Article
Distriktssko¨terskors beskrivningar
av sjukdomsfo¨rebyggande arbete
i daglig verksamhet och strukturella
fo¨rutsa¨ttningar fo¨r detta arbete
Nordic Journal of Nursing Research
0(0) 1–8
! The Author(s) 2015
Reprints and permissions:
sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/0107408315569122
njn.sagepub.com
District nurses’ perceptions of their preventive work and
structural conditions for this work
Annelie Eriksson1,2 and Maria Engstro¨m1
Abstract
Background: There is much research about district nurses’ preventive work, effects of it and their perceptions of the preventive
work. Less is known about how district nurses perceive their preventive work in relation to structural conditions for this work.
Aim: The aim was to describe district nurses’ perceptions of their preventive work in daily practice; and structural conditions
for this using Kanter’s theory of structural empowerment.
Methods: Interviews were conducted 2012 with nine Swedish district nurses. Data were analysed using qualitative content
analysis.
Findings: The analysis resulted in one theme; ‘To experience stimulation versus frustration; a consistency versus a discrepancy
between will and structural conditions’. District nurses who worked with specialized tasks felt that they mostly had the
structural conditions required to work in a preventive manner and that they could prioritize which unhealthy living habits to
discuss with their patients. District nurses without specialized tasks described that their structural conditions for preventive
work was limited in the present streamlined organization. This in turn led to a feeling of frustration.
Conclusion: Preventive work is described as stimulating when district nurses have the conditions required, yet the conditions
required are sometimes lacking and especially for district nurses without specialized tasks. There is a will to work in a preventive
manner but structural conditions need to be improved.
Keywords
district nurses, lifestyles, prevention, structural conditions
Accepted: 29 December 2014
Introduktion
Enligt va¨rldsha¨lsoorganisationen kan sunda levnadsvanor fo¨rebygga eller fo¨rdro¨ja utvecklingen av typ
2-diabetes, 80% av alla hja¨rtinfarkter och 30% av alla
cancersjukdomar, men a¨ven de som redan a¨r sjuka kan
go¨ra stora ha¨lsovinster med fo¨rba¨ttrade levnadsvanor.1–3
Distriktssko¨terskor i prima¨rva˚rden a¨r en yrkesgrupp
som har en viktig roll i det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet.
De har kontakt med ett stort antal patienter i riskzonen
fo¨r livsstilsrelaterade sjukdomar sa˚som hja¨rt-ka¨rlsjukdomar, diabetes, cancer och fetma. Forskning4–7 har ocksa˚
visat att distriktssko¨terskor anser att sjukdomsfo¨rebyggande och ha¨lsofra¨mjande arbete borde vara en central
del i deras arbete men att strukturella fo¨rutsa¨ttningarna i
organisationen fo¨rsva˚rar.8,9 Enligt Kanters teori om
strukturell empowerment har de strukturella fo¨rutsa¨ttningarna i organisationen stor pa˚verkan pa˚ arbetstagarens
va¨lma˚ende likva¨l som effektivitet10 Fokus i fo¨religgande
studie
a¨r
distriktssko¨terskors
upplevelse
av
sjukdomsfo¨rebyggande arbete och strukturella fo¨rutsa¨ttningar fo¨r detta arbete.
Bakgrund
Sjukdomsfo¨rebyggande arbete fokuserar pa˚ specifika
ha¨lsoproblem och riktar sig till enskilda individer eller
ho¨griskindivider med avsikt att fo¨rhindra att sjukdom
uppsta˚r samt komplikationer na¨r sjukdom har uppsta˚tt.11
Sjukdomsfo¨rebyggande arbete utfo¨rt av distriktssko¨terskor12,13 har i experimentella studier visat likva¨rdiga och/
1
2
Ho¨gskolan i Ga¨vle, Sweden
Vestre Viken HF, Baerum, Norway
Corresponding author:
Annelie Eriksson, Skutska¨rs Va˚rdcentral, Lilla¨ngsgatan 8, Box 144, 814 23
Skutska¨r, Sweden.
Email: anneri@live.se
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
2
Nordic Journal of Nursing Research 0(0)
eller ba¨ttre resultat ga¨llande medicinska- och livsstilsrelaterade faktorer fo¨r patienter med kranska¨rlssjukdom
ja¨mfo¨rt med allma¨nla¨kare. Flera studier14–18 har ocksa˚
visat att patienter upplever en stor tillfredssta¨llelse i
mo¨tet med sjuksko¨terskor utifra˚n kompetens, ra˚dgivning
och mo¨jlighet till la¨ngre samtalstider ja¨mfo¨rt med la¨kare.
Tekniker som anva¨nds av sjuksko¨terskor och som har visat
sig vara effektiva fo¨r att uppna˚ beteendefo¨ra¨ndring a¨r bl.a.
motiverande samtal (MI)19,20 och fysisk aktivitet pa˚
recept.21–23 Vidare har framkommit att sjuksko¨terskor
upplever sjukdomsfo¨rebyggande arbete som viktigt, att
det bo¨r vara en naturlig del i det dagliga arbetet5,6 och
att distriktssko¨terskor borde vara nyckelpersoner men att
de ka¨nner sig ensamma i arbetet.24,25 Fo¨rsva˚rande organisatoriska faktorer/bristande strukturella fo¨rutsa¨ttningar
som har framkommit a¨r brist pa˚ utbildning, bristande
resurser,4–6,26 bristande sto¨d fra˚n ledning och att resultatet
inte efterfra˚gas.25 Fo¨r att fa˚ en o¨kad fo¨rsta˚else fo¨r hur det
sjukdomsfo¨rebyggande arbetet kan fra¨mjas och fo¨rhoppningsvis effektiviseras kan ett organisatoriskt perspektiv
som belyser arbetstagarens upplevelser av strukturella fo¨rutsa¨ttningar vara av va¨rde.
Teoretiskt ramverk
Kanters teori10 om strukturell empowerment/strukturella
fo¨rutsa¨ttningar i organisationen ger en teoretisk ram fo¨r
fo¨rsta˚else av individens egenmakt inom organisationer.
