Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
REVISIÓN SISTEMÁTICA: “Osteonecrosis de mandíbula”
Autores:
a) Eugenio Chamizo Carmona
b) Estíbaliz Loza Santamaría
c) Juan Antonio Martínez López
d) María Piedad Rosario Lozano
e) Loreto Carmona
INTRODUCCIÓN
La osteoporosis (OP) constituye un grave problema de salud pública, ya que puede
producir resultados potencialmente devastadores y una tasa acumulativa de fracturas
elevada. Se estima que la mitad de las mujeres caucásicas mayores de 50 años (y 20% de
los hombres) tendrán alguna fractura por fragilidad en el resto de su vida. Los ensayos
clínicos han demostrado que los bifosfonatos (BF) aumentan la densidad mineral ósea y
reducen el riesgo de fracturas.
Los BF nitrogenados (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato y zoledronato)
son la primera opción terapéutica para el manejo de la OP, y otras enfermedades óseas.
Análogos del pirofosfato inorgánico, no son metabolizados y se unen al hueso
(hidroxiapatita), de donde son liberados en muy pequeñas cantidades durante el
remodelado óseo. Inhiben la resorción osteoclástica, por medio de la inhibición de la
difosfato-farnesyl-sintetasa. Tienen una vida media de 10-12 años.
La incidencia estimada de la osteonecrosis de mandíbula (ONM) asociada a BF
intravenosos en pacientes con cáncer oscila entre 1 y 10%(1). No se conoce la incidencia
de ONM en pacientes con OP tratados con BF.
OBJETIVOS
El estudio fue diseñado para estimar la incidencia de ONM en pacientes diagnosticados de
OP que reciben tratamiento con BF.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía científica.
a) Criterios de selección de estudios.
Se seleccionaron estudios que incluyesen combinaciones de palabras y encabezados de 4
categorías (PICO): Población (pacientes con osteoporosis (cualquier edad; ambos sexos;
cualquier etiología), Intervención (Tratados con ácido alendrónico, ranelato de estroncio,
etidronato disódico, ácido ibandrónico, pamidronato disódico, risedronato sódico, ácido
zoledrónico), Comparador( placebo o un comparador activo (otro fármaco) y Outcomes ó
Medida de resultado (presencia de osteonecrosis de mandíbula). Sólo se incluyeron artículos
originales de revisiones sistemática y ensayos clínicos.
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Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
Se excluyeron artículos de opinión, editoriales, cartas, estudios retrospectivos, casos y series de
casos, así como las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos en los que la ONM no fuera
una medida de resultado. También se excluyeron los estudios en animales, las ciencias básicas
y los estudios en que los pacientes presentaran una enfermedad oncológica o fueran tratados
con BF para enfermedades distintas a la osteoporosis
b) Estrategia de búsqueda.
Para esta revisión se han cribado las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde
1996 hasta el 20 de julio de 2010), Embase (desde 1991 hasta el 20 de julio de 2010) y
Cochrane Central. Además se buscó en los abstracts de los congresos de EULAR y ACR de los
años 2008, 2009 y 2010. Finalmente se realizó una búsqueda manual entre los artículos que
finalmente se incluyeron. A continuación mostramos los términos utilizados para la captura de
estudios. Estos son los términos utilizados para la captura de estudios y su resultado (Medline):
Tabla 1. Estrategia de búsqueda y artículos recuperados en Medline.
#
#7
#6
#5
#4
#3
Términos de la búsqueda
Search (((#1) AND #2) AND #3) AND #6
Search (#4) OR #5
Search (((((("Clinical Trial "[Publication Type] OR "Clinical Trial, Phase I "[Publication Type]) OR Clinical Trial,
Phase 1 OR "Clinical Trial, Phase II "[Publication Type]) AND Clinical Trial, Phase 2 OR "Clinical Trial, Phase III
"[Publication Type]) OR Clinical Trial, Phase 3 OR "Clinical Trial, Phase IV "[Publication Type]) OR Clinical
Trial, Phase 4 OR "Controlled Clinical Trial "[Publication Type]) OR "Multicenter Study "[Publication Type])
OR "Randomized Controlled Trial "[Publication Type]
Search "Review "[Publication Type] AND Review, Systematic OR Review, Multicase OR Review Literature OR
Review, Academic OR Review of Reported Cases
Search ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((("Jaw Diseases"[Mesh] OR ("Jaw Diseases/chemically
induced"[Mesh] OR "Jaw Diseases/classification"[Mesh] OR "Jaw Diseases/diagnosis"[Mesh] OR "Jaw
Diseases/microbiology"[Mesh] OR "Jaw Diseases/therapy"[Mesh])) OR Disease, Jaw OR Diseases, Jaw OR
Jaw Disease)) OR ("Jaw Diseases"[Mesh])) OR (Search AND ("Mandibular Diseases"[Mesh] OR ("Mandibular
