TÜRK PEDĠATRĠK HEMATOLOJĠ DERNEĞĠ
EĞĠTĠM SEMĠNERLERĠ
“Yenidoğanda Anemi”
Nedenler, Tanı, Ayırıcı Tanı
Dr. Namık Özbek
Başkent Üniversitesi
Çocuk Kan Hastalıkları Bilim Dalı
“At no
other time in the life of a
patient is the physician
confronted with as many
diagnostic considerations in the
interpretation of apparent
disturbances in the erythrocyte
as during the neonatal period.”
Brugnara C & Platt OS. Chapter 2- The neonatal erythrocyte and its disorders
Fötal eritropoez
•
•
•
•
Primer olarak fetusun kontrolundedir
3-4. haftalarda sarı kesede başlar
4-5. haftalarda megaloblastlar ortaya çıkar
Karaciğere AGM (Aorta-gonad-mezonefroz) bölgesinden
kök hücreler gelir
• 6. hafta sonrası karaciğerde normoblastlar ortaya çıkar
• 4-5. ayda kemik iliğinde yapım başlar
(A, Acta Haematol. 1949;2:369-380, with permission of Karger, Basel; and Human embryonic hemoglobins. Symp Quant
Biol. 1964;29:327-331.
B, Redrawn from Orkin SH. Regulation of globin gene expression in erythroid cells. Eur J Biochem. 1995;231:271-281.)
Yenidoğan eritrositleri
•
•
•
•
•
Farklı Hb içeriği
Farklı membran özellikleri
Farklı şekli
Farklı metabolik profilleri
Farklı yaşam süreleri ile erişkinden ayrılır
NATHAN AND OSKI'S HEMATOLOGY OF INFANCY AND CHILDHOOD, Seventh Edition
Farklı membran özellikleri
• Daha fazla miyozin içeriği mevcut
• Ozmotik lizise
– Büyük bir bölümü dirençli
– Az bir kısmında artmış: yıkılan kısım?
Farklı şekil
(Adapted from Zipursky A, Brown E, Palko J, Brown EJ. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1983;5:45-51.)
Farklı metabolik profil
• Glukoz harcanımı artmış
• Galaktoz substrat olarak kullanılabilir
• Bazı enzimlerin aktivitesi değişmiş
– Artmış: PGK, PK, G6PD, AST….
– Azalmış: FFK, MetHb redüktaz, SOD, Katalaz
• Oksidan hasara daha duyarlı
Eritrosit ömrü
• Termde 60-70 gün
• pretermde 35-50 gün
• İlk haftada term bebekte eritrosit kitlesinin
her gün %1.5 kadarı yıkılır
Anemi Tanısı
• Kanın alındığı kaynak
Referans Değerler?
Referans Değerler?
Kapiller ve venöz örnekler arasında fark var
(Redrawn from Oettinger L, Mills WB. Simultaneous capillary and venous hemoglobin
determinations in newborn infants. J Pediatr. 1949;35:362-365.) OSKĠ TEXTBOOK 2010
Anemi Tanısı
• Kanın alındığı kaynak
• Yenidoğan bebeğin
–
–
–
–
Gebelik haftası
Kord klempleme zamanı
Doğum sonrası yaşı
Persentilleri
YaĢamın ilk 6 saatindeki değerler
n = 25464 patients
Hct=28.59+(GHx0.6359)
Hb=9.92+(GHx0.2087)
n = 24416 patients
Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337
Kord klempleme zamanı
GEÇ KLEMP
ERKEN KLEMP
ÖRNEKLEM ZAMANI
• Geç kord klemplemesi ile Hb miktarları
daha fazla oluyor
• Transfüzyon gereksinimi azalıyor