Ledningens roll a¨r att tillhandaha˚lla strukturella fo¨rutsa¨ttningar som mo¨jliggo¨r fo¨r ansta¨llda att tillvarata sina fo¨rma˚gor och utfo¨ra arbetet pa˚ ett meningsfullt sa¨tt. Kanter
beskriver att makt inom en organisation kan vara produktiv eller fo¨rtryckande och har betydelse fo¨r effektiviteten i
organisationen. Individer som har sma˚ mo¨jligheter att
pa˚verka sina arbetsfo¨rha˚llanden har motsta˚nd till fo¨ra¨ndringar och a¨r mindre engagerade i att na˚ organisationens
ma˚l. De centrala begreppen i teorin a¨r information, resurser, sto¨d, mo¨jligheter, formell och informell makt. Enligt
teorin har makt en betydelsefull roll och Kanter beskriver
tva˚ egenmaktsstrukturer i organisationen. Struktur av
mo¨jligheter avser arbetsfo¨rha˚llanden som ger ansta¨llda
mo¨jligheter att vidareutbilda och specialisera sig och avancera inom organisationen. Struktur av makt besta˚r av
information, sto¨d och tillga˚ng till resurser. Information
refererar till att ansta¨llda fa˚r information om vad som
ha¨nder i organisationen, har tillga˚ng till sakkunskap och
det tekniska kunnandet som beho¨vs fo¨r att arbeta effektivt.
Sto¨d avser den a˚terkoppling pa˚ utfo¨rt arbete och uppmuntran i arbetet som ansta¨llda fa˚r fra˚n o¨verordnade och kollegor. Tillga˚ng till resurser inneba¨r att det finns material,
ekonomiska medel och tillra¨ckligt med tid fo¨r att ansta¨llda
ska kunna uppfylla arbetskraven och utfo¨ra arbetet effektivt. Tillga˚ngen till dessa strukturer underla¨ttas av formell
och informell makt. Formell makt ha¨rro¨r, enligt Kanter,
jobbrelaterade aktiviteter som drar andras uppma¨rksamhet
till sig eller a¨r synliga i organisationen. Aktiviteterna a¨r
flexibla och relevanta fo¨r att lo¨sa akuta problem inom organisationen. Informell makt utvecklas utifra˚n individens na¨tverk t.ex. arbetskamrater och sto¨djande relationer med
ma¨nniskor pa˚ olika niva˚er i organisationen. Kanter beskriver att tillga˚ngen till dessa strukturer pa˚verkar i vilken
utstra¨ckning ansta¨llda kan anva¨nda sin fo¨rma˚ga att utfo¨ra
arbetet pa˚ ett meningsfullt sa¨tt och effektiviteten i arbetet.10
Strukturell empowerment beskriver dock endast fo¨rha˚llandena i arbetsmiljo¨n och inte hur ansta¨llda reagerar pa˚
arbetsmiljo¨n. Detta utgo¨r ka¨rnan fo¨r psykologisk
empowerment. Spreitzer27 beskriver att psykologisk
empowerment a¨r resultat av chefers arbete med att skapa
strukturell empowerment/fo¨rutsa¨ttningar pa˚ arbetsplatsen.
Spreitzer beskriver psykologisk empowerment utifra˚n fyra
delar; mening (en o¨verenssta¨mmelse mellan organisationens ma˚lsa¨ttningar och den ansta¨lldes fo¨resta¨llningar),
kompetens (den ansta¨lldes tilltro till sin fo¨rma˚ga att
klara av sina uppgifter), sja¨lvbesta¨mmande (ka¨nslan av
att kunna ta initiativ och ha kontroll o¨ver sitt arbete)
samt pa˚verkan (ka¨nslan av att kunna pa˚verka pa˚ olika
niva˚er).27 Flera studier28–31 har pa˚visat samband mellan
strukturell empowerment och psykologisk empowerment
samt ka¨nslan av att vara respekterad pa˚ arbetsplatsen.
Vidare att det finns samband mellan strukturell empowerment och arbetstillfredssta¨llelse30,32 och stressymtom men
ocksa˚ samband med ma˚tt som bero¨r effektivitet; t.ex.
va˚rdkvalitet,32 personcentrerad va˚rd33 och fo¨rekomst av
trycksa˚r.34 Dessa samband sta¨rker Kanters teori10 dvs.
att tillga˚ngen till strukturella faktorer pa˚ arbetsplatsen
pa˚verkar i vilken utstra¨ckning den ansta¨llde kan anva¨nda
sin fo¨rma˚ga fo¨r att utfo¨ra arbetet pa˚ ett meningsfullt och
effektivt sa¨tt. O¨verva¨gande delen av forskningen ga¨llande
Kanters teori har dock hittills varit av kvantitativ ansats.
Summerat sa˚ visar forskningen att experimentella studier har visat pa˚ goda resultat vad ga¨ller sjukdomsfo¨rebyggande arbete i prima¨rva˚rden utfo¨rt av sjuksko¨terskor.
Vidare att distriktssko¨terskor upplever att de skulle
kunna vara nyckelpersoner i detta arbete men att bristande
strukturella fo¨rutsa¨ttningar fo¨rsva˚rar. Fortsatt forskning
beho¨vs om de strukturella fo¨rutsa¨ttningarna fo¨r sjukdomsfo¨rebyggande arbete fo¨r att fa˚ en o¨kad kunskap om hur
distriktssko¨terskors sjukdomsfo¨rebyggande arbete kan fa˚
en central roll i det dagliga kliniska arbetet vilket tidigare
experimentell forskning antyder. Fo¨religgande studie har
fo¨r avsikt att fo¨rdjupa kunskapen runt de strukturella fo¨rutsa¨ttningarna i organisationen som kan sto¨dja och/eller
ha¨mma det fo¨rebyggande arbetet.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva hur distriktssko¨terskor
upplever att det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet genomfo¨rs
i daglig klinisk verksamhet samt med utga˚ngspunkt fra˚n
Kanters teori om strukturell empowerment beskriva deras
upplevelser av fo¨rutsa¨ttningar fo¨r detta arbete.
Metod
Design
Studien hade en beskrivande design med en kvalitativ
ansats.
