w.cwi.nl/nl/system/files/1b_CWI_LogoCMYK.png
Lies, damned lies, &
legal truths
!
– making and breaking
legal conviction
Richard D. Gill
Mathematical Institute
Leiden University
w.cwi.nl/nl/system/files/1b_CWI_LogoCMYK.png [20-7-2009 14:47:25]
gill@math.leidenuniv.nl
!
http://www.math.leidenuniv.nl/~gill
!!
@gill1109 on Twitter
Slides of a lecture given in 2009
Science versus Justice
• scientific community – creative thinking
• legal community – bureacratic thinking
For an establishment like a national legal system,
!
!
!
Learning represents the possibility of
failure
and must thus be avoided if possible
Stolen from:
Robert Strandh: The psychology of learning,
http://dept-info.labri.u-bordeaux.fr/~strandh/Essays/psychology.html
Dramatis Personae
Dramatis Personae
17 judges: Fokkens, Fokkema, Fokking...
!
The Derksen family
Dramatis Personae
17 judges: Fokkens, Fokkema, Fokking...
2001: JKZ, the Hague
• 4 Sept: baby Amber dies unexpectedly overnight;
death recorded as natural
• 5 Sept: nurse goes to chief paediatrician with
“bad feeling”: Lucia was on duty again ...
• Excel spreadsheet statistics: no coincidence
• 5 Sept: Amber’s death becomes unnatural
• 5–14 Sept: 30+ incidents & deaths at JKZ and RKZ
attributed to Lucia; gossip; ...
• 14 Sept: press conference; newspaper report; 5 deaths
and 5 suspicious incidents reported to police
2003: the Hague
Lower court
• Lucia pleads innocent
• and gets life sentence for 4 murders + 2 attempts
at JKZ, RKZ, Leienburg
• Statistics essential: “1 in 342 million”
• No medical proof
• Both defence and prosecution appeal
Elffers: “Your honour, it was not chance. The rest is up to you.”
2004: the Hague
Upper court
• Lucia gets life sentence +TBR for 7 murders + 3 attempts
• Medical proof that Amber died of digoxine administered
by Lucia; motive: compulsion
• No statistics
• Chain argument
• Defence appeals (novum – mislaid Strasbourg lab finding
“no digoxine”)
TBR= ter beschikking rechter = permanent detention in psychiatric care
2004: the Hague
Upper court
• Lucia gets ?life sentence +TBR for 7 murders + 3 attempts
• Medical proof that Amber died of digoxine administered
by Lucia; motive: compulsion
?
No statistics
•
• Chain argument
• Defence appeals (novum – mislaid Strasbourg lab finding
“no digoxine”)
TBR= ter beschikking rechter = permanent detention in psychiatric care
2006: the Hague
Supreme court
• Conviction is upheld except that TBR is ruled illegal (*)
• Upper court (a new one) complies
• Lucia suffers a stroke
(*) No relevant psychiatric disorder + non-guilty plee
Meanwhile ...
• Medical doctor Metta de Noo (née Derksen), sister-in-law
of JKZ chief paediatrician Arda Derksen (née Lubsen)
becomes uneasy
17-05-2006
18:17
Pagina 1
• The Derksen family is split;
Ton Derksen
Lucia de B. zou zeven patiënten hebben gedood in de tijd dat zij
als verpleegster werkte. Ze kreeg de zwaarst mogelijke straf,
levenslang met TBS, een straf die niet eerder was toegekend in
Nederland en die inmiddels door de Hoge Raad als ‘juridisch
onmogelijk’ is bestempeld.
“committee Lucia de B.” formed
•
Ton Derksen, hoogleraar wetenschapsfilosofie, laat zien dat niet
alleen de straf ondeugdelijk is. Ook het bewijs is flinterdun. Het
gerechtshof in Den Haag heeft zich laten leiden door negatieve
beeldvorming, ondeugdelijk gebruik van statistiek, onjuist
geïnterpreteerde medische gegevens en een kwaadwillende lezing
van het dagboek van Lucia de B. Feitelijk is er een dader gezocht
voor overlijdensgevallen die eerder door artsen als ‘natuurlijke
dood’ waren aangemerkt. Met hulp van artsen, juristen en andere
experts laat Derksen zien hoe een kwalijke bewijszucht van het
gerechtshof de waarheidsvinding dramatisch in de weg heeft
gestaan.
Philosopher Ton Derksen publishes
Lucia de B: reconstruction of a
miscarriage of justice
Lucia de B.
Reconstructie van een gerechtelijke dwaling
Reconstructie van een gerechtelijke dwaling
Lucia de B.
Een spraakmakend boek over de blunders van een gerechtshof!
Ton Derksen
Ton Derksen is emeritus hoogleraar wetenschapsfilosofie
en cognitiefilosofie aan de Radboud Universiteit
Nijmegen en emeritushoogleraar algemene kennis- en
wetenschapsleer aan de Universiteit van Tilburg. Hij
schreef vele artikelen en verscheidene boeken, waaronder
het bekende Wetenschap en willekeur, over
waarschijnlijkheid, kans, wetenschap en rationaliteit.
