ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX • NUMMER 5 • OKTOBER • 2010 Tema: Geriatrik NY H ET 3 enkla sätt att öka energioch näringsintaget 3 x 40 ml = 480 kcal 6 Calogen Extra innehåller mycket energi och är även kompletterad med vitaminer och mineraler. Calogen Extra kan med fördel ges till patienter med sjukdomar som kräver högt energi- och proteinintag, t ex: cancer, KOL eller anorexi. Nutricia Nordica AB, Box 1348, 111 83 Stockholm Tel: 08-24 15 30 • Fax: 08-24 18 80 E-post: info@nutricia.com • www.nutricia.se g p ro t ei n Äldre undernärda patienter med dålig aptit har ofta svårt att äta stora volymer och även då passar Calogen Extra bra. Calogen Extra tolereras väl och har en bra compliance. Den lilla volymen gör att aptiten påverkas minimalt. Organ för S v e r i g es K l i n i sk a D i e t is t e r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 linda@businessfactory.se TEMA: Geriatrik Ledare: Den tredje kommundietistenkäten och Senior Alert 4 Råd om Bra mat inom äldreomsorgen 6 Framgångsrikt äldreboendeprojekt läggs ned 8 Nytt sätt att behandla KOL 10 Matskola för äldre i Skara kommun 12 Kan Q-10 skydda våra celler mot åldrande? 16 Stärkt samband B12 och Alzheimer 19 DiG:s nätverksdagar: Tema. Tugg- och sväljproblem 20 Sjukdomsrelaterad undernäring i äldreomsorgen – har vi råd? 24 Recensioner: Dysfagi och Geriatrisk Nutrition 28-29 Layout & Material Brita Karlström – ett arbetsliv i kostens tjänst 30 STODAB info@stodab.se Rapport från European Forum for Primary Care 34 DRF informerar 38 Tryckeri Trydells Tryckeri AB Kommande nummer Nr. 6/10 1/11 2/11 Manusstopp Utgivning 5 nov 28 nov 28 jan 19 feb 23 mars 8 april Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 6 12 16 20 29 30 TS-upplaga 2009: 5.800 Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 3 ledare Elisabet Rothenberg, ordförande DRF Den tredje kommundietistenkäten och Senior alert F örbundet har under de senaste tre åren genomfört en enkätundersök- kommunala organisationen tillsammans med övrig hälso- och sjukvårdspersonal. nutritionsfrågor i kommunerna. Samtidigt ger undersökningen en bild för Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) enhet för vård och omsorg för att ning bland Sveriges kommundietister i syfte att följa utvecklingen av Detta var också huvudbudskapet när förbundet träffade Göran Stiernstedt chef av kommundietisternas anställningsförhållanden och hur dietistfunktionen presentera Kommundietistrapporten och för diskutera nutritionssituationen i utvecklats. Den kompletta rapporten finns på www.drf.nu. landets kommuner. ytterligare sedan föregående enkät. Det erfarenhetsutbyte som sker via kom- prioriterade fråga att driva externt. Bilden är splittrad men generellt blir instrument och rutiner för ett bättre nutritionsomhändertagande. kommit för att stanna tack vara många duktiga, framåtdrivna och kreativa Resultatet visar på en del trender, Tjänsterna har tagit form och etablerats mundietisternas mail-nätverk har varit till stor hjälp för att utveckla metoder, Under de tre år som kartläggningen genomförts har dietistfunktionen i kom- munerna utvecklats och många har fått en tydligare roll och en mer framträdan- slutsatsen att kommundietistfunktionen tagit flera steg framåt och definitivt kolleger runt om i landet. En stor uppgift och utmaning är nu Senior Alert, ett kvalitetsregister för ett de plats, t ex som projektledare och som utbildningsansvarig i nutritionsfrågor. systematiskt arbetssätt för prevention av fall, trycksår och undernäring genom av ett otydligt ledarskap och avsaknad av mål och bristande förståelse för hur pande mål. Ytterst handlar det om hur ett systematiskt insamlande av data kan på tjänsterna, vilket till viss del beror på att en projektanställning begränsas till också möjlighet till forskning med utgångspunkt från insamlade data kring hur På andra ställen kvarstår en känsla av osäkerhet och vanmakt, ofta på grund hela vårdkedjan när det gäller individer över 65 år. Registret har flera övergri- dietistfunktionen skall utnyttjas. Det är fortfarande en relativt stor omsättning leda till nya arbetssätt som förbättrar hälsan för vårdtagarna. I framtiden finns högst två år. En del har permanentats, medan andra inte förlängs när projket- optimal prevention och behandling bedrivs inom de tre områdena. det arbete som påbörjats riskerar att errodera. Förändringsarbete tar tid och för och SKL gällande äldreområdet 2010 fastslås att dessa satsningar skall vara tiden gått ut. Något som på sikt sannolikt kommer att leda till att resultatet av att det skall fortleva krävs bärande balkar. Andelen som arbetar med kostfrågor inom skola och barnomsorg har sjunkit Senior Alert handlar om mycket pengar. I en överenskommelse mellan staten strategiska och långsiktiga. Detta konkretiseras i följande punkter: betydligt sedan föregående undersökningar, vilket är anmärkningsvärt eftersom • Regeringen avsätter totalt drygt 981 miljoner i särskilda satsningar barn och ungdomar. Flera av de projektanställda arbetar med kartläggningsar- • SKL och regeringen är överens om hur 271 miljoner av dessa pengar nyare och kartläggning av nuläget är en naturlig start på ett utvecklingsarbete. • Det innebär att 100 miljoner skall användas för att införa Senior Alert. dietists handledning av sjuksköterskor eller konsultation till dessa. Det har prestationsbaserat. ligt då all legitimerad personal har en skyldighet att dokumentera i journal. På • Regeringen ser kvalitetsregister som viktiga verktyg för att kunna jäm- sjuksköterskor) hävdar att dietisten inte skall bedriva behandling av enskild • Genom att mäta och följa upp vårdens resultat och koppla det till för- dietist för enskild behandling skall komma från hälso- och sjukvårdens primär- bättre livskvalitet för patienterna inom flera olika områden. hur det faktum att dietister inte fanns med i växlingen mellan kommuner och att bedriva ett systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete riktat till behovet av nutritionsexpertis är stort, t ex när det gäller övervikt och fetma bland inom äldreområdet för 2010. bete jämfört med fastanställda vilket sannolikt beror på att dessa tjänster är ska användas. När det gäller nutritionsbehandling av enskilda sker detta ibland genom 50 miljoner till kommunerna och 50 till landstingen ersättning sker också ifrågasatts om dietisten skall dokumentera självständigt vilket är märk- • Vid sidan av SeniorAlert avsetts också medel till Palliativregistret flera håll i landet har det varit en diskussion där MAS:ar (Medicinskt ansvariga föra vården i olika delar av landet och för att utveckla denna. patient självständigt utan gå genom sjuksköterska. Huvudargumentet är att bättringsarbete har man fått bättre överlevnad, färre komplikationer och vård, där denna resurs ofta saknas. En bakomliggande orsak till oklarheten är • Målet är att kommuner och landsting ska uppmuntras och ges stöd landsting i samband med ÄDEL-reformen skall tolkas. Denna växling skedde de mest sjuka äldre. för 20 år sedan då situationen såg helt annorlunda ut såväl demografiskt som 4 Kommundietistfrågan är – tillsammans med Vårdvalet – förbundets mest när det gäller andelen sjuka sköra äldre i ordinärt eller särskilt boende. Det Senior Alert är uppbyggt av tre screening instrument: Modifierad Nortonskal för och omsorg i måltids- och näringsfrågor: ”Om en dietist anställd i en kommun näring och Downton Fall Risk Index för bedömning av risk för fall. När Dietister i utifrån medicinska behov i samband med sjukdomstillstånd eller förebyggande stor och viktig punkt som många ville diskutera. Det finns mycket frågetecken kring inom det kommunala hälso- och sjukvårds-ansvaret. Bedöm¬ningen ska grundas princip är bra. Att systematisk screena risk för undernäring är ett stort steg framåt vederbörandes journal i kommunen”. Det är nödvändigt att får klarhet i vad kommunal äldreomsorg. Men att bara screena leder ingenvart. Screening utgör vilken huvudman som skall ansvara för att denna funktion tillhandahålls. En befinner sig, skall ha rätt till en ordentlig nutritionsutredning och där de som är i nerligen önskvärd. Förbundets ståndpunkt är klar – dietist måste finnas i den en given och mycket viktig roll när i Senior Alert. enda formella stödet finns i SKLs cirkulär 08:9 Kunskapsförstärkning inom vård bedömning av risk för trycksår, MNA-short form för bedömning av risk för under- anlitas för att göra bedömningar angående nutrition rörande en enskild patient Geriatrik nyligen arrangerade nätverksdagar i Bjuv var just Senior Alert och MNA en rådgivning i samband med sjukdom, så är detta en insats som kan genomföras hur frågorna i MNA skall tolkas. Förbundets ståndpunkt är att Senior Alert som på vårdtagarens medicinska diagnos och en sådan insats ska dokumenteras i mot ett strukturerat nutritionsomhändertagande såväl inom slutenvård som inom som gäller med avseende på dietistens funktion i kommunal äldreomsorg och bara det första steget i en strukturerad process där alla äldre i risk, oavsett var de normerande skrivning som tydligt uttrycker detta är därför motiverad och syn- behov skall få individuellt anpassad nutritionsbehandling. Vi dietister har därför vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt För att en BRA dag börjar med en GOD morgon! K I N U Y N t k u d o Pr Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Geriatrik Så tar livsmedelsverket fram sina rekommendationer