• Mortalite ve RDS riski azalıyor
• Geç dönemde demir eksikliği anemisi
daha az izleniyor
Reference
Hb(g/dL)
Hct (%)
Hb (g/dL)
Hct (%)
Phillips (1941)
15.6
—
19.3
—
20-30 hr
Marsh et al. (1948)
17.4
—
20.8
—
3rd day
Colozzi (1954)
14.7
—
17.3
—
72 hr
Lanzkowsky (1960)
18.1
—
19.7
—
72-96 hr
11.1
—
11.1
—
3 mo
Linderkamp et al.(1992)
Nelle and Zilow (1993)
Kinmond et al. (1993)
—
48 + 4
—
50 ± 4
At birth
—
47 + 5
—
63 ± 5
2 hr
—
43 ± 6
—
59 ± 5
24 hr
—
44 ± 5
—
59 ± 6
120 hr
—
48 ± 6
—
58 ± 6
2 hr
—
44 ± 5
—
56 ± 7
24 hr
—
44 ± 5
—
54 ± 8
5 days
—
50.9 ± 4.5
—
56.4 ± 4.8
Not standardized
Grup 1-EKK
n = 21
Grup 2-GKK
n = 21
p – Değeri
Hgb (g/dl)*
1.gün
3.gün
7.gün
16,7 ± 1,4
15,3 ± 1,5
13,5 ± 1,9
17,5 ± 1,3
16,9 ± 2,5
15,2 ± 2,6
0,94
0,01
0,02
Htc (%)*
1. gün
3.gün
7.gün
45,3 ± 4,1
41,7 ± 4,6
36,6 ± 5,2
49,0 ± 4,1
46,7 ± 7,0
41,6 ± 7,4
0,96
0,08
0,04
10285 ± 4605
7345 ± 2415
9786 ± 3327
8064 ± 3320
8151 ± 3052
10250 ± 4019
0,62
0,18
0,39
231952 ± 55302
257200 ± 179555
279286 ± 148050
197852 ± 83358
202410 ± 87937
253162 ± 138320
0,05
0,30
0,87
Lökosit (K/μl) * 1.gün
3.gün
7.gün
Trombosit *
(K/μl)
1.gün
3.gün
7.gün
* t-Test
Gökmen Z, Özkiraz S, Tarcan A, Kozanoğlu I, Özçimen EE, Özbek N. Effects of
delayed umbilical cord clamping on peripheral blood hematopoietic stem cells in
premature neonates. Journal of Perinatal Medicine 2011;39:323-329.
Gökmen et al . Journal of Perinatal Medicine 2011;39:323-329.
Hb değerlerindeki düşme
35-42 hafta
n = 41957 patients
29-34 hafta
n = 39559 patients
Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337
Hb değerlerindeki düşme
Term bebek
1200-2350 gr
<1200 gr
Referans değerler
• SGA bebeklerde AGA bebeklere göre
farklı
Yenidoğanda anemi nedenleri
• Kan kaybı
• Hemoliz
• Eritrosit yapımında azalma
Kan kaybına bağlı anemi
•
DOĞUM ÖNCESĠ GĠZLĠ KANAMA
– Fötomaternal kanama
– Ġkizlerarası Tx sendromu
•
OBSTETRĠK KOMPLĠKASYONLAR
– Kord ruptürü, patolojisi, hematomu
– Travmatik doğum ya da C/S nedeniyle
– Plasental anomali: ablasiyo, previya
•
ĠÇ KANAMA
–
–
–
–
–
Ġntrakranial
Sefal hematom
Retroperitoneal
Dalak veya karaciğer ruptürü
“Laboratuvara kanama”
Fötomaternal kanama
• Tüm gebeliklerin %50’sinde geliĢir
– %98’i < 2 ml
– %0.3’ünde > 30 ml
• Kronik ya da akut olabilir
• Risk faktörleri mevcut
• Tanı için anne ve çocukta incelemeler
yapılabilir
Risk faktörleri
•
•
•
•
Abdominal veya multipl travma
3. trimesterde amniyosentez
Eksternal sefalik versiyon sonrası
Plasental tümörler
Doğum öncesi akut/kronik kanama
Akut kanama
Klinik
Venöz basınç
Hb
Eritrositler
Kronik kanama
Akut distres
Belirgin solukluk
bulguları, solukluk
DüĢük
Normal veya
artmıĢ
BaĢta normal
Doğumda düĢük
olabilir, 24 saatte