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
Eriksson and Engstro¨m
3
Underso¨kningsgrupp
Via ett a¨ndama˚lsurval och utifra˚n ma¨ttnad i analysarbetet
inkluderades totalt nio distriktssko¨terskor fra˚n tva˚ ha¨lsocentraler i Mellansverige i studien. Tio distriktssko¨teskor
tillfra˚gades och en tackade nej. Inklusionskriterier var distriktssko¨terska med minst tre a˚rs yrkesverksamhet.
Samtliga deltagare var kvinnor med en medela˚lder pa˚ 55
a˚r (variationsvidd 46-63 a˚r). Yrkesverksamhet som distriktssko¨terska varierade fra˚n 7 a˚r till 29 a˚r med ett genomsnitt pa˚ 15 a˚r. Tva˚ personer hade uto¨ver sina ordinarie
distriktssko¨terskeuppgifter ocksa˚ distriktssko¨terskeledda
specialistmottagningar fo¨r patienter med diabetes, dvs.
ansvarade fo¨r en specifik patientgrupp. En annan distriktssko¨terska hade specialistmottagning fo¨r patienter
med astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom och ytterligare en distriktssko¨terska hade specialistmottagning fo¨r
patienter med metabolt syndrom samt genomfo¨rde ha¨lsosamtal med 40 -a˚ringar. De fyra o¨vriga hade inte na˚got
eget ansvar fo¨r en specifik patientgrupp.
Datainsamling
Semistrukturerade intervjuer anva¨ndes och intervjufra˚gorna bero¨rde sjukdomsfo¨rebyggande arbete ga¨llande
tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor samt fo¨rutsa¨ttningar och hinder i arbetet. Deltagarna fick beskriva
mo¨ten med patienter som bero¨rde sjukdomsfo¨rebyggande
arbete. Tillsta˚nd att genomfo¨ra studien inha¨mtades fra˚n
verksamhetschefen. Enhetscheferna fo¨reslog namn pa˚ distriktssko¨terskor som uppfyllde inklusionskriteriet fo¨r deltagandet i studien. Intervjuerna spelades in pa˚ band,
varierade mellan 30-58 minuter och genomfo¨rdes av fo¨rstefo¨rfattaren 2012.
Dataanalys
Data analyserades utifra˚n kvalitativ inneha˚llsanalys.35,36
Intervjuerna transkriberades och la¨stes flertal ga˚nger fo¨r
att fa˚ en ka¨nsla fo¨r helheten. Da¨refter identifierades
meningsba¨rande enheter utifra˚n studiens syfte, dvs. ord,
meningar eller stycken som ho¨r ihop genom sitt inneha˚ll
och sammanhang. De meningsba¨rande enheterna kondenserades och abstraherades, dvs. texten gjordes kortare utan
att fo¨ra¨ndra budskapet. Den kondenserade texten kodades.
Koderna ja¨mfo¨rdes och sorterades i subkategorier och da¨refter kategorier utifra˚n likheter. Delen som bero¨r strukturella fo¨rutsa¨ttningar har analyserats deduktivt utifra˚n teorin
och resterande induktivt. Materialet som analyserades
induktivt resulterade i tva˚ kategorier (att arbeta aktivt och
att arbeta under begra¨nsade former) och fem subkategorier
(att kartla¨gga, att medvetandego¨ra och skapa motivation,
remittera vidare, bristande engagemang och osa¨kerhet).
Den deduktiva analysen om strukturella fo¨rutsa¨ttningar
utgick fra˚n Kanters teori om strukturell empowerment
och bestod av subkategorierna resurser, information, sto¨d
samt mo¨jligheter. Under senare delen av analysprocessen
framkom ett tema som innefattar den underliggande meningen fra˚n kategorierna.35,36
Forskningsetiska o¨verva¨gande
Distriktssko¨terskorna informerades skriftligt och muntligt
om studiens syfte, tillva¨gaga˚ngssa¨tt, frivilligt deltagande
och att de na¨r som helst kunde avbryta deltagandet samt
en fo¨rsa¨kran om att ra˚data inte var a˚tkomligt fo¨r obeho¨riga. Etiska principer som krav pa˚ informerat samtycke och
konfidentialitet har efterfo¨ljts. Resultatet presenteras sa˚ att
inga individer kan spa˚ras.
Resultat
Analysen resulterade i ett o¨vergripande tema: ‘Att uppleva
stimulans men ocksa˚ frustration baserat pa˚ delvis samsta¨mmighet men ocksa˚ diskrepans mellan vilja och
upplevda strukturella fo¨rutsa¨ttningar’; tre kategorier och
nio subkategorier (Tabell 1). Resultatet presenteras i
lo¨pande text i form av kategorier och subkategorier och
sta¨rks med citat fra˚n intervjuerna. Informanterna har
numrerats fo¨r att presentera varifra˚n citaten ha¨rro¨r och
fo¨r att tydliggo¨ra att citaten kommer fra˚n flera olika
informanter.
Att uppleva stimulans men ocksa˚ frustration baserat pa˚
delvis samsta¨mmighet men ocksa˚ diskrepans mellan
vilja och upplevda strukturella fo¨rutsa¨ttningar
Distriktssko¨terskor med specialistmottagningar beskrev
ba˚de en stimulans och en samsta¨mmighet ga¨llande vilja
Tabell 1. Tema, kategorier och subkategorier som framkom i analysen.
Tema
Kategori
Subkategori
Att uppleva stimulans men ocksa˚ frustration
baserat pa˚ delvis samsta¨mmighet men ocksa˚
diskrepans mellan vilja och upplevda
strukturella fo¨rutsa¨ttningar
Att arbeta aktivt
Att kartla¨gga
Att medvetandego¨ra och skapa motivation
Remittera vidare
Bristande engagemang
Osa¨kerhet
Resurser
Information
Sto¨d
Mo¨jligheter
Att arbeta under
begra¨nsade former
Strukturella fo¨rutsa¨ttningar
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
4
Nordic Journal of Nursing Research 0(0)
och strukturella fo¨rutsa¨ttningar i det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet. De hade strukturella fo¨rutsa¨ttningar att
arbeta sjukdomsfo¨rebyggande och prioriterade sja¨lva
vilka oha¨lsosamma levnadsvanor som skulle aktualiseras
med patienterna. Genom samtal fo¨rso¨kte distriktssko¨terskorna kartla¨gga, medvetandego¨ra och motivera patienterna till livsstilsfo¨ra¨ndringar. Distriktssko¨terskor med
specialistmottagningar upplevde framfo¨rallt stimulans na¨r
livsstilsfo¨ra¨ndringarna kom pa˚ patientens eget initiativ och
i mo¨tet med motiverade patienter. Distriktssko¨terskor utan
specialistmottagningar beskrev att de oftast upplevde en
diskrepans mellan vilja och strukturella fo¨rutsa¨ttningar i
det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet. De upplevde att de
hade ra¨tt utbildning samt intresse och vilja att arbeta sjukdomsfo¨rebyggande, men att strukturella fo¨rutsa¨ttningar
fo¨r detta arbete var begra¨nsade. De saknade tid fo¨r att
motivera patienter till livsstilsfo¨ra¨ndringar samtidigt som
de var va¨l medvetna om att oha¨lsosamma levnadsvanor a¨r
fo¨renat med oha¨lsa och folksjukdomar vilket da˚ skapade
en frustration.
