et al. Lung Cancer. 2014 Jan;83(1):61-64
Computed tomography attenuation predicts the
growth of pure ground-glass nodules




Estudio retrospectivo de 124 casos de GGO puros.
Seguimiento 2 años
64 crecieron
Analisis inivariado reveló diferencias significativas entre la ATENUACION TOMOGRAFICA entre los que
crecieron y los que no
(-602.9 ± 90.7 Hounsfield units [HU] vs -705.7 ± 77.7HU, P < 0.0001).
Si la densidad era de ≥ -670HU (n = 62; 93.2%) las lesiones crecieron
para lesiones con menor densidad < -670HU (n = 62; 31.6%; P < 0.0001).
SENSIBILIDAD 78.1%
ESPECIFICIDAD 80.0%,
EL VALOR DE LA ATENUACION medido por TAC puede ser útil en predecir
CRECIMIENTO DE GGO
Eguchi T et al. Lung Cancer. 2014 Jun;84(3):242-7
Componente sólido

Una densidad central o excéntrica (OVE mixto) se asocio
con malignidad en 75% de los casos, pero globalmente la
asociación entre un componente sólido y Ca de pulmón no
fue significativa (p=0.27).

Tipo mixto se asoció con adenocarcinoma invasor.
Broncograma aéreo, pseudocavitación, linfangitis.

Clin Imaging 2002 Mar-Apr;26(2):95-100.
Bronchioloalveolar carcinoma and adenocarcinoma with bronchioloalveolar
features presenting as ground-glass opacities on CT. Henschke C

GGO mixto se asoció con malignidad
Korean J Radiol. 2007 Jan-Feb;8(1):22-31.
Nodular ground-glass opacities on thin-section CT: size
change during follow-up and pathological results.
Correlation between the size of the solid component on thinsection CT and the invasive component on pathology in small
lung adenocarcinomas manifesting as ground-glass nodules.












58 nódulo subsólidos
Diámetros máximos del nódulo y del componente sólido medidos por 2 radiólogos en 3D) y 2D) planos.
Los diámetros máximos del tumor y su componente invasivo medidos por 2 patóliogos.
Comparación de TC con medición de patología
ALTA CORRELACION entre el tamaño del componente sólido y el componente invasivo,
Correlación entre tamaño total del nódulo y el tamaño del tumor
(r = 0.82-0.87 for 3D measurement, 0.72-0.88 for 2D measurement; p < 0.0001).
El tamaño del nódulo subsólido en 3D y 2D fue significativamente mayor que el diámetro del tumor (p < 0.0001).
En cuanto al componente sólido fue mayor en 3D que el componente invasivo
En 2D fue similar.
Tomando límite de corte 3 mm para el componente sólido CIS y MIA fueron predichos con una especificiidada
del 100% (28 of 28).
CORRELACION SIGNIFICATIVA ENTRE TAMAÑO DEL COMPONENTE SOLIDO EN LA TAC CON EL
COMPONENTE INVASIVO EN LA PATOLOGIA.
J Thorac Oncol. 2014 Jan;9(1):74-82
PLoS One. 2014 Aug 7;9(8)
Quantitative CT analysis of pulmonary ground-glass opacity nodules for the distinction of invasive
adenocarcinoma from pre-invasive or minimally invasive adenocarcinoma.
Rol del PET TC
No útil si < 8-10 mm
 PET falsos negativos en lesiones

◦ Tipo a 100%
◦ Tipo b 80%
◦ Tipo c 47%

PET verdaderos positivos
◦ Tipo d- e- f 70-100%
Biopsias

Punción bajo TAC rédito en menos de 2 cm
64.6%
◦ Si vidrio esmerilado >50% 51%
◦ Si vidrio esmerilado <50% 75%
◦ Si sólo vidrio esmerilado 32%

Biopsia core *concordancia 73% con biopsia
Q. 25% falsos neg

Biopsia quirúrgica
Lung Cancer 2006 Feb;51(2):173-9. Shimizu K et al
Percutaneous CT-guided fine needle aspiration for lung cancer smaller than 2 cm and
revealed by ground-glass opacity at CT.
*Kim TJ, et al. Diagnostic accuracy of Ctguided core biopsy of ground-glass opacity
pulmonary lesions. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 234–239

El manejo óptimo está en evolución con el
desarrollo de nuevas tecnologías.