Lucia de B.
cover.lucia.def
Veen Magazines
Reconstructie van
een gerechtelijke
dwaling
Laser Proof
Veen Magazines
• Peter Grunwald reads it and makes me read it too
• 2006: Derksen submits to CEAS:
Committee for Evaluation of Closed Cases
Growing media interest
Ton Derksen
2007
Report of the CEAS
• Prosecution of case was tainted by tunnel-vision
from early start
• “Experts” were chosen from small circle around
JKZ, later advised police, later advised courts
• Experts disagree on cause of death of Amber
• Case should be reopened
2008
The supreme court
• Advocate-General sees no novum in CEAS report
• However, he charges a multi-disciplinary medical
investigation into death of Amber
• Lucia’s sentence is temporarily suspended
• Conclusion: Amber’s death could as well have been
natural (exhaustion); he proposes the case be reopened
• Supreme Court: there is a novum (key expert of
original trial states he agrees with new findings!); case
is reopened
2009: the last act?
• Prosecution proposes major forensic-criminalistic
investigation (vs. defence’s theoretical-scientific)
on lines proposed by independent company IFS
• The court decides to continue A.G.’s multidisciplinary
medical line of investigation into cases of
Amber, Achraf, Achmad
only
!
• A professional statistician has
still never been heard
• The only persons with a generalist
medical overview of the whole case
(Arda Derksen, Metta de Noo)
have still never been heard
The role of statistics
• Statistics initiated the case
• Statistics central to 2003 conviction
• 2004: “no statistical probability calculation”;
“all deaths and incidents shown by incontrovertible
medical-scientific evidence to be unnatural”
• ... yet from publication of Derksen’s book,
statisticians at the heart of public movement to
reopen case: why?
They don’t
have the full
dossier!
17 judges can’t be
wrong!
The public debate
• Slowly, the media change sides
• Petition for reopening the case to minister; candle-light
Nature!
demonstration at prison; newspaper full page advert; ...
•
• Intellectuals, artists, scientists become involved
• The medical establishment keeps silent Undermining the
foundations of the state!
• Politicians keep silent
• Public opinion and academic opinion are won for Lucia
• Key figures in legal establishment are won for Lucia
The legal establishment digs in its heels
Nobel laureate!
Marian Aalderink, prof Odd O. Aalen (med. statistiek Univ. Oslo), Max Adams, prof Colin Aitken (forensisch statistiek Univ. Edinburgh), Martin van den Akker, Ramon van den Akker, Gertjan
Akkers, prof Wim Albers, dr C.J. Albers, Wim Aleven, Jonathan Allen, Pek van Andel (M. Med. Sc.), Carolyn J. Anderson, Phipps Arabie, Lidia Arends, prof Giacomo Mauro D’Ariano
(natuurkunde Univ. Pavia), Andrea van Arnhem, Bass van Arnhem, Kelly Arnstein, Rosanne van Asperen de Boer, mr Céline van Asperen de Boer, prof R.H. Baayen (linguistiek Univ. Nijmegen),
Tim Baggaley, prof Chris Bain, P.M.M. Bakens, Marton Balazs, Santi Banks, Rob Barber, prof H.P. Barendregt (lid KNAW – Spinoza prijs math. logica), prof Ole E. Barndorff-Nielsen
(vm. president Bernoulli Society), Sami Barnett-Jones, F. Bas, Joost Batenburg, Karin Baumans, Loes Bazen, Peter Beerents, Ronald Beetz, dr Svetlana Belitser (med. statistiek en pharmacie),
Marlies van Bemmel, Jan Berends, Jaap Berends, Alf Berendse, Daan Berg, Weik van den Berg, Richard van de Berg, Ronald van den Berg, prof Tracy Bergemann (biostatistiek Univ. Minnesota),
prof Martijn P.F. Berger (statistiek in de sociale wet.), Paul van den Bergh, E.G. Berink, Qurie de Berk sr (namens de familie), Sjef van Bers, Aad Bervoets, prof J.G. Bethlehem (statistisch
methodologie CBS), D. Betlem, B. Beurs, Irene van Beveren, Toke Bezuijen (dr. med.), Michael Bieler, Michan Biesbroek, Fetsje Bijma, prof Olav Bijvoet (interne geneeskunde), Terry Bingely,
Chantal van Binsbergen, prof Lucien Birgé (Univ. Parijs VI – Brouwer medaille), Mary Bjoraker, Frank Blaakmeer, Amparo Bloemen, Jantine Bloemhof, Stephen Bloyce, prof Mischa Bonn, Jose
Booij (dr. med.), dr A.C. Borstlap, Lieke Bos, Ulla Bosman, Wendy Bouman, dr Luc Bouten, prof Onno Boxma (directeur EURANDOM), Ans Braakman, mr Martin van Brakel (LLM Bj), Erica