Att arbeta aktivt
Denna kategori besta˚r av subkategorierna ‘att kartla¨gga’
samt ‘att medvetandego¨ra och skapa motivation’.
Gemensamt fo¨r dessa subkategorier var vilka arbetsuppgifter distriktssko¨terskorna utfo¨rde, hur de arbetade och
vilken roll distriktssko¨terskorna fo¨rva¨ntades ha i det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet.
Att kartla¨gga. Distriktssko¨terskorna beskrev att de fra˚gade
patienterna om deras livsstil. Fra˚gorna bero¨rde riskomra˚den som till exempel ro¨kning, alkohol, matvanor och fysisk
aktivitet. Vid va˚rdkontakterna tillfra˚gades t.ex. patienterna
om deras insta¨llning till ro¨kning och intresse fo¨r att sluta
ro¨ka. Distriktssko¨terskorna poa¨ngterade dock att det var
ka¨nsligt att ta upp flera oha¨lsosamma levnadsvanor samtidigt vilket kunde inverka pa˚ relationen. Distriktssko¨terskor
med specialistmottagning beskrev att de hade en la¨ngre tid
avsatt fo¨r att kartla¨gga och samtala med patienterna om
livsstil, vilket de ansa˚g betydelsefullt. De o¨vriga distriktssko¨terskorna fra˚gade framfo¨rallt om patienters livsstil i samband med telefonra˚dgivning och mottagningsbeso¨k.
Distriktssko¨terskor med specialistmottagning fra˚gade a˚terkommande hur mycket patienterna ro¨rde pa˚ sig och hur
aktiva patienterna hade varit tidigare. En distriktssko¨terska
beskrev att hon arbetade aktivt med att kartla¨gga patienternas alkoholvanor och riskbruk av alkohol.
Distriktssko¨terskan upplevde att det gick bra att fra˚ga om
alkohol och menade att patienterna var vana att alkoholfra˚gor sta¨lldes inom va˚rden. Genom samtal fo¨rso¨kte ocksa˚
distriktssko¨terskorna kartla¨gga eventuella faktorer som
pa˚verkade patientens insta¨llning till livsstilsfo¨ra¨ndringar.
‘Man fo¨rso¨ker fa˚ en bild och kan dom go¨ra na˚gra fo¨ra¨ndringar, det ga˚r inte alltid pa˚ fo¨rsta beso¨ket besta¨mma
vilket ma˚l, vilken planering man ska ha’ (Deltagare [D] 2).
Att medvetandego¨ra och skapa motivation. Distriktssko¨terskorna
beskrev att de fo¨rso¨kte va¨cka intresse och medvetandego¨ra
patienterna genom att sta¨lla fra˚gor om levnadsvanor och
visa pa˚ samband mellan oha¨lsosamma levnadsvanor och
risker fo¨r sjukdom eller komplikationer. Om patienterna
inte hade beredskap fo¨r livsstilsfo¨ra¨ndring sa˚
fo¨rso¨kte de’’sa˚ ett fro¨’’i mo¨tet med patienterna.
Distriktssko¨terskorna fo¨rso¨kte medvetandego¨ra risker sa˚
att patienterna sja¨lva kunde ta sta¨llning till sina levnadsvanor. ‘Det handlar mycket att medvetandego¨ra sambandet fo¨r patienterna, mellan a¨ndringar av sina mindre bra
levnadsvanor’ (D9). De uppmuntrade patienterna till eget
ansvar i planering och ma˚lsa¨ttning fo¨r sin livsstil. Na˚gra
distriktssko¨terskor hade MI-utbildning och beskrev MI
som ett verktyg i att motivera patienterna till livsstilsfo¨ra¨ndringar. De upplevde sig trygga i att anva¨nda samtalsmetoden och beskrev att de arbetade utifra˚n patienternas
egna resurser. Distriktssko¨terskorna poa¨ngterade att
det var viktigt att bygga pa˚ positiva aspekter. En distriktssko¨terska beskrev t.ex. att hon fokuserade pa˚ bra
blodsockerva¨rden fo¨r att motivera patienterna till att
go¨ra livsstilsfo¨ra¨ndringar och da¨rmed fo¨rebygga komplikationer. Fokus var att visa samband mellan motionens
positiva effekter och blodsockerva¨rden. Under ha¨lsosamtal
informerades patienterna om hur hja¨rt-ka¨rlsjukdomar
kunde fo¨rebyggas och riskfaktorer som tobaksro¨kning,
ho¨ga blodfetter och ho¨gt blodtryck belystes. Information
om alkoholens risker och riskbruk belystes bl.a. i
samband
med
ha¨lsooch
diabetessamtal.
Riskgrupper som patienter med diabetes, ho¨gt blodtryck
och kronisk obstruktiv lungsjukdom informerades
om fysisk aktivitet och motionens positiva ha¨lsoeffekter.
Distriktssko¨terskorna gav ocksa˚ enklare kostra˚d till
patienterna. Distriktssko¨terskorna poa¨ngterade vikten av
att de lyssnade till och bekra¨ftade patienternas upplevelser.