hızla düĢer
Normokrom
Hipokrom
Normositer
mikrositer
Fötomaternal kanama için annede
yapılan testler
• Kleihauer-Betke testi
– Asit ortamda boyama
– Güvenilirliği tartıĢmalı, farklı hastanelerde
yapılan incelemelerde
• Ancak %46 oranında tam anlaĢma var
• Sayıya vurulursa %500lük fark oluĢuyor
(Br J Obstet Gynaecol. 1997 Jul;104(7):845-6. )
• Florosan immünsitometre testi
• Akım sitometrisi
Florosan immünsitometre testi
• Rh(D) negatif annede Rh(D) pozitif
eritrositleri saptar
• Güvenilir, sensitif ve spesifik bir test
Rh(D) pozitif hücrelere florosan Ab bağlanır
Florosan Ab bağlı hücreler
florosan immünositometre ile ölçülür
Ġç kanamalara bağlı anemi
NEDENLER
• Sefal hematom,
subaponörotik kanama
• Ġntrakranial kanama
• Retroperitoneal kanama
• Dalak veya karaciğer
ruptürü
• “Laboratuvara kanama”
KLĠNĠK BULGULAR
• Ġlk 24-72 saatte ortaya
çıkar
• Sarılık yoktur, ileri
dönemde geliĢebilir
• ġoka kadar gidebilir
Subaponörotik kanama
• Ağır anemiye yol açabilir
• 1 cm lik BÇ geniĢlemesi=38 ml kanama
Robinson RJ, Rossiter MA: Arch Dis Child 1968; 43:684-687.
İç organların ruptürü
Karaciğer
• Genellikle
subkapsüler
• Bebek başlangıçta iyi
• 24-48 saatte şok
bulguları
• Şok ruptür sırasında
oluşur
Dalak
• Kan değişimi
sırasında gelişebilir
“Laboratuvara kanama”
• <1500 g bebeklerde 1ml kan hacmi total
kan hacminin ~ %1’i
• YDYBÜ’de 4 hafta kalan bebeklerin total
kan hacminin ~%5-45’i incelemeler için
alınıyor
“Laboratuvara kanama” için
önlemler
•
•
•
•
“Mümkün olan en az” kan alınması
Mikrometotların kullanılması
Kapalı yöntemle kan alınması
Transkütanöz tanı yöntemleri
kullanılması
Yenidoğanda hemolitik anemi
•
•
•
•
•
•
•
•
Ġmmün nedenli
Ġnfeksiyonlara sekonder
DĠC (MAHA)
Galaktozemi
UzamıĢ veya reküren metabolik asidoz
Herediter eritrosit membran defektleri
Eritrosit enzim eksiklikleri
Hemoglobinopatiler: a veya g talasemiler
Hemoliz bulguları
• Normal veya düĢük Hb varlığında
retikülositoz
• Normal veya düĢük retikülosit varlığında
Hb değerlerinde düĢme
• Bilürubin seviyelerinde artıĢ olabilir
Ġmmün nedenli hemolitik anemi
•
•
•
•
•
Rh/rh uygunsuzluğu
ABO uygunsuzluğu
Minör grup uygunsuzluğu
Maternal kaynaklı hemoliz
Ġlaçlara bağlı hemoliz
ABO uygunsuzluğu
• Genellikle anne O-bebek A grubu
• Anti-A ve –B
– Genellikle IgM tipinde
– Daha az bir kısmı IgG tipinde
• Ülkemizden ABO uygunsuzluğu %14.8 bildirilmiĢ
(Sarıcı SU et al. Pediatrics 2002; 109: e53.)
– %21.3’ünde serum bilürubin> 17 mg/dl
– %4.4’ünde serum bilürubin> 20 mg/dl
• Hidropsa kadar gidebilir (4-5 vakada bildirilmiĢ)
Maternal kaynaklı hemoliz
• SLE veya otoimmün hemolitik anemili
anne bebeklerinde geliĢebilir
• SLE’li anne bebeklerinde çok nadir
• Posterimiz…..