Diseases/chemically induced"[Mesh] OR "Mandibular Diseases/therapy"[Mesh])) OR Disease, Mandibular
OR Diseases, Mandibular OR Mandibular Disease)) OR (("Maxillary Diseases"[Mesh] OR ("Maxillary
Diseases/chemically induced"[Mesh] OR "Maxillary Diseases/therapy"[Mesh])) OR Disease, Maxillary OR
Diseases, Maxillary OR Maxillary Disease)) OR ("Osteitis"[Mesh] OR Bone Inflammation OR Inflammation,
Bone)) OR ("Osteitis Deformans"[Mesh] OR Paget's Disease of Bone OR Paget Disease, Bone OR Pagets
Disease, Bone OR Paget Disease of Bone)) OR (("Osteolysis"[Mesh] OR ("Osteolysis/chemically
induced"[Mesh] OR "Osteolysis/therapy"[Mesh])) OR Osteolyses)) OR (("Osteonecrosis"[Mesh] OR
("Osteonecrosis/chemically induced"[Mesh] OR "Osteonecrosis/classification"[Mesh] OR
"Osteonecrosis/microbiology"[Mesh] OR "Osteonecrosis/therapy"[Mesh])) OR Osteonecroses OR Necrosis,
Avascular, of Bone OR Avascular Necrosis of Bone OR Bone Avascular Necrosis OR Kienbock Disease OR
Kienboeck Disease OR Kienboeck's Disease OR Kienboecks Disease OR Kienbock's Disease OR Necrosis,
Aseptic, of Bone OR Aseptic Necrosis of Bone OR Bone Aseptic Necrosis)) OR (("Osteosclerosis"[Mesh] OR
("Osteosclerosis/chemically induced"[Mesh] OR "Osteosclerosis/therapy"[Mesh])) OR Osteoscleroses)) OR
("Osteonecrosis Jaw" OR ONM)) OR ("Bone Cysts, Aneurysmal"[Mesh] OR Aneurysmal Bone Cyst OR
Aneurysmal Bone Cysts OR Bone Cyst, Aneurysmal OR Cyst, Aneurysmal Bone OR Cysts, Aneurysmal Bone))
OR ("Periapical Granuloma"[Mesh] OR Granuloma, Periapical OR Granulomas, Periapical OR Periapical
Granulomas OR Periapical Periodontitis, Chronic Nonsuppurative OR Periodontitis, Apical, Chronic
Nonsuppurative OR Dental Granulomas OR Granulomas, Dental OR Dental Granuloma OR Granuloma, Dental
OR Apical granuloma)) OR ("Bone Cysts"[Mesh] OR Bone Cyst OR Cyst, Bone OR Cysts, Bone OR Solitary Cysts
OR Cyst, Solitary OR Cysts, Solitary OR Solitary Cyst OR Subchondral Cysts OR Cyst, Subchondral OR Cysts,
Subchondral OR Subchondral Cyst OR Intraosseous Ganglion OR Ganglion, Intraosseous OR Intraosseous
Ganglions OR Intra-Osseous Ganglion OR Intra Osseous Ganglion OR Ganglion, Intra-Osseous OR Ganglion,
Intra Osseous OR Ganglions, Intra-Osseous OR Intra-Osseous Ganglions OR Intra-Osseous Ganglia OR Intra
Osseous Ganglia OR Ganglia, Intra-Osseous OR Ganglia, Intra Osseous OR Ganglias, Intra-Osseous OR IntraOsseous Ganglias OR Ganglia, Intraosseous OR Ganglias, Intraosseous OR Intraosseous Ganglia OR
Intraosseous Ganglias)) OR ("Bone Fistula")) OR ("Bone Infarction")) OR ("Bone Infection")) OR ("Bone Lesion
Excision")) OR ("Dental Caries"[Mesh] OR Decay, Dental OR Dental Decay OR Caries, Dental OR Dental White
Spot OR White Spots, Dental OR White Spots OR Spot, White OR Spots, White OR White Spot OR Dental
White Spots OR White Spot, Dental)) OR ("Dry Socket"[Mesh] OR Dry Sockets OR Socket, Dry OR Sockets, Dry
OR Osteitis, Alveolar OR Alveolitis Sicca Dolorosa OR Alveolar Periostitis OR Alveolar Periostitides OR
Artículos
759
1.980.748
453.818
1.532.900
595.009
2
Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
Periostitides, Alveolar OR Periostitis, Alveolar OR Alveolar Osteitis OR Alveolar Osteitides OR Osteitides,
Alveolar OR Alveolalgia OR Alveolalgias)) OR (Exostosis)) OR ("Exostoses"[Mesh] OR Exostosis)) OR ("Jaw
Cysts"[Mesh] OR Cyst, Jaw OR Cysts, Jaw OR Jaw Cyst)) OR (Mandibulectomy)) OR ("Surgery, Oral"[Mesh] OR
"Surgery, Oral"[Mesh] OR Surgery, Maxillofacial OR Maxillofacial Surgery OR Oral Surgery OR Exodontics))
OR (Maxilofacial Operation)) OR ("Oral Ulcer"[Mesh] OR Oral Ulcers OR Ulcer, Oral OR Ulcers, Oral OR Mouth
Ulcer OR Mouth Ulcers OR Ulcer, Mouth OR Ulcers, Mouth)) OR ("Necrosis"[Mesh] OR Necroses)) OR
(Necrosis of artery)) OR (oral discomfort)) OR ("Osteomyelitis"[Mesh] OR Osteomyelitides)) OR
(Osteomyelitis acute)) OR (osteomyelitis bacterial)) OR (osteomyelitis blastomyces)) OR (osteomyelitis
chronic)) OR ((((osteomyelitis drainage) OR osteomyelitis fungal) OR osteomyelitis salmonella) OR
osteomyelitis viral)) OR (osteosis)) OR ("Periodontal Attachment Loss"[Mesh] OR Attachment Loss,
Periodontal OR Loss, Periodontal Attachment)) OR ("Focal Infection, Dental"[Mesh] OR Focal Infections,
Dental OR Infections, Dental Focal OR Dental Focal Infection OR Dental Focal Infections OR Infection, Dental
Focal)) OR ("Periodontal Diseases"[Mesh] OR Disease, Periodontal OR Diseases, Periodontal OR Periodontal
Disease OR Parodontosis OR Parodontoses OR Pyorrhea Alveolaris)) OR ("Periodontitis"[Mesh] OR
Periodontitides OR Pericementitis OR Pericementitides)) OR ("Periostitis"[Mesh] OR Periostitides)) OR