Att arbeta under begra¨nsade former
Gemensamt fo¨r subkategorierna ‘remittera vidare’, ‘bristande engagemang’ och ‘osa¨kerhet’ var att distriktssko¨terskorna beskrev att de hade begra¨nsade resurser och sto¨d i
det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet i dagens specialisering
inom prima¨rva˚rden. Detta i sin tur resulterade i att distriktssko¨terskorna upplevde att det fo¨rebyggande arbetet
fick sta˚ tillbaka fo¨r det mer sjukdomsorienterade arbetet.
Sjukdomsorienterat arbete med syfte att va˚rda och
behandla hade sto¨rst fokus och distriktssko¨terskor utan
specialistmottagning hade inte sja¨lva en aktiv roll i
det fo¨rebyggande arbetet utan remitterade patienterna
vidare till
kollegor
med
specialistmottagningar.
Distriktssko¨terskorna beskrev att de saknade mo¨jlighet
till tillva¨xt och ro¨rlighet i det dagliga arbetet vilket pa˚verkade deras engagemang och motivation samt skapade
frustration.
Remittera vidare. Distriktssko¨terskorna utan specialistmottagning beskrev att det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet i
prima¨rva˚rden byggde pa˚ att patienterna remitterades till
distriktssko¨terskor med specialistmottagningar fo¨r omra˚dena diabetes, metabola syndromet och astma. En distriktssko¨terska beskrev att hon ha¨nvisade patienterna
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
Eriksson and Engstro¨m
5
vidare och hade inte la¨ngre na˚gra livsstilssamtal. ‘Men jag
har inga la¨ngre samtal med patienterna. Jag ha¨nvisar dem
vidare till astmasko¨terska, som tar hand om ro¨kavva¨njning’ (D6). Distriktssko¨terskorna beskrev att arbetssa¨ttet
att remittera bidrog till att distriktssko¨terskorna inte fick
mo¨jlighet att tillvarata sina kunskaper och erfarenheter i
det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet.
Bristande engagemang. Na˚gra distriktssko¨terskor beskrev
att de hade tappat intresset fo¨r det sjukdomsfo¨rebyggande
arbetet. Distriktssko¨terskorna ansa˚g att de hade den ra¨tta
kompetensen, de o¨nskade arbeta sjukdomsfo¨rebyggande,
men specialiseringen inom prima¨rva˚rden hade begra¨nsat
deras mo¨jligheter. ‘Det blev besta¨mt sa˚ att specifika distriktssko¨terskor skulle ha˚lla pa˚ med det fo¨rebyggande
arbetet. Jag har sla¨ppt det fo¨rebyggande arbetet’ (D3).
Distriktssko¨terskorna beskrev vidare att tidsbrist var ett
stort hinder fo¨r det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet och
detta resulterade i bristande engagemang. Flera distriktssko¨terskor upplevde att de inte arbetade alkoholfo¨rebyggande. En distriktssko¨terska beskrev att hon sta¨llde
alkoholfra˚gor i samband med telefonra˚dgivning vid diffusa problem, men inte utifra˚n ett preventivt syfte.
Fra˚gor om alkoholkonsumtion aktualiserades ocksa˚ i
samband med blodprovstagning men inte utifra˚n ett
fo¨rebyggande syfte.
Osa¨kerhet. Distriktssko¨terskorna beskrev att de upplevde
en osa¨kerhet i det fo¨rebyggande arbetet na¨r det ga¨llde
alkohol. Det var inte lika sja¨lvklart att fra˚ga om alkoholvanor som andra levnadsvanor. Distriktssko¨terskorna
upplevde att alkohol var ett ka¨nsligt och jobbigt a¨mne
att prata om.
Det a¨r inte helt enkelt att jobba med alkoholfra˚gor. Det a¨r
ju alltid la¨ttare att fra˚ga om kosten, tobak och motion a¨n
alkoholfra˚gor. Det ha¨nger ju ihop mycket med okunskap,
hur man ska jobba med dessa fra˚gor. Det a¨r ju en sva˚r och
jobbig fra˚ga. (D4)
Na˚gra distriktssko¨terskor beskrev att det var la¨ttare att
skjuta ifra˚n sig alkoholfra˚gor, att ta¨nka att det var andra
som skulle arbeta alkoholfo¨rebyggande. Brist pa˚ intresse
och kunskap i alkoholfra˚gor beskrevs som bidragande
orsaker till osa¨kerheten.
Strukturella fo¨rutsa¨ttningar
Denna kategori besta˚r av subkategorierna ‘resurser’, ‘sto¨d’,
‘information’ och ‘mo¨jligheter’. Kategorin beskriver vilka
strukturella fo¨rutsa¨ttningar som distriktssko¨terskorna
upplevde att de hade fo¨r att arbeta sjukdomsfo¨rebyggande,
samt ledningens roll i att skapa dessa fo¨rutsa¨ttningar.
Distriktssko¨terskorna beskrev att det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet framfo¨rallt var organiserat genom distriktssko¨terskeledda specialistmottagningar med avsatt tid,
riktade mot olika riskgrupper som till exempel astma, diabetes och metabolt syndrom. Distriktssko¨terskorna beskrev
att tillga˚ngen till strukturella fo¨rutsa¨ttningar pa˚verkade i
vilken utstra¨ckning de upplevde motivation och arbetsgla¨dje
i sitt arbete.
Resurser. Distriktssko¨terskor utan specialistmottagningar
beskrev att de inte hade tillra¨ckligt med tid fo¨r att utfo¨ra
det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet. Distriktssko¨terskorna
fick sja¨lva skapa utrymme fo¨r det sjukdomsfo¨rebyggande
arbetet och go¨ra det pa˚ egen hand. Distriktssko¨terskorna
beskrev att fo¨rutsa¨ttningar fo¨r sjukdomsfo¨rebyggande
arbete var begra¨nsade i den nuvarande arbetssituation
och i den alltmer slimmade och specialiserade
organisationen.
Jag har inga fo¨rutsa¨ttningar att jobba fo¨rebyggande, men
jag fo¨rso¨ker att ta upp det med patienterna. Det ha¨nger ju
ihop hur vi jobbar idag, allt ska ga˚ fort, tidspressen. Det
finns helt inga fo¨rutsa¨ttningar, snabba insatser och sen
na¨sta patient. Det a¨r sa˚ va˚r vardag ser ut. (D3)
Flera distriktssko¨terskor beskrev att de da¨rmed valde
att inte ta upp livsstilsfo¨ra¨ndringar som kostfo¨ra¨ndringar,
fysisk aktivitet, ro¨kstopp och alkoholvanor med patienter
trots beskrivningar av oha¨lsosamma levnadsvanor.