I december 2009 fick Livsmedelsverket i uppdrag av Jordbruksdepartementet att ta fram Råd om bra mat inom äldreomsorgen. Avsikten är att råden skall verka för säkerhet och kvalitet längs hela kedjan – från jord till bord, från råvara till måltid. Samtidigt skall råden vara till hjälp vid upphandling av måltider, från matlådor till rätter på seniorrestaurang. Ansvarig för utvecklingsprojektet är dietist Elin Lövestam, som här gör reda för arbetets mål- och förutsättningar. Råd om bra mat inom äldreomsorgen E M ag n u s For sl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com 6 vol. XIX No 5 okt 2010 lin Lövestam förklarar att formuleringsarbetet av råden är uppbyggd kring en mall, en standardiserad processtruktur, som SLV tidigare använt då man formulerat kostråd, som t ex vid Råd till spädbarn och Råd till skola och förskola. – Det första steget i processen är omvärldsbevakning, berättar hon, vilket vi tog i januari 2010. Jag gjorde då ett utskick till Sveriges alla kommundietister och kostchefer i vilket jag beskrev vårt uppdrag och bad dem komma med förslag om bl a vilka grupper som våra råd borde rikta sig. Livsmedelsverket fick ett mycket fint gensvar på sin propå och det kom att utgöra ett viktigt underlag i det vidare arbetet, som bestod i att ta del av den uppsjö av rapporter och studier som gjorts i olika äldreprojekt ute i kommunerna. – Det har skrivits hyllmeter om mat och äldre, förklarar Elin vidare. Och efter att ha tagit del av denna dokumentation är det bara att konstatera att det finns många kloka slutsatser att ta vara på. Det är ju bra att duktiga och initierade personer redan tänkt kring vilka råd som behövs. Ett tredje steg i omvärldsbevakningen, var att komma ut och träffa så många olika personalgrupper som möjligt som har med mat och äldre att göra – hemtjänst, personal på äldreboenden, matproducenter, biståndshandläggare, enhetschefer, etc. Avsikten var att inventera kunskapsläget och samtidigt få in synpunkter och bilda en uppfattning om respektive yrkeskårs handlingsutrymme och ansvarsområde. DietistAktuellt Elin Lövestam – Vi träffade givetvis även äldre, skrattar Elin, för att skapa oss en bild av deras behov och önskemål. Parallellt med omvärldsbevakningen initierade Elin en referensgrupp, bestående av representanter för olika organisationer och myndigheter, som DRF, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Svensk Geriatrisk Förening och Hushållningssällskapet. Representanterna företräder respektive organisations åsikter, men inte sina egna. Men Livsmedelsverket har även samlat en hel del fokusgrupper där deltagarna just fått ge uttryck för mer personliga uppfattningar. Målgrupper Vilka skall då råden rikta sig till? Vad är rimligt att de omfattar? Elin svävar inte på målet: – Alla. Från kommunledning, till köks- och vårdpersonal bör få vägledande råd. Men det faller på sin egen orimlighet så vi har valt att fokusera på 10 olika yrkesgrupper: 1. Kommunens folkhälsopolitiker som bl a tar fram äldreomsorgsplaner. 2. Ansvarig nämnd som står för mer detaljerade styrdokument och riktlinjer rörande äldreomsorgen. 3. Upphandlingsansvariga. Det har framgått att det inom upphandlingen behövs både råd och kunskaper, och då inte bara beträffande matlådor. 4. De som har kostansvar och arbetar mer övergripande med måltidsplanering, som t ex kostchefer och kostkonsulenter. 5. Den grupp som arbetar konkret med matlagningen – storkökspersonal och hemtjänsten. Geriatrik 6. Biståndshandläggarna är en viktig målgrupp eftersom de utgör nyckeln till att det äldre skall få Måltidsmiljö resurser. (Enligt intervjuade biståndshandläggare behövde de inga råd. Ganska snart insågs det att den uppfattningen vilade på det faktum att man Hygien Inflytande Sociala måltider överhuvudtag saknade kunskaper kring mat och äldre. ) 7. Enhetscheferna inom äldreomsorgen, de är ansvarig för kvalitetsarbetet, personalens kompetens och fördelar resurserna. De har även lokalansvar och beslutar därmed om måltidsmiljön. 8. Omvårdnadspersonalen är en självklar grupp, t ex hemtjänst och personal på särskilt boende. Kunskapsunderlag – När vi vet vad som skall ingå i råden, och vilka de skall rikta sig till, fortsätter Elin, kan vi göra en grov disposition som skall fyllas med hårdfakta. Fakta som stämmer, och för att veta att fakta stämmer kallar vi in experter och sakkunniga. Livsmedelsverket kom tillsammans med projektets referensgrupp fram till att de behövde underlag från tre olika vetenskapliga områden: 1. Åldrandets fysiologi och problematik som författats av doktor Tommy Cederholm. 2. Specifika näringsbehov hos sköra äldre skrivet av dietist Elisabet Rothenberg. 3. Dietist Anja Saletti har skrivit om Måltidsmiljö, ett underlag som också granskats och kommenterats av sjuksköterska Helle Wijk. Dessa faktasammanställningar kommer att finnas på SLV:s hemsida i samband med att råden publiceras där runt årsskiftet. – Målet med kunskapsunderlaget har varit att få en tvärvetenskaplig bredd som omfattar medicinska, nutritionella, sociala och miljömässiga dimensioner. Därtill har vi haft tillgång till mer praktiska underlag rörande mikrobiologi, livsmedelshygien, kvalitets- och kvalitetssäkringsarbete inom äldreomsorgen. Utöver detta har Livsmedelsverket haft tillgång till ”översättningar” av rekommendationerna till praktisk tillämpning, dvs förslag på hur man omsätter näringsbehov till val av livsmedel, tillagningssätt, etc. När de gäller åldrandets fysiologi och problematik, har Elin och hennes referensgrupp dragit två grundläggande slutsatser: Råden måste inriktas på att förebygga undernäring och främja god livskvalitet, och råden skall inte bara fokusera på fysiologi, de psykologiska aspekterna är minst lika viktiga. Beträffande slutsatserna från Specifika näringsbehov hos sköra äldre, kom man fram till a. att både A-kost och E-kost skall erbjudas. Och b. Att utgångspunkten är individens behov och preferenser då man väljer vilken kost som skall erbjudas. – Vidare måste vi prioritera det sensoriska aspekterna och se till att energibehovet tillgodoses. Detta är mycket viktigare än t ex procentuell fördelning mellan proteiner och kolhydrater. Att Resurser Måltidsordning Sensorisk kvalitet Måltid & Kultur Förslag på innehåll Näringsinnehåll Kvalitet Sammansättning Illustrationen sammanfattar Livsmedelsverkets slutsatser, och utgör grunderna för formuleringen av råden: ”Ämnena i cirklarna är knutna till mat och är baserade på synpunkter som kommit in. Det är uppenbart at man inte vill at SLV bara ska diskutera hygien och näringslära. Innehållet i rektanglarna sammanfattar Organisation synpunkter som inkommit i synnerhet kommundietister, kostchefer och andra som arbetar med mer övergripande frågor. Dessa områden är inte direkt kopplade till maten, men om inte dessa beaktas och behandlas, fungerar inte de andra delarna heller. Båda perspektiven, cirklar och rektanglar, krävs”. man får i sig tillräckligt med fett är viktigare än att man får i sig ”rätt” fett. Andra mer konkreta slutsatser av samma underlag är att det skall erbjudas minst tre huvudmål och tre mellanmål om dagen. Äldre som inte vistas så mycket utomhus skall få tillskott av vitamin D. Råden betonar också vikten av D-vitaminrik mat och uppmuntrar utomhusvistelse. Vidare skall mat lagas med kunskap om råvaror, til�lagning, kryddning, näringsbehov, etc. – Viktigt är att maten skall vara varierad. Ju fler komponenteter vid varje måltid, desto större chans att man erbjuds något man tycker om och risken för att man blir less minskar. Allt detta kan tyckas rimligt och självklart, men i och med att det kommer från en myndighet blir det imperativt och allmängiltigt, menar Elin. Det tredje vetenskapliga underlaget behandlar måltidsmiljö och bemötande. Och även slutsatserna härifrån kan uppfattas som inslagna öppna dörrar, men då är det desto bättre att det finns vetenskaplig grund för dem: Äldre bör få välja när de skall äta. Var och med vilka de skall sitta. De skall kunna påverka vilken mat och dryck som skall serveras, och att måltidsmiljön skall vara utformat på ett sätt som främjar aptit och ätande. Totalt har tolv olika grundläggande slutsatser gjorts och utifrån dem har alltså färdiga råd formulerats. Var och ett anpassat efter respektive målgrupp, dvs efter varje yrkesgrupps kompetens, ansvar och inte minst position i ovan nämnda kedja. Råden skickades på remiss tidigare i höst med sista svarsdatum den 24 oktober. Till årsskiftet planeras råden vara klara. FAKTA Äldre friska och äldre sjuka SLV:s uppdrag är att ge råd till friska äldre. Gränsen mellan relativt frisk och sjuk kan visserligen vara diffus, men råden riktar sig inte till sjukvårdspersonal utan omsorgspersonal. Den förra gruppen får råd från Socialstyrelsen som just nu reviderar riktlinjerna om mat och näring för sjuka inom vård- och omsorg. Dessa beräknas bli färdiga till sommaren 2011. DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 7 Geriatrik Avslut med festivitas Framgångsrikt äldreboendeprojekt läggs ned Dietist Annica Stridsmans avslutning på sitt projekt i Kiruna kommun har rönt stor medial uppmärksamhet. En avslutningslunch à la grand finale hölls för kommunens äldreboende i Kirunas stadshus den 13 oktober. DEt blev en mycket uppskattad tillställning, som krönte ett framgångsrikt projekt. D ietist Annica Stridsman, som startat M ag n u s For s l in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com 