No hay certeza de
riesgo del diagnóstico tardío
tiempo óptimo de duración del seguimiento para las
OVE y semisólidas
Rol de las imágenes volumétricas
Tecnologías broncoscópicas avanzadas
Resecciones quirúrgicas limitadas
Cálculo del costo-efectividad de las diferentes
estrategias.
Am J Respir Crit Care Med.. 2012 Feb 15;185(4):363-72..
Decision making in patients with pulmonary nodules.
Ost DE.
•
Usar técnicas TAC sin contraste con cortes finos en el seguimiento de estos nódulos
• Si desarrollan un componente sólido son frecuentemente malignos y requieren evaluación
• Si miden >10 mm seguimiento cada 3 meses y eventual biopsia
• Límite o no evaluación en individuos con comorbilidades que limiten espectativa de vida
•
Usar técnicas TAC sin contraste con cortes finos en el seguimiento de estos nódulos
• Si miden >10 mm seguimiento cada 3 meses y/o considerar resección
• Límite o no evaluación en individuos con comorbilidades que limiten espectativa de vida
•
PET no uso para evaluar parte sólida de lesiones con c. sólido ≤ 8 mm
• Se puede usar biopsia no quirúrgica para diagnóstico y/o combinarse con marcación con
cualquier técnica que facilite resección
• Nódulos cuya parte sólida >15 mm proceder a evaluación con PET y biopsia no quirúrgica
y/o resección

Y qué pasa en el seguimiento de pacientes
con más de un nódulo?

Y si tienen o han tenido cancer en medio
de un seguimiento?
Múltiples estudios no controlados mostraron benignidad en la gran
mayoría de nódulos de 4 - 12 mm (>85%)
(datos de más de 400 ggo en 25 ptes- 23 ptes; 1 y 2 BAC)
Pensar en lento crecimiento y espectativa de vida
NO debe negarse tratamiento a menos que se haya comprobado
metástasis histológicamente
Multiple focal pure ground-glass opacities on HRCT images:
clinical significance in patients with lung cancer. Xiao J
AJR Am J Roentgenolo 2010 Aug;195(2)
Multiple focal pure ground-glass opacities on high-resolution CT
images: Clinical significance in patients with lung cancer.

Y si tienen o han tenido cancer
extrapulmonar?

59 opacidades en 28 ptes
68% malignas


Diferencias en el tamaño, proporción del componente sólido
proporción, márgenes y “burbuja”, broncograma aéreo o
retracción pleural (p< 0.05)
Chest 2008 Jun;133(6):1402-9.
Pulmonary nodular ground-glass opacities in patients with extrapulmonary
cancers: what is their clinical significance and how can we determine whether
they are malignant or benign lesions?
Y
por cuánto tiempo el seguimiento?
How long should small lung lesions of groundglass opacity be followed?
GGO MENORES DE 3 CM
Proporción de vidrio esmerilado >50%
Observación por más de 6 meses previos.






108 nódulos
69 menos de 1 cm
Período de observación medio 4.2 años
29 lesiones crecieron
Crecimiento medio 7 mm (2-32)
Todos los tumores comenzaron a crecer en 3 años, la mayoría en los 2 primeros años
Los autores concluyen que estas lesiones deben seguirse al menos 3 años.
Y
por cuánto tiempo el seguimiento?
Largo seguimiento…
Retrospectivo…



Cuando se clasificaron los nódulos en cuatro grupos de
acuerdo al tamaño inicial (<5 mm, 5-7 mm, 8-9 mm, y >10
mm), se observo una tendencia significativa de crecimiento
en relación a los de mayor tamaño (p = 0,003).
El desarrollo de una nueva porción sólida interna se asoció
con un crecimiento significativo del GGO nódulo (P
=0.009).
El tiempo de duplicación del volumen de los 12 nódulos
fue de 769 días (rango, 330-3031 días).

No es necesaria la disección de ganglios
mediastinales en resección completa de
ggo
Surgical management of pulmonary adenocarcinoma
presenting as a pure ground-glass nodules










1267 patients with pulmonary adenocarcinoma,
48 GGN puros en 42 exploración mediastinal disección y muestreo ( media 23 ganglios)
Resecciones limitadas en la tercera parte de pacientes
NINGUN GANGLIO POSITIVO
Media de seguimiento post op 39 meses (23-79)
Recurrencia de ggo 6 (12.5%)
.
CONCLUSIONES:
Resecciones limitadas seguras… sobre todo por la posibilidad alta de lesiones múltiples.
Ningún beneficio en explorar mediastino
Sim HJ et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Feb 23

Y qué pasa si no los operamos?
Outcomes of unresected ground-glass nodules
with cytology suspicious for adenocarcinoma.
63 pacientes sin historia previa de adenoCA que se hicieron PPA con citología positiva para
adeno CA entre January 2002 y December 2011.
Compararos la evolución de aquellos que se resecaron vs aquellos que decidieron
observación.
47 RESECADOS
16 OBSERVACION
6 (37.5%) crecieron o incrementó parte sólida (5 Cx o radiación).
No hubo metástasis ni muertes en el grupo observación
2 metástasis, 5 nuevos cánceres en le pulmón remanente y 3 progresión de GGO
GGO OBSERVADAS LUEGO DE LA BIOPSIA NO DEMOSTRARON INCREMENTO EN
METÁSTASIS O MUERTE REACIONADA AL CANCER.
RETRASO EN LA TOMA DE DECISION QUIRURGICA NO AFECTO PRONÓSTICO
J Thorac Oncol. 2014 May;9(5):685-91

Gracias por su atención…