Distriktssko¨terskorna upplevde att de saknade tid till att
motivera patienterna till livsstilsfo¨ra¨ndringar, samtidigt
som distriktssko¨terskorna var medvetna om att oha¨lsosamma levnadsvanor a¨r fo¨renat med oha¨lsa och folksjukdomar. I kontrast till detta beskrev distriktssko¨terskor
med specialistmottagningar att de hade fo¨rutsa¨ttningar
att arbeta sjukdomsfo¨rebyggande och att de sja¨lva
prioriterade vilka oha¨lsosamma levnadsvanor som skulle
aktualiseras med patienterna. Vidare beskrev distriktssko¨terskorna att det var andra yrkesgrupper som nu
genomfo¨rde ha¨lsosamtal och att ledningen hade
omfo¨rdelat resurser fra˚n sjukdomsfo¨rebyggande till sjukva˚rdande arbetsuppgifter fo¨r distriktssko¨terskorna.
Distriktssko¨terskorna beskrev dock att de erbjo¨d motiverade patienter hja¨lp till ro¨kavva¨njning. De beskrev ocksa˚
att fra˚gor om patienternas tobaksvanor genererade pengar
till verksamheten. Vidare upplevde distriktssko¨terskorna
att ledningen ‘tryckte pa˚’ fo¨r att fra˚gor om patienternas
ro¨kvanor skulle vara i fokus. Resurser avsattes till detta
och den ma˚lrelaterade ersa¨ttningen besta¨mde da¨rmed
inriktningen pa˚ det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet.
Distriktssko¨terskorna ansa˚g att mer resurser skulle satsas
pa˚ sjukdomsfo¨rebyggande arbete och livsstilssamtal fo¨r att
fo¨rebygga bl.a. hja¨rt-ka¨rlsjukdomar och diabetes.
Information. Distriktssko¨terskorna beskrev att de saknade
riktlinjer och metoder vid riskbruk av alkohol medan
det fo¨r andra oha¨lsosamma vanor fanns riktlinjer.
Distriktssko¨terskor som arbetade pa˚ specialistmottagningar beskrev att de fo¨ljde Folkha¨lsoinstitutets ra˚d fo¨r att bli
ro¨kfri och prima¨rva˚rdens rutin fo¨r tobaksprevention vid
samtal om tobaksvanor. Ma¨tinstrument fo¨r nikotinberoende anva¨ndes i arbetet fo¨r att bedo¨ma patienternas
behov av nikotinla¨kemedel. Distriktssko¨terskorna beskrev
att de ka¨nde till Folkha¨lsoinstitutets rekommendationer
fo¨r fysisk aktivitet pa˚ recept (FaR), och de gav muntliga
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
6
Nordic Journal of Nursing Research 0(0)
ra˚d och rekommendationer om fysisk aktivitet men
anva¨nde inte alltid FaR aktivt som arbetsmetod. Na˚gra
av distriktssko¨terskorna med specialistmottagningar
anva¨nde dock FaR som arbetsmetod fo¨r att fa˚ patienterna
motiverade till fysisk aktivitet. Distriktssko¨terskorna
beskrev ocksa˚ att de ka¨nde till Livsmedelsverkets kostra˚d
om att a¨ta ha¨lsosamt och gav kostra˚d till patienterna, att
a¨ta regelbundet, tallriksmodellen, va¨lja magra alternativ
och a¨ta frukt och gro¨nt. ‘Jag anva¨nder mig av
Livsmedelsverket kostra˚d. Det a¨r ju att man ska a¨ta regelbundet lite och ofta. Att man ska a¨ta tre huvudma˚l per dag
och tva˚ till tre mellanma˚l per dag’ (D6).
Sto¨d. Distriktssko¨terskor utan specialistmottagningar
beskrev att de upplevde brist pa˚ sto¨d fra˚n ledningen i det
sjukdomsfo¨rebyggande arbetet. ‘Vi distriktssko¨terskor
som inte a¨r specialiserade pa˚ diabetes t.ex, sa˚ ges det
inga fo¨rutsa¨ttningar att arbeta preventivt med kosten,
motion ocksa˚. Men jag tycker att det a¨r en viktig sak att
jobba preventivt’ (D3).
Na˚gra distriktssko¨terskor beskrev att de inte kunde
tillvarata sina sjukdomsfo¨rebyggande kunskaper och att
brist pa˚ sto¨d fra˚n ledningen berodde pa˚ att ledningen
prioriterade det sjukdomsorienterade arbetet medan det
sjukdomsfo¨rebyggande arbetet var la˚gprioriterat. Detta
resulterade i att distriktssko¨terskorna upplevde stress och
frustration i det dagliga arbetet.
Mo¨jligheter. Flera distriktssko¨terskor beskrev att de hade
behov av utbildning och kompetensutveckling; t.ex.
samtalsteknik, o¨kad kunskap om levnadsvanor och riskbruk av alkohol, kunskap om hja¨lpmedel/instrument vid
bedo¨mning av oha¨lsosamma matvanor och vid riskbruk av
alkohol samt metoder som FaR. Distriktssko¨terskorna
upplevde att de erbjo¨ds minimalt med utbildning och
kompetensutveckling av ledningen. Vidare att detta hade
varit en genomga˚ende trend under en la¨ngre tidsperiod.
‘Det ska ju ges mo¨jlighet att kunna ga˚ pa˚ kurser om preventivt arbete, men pa˚ den ha¨r arbetsplatsen a¨r det inte
riktigt sa˚’ (D7).
Distriktssko¨terskorna beskrev sina ha¨lsofra¨mjande och
sjukdomsfo¨rebyggande kunskaper fra˚n genomga˚ngen specialistutbildning till distriktssko¨terska. Flera distriktssko¨terskor utan specialistmottagningar var intresserade av att
arbeta mer aktivt med livsstilsfo¨ra¨ndringar och upplevde
att deras kompetens inom detta omra˚de inte tillvaratogs av
ledningen.