(Periostitis hypertrophic)) OR (primary sequestrum)) OR (primary sequestrum OR secondary sequestrum OR
tertiary sequestrum)) OR (sequestrectomy)) OR ("Sinusitis"[Mesh] OR Sinusitides)) OR (Sinusitis aspergillus))
OR (sinusitis bacterial)) OR (sinusitis fungal)) OR (sinusitis noinfective)) OR ("Maxillary Sinusitis"[Mesh] OR
Sinusitis, Maxillary OR Maxillary Sinusitides OR Sinusitides, Maxillary)) OR ("Soft Tissue Injuries"[Mesh] OR
Injuries, Soft Tissue OR Injury, Soft Tissue OR Soft Tissue Injury)) OR ("Soft Tissue Infections"[Mesh] OR
Infections, Soft Tissue OR Infection, Soft Tissue OR Soft Tissue Infection)) OR (Soft Tissue haemorrhage)) OR
(Soft Tissue disorder)) OR (Soft Tissue inflammation)) OR (Soft Tissue aspiration)) OR (tooth abscess)
#2
Search ((((((((((((("Diphosphonates"[Mesh] OR Bisphosphonates)) OR ("Alendronate"[Mesh] OR 4-Amino-1Hydroxybutylidene 1,1-Biphosphonate OR 4 Amino 1 Hydroxybutylidene 1,1 Biphosphonate OR
Aminohydroxybutane Bisphosphonate OR Bisphosphonate, Aminohydroxybutane OR MK-217 OR MK 217 OR
MK217 OR Fosamax OR Alendronate Sodium OR Sodium, Alendronate OR Alendronate Monosodium Salt,
Trihydrate)) OR ("Clodronic Acid"[Mesh] OR Acid, Clodronic OR Dichloromethane Diphosphonate OR
Diphosphonate, Dichloromethane OR Dichloromethylenebisphosphonate OR Dichloromethanediphosphonic
Acid OR Acid, Dichloromethanediphosphonic OR Dichloromethylene Biphosphonate OR Biphosphonate,
Dichloromethylene OR Dichloromethylene Diphosphonate OR Diphosphonate, Dichloromethylene OR
Cl2MDP OR Dichloromethanediphosphonate OR Clodronate OR Clodronate Disodium OR Disodium,
Clodronate OR Clodronate Sodium OR Sodium, Clodronate OR Bonefos)) OR ("Etidronic Acid"[Mesh] OR
Hydroxyethylidene Diphosphonic Acid OR Diphosphonic Acid, Hydroxyethylidene OR (1-hydroxyethylene)
AND diphosphonic acid OR Didronel OR Etidronate OR HEDP OR Hydroxyethanediphosphonate OR
Ethanehydroxydiphosphonate OR 1-Hydroxyethane-1,1-Diphosphonate OR 1 Hydroxyethane 1,1
Diphosphonate OR 1-Hydroxyethylidene-1,1-Bisphosphonate OR 1 Hydroxyethylidene 1,1 Bisphosphonate
OR EHDP OR Ethanehydroxyphosphate OR 1,1-hydroxyethylenediphosphonate OR 1,1
hydroxyethylenediphosphonate OR Etidronate, Tetrapotassium Salt OR Salt Etidronate, Tetrapotassium OR
Tetrapotassium Salt Etidronate OR (1-hydroxyethylene) AND diphosphonic acid, Tetrapotassium Salt OR
Xidifon OR Xydiphone OR Xidiphon OR Dicalcium Etidronate OR Etidronate, Dicalcium OR Dicalcium EHDP OR
EHDP, Dicalcium OR Etidronate Disodium OR Sodium Etidronate OR Etidronate, Sodium OR HEDSPA OR
Phosphonic acid, AND (1-hydroxyethylidene) AND bis-, disodium salt OR Disodium 1-Hydroxyethylene
Diphosphonate OR 1-Hydroxyethylene Diphosphonate, Disodium OR Diphosphonate, Disodium 1Hydroxyethylene OR Disodium 1 Hydroxyethylene Diphosphonate OR Disodium Etidronate OR dronate,
Disodium)) OR ("Technetium Tc 99m Medronate"[Mesh] OR Tc-99 Medronate OR Medronate, Tc-99 OR Tc 99
Medronate OR 99mTc-MDP OR Technetium Tc 99m Methylenediphosphonate OR 99mTc-Methylene
Diphosphonate OR 99mTc Methylene Diphosphonate OR Diphosphonate, 99mTc-Methylene OR Tc-99m MDP
OR Tc-99m Methylene Diphosphonate OR Diphosphonate, Tc-99m Methylene OR Methylene Diphosphonate,
Tc-99m OR Tc 99m Methylene Diphosphonate OR Technetium Methylene Diphosphonate OR Diphosphonate,
Technetium Methylene OR Methylene Diphosphonate, Technetium)) OR ("risedronic acid "[Substance Name]
OR risedronate OR 2- AND (3-pyridinyl) AND -1-hydroxyethylidenebisphosphonate OR 2- AND (3-pyridinyl)
AND -1-hydroxyethylidene-bisphosphonate OR risedronic acid, monosodium salt OR risedronate sodium OR
Actonel OR Procter and Gamble brand of risedronic acid, monosodium salt OR Procter and Gamble
Pharmaceuticals brand of risedronic acid, monosodium salt OR Aventis brand of risedronic acid,
monosodium salt)) OR ("ibandronic acid "[Substance Name] OR Bondronat OR Roche brand of ibandronic
acid, sodium salt, monohydrate OR Bonviva OR ibandronic acid, sodium salt, monohydrate OR RPR 102289A
OR RPR-102289A OR Boniva OR BM 21.0955 OR BM-21.0955 OR BM-210955 OR BM 210955 OR ibandronate
OR 1-hydroxy-3- AND (methylpentylamino) AND propylidenebisphosphonate OR (1-hydroxy-3- AND
(methylpentylamino) AND propylidene) AND bisphosphonate)) OR ("zoledronic acid "[Substance Name] OR
2- AND (imidazol-1-yl) AND -1-hydroxyethylidene-1,1-bisphosphonic acid OR zoledronate OR Zometa OR
Novartis brand of zoledronic acid OR CGP 42446A OR CGP-42'446 OR CGP-42446 OR CGP 42'446)) OR
("pamidronate "[Substance Name] OR (3-amino-1-hydroxypropylidene) AND -1,1-bisphosphonate OR 1hydroxy-3-aminopropane-1,1-diphosphonic acid OR AHPrBP OR amino-1-hydroxypropane-1,1diphosphonate OR aminohydroxypropylidene diphosphonate OR aminopropanehydroxydiphosphonate OR
