‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
‫‪Govt. of Ras Al Khaimah‬‬
‫& ‪Environment Protection‬‬
‫‪Development Authority‬‬
‫‪Environmental Statement Form‬‬
‫استمارة اإلفادة البيئية‬
‫‪For Official Use‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Department‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Serial Number‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Authority:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Emirate:‬‬
‫‪Date of Application:‬‬
‫‪The Project Code according to UN Classification:‬‬
‫‪General Information About the Project‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Name of the Project:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Type of Industry:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Nature of the Project‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــ ‪Investment Cost‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪New‬‬
‫‪Expansion‬‬
‫‪Expected Date of Commissioning:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Expected Date of Start:‬‬
‫‪Owner of the Project‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Full Name:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Street/Area:‬‬
‫‪Telephone:‬‬
‫‪E-Mail:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ Emirate‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ Fax‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪City:‬‬
‫‪Mobile:‬‬
‫‪P.O.Box:‬‬
‫‪Technical Manager/ In-Charge of the Project‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Full Name:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Street/ Area:‬‬
‫‪Telephone:‬‬
‫‪E-Mail:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ Emirate‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ Fax‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪City:‬‬
‫‪Mobile:‬‬
‫‪P.O.Box:‬‬
‫‪Technical Manager/ In-Charge of the Project‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Full Name:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Street/ Area:‬‬
‫‪Telephone:‬‬
‫‪E-Mail:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ Emirate‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ Fax‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪City:‬‬
‫‪Mobile:‬‬
‫‪P.O.Box:‬‬
‫‪The Consultant‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Full Name:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Street/ Area:‬‬
‫‪Telephone:‬‬
‫‪E-Mail:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ Emirate‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ Fax‬ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪City:‬‬
‫‪Mobile:‬‬
‫‪P.O.Box:‬‬
‫مبنى ‪ – 22‬شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة ‪Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE‬‬
‫تلفون‪ +971 7 2333371 :‬فاكس‪ +971 7 2333789 :‬هاتف مجاني‪ 8003732 :‬ص‪.‬ب‪Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‬‬
‫‪www.epda.rak.ae‬‬
‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
‫‪Govt. of Ras Al Khaimah‬‬
‫& ‪Environment Protection‬‬
‫‪Development Authority‬‬
‫‪Information about the Location‬‬
‫‪No‬‬
‫‪Plot No.‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Street‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Plot No.‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Street‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Is this the original location of the Project‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪City‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ ‪Emirate:‬‬
‫‪Previous Location of the Project:‬‬
‫‪City‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــ ‪Emirate:‬‬
‫‪Current Location of the Project:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــ ‪Other, specify‬‬
‫‪Agricultural‬‬
‫‪Residential‬‬
‫‪Commercial‬‬
‫‪Industrial‬‬
‫‪Previous Use of Land:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــ ‪Other, specify‬‬
‫‪Agricultural‬‬
‫‪Residential‬‬
‫‪Commercial‬‬
‫‪Industrial‬‬
‫‪Classification of Factory‬‬
‫‪Location Area:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ )‪Distance to nearest agricultural area (km‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــ )‪Distance to nearest residential area (km‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Distance to nearest water surface or well (km):‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Total area designated for the Project (Sq.Ft):‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪Area of the Building (out of the total area designated for the Project) (Sq.Ft):‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Production capacity:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪Proposed production capacity for future expansions:‬‬
‫‪No‬‬
‫‪Sandy‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪Paved‬‬
‫‪Electricity:‬‬
‫‪Roads:‬‬
‫‪No‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪No‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪Sewerage system‬‬
‫‪No‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪Res. Units:‬‬
‫‪Water Supply:‬‬
‫‪Services & Infrastructure available for the‬‬
‫‪Project:‬‬
‫‪Please enclose the following:‬‬
‫‪Copy of Land’s ownership certificate of the tenancy contract, in case the land is hired‬‬
‫‪Detailed map outlining the following:‬‬
‫‪(1) Location – (2) Boundaries – (3) Adjacent usage of the land – (4) road network – (5) water supply and drainage, if found.‬‬
‫‪Brief technical description about the Project‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Please enclose the following:‬‬
‫‪Detailed plans of the Processing Phases and the details of any preliminary industrial operations for processing including inlets of‬‬
‫‪raw materials and outlets of main and sub products as well as liquid, solid and gas wastes.‬‬
‫‪A copy of the plans for machines.‬‬
‫مبنى ‪ – 22‬شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة ‪Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE‬‬
‫تلفون‪ +971 7 2333371 :‬فاكس‪ +971 7 2333789 :‬هاتف مجاني‪ 8003732 :‬ص‪.‬ب‪Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‬‬
‫‪www.epda.rak.ae‬‬
‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
Govt. of Ras Al Khaimah
Environment Protection &
Development Authority
Technical Information about the Project
Raw Materials
Name & Chemical Component
Physical State (Solid,
Liquid, gas)
Amount & Unit (kg, m3,
gallon, etc)
Source (local or
imported)
Water Inlets
Water Source(s)
Yes/No
Average Water Consumption (m3
/day)
Maximum Water
Consumption (m3 /day)
Desalinated water – well
Desalinated water - sea
Water & Electricity Authority
Others (specify):
Energy Inlets
Energy Production Equipment
(Boiler, Furnace, Oven Heater,
etc..)