Brandsma, drs H.C.A. Brandt, Bart Braun (journalist), William ten Brink, prof Jos van den Broek, Aleida Broertjes, S. Brouwers, prof N.G. de Bruijn (lid KNAW), G. de Bruin, Josine Bruin, M. ten
Brummelhuis, Willie Brunekreeft, Sebastian Buhai, prof Peter Buhlmann (ETH Zürich), prof Harry Buhrman (CWI), Harry Buhrman sr, Louw Buijs, Maaike Buijs, C. Bunnik, Gert van de Bunt,
Sarah Burleigh, Richard Burnham, Dave Bush, Chris Buskes, Margarethe Busschers, Jelle van Buuren, George M. Campbell, Beppie Campfens, Jacco Camphens, David Cann, prof Raymond
J. Carroll (Texas A&M), Louize Catling, dr Eric Cator, David Chamberlin, G.A. Charlton, Charlie Charman, Sophie Christiaens, Nicolas Clark, prof Paul Cobben, drs F.B. de Cock, Patrick
Coleman, Jessica Coleman, Marijke Confurius, prof Roger Cooke (risico analyse en kansrekening), Thomas Cool (econometrist), Frank Coolen, dr Richard Cooper, James Cosby-Wolf, Ad Cosijn,
prof Sir David Cox (master Nuffield college Oxford), prof J. van de Craats (wiskunde onderwijs), prof mr Hans Crombag, F.J.L. Crombag, Leon Cych, M.R. van Dam, M.C. Davenne, Hazel Davis,
prof A. Philip Dawid (evidence science Univ. Cambridge), Vivien Dawson, prof F.M. Dekking (kansrekening), dr A.Th. Derksen, Mien Derksen-Munnik, Saqib Deshmukh, Martin Deutsch, prof
D. Dieks (grondslagen van de natuurwet.), prof Herman K. van Dijk (econometrie), Evert Dijkema, Borix Dijkhuizen, Timothy Dixon, Anna ten Doeschate, Natasha Dogmetchi, Jan Donker, mr
Martin Donker, Simone van Donselaar, Henk
van Donselaar, prof E.A. van Doorn
(stochastische besliskunde), Maggie Dorey,
Annika Döring, Julie Downing, dr
F.M.H.M. Driessen, prof Ann Dring, Keith
Driver, Johan Dubbeldam, Anton van den
Dungen, Jacqueline Duineveld, Tamara
Dubbers, R. van Dulmen, Carole Duménil,
Hanneke van Duyl, N. van Duyvenvoorde,
Steve Dzincielewski, Irene Easton, Barrie Eden,
Nigel Edgecombe, Carole Edrich, Shirley
Edrich, Phil Edwards, prof Constance van
Eeden (Univ. Montréal), prof Bradley Efron
(Stanford Univ.), prof A.E. Eiben, prof John
Einmahl, R. Eisinga, Thomas Elbers, dr
L.H. Elbers, prof Chris Elliott, Lex Emmanuel,
Karin Encees, Jan de Jong Enschede, Ana van
Es, dr A.J. van Es, Erno Eskens, Peter van
Essen, Sjoerd Euser, Tijmen Euser, Hester
Eymers, Frans Faase, dr Joop Faber
(med. statistiek), prof J. Fabius, prof. Jiqian
Fang (biostatistics – PhD Berkeley – Sun Yat
Sen University Guangzhou Canton Province
China), Dave Fargher, Mirre Farwick, Han
Farwick, dr mr Marjolijn Februari (schrijfster –
filosoof – columnist – jurist), prof David Fernie,
Paul Fichtre, Hein Fleuren, C. Ford, Maarten
Fornerod, Mieke Francis, Peter J. Franke, prof
Lucia de Berk is tot levenslang veroordeeld voor zeven moorden en E.H. Furnée, M. van der Gaag, prof A R
Jerome H. Friedman (Stanford Univ.), dr ir
G a r d n e r- M e d w i n , p r o f U r s u l a G a t h e r
drie moordpogingen. De sterfgevallen konden volgens de (Univ. Dortmund), Adrian P Gaylard (BSc. hons
CPhys. CEn), prof Sara van de Geer (ETH
Zürich), dr ir Maurits W. Geerlings, Geert
deskundigen afzonderlijk bezien allemaal een natuurlijk dood zijn Gelderen, prof Edward I. George (Wharton
Geeven, Pieter van Gelder, drs Marten van
Univ. Penn.), Bram Gerrits, J.M. Gerrits, Paola
geweest en waren ook eerst als zodanig opgegeven. Dat Lucia ‘zo Gerritsen, Rein Gerritsen, Bart Geurts, Paul Gill
(sociaal werker), prof Richard Gill (KNAW –
voorz. VVS-OR), Ed Giskes, Hester Gleijm,
vaak’ aanwezig was bij een sterfgeval vond het ziekenhuis verdacht. Godliman, Dick Goedhart, dr Jelle Goeman
dr. Alexander Gnedin, W. Gobius du Sart, Amy
(med. statistiek), V. Gooch, Emely de Graaf,
Er is geen getuige, geen bewijs, geen bekentenis; wel beeldvorming Paula Grassart, Kevin A. Gravener, Jan
Gravestein, Floris Graziosi, Tim Groeneboom
(WiiJay), prof P. Groeneboom (Rollo Davidson
door angst en achterklap. Volgens het hof is slechts één ‘moord’ Patrick Groenen (statistiek in de economische
prize Cambridge Univ.), Marco Greco, prof
wet.), K. de Groot, Frank de Groot, mr B.W. de
wettig en overtuigend bewezen, de rest volgt via de schakel- Groot, dr Karin Groothuis-Oudshoorn,
D.N.M. de Gruijter, dr Peter Grünwald, dr
C.A. Grünwald-Schindl, Gerwald van Gulick,
constructie. Het zou bij deze ene ‘moord’ om een digoxine- (biostatistiek), dr Madalin Guta, Dieuwke van
Laurens Gunnewel, prof Mathisca de Gunst