8 vol. XIX No 5 okt 2010 och drivit sitt äldreboendeprojekt med statliga stimulansmedel sedan april 2007, tycker att Stadshuset i Kiruna var en värdig och lämplig plats att avrunda hennes tre och ett halvt år långa förändringsarbete. – Som bekant skall Kiruna flyttas, berättar hon, och Stadshuset skall rivas. Det är en byggnad som de allra flesta av våra äldreboende har en historia och relation till, så en lämpligare och festligare lokal hade vi nog inte hittat. Dessutom var maten extra god, tillagad av kockelever på restaurangprogrammet. Bakgrunden till projektet är däremot allt annat än festligt: Annica Stridsman är en av de dietister som kunde starta ett projekt med hjälp av de statliga stimulansmedel som regeringen delade ut till landets kommuner med särskild adress kost och näring inom äldreomsorgen. Annica, som har fokuserat på äldre på särskilda boenden i Kiruna kommun, inledde med en lägesinventering och kunde snart konstatera att det överskuggande problemet var måltidsordningen som var oerhört komprimerad. – Det kunde vara frukost vid 10.00, lunch vid 12.00 och inte ovanligt med en middag redan 14.30, berättar hon. Ibland kunde det vara en kombinerad brunch och därefter kom middagen. Vi var alltså tvungna att få ordning på detta omgående genom att sprida ut måltiderna och för- DietistAktuellt korta nattfastan med mellan- och nattmål. Därefter formulerades man nutritionspolicy som socialnämnden antog 2008. Policyn är ett styrdokument i vilket man har strukturerat olika ansvarsområden för de yrkeskategorier som på något sätt är knutna till kost och näring. Här tydliggörs också på vilka tider måltiderna skall serveras, vad som skall ingå och vad den boende har rätt att kräva. Men det finns också riktlinjer kring måltidssituationen och en rad viktiga etiska hänsyn. Avsnittet om BMI är centralt eftersom den utgår ifrån ett undernäringsperspektiv. Annica har också varit framgångsrik i kampen mot undernäring med hjälp av dokumentet. – Vi har även infört mätning av måltidsordning rörande nattfasta, fortsätter Annica. Initialt gjordes detta en gång i månaden, men numera sker det var tredje månad. Personalen registrerar då för var och en av våra boenden vid vilken tidpunkt de har ätit – klockan runt, från frukost, till frukost. Uppgifterna rapporteras sedan till Annica som analyserar och ger feed back till personalen ute på fältet. Det är en viktig åtgärd för att fånga upp eventuell undernäring. Vidare har man tagit fram en handlingsplan som konkret talar om vad man skall göra om någon är på väg att förlora för mycket vikt. – Vi har även ett dokument som heter ”kostor- Annons BECEL – FÖR GODA VANOR FÖR DIG OCH DINA PATIENTER ENKLA FÖRÄNDRINGAR KAN FÖREBYGGA HJÄRT-KÄRLSJUKDOM återfinns naturligt i solros- och majsolja och i livsmedel där de ingår – och vegetabilisk omega-3 – som återfinns i bland annat raps- och linfröolja och i livsmedel där de ingår – hjälper till att bibehålla normala kolesterolvärden. Hjärt-kärlsjukdom är den ledande dödsorsaken i Sverige, trots att den ofta kan förebyggas. Enkla förändringar av den dagliga kosten och livsstilen spelar en viktig roll för att minska risken för hjärtkärlsjukdom. FÖR ATT MINSKA RISKEN FÖR HJÄRTKÄRLSJUKDOM, REKOMMENDERAR VÄRLDSHÄLSOORGANISATIONEN ATT VI BÖR: • äta mindre mättat fett och transfett • få i oss tillräckliga mängder fleromättade omega-6- och omega-3-fetter UPPTÄCK BECEL FÖR FRISKARE HJÄRTAN hjärthälsan. Ett stort intag av mättat fett, som finns i feta mejeriprodukter som ost, smör, grädde samt fett kött, pajer och bakverk höjer kolesterolvärdet, vilket är en av flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Den fleromättade fettsyran linolsyra (omega-6), som finns i t.ex. solros-, majs- och linfröolja hjälper kroppen att bibehålla normala kolesterolvärden. Världshälsoorganisationen och även svenska myndigheter, genom Svenska näringsrekommendationer (2005) rekommenderar att man minskar intaget av mättade fetter och byter ut dem mot fleromättade fetter som omega-6 och omega-3. För en optimal hälsa och hjärthälsa rekommenderar Livsmedelsverket användning av mjukt margarin rikt på fleromättat fett, som innehåller mindre mättat fett än smör. Att välja Becel är ett smakrikt och enkelt sätt att äta hälsosamt om man tänker på sitt hjärta, tillsammans med en i övrigt hälsosam kost och regelbunden fysisk aktivitet. • äta mycket frukt och grönsaker • äta mindre salt • röra på oss mer • hålla vikten under kontroll FETT OCH HÄLSA Att välja rätt typ av fett är viktigt eftersom det har en stor inverkan på kolesterolvärdet som i sin tur påverkar ÖKA DE ESSENTIELLA FETTSYRORNA OMEGA-6 OCH OMEGA-3 Fleromättade fetter – och särskilt de essentiella fettsyrorna omega-6 och omega-3 – är goda nyheter för hjärthälsan. Det finns starka vetenskapliga evidens för att både omega-6 – som Becel, med en hög andel omättat och fleromättat fett och en unik mix av omega-6- och omega-3-fetter, är enkla och goda val för dina patienters hälsa och hjärthälsa. Becel kan bres på bröd, användas till matlagning, stekning och bakning. Becel kan också smälta på potatis, pasta och grönsaker. Läs och lär mer om Becel och en hälsosam kost på www.becel.se. Referenser: World Health Organization. Preventing chronic diseases; A vital investment. WHO: Geneva, 2005, p 15 http://whqlibdoc.who.int Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, WHO Technical Report Series 916. Geneva 2003. http://www.who.int/hpr/NPH/docs who_fao_expert_report.pdf Hu FB et al (2002). Optimal Diets for Prevention of Coronary Heart Disease. JAMA; 288:2569-2578 Brouwer IA et al (2004). Dietary alpha-linolenic acid is associated with reduced risk of fatal coronary heart disease, but increased prostate cancer risk: a meta-analysis. J Nutr; 134(4):919-22. Geriatrik dination” som skall förhindra luckor i informationsöverföringen; med ordinarie personal fungerar den dagliga måltidsrutinen och kommunikationen relativt väl. Men när vi har vikarier, i synnerhet sommartid, kan detta med ansvarsfördelning falla mellan stolarna. Vem skall ha vilken kost? Behövs hjälpmedel? Eller är det något annat speciellt knutet till en boende? Kostordination är därför speciellt formulerad för varje individs särskilda förutsättningar och behov. Det skall aldrig råda någon tvekan om vad som gäller – oavsett vem som arbetar. Kostordinationen är knuten till ett annat dokument som tar upp individuella avvikel- ser hos en boende – om en komplikation uppstått, om matlusten plötsligt försvunnit, etc. Denna dokumentation garanterar att ingen äter mindre över en tid obemärkt, utan alla kan ta del av ett förändrat ätmönster, såväl personal som anhöriga, och risk för undernäring kan därför tidigt fångas upp. Oviss framtid Annicas projekt går nu i graven. Liksom i många andra kommuner är projektpengarna slut. Förhoppningen är att de insatser som gjorts skall leva vidare med automatik. Men man kan fråga sig om det är realistiskt att anta detta då Annicas uni- ka dietistkompetens försvinner från verksamheten. Kommer t ex den dokumentation som är så viktig för kvalitetssäkringen att upprätthållas om återkopplingen till personalens upphör? Avsikten är visserligen att sjuksköterskor skall ta sig an delar av Annicas roll, men frågan är om de har den tid som krävs och om det ligger inom ramen för deras kompetensområde. Kommunerna säger sig inte ha råd att tillsvidareanställa dietister efter att de lokala projekten löpt ut. Mot bakgrund av samhällets kostnader för malnutrition, kan man med rätta fråga sig: Har de råd att inte anställa en dietist? Nytt sätt att behandla undervikt vid KOL U ndernäring är vanligt vid KOL och det är svårbehandlat. Forskare vid Sahlgrenska akademin har tagit fram en ny formel för att räkna fram energibehovet hos patienter med KOL som väger för lite. Förhoppningsvis kan den nya metoden leda till bättre behandlingsresultat och därmed en ökad livskvalitet hos KOL-patienter. Studien publicerades nyligen i den medicinska tidskriften International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Totalt deltog 86 patienter med en medelålder på 64 år i studien. Till skillnad från studier av KOL i andra länder, är mer än hälften av personerna i deras studie kvinnor, tidigare studier har främst fokuserat på män. – Vi har tagit fram den hittills enda formeln, vilken är speciellt framtagen för patienter med KOL och som beräknar hur många kalorier patienten behöver. Vi har tidigare visat att de formler som existerar, framtagna på friska individer, inte fungerar bra på patienter med KOL, säger Frode Slinde, docent på avdelningen för klinisk näringslära vid Sahlgrenska akademin. Resultatet av studien ger en mer pricksäker skattning av den enskilde patientens energibehov och kan leda till att varje patient får en bättre och mer personligt skräddarsydd näringsbehandling. Tidigare har man använt en schablonmässig 10 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt beräkning för att kontrollera energibehovet men med den nya formeln räknar forskarna med att KOL-patienterna har större möjlighet att gå upp i vikt och kan förhindra fortsatt viktnedgång. – Vi kan nu skräddarsy behandlingsupplägg och snabbt utvärdera resultatet. Ett bättre näringstillstånd förknippas med att patienten mår bättre och inte behöver uppsöka sjukvården lika ofta som tidigare, vilket i förlängningen kan leda till mindre vårdkostnader för samhället. För KOL patienterna innebär ett bättre