Fuel Used
(Fuel oil, Diesel, Town
Gas, LPG, etc…) or
Energy used
(Electricity)
Fuel or Energy
Consumption & Unit
(Kg/h, Kw/h, m3/h, etc.)
Estimated Maximum
Fuel Stock & Unit
(Ton, m3, etc.)
Periods of Industrial Processes and Timings
Commissioning Period during
the year (day)
1st Commissioning Period
during the day (hour)
2nd Commissioning Period
during the day (hour)
3rdt
Commissioning
Period during the
day (hour)
Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE ‫ – شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة‬22 ‫مبنى‬
Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‫ب‬.‫ ص‬8003732 :‫ هاتف مجاني‬+971 7 2333789 :‫ فاكس‬+971 7 2333371 :‫تلفون‬
www.epda.rak.ae
‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
Govt. of Ras Al Khaimah
Environment Protection &
Development Authority
Number & Category of Employees in the Project
Category
No.
No.
Category
Manager
Foreman
Engineer
Labourer
Technician
Others (specify):
List of Products
Product
Type (basic/byproduct)
Average
Production (qty)
Unit
(m , ton, etc)
3
Storage
Methods used for storing raw
materials
Methods used for storing basic
products
Methods used for storing
byproducts
Transportation
Means of transporting raw
materials
Means of transporting basic
products
Means of transporting
byproducts
Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE ‫ – شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة‬22 ‫مبنى‬
Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‫ب‬.‫ ص‬8003732 :‫ هاتف مجاني‬+971 7 2333789 :‫ فاكس‬+971 7 2333371 :‫تلفون‬
www.epda.rak.ae
‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
Govt. of Ras Al Khaimah
Environment Protection &
Development Authority
INDUSTRIAL WASTES
1. Liquid Wastes
Source of
Liquid Wastes
Quantity
Unit
(ton, gallon,
m3, ect..)
Average
Drainage
(m3/day)
Maximum
Drainage
(m3/hour)
Diameter of
drainage
pipe
* Please enclose a copy of the physical and chemical characteristics of liquid
wastes and their concentrations (mg/l) before and after treatment.
Are there any methods used to reduce quantity of liquid wastes: YES
If YES, please enclose plans.
NO
Methods used to measure drainage:………………………………………………..…………..
…………………………………………………………………………………………………
System used for sample collection of liquid wastes and responsible party: …………………..
…………………………………………………………………………………………………
System used for sample collection of drainage site and responsible party: …….……………..
……………………………………………………………………………………..……………
Are there any pre- treatment methods available prior to disposal of liquid wastes:
YES
NO
If YES, please enclose plans for:
(1) No. of Units, (2) Effeciency, (3) Country of origin, (4) Year of commissioning.
Methods of Disopsal for liquid wastes:…………………………………………………………
Disposal site of liquid wastes: Sea
By Municipality
Sewarage System
Others (specify):
* Please clarify the type of liquid wastes generated, their chemical and physical
characteristics and concentrations (mg/lt) before and after treatment.
If YES, please enclose a copy of the record of this information.
Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE ‫ – شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة‬22 ‫مبنى‬
Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‫ب‬.‫ ص‬8003732 :‫ هاتف مجاني‬+971 7 2333789 :‫ فاكس‬+971 7 2333371 :‫تلفون‬
www.epda.rak.ae
‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
Govt. of Ras Al Khaimah
Environment Protection &
Development Authority
2. Solid Wastes
Composition of
Wastes and their
percentage
Source of Solid
Wastes
Maximum Size
(m3/day)
Is there any methods used to reduce quantity of solid wastes:
Weight of Solid
Wastes (Ton/day)
YES
NO
If YES, please enclose plans.
Is there any treatment of solid wastes prior to disposal:
YES
NO
If YES, please enclose plans for:
(1) No. of Units, (2) Effeciency, (3) Country of Origin, (4) Year of commissioning
Is there any Incinerator?
YES
NO
If YES, please enclose plans for:
(1) Number, (2) Type, (3) Capacity, (4) Efficiency, (5) Country of Origin, (6) Year of
commissiong, (7) Disposal methods for incinerator wastes, (8) Physical & Chemical
characteristics of these wastes (ash & dust)
Means of wastes transportation: by Municipality
Private Sector
Others (specify):
Final waste disposal method:
Final waste disposal site:
3. Hazardous Wastes (Liquid & Solid)
Source of Hazardous
Wastes
Composition of
Wastes and their
percentage
Maximum Size
(m3/day)
Weight of
Hazardous
Wastes (Ton/day)
Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE ‫ – شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة‬22 ‫مبنى‬
Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‫ب‬.‫ ص‬8003732 :‫ هاتف مجاني‬+971 7 2333789 :‫ فاكس‬+971 7 2333371 :‫تلفون‬
www.epda.rak.ae
‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
Govt. of Ras Al Khaimah
Environment Protection &
Development Authority
Is there any methods used to reduce quantity of solid wastes:
YES
NO
YES
NO
If YES, please enclose plans.
Is there any treatment of hazardous wastes prior to disposal:
If YES, please enclose plans for:
(1) No. of Units, (2) Effeciency, (3) Country of Origin, (4) Year of commissioning
Means of wastes transportation: by Municipality
Private Sector
Others (specify):
Final waste disposal method:
Final waste disposal site:
4. Pollutants Emitted to Air (Gases, Fumes & Dusts)
Source of
pollutants
No. of
Stacks
Stack
Height
Stack
Internal
Diameter
Type of
Stack
building
Emission
Rate
(m3/hour)
Emission
Speed
(m/sec)
Prevalent Wind Direction:
* Please enclose the physical and chemical characteristics of pollutants emitted from
stacks and their concentrations.
Is there any method used to decrease the size/quantity of emitted pollutants: YES
NO
If YES, please enclose plans.
Is there any method use for pre-treatment of pollutants prior to disposal:
YES
NO
If YES, please enclose plans for:
(1) No. of units, (2) Effeciency, (3) Country of Origin, (4) Year of commissioning.
Monitoring system for pollutants:
Monitoring rates for pollutants:
Monitoring rates (no of times and periods):
Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE ‫ – شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة‬22 ‫مبنى‬
Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‫ب‬.‫ ص‬8003732 :‫ هاتف مجاني‬+971 7 2333789 :‫ فاكس‬+971 7 2333371 :‫تلفون‬
www.epda.rak.ae
‫حكومة رأس الخيمة‬
‫هيئة حماية البيئة والتنمية‬
Govt. of Ras Al Khaimah
Environment Protection &
Development Authority
NOISE & ODOR
Sources of Noise:
Maximum rate for noise within site limits (Decibel) from 7 am – 8 pm
Maximum rate for noise within site limits (Decibel) from 8 pm – 7 am
Methods used for noise minimization:
Sources of Odor and its strength:
OTHER INFORMATION
Is there any Environmental Impact Assessment Study for similar projects:
YES
NO
If YES, Please attach available information.
Building 22 – Al Nahdhah St., Ras Al Khaimah – UAE ‫ – شارع النهضة – رأس الخيمة – اإلمارات العربية المتحدة‬22 ‫مبنى‬
Tel.: +971 7 2333371 Fax: +971 7 2333789 Toll free: 8003732 P.O.Box: 11377 - 11377 :‫ب‬.‫ ص‬8003732 :‫ هاتف مجاني‬+971 7 2333789 :‫ فاكس‬+971 7 2333371 :‫تلفون‬
www.epda.rak.ae