Haaften, prof Wouter van Haaften, Ash Haeger,
vergiftiging gaan. Volgens toonaangevende experts echter is Steven Hagers, prof Olle Haggstrom (Zweedse
academie van wetenschappen), Robert Haines,
Rob Hak, mr Sjako ten Haken, James McHale,
digoxinevergiftiging uitgesloten. De Commissie Evaluatie Johannes Harleman (inkomende voorzitter
Dave Hampson, dr L.A. Klein Haneveld, prof
Internationale Associatie voor Toxicologisch
Afgesloten Strafzaken stelt dat als het gerechtshof dat had geweten, Pathologie), Ruud Harmsen, Paul Harrison, dr
Maarten ’t Hart (schrijver – bioloog), Cees
Hazenberg, Hans van Hechten, Jan Heijn, prof
vrijspraak voor alle 10 gevallen had kunnen volgen. Haar rapport S.H. Heisterkamp (biostatistiek), Gert
Willem J. Heiser (statistiek in de sociale wet.),
Helfferich, Anne Helsdingen, drs
concludeert ook dat er sprake is geweest van: onvolledigheid en A.P.J. Hendriks, Willem Hendriks, dr Amanda
Hepler, Pieter Hermsen, Arjan Hertsenberg, Els
Heskes, Peter de Heus, Caroline van den
fouten bij het statistisch onderzoek; onvolledigheid bij het geven Hiddingh, Denise Hijde, Judy Hill (counsellor),
Heuvel (journaliste), P. van den Heuvel, René
Mark Hills, Richard Hind, Wendy Hinke, Marty
van medische informatie; coaching van politie door het ziekenhuis; Hirst, Michael Hirst, prof Nils Lid Hjort
(Univ. Oslo), Jeremy Hoare, An Hoedemaker,
Jan B. Hoeksma, Jetty Hoekstra, Bernadette
onjuistheden bij de testmethodes van de digoxine; keuze van Hoeve, Nelly van der Hoeven, Anneke Hoff,
Hoen, Tiete Hoepman, dr Willem-Jan van
Albert Hoffstädt (uitgever oude en Oosterse
deskundigen op basis van persoonlijke bekendheid en niet op basis talen), prof Jan P. Hogendijk (geschiedenis van
de wiskunde), Ity Hogeven, prof W.Th.F. den
H o l l a n d e r ( K N AW – v m . v o o r z i t t e r
van deskundigheid; het niet open staan voor alternatieve scenario’s. Univ.), dr J.D. Holtzer (internist), prof G. ’t
EURANDOM), prof Susan Holmes (Stanford
Hooft (Nobel prijs natuurkunde – KNAW),
De commissie spreekt van onderbuikgevoel. Toch is heropening nog Susan Hoogeland, dr Adriaan W. Hoogendoorn,
Coby Hoogeveen, Han Hoogeveen, Anja
Hooijmans, prof Willem van Hoorn, F.Y.S. ter
niet aan de orde: er zal eerst nog wéér een onderzoek plaatsvinden. Hughes, G. Hulscher, J. Hulzink, prof Marie
Horst, Marja Hozee, Sacha Hubert, Mark
Huskova (Czech Acad. wetenschappen), Julie
Ingham, Ada Ipenburg, Gavin Ives, Kees van
Lucia zit deze Kerst voor het zevende jaar in de gevangenis.
Iwaarden, dr Manfred Jaeger (Univ. Ålborg),
prof Peter Jagers (vice-president Zweeds
academie van wetenschappen), Roger Jamson,
M.O. Janse, Marije Jansen, Jeroen Jansen,
Margo Jansen, Brigitte Jansen-Koster, Marko
Jelicic, prof David Johnson, Niels de Jong, Jose
de Jong, P.A. de Jong, E. Jongsma, Rob Jonquiere, Wouter van Joolingen, Corine Judkins, B. Justice, Jonas Kahn, dr Wilbert Kallenberg, prof N.G. van Kampen (KNAW), Adrian Kappa, Sander
van Kappel, mr Hendrik Kaptein, Helena Kats, prof Niels Keiding (vm. vz. Biometric Society – vz. International Statistical Institute), Eva van Kenenade, Misty Kennedy, Annemarie Kerkhoff,
Frans Kerstholt, Max Keuken, Rob Keukens, F. Keur, Loes Keysers, Michele Kidd, prof Chris A.J. Klaassen, P.H.H.G. Kleijn, Carel Kleijn, Eric J.F. Kleijssen, Leon Klein, Susan Klein, Marijn van
Klingeren, G.V.L.M. van Klink, Willem van der Kloot, prof Jan Willem Klop (KNAW), Danielle Knippenborg, Joop Koehler, V.Th. Koele, dr Thijs Koeling, Monique Kolff, Bas de Koning, Ben
van Koningsveld, Ton Koomans, W.F. Kootstra, Ronald van der Kooy, Avril Korman, Hans Kornalijnslijper, Sam Korteweg, Chinta M.L. Koster, Maria Koster, Andrea Krajina, Sonja Kraus,
Renske van der Krieken, Cynthia Krommenhoek, Willem Kruijer, Chris Kubiak, J.R. Kuhlmann, L. Kuijf, Leo Kuijpers, Jaap Kuiper, J. F. Kuiper, F.Q.C. Kuiper, Fred Kuiperij, prof Theo
A.F. Kuipers, prof Hans-Rudolf Künsch (ETH Zürich), H. Kunst, Ingrid Kypke, prof Mark van der Laan (biostatistiek Berkeley), Niels Laaper (verpleegkkundige), J.O. Lafour, Lynne Lamb, prof
Michiel van Lambalgen (logica en AI), Peter van der Landen, Jennifer Landry, prof N.P. Landsman (natuurkunde), Marjolein Langbroek-de Berk, J. C. de Lange, W. Langendijk, Olga Lanooy, Dick