näringstillstånd ökad livskvalitet och ett längre liv, säger Frode Slinde. A validated disease specific prediction equation for resting metabolic rate in underweight patients with COPD Authors: Anita Nordenson, Anne Marie Grönberg, Lena Hulthén, Sven Larsson, Frode Slinde Abstract: Malnutrition is a serious condition in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Successful dietary intervention calls for calculations of resting metabolic rate (RMR). One disease- specific prediction equation for RMR exists based on mainly male patients. To construct a disease-specific equation for RMR based on measurements in underweight or weight-losing women and men with COPD, RMR was measured by indirect calorimetry in 30 women and 11 men with a diagnosis of COPD and body mass index <21 kg/m2. The following variables, possibly influencing RMR were measured: length, weight, middle upper arm circumference, triceps skinfold, body composition by dual energy x-ray absorptiometry and bioelectrical impedance, lung function, and markers of inflammation. Relations between RMR and measured variables were studied using univariate analysis according to Pearson. Gender and variables that were associated with RMR with a P value <0.15 were included in a forward multiple regression analysis. The best-fit multiple regression equation included only fat-free mass (FFM): RMR (kJ/day) = 1856 + 76.0 FFM (kg). To conclude, FFM is the dominating factor influencing RMR. The developed equation can be used for prediction of RMR in underweight COPD patients. Keywords: pulmonary disease, chronic obstructive, basal metabolic rate, malnutrition, body composition Unikt kosttillägg med god och frisk yoghurtliknande smak och semiflytande konsistens Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Geriatrik Matskola för äldre i Skara Kommun M at är ett djupt liggande mänsk- Car i n a H e l ander Leg dietist Skara kommun, äldreomsorg carina.helander.skara.se ligt behov. Maten vi äter är viktig för att vi skall kunna behålla hälsan och oberoendet långt upp i åldrarna. Idag vet de flesta att västvärlden står inför stora demografiska förändringar. Under de följande decennierna kommer antalet äldre över 65 år att fördubblas. Den dagliga försörjningen och distributionen avseende mat och måltider till äldre är några av de områden som kommer att beröras av denna utveckling. I Skara kommun anställdes det i april år 2007, en tillsvidareanställd kommundietist inom äldreomsorgen. Tjänsten var helt ny och har därmed byggts upp från grunden. Dietisten i Skara arbetar till stor del med förebyggande insatser. En stor del av arbetsuppgifterna handlar om att möta seniorer (65+) ute i samhället och arbeta förebyggande genom att t ex föreläsa om kost och kost för äldre vid olika forum där pensionärer träffas. Dietisten arbetar också nära omvårdnadspersonal: undervisar inom olika områden gällande kost och näring, är konsult och har enskilda ärenden. Dietisten arbetar med MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska), sjuksköterskor, och med andra professioner som kurator, arbetsterapeut, m fl. I Skara har man ett förebyggande synsätt vad gäller insatser för de äldre. Anhörigstöd, frivilligsamordning, studiecirklar av olika slag, förebyggande hembesök hos 80-åringar och olika aktiviteter på dagcentraler, mindre träffpunkter, Seniorkafé, m m. Projektet: ”Mat på äldre dar och Matskola för äldre Projektet Food in later life (www.foodinlaterli12 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt fe.org) ”Mat på äldre dar” – genomfördes under 2003 till 2005 i åtta europeiska länder. Sverige var ett av de deltagande länderna i denna EU-finansierade studie. Syftet med projektet var att studera hur äldre personer i Europa värderar och hanterar mat och måltider i det dagliga livet. Mat är ett område som traditionellt tillhört kvinnors kunskaps- och arbetsområde. Detta framkom även i projektet ”Mat på äldre dar”, men det visade sig också att äldre män alltmer tvingas ta ansvar för maten i hushållet. Samtidigt har män blivit mer intresserade av mat och måltider. Många tycker dock att mat har blivit en hel vetenskap i vårt moderna konsumtionssamhälle. Näring, hälsa, hygien, nya livsmedel, nya förpackningar – det krävs en kontinuerlig uppdatering av matkunskap för att kunna välja rätt livsmedel och känna sig trygg i denna djungel av varor i matvarubutikernas utbud. I den svenska delen av EU-projektet ”Mat på äldre dar” initierades därför idén om att starta en ”Matskola för äldre”. Idén testades i ett pilotprojekt vid institutionen för hushållsveteskap hösten 2005 och slog så väl ut att man valde att gå vidare med konceptet. Matskola för äldre i Skara Med tanke på att stort fokus ligger just på förebyggande arbete i Skara så startades det på hösten i oktober 2007 en första omgång av Matskola för äldre – för män 65+. Utbildningsmaterial införskaffades och kontakt togs med Margaretha Nydahl, docent vid Uppsala Universitet som ingick i forskargruppen i projektet ”Mat på äldre dar” och som varit med och tagit fram utbildningsmaterialet Matsko- NYHET! Det är viktigt att dagens första mål är nyttigt, gott och okomplicerat. Då är nyheten Oatly Havredryck med smak av apelsin och mango ett perfekt inslag på frukostbordet. Den är laddad med lösliga havrefibrer, s. k. betaglukaner, som i kliniska studier visat sig ha en kolesterolsänkande effekt. Dessutom är den vegetabilisk och helt fri från mjölk och soja. En både nyttig och uppfriskande start på dagen alltså. ÄR HAVRE MAT SMART Konsumentkontakt: 020-842843 | www.oatly.se Geriatrik la för äldre. Likaså togs kontakt med en dietist som hållit i en Matskola i Uppsala för att få tips och idéer. Matskolan är inte enbart en studiecirkel i matlagning. Den bygger på teoretisk information, varför goda kunskaper i såväl näringslära, livsmedelskunskap och livsmedelshygien krävs av den som handleder. Det är viktigt att handledaren har goda kunskaper i dessa ämnen och i matlagning. Dietister, kostekonomer, hem- eller konsumentkunskapslärare kan därför fungera bra. Matskolan består av 5 lektionstillfällen: Lektion 1: Mat och hälsa på äldre dar. (Näringsrik mat och åldrande. Liten näringslära. Hur vet jag att jag äter bra?) Lektion 2: Att handla mat (Innehållsförteckning. Energi- och näringsinnehåll. Datummärkning. Informationstext. Handla mat) Lektion 3: Hantering och förvaring av mat (Smak och lukt. Undvika matförgiftning. Mat i frysen) Lektion 4: Att tillaga mat från grunden eller köpa färdigmat (Att förenkla matlagningen. Färdigrätter. Mikrovågsugn. Recept. Att bli äldre. Måltider tillsammans med andra Lektion 5: Innehåll bestäms efter deltagarnas egna önskemål Fyra grupper av Matskola för äldre: Grupp 1, hösten 2007 Information om Matskolan sattes upp i två matbutiker i Skara, på bibliotek, på Seniorkaféet, Turistbyrån och via pensionärsföreningar. Nio män anmälde sig. Flertalet av dem som deltog var bekanta med varandra sedan tidigare, en del var med i samma pensionärsförening, en del gick stavgång ihop, osv. Det var en blandad grupp vad gäller civilstånd; några änkemän, ensamstående och några var gifta. Matskolan hölls på Teglaskolan i Skara, i en av hemkunskapssalarna, vid fem tillfällen, en gång per vecka mellan kl 16 och 19. Vid första omgången av Matskolan följdes till stor del det som var föreslaget i handledardelen vad gäller upplägg av kursinnehåll, maträtter mm. 14 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt Grupp 2, våren 2008 Inför starten av denna Matskola för äldre, som också bestod av män, kom det en förfrågan från enhetschefen på ett demensboende i Skara. Hon berättade att det fanns en anhöriggrupp som bestod av män och som träffats en gång per månad under 1, 5 års tid. De var anhöriga till kvinnor med demens. Hon berättade att hon kände till att någon av männen åt mycket ensidigt och att detta med Matskola kunde vara något som gruppen kunde ha nytta av. Denna Matskola bestod av 6 stycken män. En av dem var inte deltagare i anhöriggruppen utan hade hört av sig i slutet av 2007 då han hört talas om höstens Matskola för äldre, och han kontaktades nu då en ny omgång startade. Vid denna Matskola ändrades något av innehållet vid lektionstillfälle 3. En något kortare teorilektion om livsmedelhygien m m hölls. Det diskuterades också en del om demens. Om de nutritionssvårigheter som kan uppstå samt hur det är att vara anhörig till en person med demens. Att se den person man kan ha levt med under många år förändras, och sedan bli den som vårdar. Grupp 3, hösten 2008 Denna Matskola bestod av sju kvinnor, 65+. En av deltagarna som var medlem i en pensionärsförening kontaktade dietist redan under 2007 och hade önskemål att få vara med i en studiecirkel/viktgrupp. Kommundietisten och kvinnan kom överens om att prova konceptet Matskola för äldre, som handlar om bra, varierad, näringsrik kost, men att innehållet i kursen kunde ändras utifrån önskemål. Vid lektion 3 byttes det ordinarie lektionsinnehållet ut helt. En av kommunens sjukgymnaster kom istället till gruppen och pratade fysisk aktivitet. Hon visade träningsredskap och delade ut ett träningsprogram som deltagarna kunde utföra hemma, utan redskap. Deltagarna hade också önskemål om att bekanta sig mer med baljväxter. En linssoppa, en bönsallad, med bröd till och som alltid en efterrätt tillagades. Muntlig och skriftlig information om värdet av att använda baljväxter gavs. Olika bönor och linser