APD OR (3-amino-1-hydroxypropylidene) AND -1,1-biphosphonate OR amidronate OR pamidronate
monosodium OR pamidronate disodium OR Aredia OR Novartis brand of pamidronate disodium salt OR
pamidronate calcium)) OR ("tiludronic acid "[Substance Name] OR (4-chlorophenyl) AND thiomethylene
bisphosphonic acid OR Cl2SMBP OR tiludronate OR (chloro-4-phenyl) AND thiomethylene bisphosphonate
OR (chloro-4-phenyl) AND thiomethylene biphosphonate OR tiludronate disodium OR Skelid)) OR
("olpadronic acid "[Substance Name] OR 3-dimethylamino-1-hydroxypropylidene-1,1-bisphosphonate OR
19.737
3
Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
#1
AHGA diphosphonate OR olpadronate OR dimethyl-pamidronate OR hydroxydimethyl aminopropylidene
biphosphonate OR Me2-APD OR (3-dimethylamino-1-hydroxypropylidene) AND -1,1-biphosphonate OR
alpha-hydroxydimethyl-gamma-aminopropylidene biphosphonate)) OR ("cimadronate "[Substance Name]
OR YM 175 OR YM175 OR YM-175 OR incadronate OR cycloheptylaminomethylene-1,1-bisphosphonate OR
hydronium AND (cycloheptylammonio) AND methylene-1,1-bisphosphonate OR hydronium incadronate)) OR
(Adrovanceo OR Alendrocare OR Bifoal OR Fosamax OR Fosavance OR Acrel OR Actonel OR Difosfen OR
Osteum OR Bonefos OR Skelid OR Bondenza OR Bondronat OR Bonviva OR Aclasta OR Zometa OR Aredia OR
Linoten OR Pamifos)
Search ((((((("Osteoporosis"[Mesh] OR Osteoporoses OR Osteoporosis, Post-Traumatic OR Osteoporosis, Post
Traumatic OR Post-Traumatic Osteoporoses OR Post-Traumatic Osteoporosis OR Osteoporosis, Senile OR
Osteoporoses, Senile OR Senile Osteoporoses OR Senile Osteoporosis OR Osteoporosis, Age-Related OR
Osteoporosis, Age Related OR Bone Loss, Age-Related OR Age-Related Bone Loss OR Age-Related Bone
Losses OR Bone Loss, Age Related OR Bone Losses, Age-Related OR Age-Related Osteoporosis OR Age
Related Osteoporosis OR Age-Related Osteoporoses OR Osteoporoses, Age-Related)) OR ("Osteoporosis,
Postmenopausal"[Mesh] OR Perimenopausal Bone Loss OR Bone Loss, Postmenopausal OR Bone Losses,
Postmenopausal OR Postmenopausal Bone Losses OR Osteoporosis, Post-Menopausal OR Osteoporoses,
Post-Menopausal OR Osteoporosis, Post Menopausal OR Post-Menopausal Osteoporoses OR PostMenopausal Osteoporosis OR Postmenopausal Osteoporosis OR Osteoporoses, Postmenopausal OR
Postmenopausal Osteoporoses OR Bone Loss, Perimenopausal OR Bone Losses, Perimenopausal OR
Perimenopausal Bone Losses OR Postmenopausal Bone Loss)) OR ("Female Athlete Triad Syndrome"[Mesh]
OR Female Athlete Triad)) OR ("Decalcification, Pathologic"[Mesh] OR Decalcification, Pathological OR
Pathological Decalcification OR Pathologic Decalcification OR Corticosteroid Induced Osteoporosis OR
glucocorticoid induced osteoporosis OR Idiopathic Osteoporosis OR Involutional Osteoporosis OR Juvenile
Osteoporosis OR Primary Osteoporosis OR Secondary Osteoporosis OR Bone Fragility Endocrine Osteoporosis
OR Osteoporotic Decalcification)) OR ("Bone Density"[Mesh] OR Bone Densities OR Density, Bone OR Bone
Mineral Density OR Bone Mineral Densities OR Density, Bone Mineral OR Bone Mineral Content OR Bone
Mineral Contents OR BMD)) OR ("Fractures, Bone"[Mesh] OR Broken Bones OR Bone, Broken OR Bones,
Broken OR Broken Bone OR Bone Fractures OR Bone Fracture OR Fracture, Bone)) OR (((((((((((((Bone mineral
density[All Fields])) OR (low bone mass)) OR (low bone mass density)) OR (low bone mineral density)) OR
(low bone mass in premenopausal women with depression)) OR (low bone mass premenopausal women))
OR (low bone)) OR (low bone density)) OR (postmenopausal bone loss)) OR (bone loss osteoporosis)) OR
(bone loss postmenopausal)) OR (bone loss))
c) Selección de estudios y evaluación de la calidad de los mismos.
La búsqueda inicial, una vez identificados los estudios duplicados, aportó 1.383 artículos. Tras
la lectura del título y del resumen se seleccionaron 123 artículos, que fueron examinados en
detalle. Finalmente se incluyeron en la revisión 16 de estos artículos junto a otros 2 obtenidos
de las referencias de los artículos seleccionados.
Se utilizó la escala Jadad para evaluar los ensayos clínicos y la de Oxford en su actualización de
2001.
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Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
Figura 1. Flujo de artículos
Medline (n=759)
EMBASE (n=669)
Cochrane (n=895)
(n=1422)
Duplicados (n=39)
(n=1.383)
Excluidos tras la lectura del título y abstract
(n=1.260)
(n=123)
Excluidos tras la lectura en detalle
(n=107)
2 incluidos
manualmente
Incluidos
(n=18)
d) Estudios incluidos.