Lanooy, Jan K. Lantermans, rev Anthony Lathe, Carla Lathe, prof Laurie Davies (Univ. Essen), Wynona Lavota, Liz Law, Gepke de Leef, Wim van Leeuwen, Joelle Lefeuvre, Frans Lelieveld,
Bruce Lewin, Ruilin Li (Sun Yat Sen Univ. – Guangzhou – Gangdong – PRC), Peter Liemberg, dr M.N.M. van Lieshout, Ian Linney, Johanna Linssen, Rik Linssen, Josje Lodder, Raymond Loers,
Fleur Logister, Flip Logtenberg, Gijsbert van Lomwel, Amanda Loomis, Riet van Loon, Peter Louwet, dr Peter Lucas (informaticus – dr. med.), Pim Lucas, dr David Lucy (forensische
wet. Univ. Lancaster), Guus Luijben, prof Niels Windfeld Lund, Wim A.K. Maas, Karen ter Maat, Sytse de Maat, dr Marloes Maathuis, prof Anne Ruth Mackor, Tomás de Madera, Ross Madgwick,
prof L.J.G. van der Maesen, Martine van der Maesen, Willem Marcelis, Eduard Marghidan, Marieke Berends, E.F. Markus, Bruce Marriott, Leanne Marshall, prof David M. Mason
(Univ. Delaware), David Matthews, Dimitrios Mavridis, Daan van de Meeberg, Sytske van der Meer, A.C. van de Meer-van Beveren, prof Gerard te Meerman, prof Lambert Meertens
(informatica), dr Ludolf Meester, prof Ronald Meester (kansrekening), E. Meeuwsen, mr Peter G.T.M. van Megen, Lukas Meier, M.H. Meijs, mr drs B.W.G.P. Meijs, dr mr J.N. Meijsing, Elvira
Meijsing, Monica Meijsing, Hans Mesman, Maarten Meulemeesters, prof Jacqueline Meulman (statistiek in de sociale wet. – KNAW), Julia Meuwese, prof Peter Meyer, Antonius Michorius,
Maria Mockel, Petra Moelker, M.C.W. Moerdijk, dr L. Mohammadi (med. statistiek), Jolanda Mol, Gerben Mol, Jade Montoute, prof Ab Mooijaart (statistiek in de sociale wet.), Marielle
Mooijekind, Sarah Morgan, Dean Morrison, Tobias Mueller, Len Muller, Ilona Statius Muller (med. dr.), prof F.A. Muller (grondslagen van de natuurwet.), prof Axel Munk (Univ. Göttingen), Mir
Muytjens, L. Nafzger, dr Daniel Navarro, prof Jan van Neerven (systeemtheorie), Manuel Nepveu, prof Natalie Neumeyer (Univ. Kiel), Tom Newby, Nik Nicol, Jay Nicol, dr Jan Willem Nienhuys,
prof Theo Nieuwenhuizen (natuurkunde), Ellen van Nifterik, Harrie Nijhof, Marcel Nijman, Ecila Nilevett, Caroline Nilson, T. Nissen, Jaap Nobel, Metta de Noo (arts), Job de Noo, H. de Noo,
W. Noteboom, Esther Notkamp, Mathijs Notten, mr Matthias Nüfer, Marita Olsson, Ber Oomen, D.E. Oosten, Hessel Oosten, Jan Oosting, Bart Jan van Os, Carl Osbourn, D. Ouchene, Laura
Overes, Gert Overweg, prof C. le Pair (vm. directeur STW), Djamila le Pair, Leo Pape, Maurizio Patané, Annet Pauwelussen, John Pearson, Jeanne Peijnenburg, prof Mark A. Peletier, Gert
Penneburg, drs H.P. Penning, Henk Penninga, S. Pereira, Karin Persson, Muriel Van Peteghem, C. Peters, Tami Peterson, N. Piël, dr ir B. Pieterse, Joseph T.W. Platell, Mario Plekker, Antoinette
M.C. Pluijgers, dr Willem L. van der Poel, Ben Poldervaart, J.S. Poorta, Manuel Priego, Janet Prins, Joop J. Prosée, Miep Prosée de Redelijkheid, dr Femke van Raamsdonk, Jan Raatgever, Julian
Radlinger, Gerard Raemaekers, Emilio Ramos, prof James Ramsay (McGill Univ.), E.H. Randag, Linda Read, dr Frank Redig, Ria van de Reep, Gerard van de Reep, Herman de Regt, Joop
Remmé, dr Silja Renooij (med. informatica), Martyn Reuben, Jane Reyes, Marcel Reyes-Cortez, Debbi Reynolds, G. Rhebergen, Robin Richards, dr Nelleke Richters, Harry Rijpkema, drs
B. Rikken, Shane Roberts, prof James Robins (biostatistiek en epidemiologie Harvard), Anthony Robinson, Paul Robson, Andy Rogers, drs Adrie Roijaards (sociaal werker), George Rolf, Pieter
Rollingswier, dr Jan-Willem Romeijn, Deborah Romeyn (leraar), Mark de Rooij, Louise de Rooij, Marc Rooker, Tessa van Roomen, Nico Roosnek, H. Rudyk, Albert Ruijter, L. van Ruijven,
Wioletta Ruszel, Aukje Rypma, Bouwe Samplonius, Monique van de Sande, prof Rob van der Sandt, E.P. Schaffer, Peter Schalk, dr M. Scheele, K. Scheirlinck, Leonard Scheurkogel, Gina
Schloffer-Prins, Anneke Schmitz, Jan Karel Schreuder, Tom de Schryver, Frans Schütt, Rob Schuurman, S. Schuurmans, Jan Scotti, Nel Sewing, Rebekah Shaman, Johnnie Shannon, prof Robert
William Sharples, Fletcher Sibthorp, prof Arno Siebes (med. informatica), ir René Sieders, Eric Siero, drs Volkert Siersma (med. statistiek), Hans Siertsema, E.A. Silkens, prof Bernard Silverman
(master St. Peter’s College Oxford – lid Royal Academy of Sci.), Mirre Simons, Vidhi Singh, Bernadette Slotman, Pouwel Slurink, dr ir. E. Smeitink, drs ir J.A.C.M. Smit, Guy Sonnen, Annette