provsmakades. Grupp 4, våren 2010 Denna Matskola ingick som en del av ett större Hälso- och Friskvårdprojekt. Det var kommunens Samordnare av Anhörigstöd som drev ett projekt med hjälp av statliga medel, riktat till anhörigvårdare. Samtliga deltagare i Hälso- och friskvårdsprojektet erbjöds vid start en hälsoundersökning. De kunde sedan välja mellan: En Må Bra dag, få en resa till en släkting, ingå i en styrketräningsgrupp, eller delta i Matskola för äldre. Denna grupp bestod av fyra deltagare (sex stycken var anmälda från start), tre kvinnor och en man. Samordnare An- Geriatrik hörigstöd var också med vid samtliga tillfällen. Fyra av fem träffar innehöll lektioner med teori och matlagning hölls. Vid ett tillfälle befann sig gruppen på närliggande ort för en Må Bra dag. Dietist följde med och på eftermiddagen gavs information om vikten av att äta frukt och grönt. Flertalet exotiska frukter provsmakades och det gavs information om frukternas ursprung, historik, användningsområde, serveringstips, mm. Sammanfattningsvis Matskola för äldre är ett mycket bra och välfungerande utbildningsmaterial. Varje kurs och kursdeltagare är unik. Det är viktigt att man är flexibel då man lägger upp en kurs, att det går att ändra i kursinnehållet, att man t ex utifrån kursdeltagarnas önskemål kan ändra såväl omfattning som utformning. Samtliga Matskolor som hittills hållits i Skara kommun har alla varit mycket lyckade och uppskattade. Att laga mat tillsammans, äta tillsammans, få teori, recept, knyta nya bekanskaper, känna samhörighet som t ex anhörigvårdare. Vårdhandboken uppdaterad www.vårdhandboken.se/Texter/Nutrition/Oversikt/ A vsnittet om Nutrition har nu uppdaterats i den internetbaserade Vårdhandboken. Det är leg dietist Elisabet Rothenberg som skrivit manus, och det har granskats av leg sjuksköterska Ann Ödlund Olin. Syftet med Vårdhandboken är att säkerställa god och säker vård på lika villkor. Man ska enkelt ha tillgång till aktuell kunskap. Den ska ge övergripande riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården så att kvaliteten och säkerheten i vården kan behållas och vidareutvecklas i hela landet. Vårdhandboken erbjuder, efter bästa kunskapsläge (best practice, evidens, vetenskap och beprövad erfarenhet) kliniska riktlinjer inklusive metoder och verktyg för hur vården bäst kan utföras. Resurser kan användas effektivare genom ett minskat behov at att utarbeta lokala riktlinjer/PM, rutiner och arbetsmetoder. Lokala metod- Grupp 2 – epilog Den grupp bestående av män som var anhöriga till någon med demens bör nämDeklaration: nas extra. grupp fortsatte efEnzym laktas 250Denna mg (Apergillus oryzae) ter Matskolans slut (våren 2008) att från maltodextrin, konstituens E572 hösten samma år träffas en gång per måKapsel: gelatin, färgämnen E172, E171, konstituens nad och laga mat tillsammans. Dietist var E551, stabiliseringsmedel (natriumlaurylsulfat) med de första gångerna och sedan har Användningsområde: gruppen utsett en person som sköter inköptillsammans av livsmedel. De kommer om mjölkAtt förtäras med mjölk överens och /eller från gång till gång vad som ska tillagas produkter av personer med laktosintolerans eller vid vid följande tillfälle. (Degenes har bl taex lagat julnedsatt laktasaktivitet av annan gastroenterit. mat i december). Dosering:Gruppen lagar mat kvällstid i dagcen1-2 kapslar sväljs av förtärandet av mjölk, tralens kök ipåbörjan det demensboende de tillmejeriprodukter annanlaktoshaltig föda. Kapslarna hör someller anhöriggrupp. Det har tillkomkan även mit öppnas och över laktosinneett par nyainnehållet män sedanströs Matskolan. hållande matFörutom eller blandas i mjölk. kan vara bra att de fortsatt attDetta laga mat för barn. tillsammans, så gör de olika utflykter tillsammans. De kan åka till ex Claes OhlsFörvaring: son och handla, de fikar hos varandra. Rumstemperatur. Om någon ska till sjukhuset så kan någon Förvaras oåtkomligt för barn. ur gruppen följa med som stöd. Så från att ha träffats under 1,5 års tid som en del av en anhöriggrupp, så har de knutit en så fin kontakt med varandra. Så otroligt värTillverkare: Oy Verman Ab, Kerava, Finland Tillverkare: Schwarz Pharma Kremers Urban Co. USA defullt! Marknadsföres av: Biolac Biolac AB, Marknadsföres av: AB. Sverige Helsingborg. Dietisten blir numera på Kundkontakt tel. tel. 031-78584 1905, 30, e-mail:inbjuden info@biolac.se Kundkontakt 042–15 e-mail: info@biolac.se. middag då och då… och handböcker samordnades till en gemensam Handbok för hälso- och sjukvård på 90-talet, på initiativ av Landstingsförbundet (numera SKL). Den nationella handboken har funnits på webben sedan 2002 och förvaltas av Inera AB. Överkänslig mot mjölk? för laktosintoleranta DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 15 Geriatrik Rapport från the 6th Conference of the International Coenzyme Association May 27-30, Brussels Kan Q-10 skydda våra celler mot åldrande? Coenzym, Q-10 eller CoQ10 är ett kroppseget ämne som vi föds med. Ett livsviktigt ämne som skyddar våra celler mot oxidation, samtidigt som det i cellernas mitokondrierna, ger ny energi. ”Ubi” betyder ”överallt i naturen” och kallas även Q-10 eller ”cellernas bränsle”. Orsaken till att det kan kallas ”livsviktigt” är att om halten av Q-10 i kroppen helt skulle försvinna, så slutar mitokondrierna i cellerna att fungera och cellernas energiprocess upphör och vi avlider. Av Pär L un d qv ist Frilansjournalist V id den sjätte internationella världskonferensen för världens ledande Q-10 forskare, som hölls i slutet av maj, i Bryssel, presenterades 40 nya vetenskapliga arbeten samt 55 posters med nya rön om det kroppsegna ämnet coenzym. Ett ämn som uppmärksammas allt mer och som kan ha påverkan för många sjukdomar. Det var bl a nya kunskaper om Q-10:s positiva verkan vid övervikt, höga kolesterolvärden, försämrad hörsel hos äldre, diabetes, inflammationer, hjärtproblem, högt blodtryck, barnallergier, antioxidant effekter för kroppens celler eller tandlossning. Coenzym vs Omega-3 ålder. Forskarna talar om mitrokondriella sjukdomar där Q-10 kan ha stor betydelse. CoQ10 är viktigt för att ta upp energi i cellerna, men de skyddar även mot oxidativa angrepp på våra celler. Det anses vara en av de kraftigaste antioxidanterna och ges vid flera av sjukdomar som kan relateras till mitokondrierna i våra celler. Att Q-10 stärker immunförsvaret samtidigt som det är ett ”bränsle” för kroppens energiproduktion finns det flera vetenskapliga belägg för. Av 13 vetenskapliga undersökningar visar tio att Q-10 skyddar vid bl a hjärtinsufficiens. Vidare talar nya studier för att det ger infertila män en bättre spermakvalitet, eller att användare av vanliga kolesterolsänkande statiner, som drabbas av muskelvärk och tröttQ-10 utvinns från Nicotiana het, kan få hjälp av en ökat intag av tabacum, tobaksplantan coenzym Q-10 Under flera år har det varit ett fokus på Omega-3 fettsyrorna som det ”intressantaste” tillskottet för god hälsa. Och visst är fettsyrorna viktiga men viktigare vid stigande ålder kan vara att ge ett tillskott av coenzymer, eller CoQ10. Omega-3 fettsyrorna påverkar inte hjärtmuskelns funktion, den viktigaste muskeln i vår kropp för god energi och ork. Fettsyrorna kan däremot minska risken att drabbas av t ex hjärtinfarkt men påverkar inte alla de åldersrelaterade sjukdomar som ofta kommer vid stigande 16 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt Mitrokondriella sjukdomar Mitokondriell sjukdom kan definieras som ett tillstånd orsakat av nedsatt funktion i mitokondriens ATP-kedja (Adenosin trifosfat) som leder till nedsatt produktionen av cellenergi. Patienter med mitokondriella sjukdomar kan uppvisa symptom från flera av kroppens organ och efter upptäck- Geriatrik Mindre Q-10 med ökad ålder Q-10 finns naturligt i vår kropp men halterna minskar med ökad ålder. Nytt Q-10 kan därför behöva tillföras genom kosten. Hjärtat som är ett av de organ med det största behovet av energi innehåller också mest Q-10. Men åldern påverkar halterna och friska hjärtan. Vid 20-årsålder är halten 110 mikrogram, vid 40 år har det reducerats till 75 och vid 80 år är det nere på 50 procent av 20 åringens energireserv. Det är därför inte så konstigt att ökad ålder ofta medför trötthet och mindre ork. Hjärtsjukdomar dödar flest Ett värde för att mäta hjärtats kondition är NYHA (New York Heart Association). Skalan är från klasserna 1 till 4. Man mäter olika kliniska symtom och begränsningar till ansträngning vid olika fysiska aktiviteter, som trötthet, smärtor i hjärttrakten, hjärtklappning och andfåddhet eller svårighet att andas orsakad av hjärtinsufficiens. NYHA 1 - Nedsatt vänsterkammarfunktion men utan symptom vid lätt fysisk ansträngning. NYHA 2 - Symptom vid mer än måttlig ansträngning men välbefinnande vid vila. NYHA 3 - Symptom vid lätt till måttlig ansträngning, t ex gång i lätt uppförsbacke eller avoch påklädning. Utan problem endast vid vila. NYHA 4 - Symptom i vila eller ökande symtom vid minsta aktivitet. Patienten är oftast stillasittande eller liggande till följd av sin sjukdom. En undersökning av den amerikanske hjärtspecialisten Peter Langsjoen på 424 patienter med nedsatta funktioner fick under 18 månader dagligen, förutom traditionell läkemedelsbehandling, ett tillskott med Q-10 och resultatet visade på mycket stora förbättringar. I klassen med de minsta hjärtproblemen var det innan Q-10 behandlingen bara 3 patienter, de övriga 421 hade svårare