De los 18 artículos incluidos podemos diferenciar 8 revisiones sistemáticas(1-8), 7 ensayos
clínicos doble ciego y controlados(9-15) y 1 abierto(16) y 2 meta-análisis de ensayos clínicos de
alendronato (17) y risedronato (18)
a. Revisiones sistemáticas. La ONM no es un fenómeno nuevo. Antes de la
aparición de los BF, ya se habían identificado casos de secuestros óseos espontáneos en los
maxilares con ulceraciones mucosas. Las primeras comunicaciones de ONM en pacientes
tratados con BF aparecieron en 2003, por lo general en pacientes con cáncer que recibían altas
dosis de BF por vía intravenosa. De hecho, en la primera revisión sistemática de ONM asociada
a BF(2), se identificaron hasta Enero del 2006, 368 casos de los que 15 (4%) ocurrieron en
pacientes con OP tratados con BF orales. Pazianas y colaboradores(3) realizaron una extensa
búsqueda de casos, series de casos y estudios observacionales de ONM en pacientes tratados
con BF para la OP exclusivamente. Sólo incluyeron casos con información suficiente sobre el
paciente y el tratamiento. Desde 2003 hasta septiembre de 2006, encontraron 26 casos
documentados de ONM en los 11 estudios seleccionados, lo que refleja una incidencia muy
baja de ONM frente a las 190 millones de prescripciones de BF estimadas para la OP. Los
pacientes fueron mayoritariamente mujeres (87%), con una edad muy variable (39-83, media
68 años), y por lo general presentaban un antecedente de intervención o trauma dental (80%).
En 2007 también se publicó un informe de la American Society for Bone and Mineral Research
sobre ONM asociada a BF, en el que se desarrolló una definición de caso y se presentó una
revisión sistemática de ONM en pacientes con OP tratados con BF orales, que aportó un total
de 57 casos(1). En dicho informe, dieron recomendaciones generales para la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de la ONM y sugirieron que la incidencia real podría ser mayor
que las publicadas hasta ahora, debido a factores de confusión.
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Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
Durante los siguientes años, en los que las revisiones sistemáticas ya habían asumido una
definición operativa de caso, se produjo un incremento progresivo de comunicaciones de ONM
en pacientes que recibían BF para el tratamiento de la OP. Hasta septiembre de 2009, Filleul y
colaboradores(8) encontraron 2408 casos de ONM asociada a BF, de los que 178
correspondían a pacientes con OP.
Para algunos estudios no existió una clara dependencia del tiempo de exposición(3), pero
otros reflejaron un tiempo mínimo de 2 años y un tiempo medio de 4,6 años de exposición a
BF, para el desarrollo de ONM(1, 7). La ONM se localiza con mayor frecuencia en mandíbula
(65-70%), pocas veces de forma bilateral, que en maxilar (20-25%); y puede afectar
simultáneamente a ambos huesos(5-10%). Alrededor del 80% de los pacientes eran mayores
de 60 años y predominantemente del sexo femenino (8:1)(3).
Se considera que en menos del 25%, la ONM aparece de forma espontánea. Los factores que
se asociaron a su aparición fueron principalmente las intervenciones dentales y, en menor
medida, prótesis dentales defectuosas, traumatismos, exostosis ósea, tratamientos
farmacológicos (corticoides), etc.
b. Ensayos clínicos. Sólo algunos de los ensayos clínicos más recientes hacen
alguna referencia a la Osteonecrosis Maxilar como posible acontecimiento adverso del
tratamiento. En general, son ensayos clínicos de eficacia y seguridad de al menos 1 año de
duración. Por su frecuencia y por el volumen de pacientes incluidos, cabe destacar los ensayos
realizados con zoledronato. El tratamiento durante 5 años con zoledronato 5mg iv anual vs.
placebo, de 2.127 pacientes mayores de 50 años que habían padecido una fractura de cadera
en los últimos 3 meses no aportó ningún caso de ONM(12). Tampoco se comunicó ningún caso
de ONM, a pesar de que se realizó una vigilancia activa, en 66 pacientes con talasemia y
osteoporosis tratados durante 1 año con dos pautas diferentes de zoledronato iv (4mg cada 6
meses o cada 3 meses) vs placebo(10), ni en 545 pacientes con OP por glucocorticoides
tratados durante 1 año con 1 dosis de 5 mg de zoledronato iv vs. 5mg de risedronato oral(14).
Finalmente, tampoco se produjo ninguna comunicación espontánea en un ensayo clínico
realizado en 7.765 mujeres entre 65 y 89 años, con OP postmenopausica, que estudiaba la
eficacia y seguridad de zoledronato iv 5mg anual frente a placebo en la reducción de fracturas
vertebrales y no vertebrales(11). La ocurrencia de ONM no era un criterio principal de
valoración en el estudio, pero con el estudio en marcha se decidió valorar de forma objetiva e
independiente los acontecimientos adversos maxilofaciales para identificar una posible
asociación. Tras la revisión de la base de datos de eventos adversos, se identificaron 101
pacientes en el grupo de zoledrónico y 127 pacientes en el grupo de placebo que tenían
potenciales eventos adversos maxilofaciales que cumplían los criterios para una investigación y
ulterior adjudicación a ONM. El comité independiente de adjudicación, formado por 5
especialistas experimentados resolvió que un paciente de cada grupo tenía una lesión que
cumplía con los criterios de la definición de ONM. En ambos casos se produjo un retraso en la
curación tras una manipulación quirúrgica(19). Al resto de pacientes sospechosos le fueron
adjudicados otros diagnósticos, siendo sinusitis el más frecuente.
La ocurrencia de ONM no fue un criterio principal de valoración en ninguno de los ensayos
clínicos con ibandronato y en 2 de ellos se menciona que no hubo comunicación de ningún
caso de ONM. Un ensayo comparó la equivalencia de 2 pautas intermitentes iv con la pauta
oral diaria de ibandronato durante 2 años, en 1.395 mujeres entre 55 y 80 años con OP
posmenopausica(13) y otro comparó la eficacia y seguridad de ibandronato (150 mg vo
mensual) frente a placebo en varones jóvenes y sanos con OP(15).
El estudio FLEX(9) comparó el efecto de continuar o suspender (2:1) el tratamiento en 1.099
mujeres que habían sido tratadas con alendronato en el estudio FIT durante 5 años. A pesar
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Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
de que un número importante de mujeres recibió tratamiento con alendronato durante
muchos años no se recibió ninguna comunicación de ONM, si bien no constaba como un
criterio principal de valoración en el diseño del estudio. Entre las mujeres que suspendieron el
tratamiento a los 5 años y las que continuaron hasta los 10 años no hubo diferencias en la
ocurrencia de ONM, pero sí en la incidencia de nuevas fracturas.