Spierings, R. Stark, dr Pieter F. ter Steeg, Rianne van Steen, Guido van Steen, prof Joseph Steenbrink, D. Steenhuizen, Jaap van der Stel, prof F.W. Steutel, Rahel Stichtenoth, Nils Stiekema, prof
Theo Stijnen (med. statistiek), Francisca Stinissen, Margreet Stokman, Ida Straver, Joop Straver, Petra Striek, Leo Strijbosch, Carine Struijk, A. Stukker, Agnes Suurs, drs J.W. Swaen (leraar), prof
S. Doaitse Swierstra (informaticus), Ruerd Swierstra, mr A.E. Swierstra-Dijkstra, prof F. Takens, rockband Tangarine (musici), Pim Tas, Ben Taylor, J.M. Terwiel, Christel Terwiel, Ton Theunis, dr
Jacco Thijssen, prof Rob Tibshirani (Stanford Univ.), W. Tietema, Diny Tijssen, Wim Tijssen, J.C.A. Timmer, T.H. Tjia, dr Jeroen Tonnaer, Lee Trayler, Lia Trentelman, Henriëtte Tukkers, dr I. van
der Tweel (med. statistiek), prof Jos Uffink (grondslagen van de natuurwet.), prof D.R.A. Uges (toxicologie – farmacologie), prof Aad van der Vaart (van Dantzig prijs), dr Pieter M. Veen, dr Tonjes
Veenstra (linguistiek), E. Veldkamp, Muriel Verhees, M. Verhoeff, Henny Verhoeven, Jay Verkuilen, Andy Vermaut, Ton Vermeulen, Josine Vermeulen, André Vermeulen, Hans Vernooij, Martijn
Verveen, J. Vink, Oane Visser, mr A.P. Visser, C. Visser, Andries Visser, José de Visser-Saris, prof ir P.M.B. Vitanyi, C.A. Vlaanderen, L. van Vliet, H.M. Vonk, H.J. Vonk sr, Kirsty van de Voort,
prof Henk van der Vorst (KNAW), drs F.W.J. Vos, Karin van der Vreede, J. Vrerik, drs P.H. de Vries, Mira de Vries, G. de Vries, Peter R. de Vries, Leon Vrins, dr Peter de Waal , dr
E.J. Wagenmakers, Philip van Walre de Bordes, Dermot macWard, Harry Ward, Kate Ward, Christine Webb, Cleo van Weeren, Daphne van Weeren, dr Hans van der Weide, Gerard Weijers, Tsachy
Weissman, Diana Wellings, drs C.J.M. Werdmolder, prof Bas Werker, Sytse van Werkhoven, prof Reinhard Werner (Univ. Braunschweig), Shaun Whitfield, Tiago Wiborg de Carvalho, dr
N. Wiedenhof, Lisa Wiegerinck, dr Mark van de Wiel, Henk te Wierik, Hans Wiersma, K. Wiersma-Vrijenhoek, Willem van Wijnen, Arnold Willemsen, Alan Williams, prof Gerhard Winkler, mr
G.R. Winter, drs H.J.H. van den Wittenboer, dr Ronald de Wolf, Linda Wolferink-van de Wetering, Jan Wolters, James Wood, prof Daniel Worm, Arno Wouters, Tony Young, Alexander Ypma, Marc
Zakian, Sabine Zanker (jurist), prof Gerard de Zeeuw, Joost Zegwaard, M. van Zeldert, Timo van Zeldert, J.T.F. Zimmerman, M.J. Evora Zonneveld, Gerard Zonneveld, Koos Zuidwijk, prof
Martien van Zuijlen, P.I.A.P.M. Zwaga, prof W.R. van Zwet (KNAW – vm. president International Statistical Institute – vm. directeur EURANDOM),
De zaak Lucia de B. moet zo spoedig
mogelijk worden heropend
www.luciadeb.nl
www.ipetitions.com/petition/lucia
kunde), Maggie Dorey,
prof Ann Dring, Keith
e Duineveld, Tamara
N. van Duyvenvoorde,
Carole Edrich, Shirley
al), prof Bradley Efron
a, Thomas Elbers, dr
Jong Enschede, Ana van
Tijmen Euser, Hester
J. Fabius, prof. Jiqian
gzhou Canton Province
ijn Februari (schrijfster –
euren, C. Ford, Maarten
(Stanford Univ.), dr ir
prof Ursula Gather
ara van de Geer (ETH
Gelder, drs Marten van
errits, J.M. Gerrits, Paola
Richard Gill (KNAW –
W. Gobius du Sart, Amy
Gooch, Emely de Graaf,
aziosi, Tim Groeneboom
v.), Marco Greco, prof
ank de Groot, mr B.W. de
dr Peter Grünwald, dr
prof Mathisca de Gunst
van Haaften, Ash Haeger,
chappen), Robert Haines,
A. Klein Haneveld, prof
atie voor Toxicologisch
rijver – bioloog), Cees
istiek in de sociale wet.),
e Helsdingen, drs
n, Arjan Hertsenberg, Els
P. van den Heuvel, René
ind, Wendy Hinke, Marty
Hoare, An Hoedemaker,
an, dr Willem-Jan van
gever oude en Oosterse
geven, prof W.Th.F. den
Susan Holmes (Stanford
natuurkunde – KNAW),
Han Hoogeveen, Anja
, Sacha Hubert, Mark
d. wetenschappen), Julie
d Jaeger (Univ. Ålborg),
De zaak Lucia de B. moet zo spoedig
mogelijk worden heropend
www.luciadeb.nl
www.ipetitions.com/petition/lucia
Lucia de Berk is tot levenslang veroordeeld voor zeven moorden en
drie moordpogingen. De sterfgevallen konden volgens de
deskundigen afzonderlijk bezien allemaal een natuurlijk dood zijn
geweest en waren ook eerst als zodanig opgegeven. Dat Lucia ‘zo
vaak’ aanwezig was bij een sterfgeval vond het ziekenhuis verdacht.