problem. Efter 18 månaders Q-10 behandling hade 199 patienter flyttats till gruppen med minst problem, bl a 56 patienter fick förbättrade värden och tillhörde inte längre Illustrationer: Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser ten har ”mitokondriell medicin” blivit ett allt större område för många forskare runt om världen. Idag finns belägg för att störda funktioner i mitokondrierna är vanliga vid flera s k folksjukdomar, bl a diabetes. Störda mitokondriefunktioner kan påverkas av kost, olika stressfaktorer, många antibiotika är mitokondrietoxiska, liksom de allt vanligare kolesterolsänkande statinerna, som sänker halten av coenzym och därmed kan allvarligt försämra mitokondriernas funktioner och riskera ge upphov till flera sjukdomstillstånd. den svårast sjuka gruppen som tidigare varit stillasittande eller sängliggande. Sammanlagt fick 385 av de 424 patienterna bättre värden. Klara resultat på förbättringar: NYHA 1 Innan behandling= 3 patienter; Efter Q-10 = 212 patienter. NYHA 2 Innan behandling= 146 patienter; Efter Q-10 = 173 patienter. NYHA 3 Innan behandling= 213 patienter; Efter Q-10 = 33 patienter. NYHA 4 Innan behandling= 62 patienter; Efter Q-10 = 6 patienter. Figur 1. Cell i genomskärning Tre kvaliteter skiljer i effekt Tre extraktioner tillämpas vid framställning av Q-10. En tillverkas från tobaksblad(!) och extraktionen sker med tillsats av petroliumämnen. Denna extraktion är billig med förekommer inte i några seriösa vetenskapliga rapporter. Nästa extraktion sker med en syntetiserad metod som liksom ”tobaken” inte har några vetenskapligt bevisade effekter. Världsledande är det Japanska företaget Tanaka, som använder en jästbaserad extraktion som sedan blandas med vegetabiliska oljor och försluts i mörka gelantin kapslar för att utesluta påverkan från ljus. Dessa kvaliteter används idag uteslutande av forskare runt världen. I Sverige pågår flera försök bl a vid Rolf Luft Institutet på Karolinska Institutet där diabetesforskning genomförs. Referenser DELAR UR PROGRAMMET FRÅN 6:E VÄRLDKONFERENSEN INTERNATIONAL COENZYME Q10 ASSOCIATION; BRYSSEL 2010: Regulatory developments for CoQ10 Littarru GP: Biochemical effects of CoQ10 enriched foods. (Biology and Genetics; University Ancona; Italy.) Figur 2. En elektronmikroskopisk bild av en genomskuren mitokondrie. Mitokondrier omsluts av ytter- och innermembran FAKTA: Mitokondrierna – cellernas kraftverk Mitokondrier finns inuti våra celler och fungerar som cellernas kraftverk. När de inte fungerar kan många olika symtom uppkomma, ibland bara från ett av kroppens organ, men oftast från flera olika organ eller organsystem samtidigt. De finns i varierande storlek och form och även antalet varierar mellan olika cellslag. Mitokondrierna i våra celler ser till att kroppen får lagom mycket energi och de har även stor betydelse för kontrollen av cellernas nyutveckling och död. Vanligtvis är de ca 1–2 μm långa och 0,5–1 μm tjocka, och det kan finnas mer 1000 mitokondrier i en enda av kroppens celler och vanligast så förekommer de i hjärtat, som får ses som kroppens viktigaste muskel. Vid mitokondriella sjukdomar har den normala funktionen störts vilket kan ge symtom från i stort sett hela kroppen, men framför allt från de vävnader eller organ som förbrukar mycket energi, där mitokondrierna är vanligast. Mitokondrierna anses härstamma bakterier som för 1000 miljoner år sedan byggdes in i primitiva celler som sedan utvecklades och gör det möjligt för våra celler att utnyttja syre och näring genom ett stort antal kemiska reaktioner som skapar energi till kroppens olika organ. DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 17 Geriatrik Metabolic Aspects Testa R: Metabolic determinants of plasma coenzyme Q10 in diabetes mellitus. (Department of Molecular Pathology; University Ancona; Italy) Delzenne N: CoQ10, obesity and metabolic syndrome: an open door for the future. (Université Cathoique de Louvaine Brussels; Belgium.) Döring F: Influence of ubiquinol on inflammation and cholesterol metabolism transcriptomic and metabolomic approaches. (Institute of Human and Food Science; Department of Molecular Prevention; University of Kiel; Germany.) Brismar Kerstin: Treatment with CoQ10 influences the immune system differently in type 1 and type 2 diabetes. (Department of Molecular Medicine and Surgery; Rolf Luft Researche Centre of Diabetes and Endocrinology and Department of Microbiology, Tumor and Cell Biology; Karolinska Institutet; Stockholm Sweden.) Yamamoto Yorihiro: Saposin B and its precursor prosaposin play key roles in absorption and transfer of CoQ10. (School of Bionics; Tokyo University of Technology Tokyo; Japan.) Cardiovascular disease Tiano L: Interaction of CoQ10 with endothelium-related biochemical aspects. (Department of Biochemistry; Biology and Genetics; University; Ancona; Italy.) Watts G: CoQ and arterial haemodynamics in type 2 diabetes mellitus. (School of Medicine and Pharmacology; University of Western Australia.) Young J: Coenzyme Q10 in the treatment of hypertension: a randomised, double blind, placebo-controlled, cross over study. (Kipid and Diabetes Research Group; Christchurch Hospital; New Zealand.) Mitocondrial Myopathies and Nerogenerative disease Miles M.: Coenzyme Q10 deficiency and mitochondrial defects in children with recurrent food aversion and allergies. (Division of Pediatric Neurology; Pediatric Gastroenterology; Hepatology and Nutrition; Pathology and Laboratory Medicine; and Allergy and Immunology; University of Cincinnati; Ohio; USA.) Beal F: Coenzyme Q10 and the treatment of neurodegenerative diseases. (Department of Neurology and Neuroscience; Will Medical College of Cornell University.) Miles L: Low percentage of subsarcolemmal mitochondrial aggregates (SSMA) is associated with coenzyme Q10 deficiency in muscle of children with suspected diseases of energy metabolism. (Division of Pathology and Laboratory Medicine and Pediatric Neurology; Department of Pediatrics; University of Cincinnati; Ohio; USA.) Biosynthesis Dallner Gustav: Semisynthetic isoprenoids for increase of coenzyme Q biosynthesis. (Department of Biochemistry and Biophysics; Stockholms University; Sweden.) Pierrel F: Interconnexion between iron homeostasis and coenzyme Q metabolism in yeast S. cervisiae. (Laboratoire de Chimie et Biologie des Métaux; CEA Grenoble; France.) New Findings Kang KW: Protective effect of solubilized coenzyme Q10 on liver fibrosis . (Coollege of Pharmacy; Chosun University; Gwangju; South Korea.) Safarinejad M: Efficacy of Coenzyme Q10 Supplementation on Semen Parameters, Sperm Function, and Reproductive Hormone Profiles in Infertile Men: A Double Blind, PlaceboControlled, Randomized Study. (Urology and Nephrology Research center; Shahid Behesthi University; Theran; Iran.) Korkina: Clinical and biochemical effects of CoQ10 vitamin E and selenium supplementation to patients with severe erythrodermic and arthropathic psoriasis. (Molecular Biology Department; Russian State University; Moscow; Russia.) Menke T: Changes of CoQ10 during physical exercise. Measurement of CoQ10 in plasma and blood cells in healthy adults undergoing exercise testing by spiroergometry. (Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln; University of Witten/ Herdecke; Datteln; Germany.) Padella L: Prolonged treatment with CoQ10 in Down Syndrome: biochemical and clinical aspects. (Department of Biochemistry; Biology&Genetics; Marche Polytechnic University; Ancona; Italy.) Busciglio J: The role of oxidative stress and mitochondrial dysfunction in Down’s syndrome. (University of CaliforniaIrvine; USA.) Littarru C: Clinical use of CoQ10 in periodontology. (Dental Clinic; Catholic University of Sacred Heart; Rome; Italy.) ÖVRIGA REFERENSER: 1. R.Aejmelaeus, T.Mets„-Ketel„, P.Laippala, H.Alho, T.Solakvi. Ubiquinol-10 and total peroxyl radical trapping capacity of LDL lipoproteins during aging: the effects of Q-10 supplementation. Molecular Aspects of Medicine, 1997; 18:Suppl:s113-20. 2. R.Alleva, M.Tomasetti, S.Bompadre, G.P.Littarru. Oxidation of LDL and their subfractions: kinetic aspects and CoQ10 content. Molecular Aspects of Medicine, 1997;18:Suppl:s105-12. 3. E.Baggio, R.Gandini, A.C.Plancher, M.Passeri, G.Carmosino. Italian multicenter study on the safety and efficacy of coenzyme Q10 as adjunctive therapy in heart failure. CoQ10 Drug Surveillance Investigators. Molecular Aspects of Medicine 1994;15 Suppl:s287-94. 4. A.M.Bargossi, M.Battino, A.Gaddi, P.L.Fiorella, G.Grossi, G.Barozzi, R.Di Giulio, G.Descovich, S.Sassi, M.L.Genova. Exogenous CoQ10 preserves plasma ubiquinone levels in patients treated with 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Int J Clin Lab Res 1994;24(3):171-6. 5. R.F.Beyer, L.Ernster. The antioxidant role of coenzyme Q. Highlights in Ubiquinone research. G.Lenaz, O.Barnabei, A.Rabbi, M.Battino, (eds) Taylor and Francis, London, 1990, pp.191-213. 6. M.Chello, P.Mastrorober to, R.Romano, E.Bevacqua, D.Pantaleo, R.Ascione, A.R.Marchese, N.Spampinato. Protection by coenzyme Q10 from myocardial reperfusion injury during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1994 Nov;58(5):1427-32. 7. M.Chello, P. Mastrorober to, R.Romano, P.Castaldo, E.Bevacqua, A.R.Marchese. Protection by coenzyme Q10 of tissue reperfusion injury during abdominal aortic crossclamping. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996 Jun;37(3):229-35. 