Diskussion
Resultatet visade att distriktssko¨terskor med specialistmottagningar hade fo¨rutsa¨ttningar att arbeta sjukdomsfo¨rebyggande och da¨rmed en samsta¨mmighet mellan vilja
och strukturella fo¨rutsa¨ttningar, vilket i sin tur upplevdes
stimulerande.
Distriktssko¨terskorna
kunde
sja¨lva
prioritera vilka levnadsvanor som skulle aktualiseras med
patienterna. I Kanters teori10 beskrivs att strukturella
fo¨rutsa¨ttningar i organisationen underla¨ttas av formell
och informell makt. Formell makt ha¨rro¨r jobbrelaterade
aktiviteter som drar andras uppma¨rksamhet till sig eller a¨r
synliga i organisationen. Specialistmottagningar ger distriktssko¨terskorna en formell makt, som leder till en betydelsefull roll i organisationen och en egenmakt att utfo¨ra
sitt arbete pa˚ ett meningsfullt sa¨tt. Kanter10 beskriver att
tillga˚ngen till strukturella fo¨rutsa¨ttningar, formell och
informell makt pa˚verkar i vilken utstra¨ckning den
ansta¨llde kan anva¨nda sin fo¨rma˚ga att utfo¨ra arbetet pa˚
ett meningsfullt sa¨tt samt attityder, va¨lma˚ende och effektivitet i arbetet. Distriktssko¨terskorna som upplevde sig ha
strukturella fo¨rutsa¨ttningar beskrev att de arbetade sjukdomsfo¨rebyggande och beskrev arbetet som stimulerande.
Resultatet visade dock att det ocksa˚ fanns tillfa¨llen da˚
distriktssko¨terskor med specialistmottagningar hade bristande strukturella fo¨rutsa¨ttningar. Distriktssko¨terskorna
uttryckte framfo¨rallt bristande information om hur arbetet
skulle utfo¨ras och avsaknad av mer specifika riktlinjer om
sjukdomsfo¨rebyggande arbete samt bristande mo¨jligheter
till fortsatt utbildning, vilket i sin tur uttrycktes som frustration. I Kanters teori10 betonas vikten av tillga˚ng till
information om hur arbetet ska utfo¨ras/sakkunskap. Att
arbeta aktivt innebar att distriktssko¨terskorna genom
samtal fo¨rso¨kte kartla¨gga, medvetandego¨ra och motivera
samt sto¨dja patienterna vid livsstilsfo¨ra¨ndringar. De
beskrev meningsfullhet, sja¨lvbesta¨mmande, delvis kompetens samt mo¨jlighet till pa˚verkan vilket a¨r viktiga delar av
psykologisk empowerment.27
Distriktssko¨terskorna utan specialistmottagningar
beskrev att de hade begra¨nsade resurser, framfo¨rallt tid,
och bristande sto¨d fo¨r att arbeta sjukdomsfo¨rebyggande,
vilket ocksa˚ har framkommit i andra studier.4–6,24 De
beskrev ocksa˚ att de saknade mo¨jlighet till tillva¨xt, vilket
i sin tur pa˚verkade distriktssko¨terskornas engagemang och
motivation i det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet trots vilja.
Distriktssko¨terskor utan specialistmottagningar beskrev en
diskrepans mellan vilja och strukturella fo¨rutsa¨ttningar, en
frustration och ibland uppgivenhet. Detta sta¨mmer
va¨l o¨verens med Kanters teori om att makt inom en organisation kan vara produktiv eller fo¨rtryckande och har
betydelse fo¨r effektiviteten i organisationen.10 Fo¨r distriktssko¨terskor utan specialistmottagning framkom en
bristande meningsfullhet och sja¨lvbesta¨mmande ga¨llande
det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet samt en ka¨nsla av att
inte kunna pa˚verka beslut i organisationen, vilket enligt
Spreitzer27 ger la˚g psykologisk empowerment. De beskrev
sig ha kompetens fo¨r det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet
men att bristande fo¨rutsa¨ttningar ledde till en osa¨kerhet
na¨r de inte fick anva¨nda sina kunskaper och fa¨rdigheter
ga¨llande det sjukdomsfo¨rebyggande arbetet.
Metodologiska o¨verva¨ganden
Studiens trova¨rdighet granskades utifra˚n begreppen giltighet, tillfo¨rlitlighet och o¨verfo¨rbarhet.35 Under analysprocessen diskuterade fo¨rfattarna kontinuerligt data fo¨r
att sta¨rka giltighet och tillfo¨rlitlighet. I redovisningen
anva¨nds citat fo¨r att sta¨rka giltighet. Intervjuerna genomfo¨rdes under en begra¨nsad tidsperiod fo¨r att sta¨rka tillfo¨rlitlighet. En tydlig beskrivning av underso¨kningsgrupp go¨r
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
Eriksson and Engstro¨m
7
att o¨verfo¨rbarheten la¨ttare kan bedo¨mas av la¨saren.
Antalet deltagare kan upplevas som fa˚ men materialet
var rikt och ma¨ttnad framkom under analysen.
Slutsats
Utifra˚n Kanters teori om strukturella fo¨rutsa¨ttningar sa˚ a¨r
det framfo¨rallt en brist pa˚ resurser i form av tid som go¨r att
distriktssko¨terskor utan specialistmottagning inte utfo¨r sjukdomsfo¨rebyggande arbete i na˚gon sto¨rre utstra¨ckning.
Styrda resurstilldelningar i form av ersa¨ttningar fo¨r vissa
typer av fo¨rebyggande arbete styr ocksa˚ vilka a˚tga¨rder som
prioriteras. Brist pa˚ information om hur arbetet bo¨r utfo¨ras,
sa˚som mer specifika riktlinjer och hja¨lpmedel/instrument vid
t.ex. bedo¨mning av riskbruk av alkohol samt begra¨nsade
mo¨jligheter till fortbildning, ger en osa¨kerhet som i sin tur i
kombination med tidsbrist go¨r att sjukdomsfo¨rebyggande
arbete ibland undviks. En slutsats som kan dras a¨r att distriktssko¨terskor har en vilja att arbeta fo¨rebyggande men att
strukturella fo¨rutsa¨ttningar kan fo¨rba¨ttras.
Funding
This research received no specific grant from any funding agency
in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Conflict of interest
The authors declare that there is no conflict of interest.