Er is geen getuige, geen bewijs, geen bekentenis; wel beeldvorming
door angst en achterklap. Volgens het hof is slechts één ‘moord’
wettig en overtuigend bewezen, de rest volgt via de schakelconstructie. Het zou bij deze ene ‘moord’ om een digoxinevergiftiging gaan. Volgens toonaangevende experts echter is
digoxinevergiftiging uitgesloten. De Commissie Evaluatie
Afgesloten Strafzaken stelt dat als het gerechtshof dat had geweten,
vrijspraak voor alle 10 gevallen had kunnen volgen. Haar rapport
concludeert ook dat er sprake is geweest van: onvolledigheid en
fouten bij het statistisch onderzoek; onvolledigheid bij het geven
van medische informatie; coaching van politie door het ziekenhuis;
onjuistheden bij de testmethodes van de digoxine; keuze van
deskundigen op basis van persoonlijke bekendheid en niet op basis
van deskundigheid; het niet open staan voor alternatieve scenario’s.
De commissie spreekt van onderbuikgevoel. Toch is heropening nog
niet aan de orde: er zal eerst nog wéér een onderzoek plaatsvinden.
Lucia zit deze Kerst voor het zevende jaar in de gevangenis.
Annika Döring, Ju
Driver, Johan Dubbeld
Dubbers, R. van Dulm
Steve Dzincielewski, Iren
Edrich, Phil Edwards,
(Stanford Univ.), prof A
L.H. Elbers, prof Chris E
Es, dr A.J. van Es, Er
Eymers, Frans Faas
Fang (biostatistics – PhD
China), Dave Fargher,
filosoof – columnist – jur
Fornerod, Mieke Francis
E.H. Furnée, M. van
(Univ. Dortmund), Adria
Zürich), dr ir Maurits
Gelderen, prof Edward
Gerritsen, Rein Gerritsen
voorz. VVS-OR), Ed G
Godliman, Dick Goedh
Paula Grassart, Kevin
(WiiJay), prof P. Groene
Patrick Groenen (statisti
Groot, dr Karin Gr
C.A. Grünwald-Schindl,
(biostatistiek), dr Madal
Steven Hagers, prof Olle
Rob Hak, mr Sjako ten H
Johannes Harleman (i
Pathologie), Ruud Harm
Hazenberg, Hans van He
S.H. Heisterkamp (
A.P.J. Hendriks, Willem
Heskes, Peter de Heu
Hiddingh, Denise Hijde,
Hirst, Michael Hirst,
Jan B. Hoeksma, Jetty
Hoeve, Nelly van der H
talen), prof Jan P. Hogen
H o l l a n d e r ( K N AW
Univ.), dr J.D. Holtzer
Susan Hoogeland, dr Adr
Hooijmans, prof Willem
Hughes, G. Hulscher, J
Ingham, Ada Ipenburg,
prof Peter Jagers (vi
Statistics: the data
JKZ: Sept JKZ
’99 – Sept ’01
2 Sept 1999 − 9 Sept 2001
incidents (red) and Lucia's shifts (green)
RKZ: Aug ’97
– Nov ’97
RKZ
●
6 Aug 1997 − 27 Nov 1997
incidents (red) and Lucia's shifts (green)
LEIJENBURG ? !
!
!
!
PEN. SCHEVENINGEN ?
Elffers’ data
RKZ-42
Table 1: JKZ, original data
Shifts
with Lucia
without L.
Total
with
without
incident incident
9
133
0
887
9
1020
RKZ-41
Table 5: RKZ-42, original data
Total
Shifts
142
887
1029
with Lucia
without L.
Total
JKZ (2nd year only)
with
without
incident incident
6
52
9
272
15
324
Total
58
281
339
RKZ-42
Table 3: RKZ-41, original data
Table 2: JKZ, corrected data
Table 6: RKZ-42, corrected data
Shifts
with
without Total
Shifts
with
without Total
Shifts
with
without Total
incident incident
incident incident
incident incident
with Lucia
1
0
1
with Lucia
7
135 L. 142 4
with
53
58
without
361Lucia 365 5
without L.
4
883
887
without L.
10
271
281
Total
5
361
366
Total
11
1017
1029
Total
15
324
339
RKZ-41
Elffers’ 1 in 342 million
• Three Fisher exact tests
• JKZ: post-hoc correction by Bonferroni: 26 nurses
• Multiplication of three p-values
•
•
Elffers emphasized that correlation
By way of example, perhaps:
-
Lucia is a bad nurse (but not a murderer)
-
Lucia has more night shifts
Lucia has more difficult shifts
Someone is trying to set Lucia up
causation
Statistics out, from 2004?