8. Y.F.Chen, Y.T.Lin, S.C.Wu. Effectiveness of coenzyme Q10 on myocardial preservation during hypothermic cardioplegic arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1994 Jan;107(1):242-7. 9. A.Constantinescu, J.J.Maguire, L.Packer. Interactions between ubiquinones and vitamins in membranes and cells. Molecular Aspects of Medicine, 1994;15 Suppl:s57-s65. 10. F.L.Crane, Y.Hatefi, R.I.Lester, C.Widmer. Isolation of a quinone from beef heart mitochondria. Biochimica et Biophys. Acta 1957;25:2201. 11. F.L.Crane, D.J.Morre. Evidence for coenzyme Q function in Golgi membranes. In: K.Folkers, Y.Yamamura (eds) Biomedical and Clinical Aspects of Coenzyme Q. Elsevier, Amsterdam; 1977; p.77-86. 12. F.L.Crane, I.L.Sun, R.Barr, D.J.Morre. Coenzyme Q in Golgi apparatus membrane redox activity and proton uptake. K.Folkers, Y.Yamamura (eds) Biomedical and Clinical Aspects of Coenzyme Q. Elsevier, Amsterdam; 1984;4:77-86. 13. J.A.Crestanello, J.Kamelgard, D.M.Lingle, S.A.Mortensen, M.Rhode, G.J.Whitman. Elucidation of a tripartite mechanism underlying the improvement in cardiac tolerance to ischemia by coenzyme Q10 pretreatment. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996 Feb;111(2) 443-50. En komplett referenslista kan rekvireras från redaktionen@dietistaktuellt.com Kroppens bakterier påverkar åderförkalkning N ya fynd tyder på att bakterier i munnen och eller tarmen kan påverka åderförkalkningsförloppet. Upptäckten kan leda till nya behandlingsstrategier. Det visar aktuell forskning från Sahlgrenska akademin. Resultaten publiceras i den tidskriften Proceedings of the National Academy of Sciences, PNAS. – Orsakerna till varför vi får åderförkalkning har klarlagts under senare tid men kunskapen kring varför placken i ådrorna spricker och bidrar till proppbildning vet vi mindre om, säger Fredrik Bäckhed, docent på avdelningen för molekylär och klinisk medicin vid Sahlgrenska akademin. Inflammation ökar risken för att placket spricker i ådrorna, men de bakomliggande orsakerna som driver inflammationen är inte klarlagda. Vår kropp är hem för tio gånger fler bakterier än humana celler och forskning under senare år har påvisat att tarmfloran är förändrad vid fetma som i förlängningen kan leda till hjärtkärlsjukdom. Även försämrad tandhälsa och tandlossning har koppling till åderförkalk- 18 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt ning vilket indikerar att bakterier i munhålan eller tarmen kan påverka sjukdomsförloppet. – Vi har nu undersökt om vi kan återfinna samma bakterier i munhålan och- /eller tarmen som i åderförkalkningsplacket och om mun- och/eller tarmfloran kan ligga bakom utvecklingen av hjärtkärlsjukdom Först fann forskarna att mängden bakterier i placket korrelerade med mängden vita blodkroppar, ett mått på inflammation. Sedan undersökte de bakteriesammansättningen i munhålan, tarmen och i placket hos 15 patienter samt i munhålan och tarmen på 15 friska kontrollindivider med moderna sekvenseringsmetoder. De upptäckte då att bakterierna Pseudomanas luteola och Chlamydia pneumoniae återfanns i samtliga plack samt att flera bakterier återfanns i placket och framförallt i munnen, men även i tarmen, hos samma patient. Dessa resultat tyder på att bakterierna kan tränga in i kroppen från munhålan och tarmen och eventuellt driva på inflammationen i placket. Forskarna fann även att vissa bakterier i munnen och tarmen kor- relerade med biomarkörer som är associerade med hjärtkärlsjukdom. – Att plackbakterier återfinns i munhålan och tarmen på samma individ öppnar upp för nya diagnos- och behandlingsstrategier genom att angripa kroppens bakterier. Dock måste fynden bekräftas i större studier och ett direkt orsakssammanband mellan de identifierade bakterierna och åderförkalkning etableras, säger Fredrik Bäckhed. FAKTA ÅDERFÖRKALKNING Åderförkalkning uppstår när kolesterol lagras in i kroppens kärl och bildar plack. Det gör dem trängre, vilket i olika grad riskerar att hindra blodflödet som kan orsaka olika sjukdomar, exempelvis kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke. Åderförkalkningsrelaterade sjukdomar orsakar 40-50 procent av dödsfallen i Sverige varje år. Artikelns titel: Human oral, gut, and plaque microbiota in patients with atherosclerosis: 2010-11383R. Författare: Koren et al Källa: Sahlgrenska Akademien Geriatrik Stärkt samband: B12 och alzheimer A lzheimer har under ett par år kopplats till B-vitaminer, och vissa forskare tror att höga nivåer av homocystein (tHcy) ökar risken för både stroke och demens, men att den kroppsegna aminosyran kan reduceras genom att öka mängden av vitamin B (B6, B12 och folat) i blodet. En ny studie, Homocysteine and holotranscobalamin and the risk of Alzheimer disease: A longitudinal study (Neurology 2010 75: 14081414), pekar nu också på att så kan vara fallet. En grupp forskare vid Karolinska institutet, University of Eastern Finland och Finländska folkhälsoinstitutet har kunnat påvisa att vitamin B kan skydda mot alzheimers sjukdom. Studien visar att ökade halter av holotranskobalamin (holoTC/active B12), reducerar risken för att utveckla sjukdomen. 1998 tog forskarna blodprov från 271 äldre finnländare, 65-79, år utan demenssjukdom, efter att ha gjort en ny provtagning 7 år senare upptäckte man att 6% hade utvecklat alzheimer. Enligt Miia Kivipelto, docent vid Karolinska Institutet, innebar en liten ökning av B12 en rejäl minskning av risken att utveckla demens. – Med enbart den här studien som utgångspunkt är det alldeles för tidigt att ge några allmänna rekommendationer om B12-tillskott, men givetvis skall de med brist supplementera. Forskningsanomalier? Faktum är att studier redan gjorts där B-vitamintillskott inte kunnat påvisas ha någon egentlig effekt på alzheimers, t ex i High-Dose B Vitamin Supplementation and Cognitive Decline in Alzheimer Disease, (JAMA. 2008;300(15):1774-1783). – Våra resultat gav ett mycket klart besked om att B-vitamin inte skall användas för behandling av alzheimers – det har helt enkelt ingen effekt, säger dr Pauls Aisen, University of California, San Diego som ledde studien. Vi hade hoppats på det eftersom vitamin B kan sänka nivåerna av homocystin. En skillnad är naturligtvis att den aktuella studien diskuterar B12- vitaminets preventiva roll medan Paul Aisen letat efter en effektiv behandling. Samtidigt var den senare betydligt kortare i tiden och sträckte sig bara över 18 månader. Det är också oklart om den misstänkta boven i dramat – homocystein – verkligen är en riskfaktor eller en riskmarkör som enbart speglar brist på B12. Att mer forskning på området krävs visas av en annan intressant studie från 2008 (Vitamin B12 status and rate of brain volume loss in community-dwelling elderly. Neurology 2008;71:826-832) där Vogiatzoglou et al kunde konstatera att B12 hade en hämmade effect på hjärnatrofin. I sammanhanget bör vi också nämna den i somras avslutade randomiserade studien Effects of Homocysteine-Lowering With Folic Acid Plus Vitamin B 12 vs Placebo on Mortality and Major Morbidity in Myocardial Infarction Survivors (JAMA. 2010;303(24):2486-2494), där slutsatsen är att ”Substantial long-term reductions in blood homocysteine levels with folic acid and vitamin B12 supplementation did not have beneficial effects on vascular outcomes”. Däremot ansåg Jane M. Armi et al att studien kan avvisa uppfattningen om att folatesupplementering skulle öka benägenheten att utveckla cancer. Den starkaste evidensen vad gäller riskreduktion för demens är trots allt fortfarande att äta en hälsosam och balanserad kost, motionera lagom och att försöka hålla kolesterol och blodtryck på rimliga nivåer. Magnus Forslin The Nordic Dietetic Association 11 Nordic Meeting for Dietitians, June 15-17, 2011, in Helsinki, Finland th The Nordic Meeting for Dietitians is usually arranged every other year. The next meeting will be held in Helsinki. This is an excellent opportunity to meet your Nordic colleagues to share and discuss research, knowledge and professional experiences. Outline of the program: • Nutrition and obesity surgery • Fad diets • Nutrigenomics • Probiotics • Clinical pediatric nutrition • Session for oral presentations covering research, development projects and case reports • Study visits For more information visit www.dietisterinorden.org Helsinki is the beautiful capital of Finland and the World Design Capital 2012. We look forward to see you in Helsinki, June 15-17, 2011! On the behalf of the board of the Nordic Dietetic Association Berit Haglund and Anneli Ollus DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 19 Geriatrik Nationella och nordiska nätverksdagar i geriatrisk nutrition Tema: Tugg- och sväljproblem Den 7-8 oktober arrangerade DiG (Dietister inom Geriatrik) tillsammans med Findus årets Nätverksdagar inom geriatrisk nutrition. Platsen var Findus lokaler i Bjuv, vilket var lämpligt med tanke på att företaget bjöd på en konsistensanpassad lunch med tema Tugg- och sväljsvårigheter i åtanke. D M ag n u s For sl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com 20 vol. XIX No 5 okt 2010 agarnas huvudtalare var logoped och med dr Margareta Bülow, vid Neurologiska kliniken & Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, som höll ett anförande under rubriken ”Att svälja rätt kan vara svårt”, vilket syftar till den komplexa och sofistikerade process sväljning är. – Det är egentligen fantastiskt att det i allmänhet