Ġnfeksiyonlara bağlı hemolitik anemi
•
•
•
•
Bakteriyel sepsis
Konjenital infeksiyonlar
Sifiliz
Adenovirus
AzalmıĢ eritrosit yapımına bağlı anemi
•
•
•
•
•
•
•
•
Diamond-Blackfan sendromu
Kıkırdak-saç hipoplazisi
Konjenital diseritropoetik anemi (CDA)
Pearson sendromu
Herediter piropoikilositoz
Konjenital lösemi
Down sendromu
Konjenital ve diğer infeksiyonlar
Hidropsa yol açabilen durumlar
• Eritrosit enzim defektleri
– G6PD
– PK
• Eritrosit membran defektleri
– H. sferositoz
– H.eliptositoz
• Eritrosit yapım azlığı
– Diamond-Blackfan anemisi
– CDA
– Pearson sendromu
Diamond-Blackfan anemisi
• Başparmak radius ve
iskelet anomalileri
• Baş boyun
–
–
–
–
–
Mikrosefali, mikrognati
Yüksek arkuslu damak
Hipertelorizm
Boyunda yelelenme
Düşük yerleşimli kulak
• Serum Epo yüksek
• Eritrosit
–
–
–
–
MCV yüksek
Persistan “i” antijeni
Persistan Hb F
ADA artmış
• Retikülositopeni
Kıkırdak-saç hipoplazisi
• Orta dereceli nötropeni (100-2000/mm3
arası)
• Hafiften ağıra varabilen anemi eĢlik
edebilir
• Hücresel immünite bozukluğu
– Genelde T hücresi defekti
– Nadiren humoral bozukluk
• Kansere, özellikle lenfomalara eğilim
Konjenital diseritropoetik anemi
• Ağır anemi
• Hiperbilurubinemi
• Pulmoner hipertansiyon
Pearson sendromu
•
•
•
•
•
Mitokondriyal bir hastalık
Makrositik anemi
Laktik asidoz
Laktat/piruvat oranında artış
Ekzokrin pankreas disfonksiyonu
Herediter piropoikilositoz
• H. Eliptositoz benzeri defekt
• Mikrositer anemi, sarılık
• Eritrosit fragmanları, sferositler, tomurcuklanan
eritrositler
• Eritrosit inkübasyonuyla fragmantasyon artar
– 45-46OC→ 10 dk
– 37OC→ 6 saat
Arch Dermatol. 2009 Mar;145(3):321-6.
Multiple violaceous nodules in a neonate.
Senel E, Köse OK, Güleç AT, Avci Z, Ozbek N, Seçkin D.
Baskent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey.
“Fizyolojik anemi”
• Term ve preterm infantlarda izlenir
• Hb değeri
– Term infantta
8-12 haftada
– Preterm infantta 4-8 haftada
11.4±0.9 g/dl
7-8 g/dl
• Term bebekte genellikle tedavi
gerektirmez
Prematürite anemisi
• Hastanede yatmayan prematürelerde dahi
izlenir
• Normokrom normositik anemi
• Bazı bebekler semptomatik olabilir
• Genellikle 3-6 ayda normale döner
Prematürite anemisi nedenleri
• Eritrosit ömrünün kısa oluşu
• Vucut kitlesinde hızlı artışa bağlı
hemodilüsyon
• Serum eritropoetin düzeyi azlığı
Karaciğer →böbrek şiftinin yetersizliği
• Eritrosit 2,3-DPG seviyesinde artış ve
buna bağlı sağa şift
TKS, PY, Rtc,
İBil, DCoombs
Rtc <%2,
Rtc>5-8
İBil Normal
Dcoombs (-)
Azalmış eritrosit
yapımı
Rtc>%5-8
Dcoombs(+)
İBil↑
PY normal
PY anormal
İBil Normal
İBil ↑
Kan kaybı
Hasta görünümlü
İnfeksiyon
DİK
ABO, Rh veya
minör grup
uyuşmazlığı
PY anormal
PY Nonsp.
ABO
G6PD ↓,
Membran
Viral hastalık, PK↓,
defektleri
Vit E↓, galaktozemi