• The incidents at JKZ occurred in a short
period in a ward where usually nothing
happened
• Lucia was present every time
• A natural cause was ruled out, medically, in
every case
The legal concept of irrefutable
medical-scientific proof
of unnatural death
• If the precise time of a death from complex causes
can’t be predicted, the (time of) death is inexplicable
• An inexplicable death is a suspicious death if Lucia is
present, and hence perhaps unnatural
• For every case separately, a majority of medical
experts thought the death was natural; but always one
could be found who thought it unnatural!
• In two cases, only one expert thought it was unusual;
why? Only because Lucia was there!
Elffers’ lesson on correlation
comes in handy
• Chain proof: we have a lying murderess who was
present at medically inexplicable events
• She cannot explain her presence:
Elffers’ escape clauses are ruled out, by herself
Judge: “Mrs de Berk: were you a bad nurse?”
Lucia: “No, your honour, my superiors and colleagues ...”
Judge: “Mrs de Berk: did you work more difficult shifts
than your colleagues?”
Lucia: “No your honour, we shared all the work fairly ...”
More sharp legal thinking
A.G. to supreme court
• Just because Amber died of exhaustion on
Sept 4, it doesn’t mean that she otherwise
wouldn’t have died of digoxine poisoning
• Just because there were similar clusters of
events at JKZ in earlier and later years,
doesn’t mean that every one of the deaths in
“Lucia’s cluster” are natural
Total
9
RKZ-41
1020
1029
Total
15
The newest data
324
339
data6: RKZ-42, corrected data
Table
Table 2: JKZ, corrected Table
data 3: RKZ-41, original
Shifts
with Lucia
without L.
Total
Shifts
with
without
incident incident
with135
Lucia
7
without
4
883 L.
Total
11
1017
with
without
Total
Shifts
with
Total
incident incident
incident
1 5
142 1
with 0Lucia
361 L. 365 10
887 4
without
361
366 15
1029 5
Total
without
incident
53
271
324
Total
58
281
339
RKZ-42
JKZ (2nd year only)
ers’ 9, two new cases have been discovered
outside
of Lucia’s
One death
originally
attributed to Lucia occurred outside o
s have been moved from her shiftTable
towithout
the
shift
(seedata
preceding
incident.
4: subsequent
RKZ-41,
corrected
revious page).
Shifts
with
without Total
incident incident
with Lucia
1
2
3
without L.
4
359
363
Total
5
361
366
RKZ-41
Two further shifts were worked by Lucia (without incident). The single death
Old data
New data
01
s (green)
• Three children represent 7=2+2+3 of the now
11 incidents (one illegal euthanasia removed)
• Two incidents actually occurred in the shift
after Lucia’s
• At least two incidents outside of Lucia’s shifts
are missing (they weren’t suspicious incidents)
The newest p-values
• Cochran-Mantel-Haenszel test
JKZ; RKZ-41, -42; & Elffers’ post-hoc correction
1 in 916
• Ultimate stratification
11 days at JKZ with both incident & Lucia on duty
1 in 25
• Gamma(1) heterogeneity over Poisson intensity
JKZ, RKZ pooled
1 in 25
& what about ... ?
• Post-hoc problem
• Data selection problem
• Information from outside Lucia period;
total number(s) of incidents.
[Elffers analyses distribution of incidents between nurses,
within period]
Approaches
• Significance testing
• Grand Bayesian synthesis
• Bare likelihood ratio
Approaches
• Significance testing
• Grand Bayesian synthesis
• Bare likelihood ratio
Approaches
• Significance testing
• Grand Bayesian synthesis
• Bare likelihood ratio
Approaches
• Significance testing
• Grand Bayesian synthesis
• Bare likelihood ratio
Likelihood ratio
• What is the hypothesis of the prosecution?
• What is the hypothesis of the defence?
The basic empirical
research is still missing
• Events are strongly clustered
• Shifts fall in regular patterns
between nurses
• Variation
[a nurses’ actions can define when/what is an incident]
• Differently qualified nurses do get different shifts
hospital ward is in a non-constant environment
• A[winter/summer,
changing admissions/discharge policy, opening/closing
other wards]
• Multiple incidents concerning same patient
• Hidden confounders cause heterogeneity between
nurses, between days
• var(X) = E(var(X|Y)) + var(E(X|Y))
• Independent Uniform random rare events:
variance ≈ mean
• Unmeasured heterogeneity:
variance ≫ mean
The basic empirical
research is still missing
As long as it remains so, statistics must be kept out of
such cases
Lessons
• Many reforms are being made
• Science and Justice are talking together
• Still: the gut reaction of the system is: create rules,
checklists, registers
• We want honest cops, upright magistrates, intelligent
and knowledgable lawyers, wise judges who weigh all
the evidence and use their common sense and intellect
and humanity
• We want the system to admit mistakes so that it can
learn from them
Three kinds of lies:
lies, damned lies, and
legal truths
ystem/files/1b_CWI_LogoCMYK.png
!
!
For an establishment like a national legal system,
ystem/files/1b_CWI_LogoCMYK.png [20-7-2009 14:47:25]
learning represents
the possibility of failure &
must thus be avoided if possible
• S.E. Fienberg & D.H. Kaye (1991), Legal and
statistical aspects of some mysterious clusters.
J. R. Stat. Soc. (A) 154, 61–74
• B.C. Yorker et al. (2006), Serial Murder by
Healthcare Professionals. J. Forensic Sci. 51,
1362–1371
• K. Ramsland (2008), Inside the Minds of
Healthcare Serial Killers, Times-Warner ...
• R.D. Gill et al. (bis), to appear ...