En la mayoría de casos de ONM descritos en pacientes con OP tratados con BF, los pacientes
habían sido sometidos a intervenciones dentales de diferente índole. En un estudio abierto, a
simple ciego, se comparó el resultado de 220 implantes dentales colocados en 50 mujeres con
OP posmenopáusicas(16). La mitad recibieron tratamiento con BF semanales (alendronato 70
mg o risedronato 35 mg) y la otra mitad no recibieron tratamiento para su OP. Los criterios de
valoración principal fueron la pérdida de implantes y la ocurrencia de ONM. No hubo ningún
caso de ONM ni diferencias en la pérdida de implantes.
En definitiva, los resultados de los estudios prospectivos controlados reflejan que la incidencia
de la ONM en los pacientes con OP tratados con BF orales o intravenosos es muy baja y similar
a la de la población general. No obstante, debemos tener en cuenta que por lo general, los
pacientes incluidos en los ensayos clínicos no representan a la población general, ya que
suelen tener menos co-morbilidad y menos tratamientos concomitantes que esta.
A continuación en la siguiente tabla mostramos las principales características de los artículos
incluidos en la presente revisión sistemática.
Tabla 2. Resultados de las revisiones sistemáticas.
Estudio
Población
Selección
Medidas de desenlace
ONM
Comentarios
Autor, año
Seguimiento
Tipo de estudio
Khosla, 2007(1)
Hasta 2006
 Criterios de inclusión
 Criterios de exclusión
 Estudios
 Pacientes
 Incidencia ONM
 Otras características
 Calidad (Oxford)
 Otros
 Pacientes con BF por
OP y ONM
 Mínimo 2 años de tto
 Series de casos
 57 ONM, más frec en mujeres,
2/3 en mandíbula
 No estimación de
incidencia ONM
 3a
 La incidencia es
desconocida,
pero puede estar
subestimada
Woo, 2006(2)
1996 – 31/01/2006
 BF y ONM, cualquier
enfermedad
metabólica ósea
 30 series de casos
 368 casos de ONM, 94% BF iv y
6% orales (3 Paget, 15 OP con
BF orales)
 Más frec mujeres (3/2)
 65% Mand, 26% MAX
 60% extracción dental prev
 Estima incidencia
para BF iv (3-10%),
pero no para OP
 3a
 Sugiere la
supresión
marcada del
metabolismo
óseo como causa
Pazianas, 2007(3)
1996 – sep/2006
 Pacientes adultos con
BF por OP y ONM
 Series de casos (8), estudios
observacion (3)
 26 ONM (190 mill prescripc)
 87% mujeres
 No clara asociación con el
tiempo de exposición
 Intervención o trauma dental
previo 80%
 73% Mand
 No estimación de
incidencia ONM
 3a
 Supresión del
remodelado óseo
 ausencia de
reparación del
microdaño 
ONM
King, 2008(4)
1950 – 30/06/2007
 BF y ONM
 44 estud (series de casos, ECA)
 481 ONM, 58,3% mujeres, 94%
 No estimación de
incidencia ONM
 3a
 Sólo 1 BD
7
Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
 ZOL en OP: 1
caso en ECA,
después no.
cáncer, 94% BF iv
25 OP con BF oral
20,7% espontáneo
68,8% intervención dental previa
65% Mand, 29% MAX, 6% ambos




Hess, 2008(5)
01/97 – 10/07
 BF y ONM
 199  37 abstracts + 44 manual
 81 artículos (1 ECA)
 85 pacientes con OP y ONM
 92% intervención dental previa y
71% drogas activas óseas
 No estimación de
incidencia ONM
 3a
 Sólo 1 BD
 Casos en pac sin
BF
 Otras causas que
BF
Khan, 2009(6)
Hasta feb/2008
 Diversidad de artículos
 92 estudios: 34 revisiones, 16
casos, 18 series de casos, 10
editoriales, 2 estudios observac
prospectivos, 2 encuestas, 8
cartas y 2 guías
 ONM: 1.861 casos, BF orales 45% del total, en OP < 1/100.000
casos
 Falta de definición
unificada de ONM
 No estimación de
incidencia ONM
 3a
 Casos sin BF. Dx
Dif: LMSU
 Otros factores de
riesgo: Rt, Qt, GC
 No establecida
relación entre
ONM y BF oral
Palaska, 2009(7)
2003 -2008
 BIF y ONM
 No si Rt previa
 11271 series de casos, 18 de
ellos en OP
 767 con BF iv (388 ZOL, 165
PAM, 214 ambos)
 73% intervención dental previa
 No estimación de
incidencia ONM




Filleul, 2010(8)
2003 – sep/2009
 Definición ONM
(Ruggiero, 2006)
 No cumplen definición
o duplicados
 138 artículos, 2.408 casos ONM,
61% mujeres
 88% BF iv, 89% cáncer
 12% BF oral (77ALN, 19 IBA)
 67% extracción dental y 7%
otros factores (dentaduras,
trauma)
 No estimación de
incidencia ONM
 3a
 La incidencia
puede ser mayor,
ya que no incluye
revistas no
indexadas
3a
Sólo 1 BD
Casos ONM sin BF
Otros factores de
riesgo además BF
Abreviaturas: ONM=osteonecrosis de mandíbula; OP=osteoporosis; BF=bifosfonados; iv=intravenoso; tto=tratamiento; frec=frecuente; Mand=mandíbula;
MAX=maxilar; ECA=ensayo clínico aleatorizado; Rt=radioterapia; Qt=quimioterapia; GC=glucocorticoides; ZOL=ácido zolendrónico; ALN=alendronato;
IBA=ibandronato; iv=intravenoso; PAM=pamidronato.
Tabla 3. Resultados de los ensayos clínicos controlados.