References
1. World Health Organization. Cardiovascular diseases.
Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs317/en/index.html.2011 (2011, accessed 15 August 2012).
2. World Health Organization. Cancer. Available at: http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html.2011
(2011, accessed 15 August 2012).
3. World Health Organization. Diabetes. Available at: http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html.2011
(2011, accessed 15 August 2012).
4. Berland A, Whyte NB and Maxwell L. Hospital nurses and
health promotion. Can J Nurs Res 1995; 27(4): 13–31.
5. Carlson GD and Warne T. Do healthier nurses make better
health promoters? A review of the literature. Nurse Educ
Today 2007; 27: 506–513.
6. Whitehead D. Health promoting hospitals: the role and function of nursing. J Clin Nurs 2005; 14(1): 20–27.
7. Jerden L, Hillervik C, Hansson A-C, et al. Experiences of
Swedish community health nurses working with health promotion and a patient – held health record. Scand J Caring Sci
2006; 20(4): 448–454.
8. Geirsson M, Bendtsen P and Spak F. Attitudes of Swedish
general practitioners and nurses to working with lifestyle
change, with special reference to alcohol consumption.
Alcohol Alcohol 2005; 40(5): 388–393.
9. Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD and Thain J. Running
nurse-led secondary prevention clinics for coronary heart disease in primary care: qualitative study of health professionals
perspectives. Br J Gen Pract 2005; 55(516): 522–528.
10. Kanter RM. Men and women of the corporation. New York:
Basic Books, 1993.
11. Orth-Gomer K and Perski A. Preventiv medicin i teori och
praktik. Lund: Studentlitteratur, 2008.
12. Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD, et al. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up
of a randomised controlled trial in primary care. BMJ 2003;
326(7380): 84.
13. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, et al.
Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. Br J Gen Pract
2010; 20(570): 40–46.
14. Voogdt-Pruis HR, Gorgels AP, Van Ree JW, et al. Patient
perceptions of nurse-delivered cardiovascular prevention:
cross-sectional survey within a randomised trial. Int J Nurs
Stud 2010; 47: 1237–1244.
15. Bryant R and Graham MC. Advanced practice nurses: a
study of client satisfaction. JAANP 2002; 14(2): 88–92.
16. Ingersol GL, McIntosh E and Williams M. Nurse-sensitive
outcomes of advanced practice. J Adv Nurs 2000; 32(5):
1272–1281.
17. Knudtson N. Patient satisfaction with nurse practitioner service in a rural setting. JAANP 2000; 12(10): 405–412.
18. Lenz ER, O’Neil Mundinger M, Kane RL, et al. Primary
care outcomes in patients treated by nurse practitioner or
physicians: two year follow up. Med Care Res Rev 2004;
61(3): 332–351.
19. Hardcastle S, Taylor A, Bailey M and Castle R. A randomized controlled trial on the effectiveness of a primary health
care based counseling intervention on physical activity, diet,
and CHD risk factors. Patient Education and Counselling
2008; 70(1): 31–39.
20. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T and Christensen B.
Motivational interviewing: a systematic review and metaanalysis. Br J Gen Pract 2005; 55(513): 305–312.
21. Aittasalo M, Miilunpalo S, Kukkonen-Harjula K and
Pasanen M. A randomized intervention of physical activity
promotion and patient self-monitoring in primary health
care. Preventive Medicine 2006; 42(1): 40–46.
22. So¨rensen JB, Skovgaard T and Puggaard L. Exercise on prescription in general practice: a systematic review. Scand
J Prim Health Care 2006; 24(2): 69–74.
23. Kallings L. Physical activity on prescription, studies on physical activity level, adherence and cardiovascular risk factors.
Available at: http://diss.kib.ki.se/2008/978-91-7409-111-3/
thesis.pdf (2008, accessed 10 August 2012).
24. Lindberg M and Wilhelmsson S. Health promotion: facilitators and barriers perceived by district nurses. Int J Nurs Pract
2009; 15(3): 156–163.
25. Lindberg M and Wilhelmsson S. National public health
target awareness of staff at two organisational levels in
health care. Health Policy 2007; 84(2–3): 243–248.
26. Jonsson A˚, Ottosson S and Berndtsson I. ‘Jag vet inte riktigt
vad jag ska go¨ra med svaret’. En intervjustudie om distriktssko¨terskors erfarenheter av att samtala med patienter med
alkohol. Va˚rd i Norden 2013; 33(3): 4–8.
27. Spreitzer GM. Psychological empowerment in the workplace:
dimensions, measurement and validation. Acad Manag J
1995; 38(5): 1442–1465.
28. Laschinger HKS, Finegan J, Shamian J and Wilk P. Impact
of structural and psychological empowerment on job strain
in nursing work settings: expanding Kanter’s model. J Nurs
Admin 2001; 31(5): 260–272.
29. Laschinger HKS, Finegan J and Shamian J. Promoting
nurses health: effect of empowerment on job strain and
work satisfaction. Nurs Econ 2001; 19(2): 42–52.
30. Laschinger HKS, Finegan J, Shamian J and Wilk P. A
longitudinal analysis of the impact of workplace
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
8
Nordic Journal of Nursing Research 0(0)
empowerment on work satisfaction. J Organ Behav 2004;
25: 527–545.
31. Faulkner J and Laschinger HKS. The effects of
structural and psychological empowerment on perceived
respect in acute care nurses. J Nurs Manag 2008; 16(2):
214–221.
32. Engstro¨m M, Skytt B and Nilsson A. Working life and
stress symptoms among caregivers in elderly care with
formal and no formal competence. J Nurs Manag 2011;
19(6): 732–741.
33. Caspar S, Cooke HA, O’Rourke N and Macdonald SW.
Influence of individual and contextual characteristics on the
provision of individualized care in long-term care facilities.
Gerontologist 2013; 53(5): 790–800.
34. Barry TT, Brannon D and Mor V. Nurse aide empowerment
strategies and staff stability: effects on nursing home resident
outcomes. Gerontologist 2005; 45(3): 309–317.
35. Graneheim UH and Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures
to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004;
24(2): 105–112.
36. Krippendorff K. Content analysis: an introduction to its methodology. Thousand Oaks, CA: SAGE, 2004.
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015