Estudio
Población
Intervención
Medidas de desenlace
ONM
Comentarios
Autor, año
Seguimiento
Tipo de estudio
Black,2007(11)
36 meses
ECA doble ciego
placebo control
 Criterios de inclusión
 Criterios de exclusión
 Estudios
 Pacientes
 Incidencia ONM
 Otras características
 Calidad
 Otros
 7.765 (3.889 ZOL),
mujeres postmenop y
OP edad media 73 años
±5
 ZOL iv 5mg/12 mes
 placebo
 Co-intervención: calico+vitD
 ZOL: 1 caso (0,000026%)
 PLB: 1 caso (0,000026%)
 Jadad 5
 7 casos ON
cad o rod, 4
ZOL y 3 en
placebo
Eisman, 2008(13)
24 meses
ECA doble ciego
placebo control
 1.395 mujeres
postmenop y OP, edad
media 66 años ±6




 No casos de ONM en
1.089 pacientes con IBN
durante 2 años
 Jadad 5
Jeffcoat, 2006(16)
36 meses
ECA doble ciego
placebo control
 50 mujeres postmenop
y OP que precisan
implantes dentales
(220)
 ALN 70 mg/sem
 RIS 35 mg/sem
 placebo
 No casos de ONM ni
diferencias en la pérdida
de implantes
 Jadad 1
Lyles, 2007(12)
 2127, 76% mujeres,
 ZOL iv 5mg/12 m
 No casos de ONM
 Jadad 5
IBN iv 2mg/2m
IBN iv 3mg/3m
IBN vo 2,5mg/dia
placebo
8
Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
60 meses
ECA doble ciego
placebo control
edad media 74años ±9,
con fract cadera <90
dias, sin tto con
ranelato o fluor previo
 placebo
 Co-intervenciones calico+vitD
Orwoll, 2010(15)
12 meses
ECA doble ciego
placebo control
 135 hombres con OP
sin tto, edad media 64
años ± 11
 Estratificación por
testosterona
 IBN oral 150 mg/mes
 placebo
 No casos de ONM
 Jadad 5
Reid, 2009(14)
12 meses
ECA doble ciego
placebo control
 545, 68% mujeres,
edad media 53 años ±
14 en tto con
corticoides




ZOL iv 5mg/12 mes
RIS vo 5 mg/día
placebo
Co-Intervención: ca+vitD
 No casos de ONM
 Jadad 5
Voskaridou,
2006(10)
12 meses
ECA doble ciego
placebo control
Black, 2006(9)
60 meses
ECA doble ciego
placebo control
 66, 66% mujeres, edad
media 44 años ±11
 Pacientes con
talasemia y OP




ZOL iv 4 mg/6 mes
ZOL iv 4 mg/3 mes
placebo
Co-Interv: calcio
 No casos de ONM
 Jadad 3
 1.099 mujeres con OP,
edad media 73 años ± 5




ALN 10 mg/día
ALN 5 mg/día
Pplacebo
Co-Intervención: calcio+vitD
 No casos de ONM
 Jadad 5
Abreviaturas: ECA=ensayo clínico aleatorizado; ONM=osteonecrosis de mandíbula; OP=osteoporosis; iv=intravenoso; vo=vía oral; BF=bifosfonatos;
ZOL=zolendrónico; IBN=ibandronato; ALN=alendronato; RIS=risendronato; mg=miligramo; sem=semanal; ca=calcio; vit D=vitamina D; tto=tratamiento.
Tabla 4. Resultados de los meta-análisis (MA).
Estudio
Población
Intervención
Medidas de desenlace
ONM
Comentarios
Autor, año
Seguimiento
Tipo de estudio
Wells, 2008 a(17)
1996–2007
RS –MA
 Criterios de inclusión
 Criterios de exclusión
 Estudios
 Pacientes
 Incidencia ONM
 Otras características
 Calidad
 Otros
 ECA control >1 año, ALN,
prevención fracturas
mujeres posmenop
 <1año, no ECA, no
control
 1.203  85  11 ECA:
12.068 pacientes  6.543
recibieron ALN de 1-4 años
 >15.000 pacientes año
 No casos de ONM
 2a
 ONM no era una
medida de
desenlace en los
11 ECA del MA
Wells, 2008 b(18)
1966–2007
RS-MA
 ECA control >1 año, RIS,
mujeres posmenop y OP
 <1año, no aleatorizados,
no control, duplicados
 419  36  7 ECA:14.049
pacientes 9.303 OP con
RIS de 1-3 años  >20.000
personas/año
 No casos de ONM
 2a
 ONM no era una
medida de
desenlace en los 7
ECA del MA
Abreviaturas: RS=revisión sistemática; ECA=ensayo clínico aleatorizado; ONM=osteonecrosis de mandíbula; ALN=alendronato;
e) Estudios excluidos.
La mayoría de los ensayos clínicos fueron excluidos porque la ocurrencia de ONM no se
contemplaba como medida de resultado y, en menor medida, porque la población o la
intervención no cumplían con los criterios de selección. Otros eran resultados preliminares de
estudios más amplios, análisis exploratorios de estudios ya publicados, estudios no
controlados o estudios retrospectivos. También fueron excluidas las revisiones históricas y
literarias y aquellas que no estaban enfocadas a ONM.
9
Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
A continuación se muestra una tabla con cada trabajo excluido y la causa de su exclusión
Tabla 5. Estudios excluidos y motivos de exclusión.
Estudio
Razones de exclusión
Adami, 2004(20)
Aki, 2003(21)
Almazrooa, 2009(22)
Bagger, 2003(23)
Bell, 2002(24)
Berenson, 2008(25)
Bhoopalam, 2009(26)
Black, 2003(27)
Bonnick, 2007(28)
Boonen, 2004(29)
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Revisión no sistemática
No incluye resultados de seguridad
No incluye resultados de seguridad
Pacientes con Gammapatía monoclonal de significado incierto
Pacientes con cáncer de próstata
Tratamiento combinado. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Análisis agrupado de los estudios HIP, VERT-MN y VERT-NA. No incluye ONM como
medida de resultado
Estudio de seguimiento. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Tiempo y dosis muy pequeños. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de prevención de GIOP. No incluye ONM como medida de resultado
Subestudio del HORIZON
RS no enfocada a ONM
Análisis exploratorio del estudio MOTION. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No osteoporosis
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Análisis exploratorio del estudio HORIZON
No incluye ONM como medida de resultado
Terapia combinada. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio abierto. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio VERT. No incluye ONM como medida de resultado
No osteoporosis. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio abierto pequeño. No incluye ONM como medida de resultado
Artículo de opinión
Meta-análisis. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
RS de ONM en pacientes con cáncer
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Brown, 2001(30)
Campbell, 2004(31)
Chesnut, 1995(32)
Choi, 2008(33)
De Nijs, 2006(34)
Delmas, 2009(35)
Edwards, 2008(36)
Emkey, 2009(37)
Evio, 2006(38)
Fogelman, 2000(39)
Fujii, 2007(40)
Fujita, 2007(41)
Fukunaga, 2002(42)
Geusens, 1998(43)
Giusti, 2009(44)
Grbic, 2008(19)
Greespan, 2002(45)
Greespan, 2003(46)
Guañabens, 2000(47)
Harris, 1999(48)
Heath, 2000(49)
Ho, 2005(50)
Holder, 2008(51)
Homik, 1999(52)
Hosking, 2003(53)
Iizuka, 2008(54)
Ilter, 2006(55)
Iwamoto, 2003(56)
Kanaji, 2006(57)
Kishimoto, 2006(58)
Kitazaki, 2009(59)
Krueger, 2007(60)
Kushida, 2002(61)
Kushida, 2004(62)
10
Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
Lam, 2008(63)
Lane, 2005(64)
Lange, 2004(65)
Lee, 2009(66)
Lau, 2000(67)
Lau, 2001(68)
Leung, 2005(69)
Madrid, 2009(70)
McClung, 2004(71)
McClung, 2007(72)
McClung, 2009(73)
Meunier, 1997(74)
Miller, 2005(75)
Morabito, 2003(76)
Mortensen, 1998(77)
Nakayamada, 2004(78)
Orr-Walker, 1997(79)
Otrock, 2006(80)
Pecherstorfer, 1996(81)
Racewicz, 2007(82)
Recker, 2006(83)
Reginster, 2006(84)
Reid, 1994(85)
Reid, 2000(86)
Reid, 2002(87)
Rizzoli, 2008(88)
Rosen, 2005(89)
Ryan, 2000(90)
Sambrook, 2003(91)
Sambrook, 2004(92)
Sato, 2004(93)
Sato, 2005(94)
Schnitzer, 2000(95)
Shimon, 2005(96)
Shiraki, 1998(97)
Smith, 2003(98)
Stakkestad, 2003(99)
Stoch, 2009(100)
Stock, 1997(101)
Storm, 1990(102)
Storm, 1996(103)
Takeda, 2008(104)
Tascioglu, 2005(105)
Thiebaud, 1997(106)
Tonino, 2000(107)
Torregrosa, 2010(108)
Trenque, 2009(109)
Von Tirpitz, 2003(110)
Yarom, 2007(111)
Yen, 2000(112)
No incluye ONM como medida de resultado
Bifosfonatos en enfermedad periodontal. No OP. No ONM
No incluye ONM como medida de resultado
Revisión literaria sobre marcadores del remodelado óseo y ONM inducida por BF
No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de prevención de GIOP. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
RS sobre la influencia de BF sobre los implantes orales.
No OP. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de preferencias. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Resultados a 1 año del estudio MOBILE de 2 años de duración.
No incluye ONM como medida de resultado
No OP. No incluye ONM como medida de resultado
No OP. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye datos de seguridad, ni ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de equivalencia de pautas. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de corta duración. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de equivalencia pautas. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de prevención de GIOP. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de prevención de OP. No incluye ONM como medida de resultado
No OP. No incluye ONM como medida de resultado
No OP. No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de equivalencia. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Estudio de prevención de GIOP. No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
No incluye ONM como medida de resultado
Estudio retrospectivo de una base de datos de ONM
No incluye ONM como medida de resultado
Estudio retrospectivo
No incluye ONM como medida de resultado
Abreviaturas: ONM=osteonecrosis de mandíbula; OP=osteoporosis.
11
Actualización 2011 del Consenso SER de osteoporosis
3. Conclusión
Antes del empleo de BF en la OP ya existían casos clínicamente indistinguibles de la
osteonecrosis maxilar.
No se conoce la incidencia exacta y fiable de ONM en la población general. Según la
American Society for Bone and Mineral Research(1), las estimaciones oscilan entre menos
de 1 caso por cada 100.000 pacientes y año de tratamiento con BF, extraídas de la
vigilancia epidemiológica (MSD) y de un estudio retrospectivo alemán, y ≥ 1caso por 10.000
habitantes, de un estudio australino retrospectivo por encuesta postal que utilizó variables
subrogadas de ONM. Sólo en 1 de todos los ensayos clínicos realizados con los diferentes
BF se ha comunicado que la incidencia de ONM ha sido la misma en los pacientes que
recibieron BF que en los que recibieron placebo(12). Hasta septiembre de 2009 se han
publicado 178 casos de ONM. Seguramente no están todos los casos ocurridos ni son ONM
todos los publicados. En cualquier caso, la incidencia comunicada en pacientes que reciben
BF es muy baja en comparación con la prevalencia de OP, con el riesgo de fracturas y con el
volumen de prescripciones de BF. Dos amplios estudios de casos y controles, bien
diseñados, tampoco observaron asociación entre el uso de BF orales y el riesgo de
ONM(113, 114).
En esta revisión sistemática, limitada a otras revisiones sistemáticas y ensayos clínicos que
tuvieran la ONM como medida de resultado, no hemos encontrado evidencia suficiente
para afirmar que los BF orales ni intravenos utilizados exclusivamente para el tratamiento
de la OP confieran un riesgo significativo de ONM al paciente (nivel de evidencia 2a, grado
de recomendación B).
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