går så bra att inta föda, menar Margareta Bülow. Det är ett mycket stort antal muskler som måste samverka med stor precision under en mycket kort tid. Själva sväljningsprocessen delas i allmänhet in i tre faser: oral, faryngeal(i svalget) och esofageala (i matstrupen). I den orala fasen tar man in maten i munnen och smakar av, vilket stimulerar tungmuskler att bearbeta den. Musklerna i läpparna används för att sluta till. En välfungerande munmotorik är därför A och O för sväljningen. Den orala fasen är också det enda momentet som är volontär, dvs man kan spotta ut den föda man inte vill ha. När väl den faryngeala sväljningsreflexen aktiverats genomförs processen autonomt. Då födan har tuggats till en sammanhållen bolus, dvs ”tuggan” av finfördelad mat blandad med saliv, förs den successivt bak med tungan och när den kommer på tungryggen, sker ett bakåtsvep mot svalget. Då bolus kommer i kontakt med gombågarna, vilka är mycket rika på känselreceptorer som skickar signaler till hjärnans sväljningscenter, aktiveras den faryngeala delen av sväljningen. – Det är oftast i denna övergång som mest problem uppstår, fortsätter Margareta Bülow. DietistAktuellt Många finmotoriska muskler samverkar just här, omkring 26 stycken, och de skall vara aktiva under loppet av mindre än en sekund. Under denna i det närmaste obefintliga tidsrymd skall struphuvudet(larynx) lyftas upp, tungbenet (hyoid)röra sig uppåt, bakåt och slutligen framåt, parallellt måste struplocket (epiglottis) tippas ned och stänga ingången till luftvägarna, och även en muskelkontraktion ske så att dessa täpps till så ordentligt som möjligt. Samtidigt relaxeras sfinkterstrukturerna i matstrupen(esofagus)varmed bolus kan passera vidare. Passagen genom esofagus kan ta allt ifrån tre till 20 sekunder, beroende på om det är mat eller dryck som sväljs. Under sväljningsprocessen måste även den mjuka delen av gommen (velum) sluta till, så att födan inte läcker upp i näsan. Dysfagipatienter kan ha problem med detta om denna muskelfunktion är försvagad. – Man brukar säga att svalget är en farlig förbindelse, en farlig passage, eftersom det är just här som luft- och matväg korsar varandra, och aspiration kan inträffa. Det är viktigt att man kan hålla andan i själva sväljningsögonblicket. I den sista esofageala fasen befinner sig bolus i matstrupen och skall med hjälp av peristaltiken transporteras till magsäcken. Sväljningsproblem Dysfagi kan uppstå under hela den komplexa sväljningsprocessen. I den orala fasen kan det vara svårigheter med att tugga maten, transportera den bakåt eller med att den ligger kvar i munnen utan att någon sväljningsreflex aktiveras. Orsaker till detta kan t ex vara försvagad munmuskulatur, Kraft att njuta Resource® Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. TVÅ N Y FRISK A SM A A KER Resource® Addera Plus finns i sex goda smaker: apelsin, äpple, hallon-svarta vinbär, päron-körsbär, ananas-apelsin och druva-äpple. Nestlé HealthCare Nutrition Kundservice 020-78 00 20 www.nestlenutrition.se Geriatrik Från Gray’s Anatomy 1918 års utgåva nervskador eller nedsatt salivproduktion. – Salivproduktionen är oerhört viktig, utan denna är det nästan omöjligt att hantera den mat man får in i munnen, förklarar Margareta Bülow. Den har också stor betydelse för munhygienen. Den faryngeala dysfagin berör svalget, och leder då till olika djup av av felsväljningar. Vanligt är att luftstrupen inte stängs ordentligt vilket kan resultera i trakeal aspiration. Nedsatt kraft i svalgmuskulaturen kan göra att matrester samlas och blir kvar i svalget efter sväljning. Det kal�las retention och risken är stor att man drar ned retinat i luftvägarna, vilket i sin tur kan leda till pneumoni. Om tillslutningen upp till näsan är försvagad kan mat och dryck läcka upp genom den. – Neurologisk sjukdom är en mycket vanlig orsak till dysfagi, som i sig inte är en sjukdom utan ett symptom, fortsätter Margareta. Stroke-patienter är också en stor grupp liksom de som drabbats av tumörsjukdom, främst i huvud-halsregionen. KOL-Patienter kan ofta drabbas av dysfagi eftersom andning och sväljning är så korrelerade med varandra. Andra orsaker kan vara läkemedelsbiverkan, traumatiska skador och inte minst malnutrition, som naturligtvis också kan bli en av många konsekvenser av dysfagi. Andra problem som kan uppstå om tillståndet lämnas utan åtgärd är dehydrering och kvävningsanfall. Upprepade svårigheter att svälja kan skapa rädsla för att äta överhuvudtaget. Problemen kan också leda till att man skäms för sitt ätande, för att man hostar eller måste smussla undan matrester, vilket leder till att man isolerar sig socialt. Aspiration – Aspiration, felsväljning, är som sagts den vanligaste typen av problematik när det gäller dysfagi, fortsätter Margareta. Vanligast är att patienten hostar vid intag av föda och vi kan på så sätt relativt enkelt fastställa att någon form av sväljningsproblematik föreligger. Men tyst aspiration förekommer också, då utan några yttre tecken på felsväljning, och det är något som kan utvecklas av den som har en kronisk felsväljning. Man måste också vara uppmärksam på att aspiration inte bara behöver gälla mat och dryck. Även den egna saliven kan ge upphov till allvarlig aspiration. Det är sväljmusklerna som tar hand om saliven, och vi sväljer 7-800 ggr/dygn, motsvarande upp till 1 liter/dygn. Är tandstatus och munhygienen dålig så ökar bakteriefloran avsevärt och vid felsväljning riskerar patienten pneumoni. Om inte god oral status föreligger, spelar det ingen roll om patienten får enteral nutrition, nasogastrisk sond eller peg, bakterier kan ändå komma ned i lungorna. Föreligger reflux är risken ändå större. Men det är inte så att alla som sväljer fel får en aspirationspneumoni. – Det finns patienter som kan svälja fel från och till utan att drabbas. Har de god tandstatus, är i allmän god form och har ett gott immunförsvar, behöver inga problem uppstå. På somliga sjukhus ges antibiotika profylaktiskt vid misstänkt aspiration, vilket inte är helt okontroversiellt. Felsökning Margareta Bülow menar att det är viktigt att så snabbt som möjligt försöka se var i sväljningsprocessen som problemet finns, och det kan uppträda varhelst i ätandet, t o m själva måltidssituationen kan ställa till det. Betrakta därför ätandet utifrån flera olika aspekter: Hur sitter patienten? Föreligger neglect? Är det en dyskoordination mellan andning och sväljning? Klarar man av att hålla andan medan man sväljer? Har patienten glappande tandprotes? Kan det vara frågan om biverkan från mediciner? Etc – Börja med en klinisk, bed-sidebedömning. Sväljningsbedömningen är ett första steg för att utröna hur stort ett problem är. Det finns en lång lista med symptom som indikerar dysfagi (många associerar det vanligtvis bara till hosta). Observandum är dålig aptit, avvikande ätbeteende, speArrangörer av dagarna till sammans med Findus: DiG (Dietister inom Geriatrik. Fr.v. Sara Vigebo Anja Saletti, Kerstin Österberg, Brita Karlström, Ingrid Jacobsson, Gerd Irving Faxén och Elisabet Rothenberg 22 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt Geriatrik ciell sittställning vid måltid, bortsortering av viss föda, etc. Utöver hosta är det vanligt att patientens röst är rosslig och låter påverkad. Den är aldrig riktigt ren, vilket beror på att svag sväljmuskulatur inte kan harmoniera salivansamling med sväljning. Genom att studera struphuvudets rörelse kan man uppmärksamma om sväljningsprocessen är alltför utdragen. Normalt sett skall rörelsen gå mycket snabbt, men tar det mer än fem, sex sekunde kan det vara av stort värde att genomföra en sväljningsröntgen, liksom vid misstänkt tyst aspiration. – När man själv gör ett sväljningstest måste man vara ytterst försiktig och börja med en mycket liten mängd, en halv tesked, med en helt slät konsistens, t ex fruktkräm, yoghurt eller sorbé. Iaktta tungrörelser och struphuvud. Går det bra och sväljning sker utan fördröjning kan man gå vidare med t ex kolsyrad dryck som har en mycket positiv effekt på sväljningen. Det både stimulerar och rensar svalget. Successivt kan man då genom att variera konsistensen fastställa huruvida dyfagi föreligger och i vilken grad. Behandling – En sak jag lärt mig under åren är att den behandling man skall sätta in måste vara realistisk, förklarar Margareta Bülow, man skall inte behandla med olika tekniker in absurdum. Bara för att en viss form av dysfagi föreligger, är inte alltid textbokens åtgärd den mest lämpliga. Margareta Bülow berättar vidare att hon träffar många hjärnskadade patienter som helt eller delvis saknar insikt om sina problem. När de ges information kan de nicka och verka insiktsfulla men handlar sedan tvärtemot vad de blivit uppmanade att göra. – Många av våra patienter har svåra språkliga problem, och kan inte ta till sig instruktioner rörande exempelvis sväljningsteknik, men detta kan också ändras på kort tid då det underliggande sjukdomstillståndet förbättras,som t ex vid afasi. Därför är det är viktigt att kontinuerligt stämma av patientens status. Det finns en rad olika tekniker att använda vid dysfagi. Huvudpositionering är en enkel åtgärd som många gånger kan utgöra hela skillnaden mellan att kunna dricka tunnflytande dryck på ett säkert sätt eller att svälja fel. Sensorisk stimulans med t ex kolsyrad dryck, som nämnts, eller syrlig sorbé, kan ha en avgörande effekt på stimuleringen av sväljningsmotoriken. Konsistensanpassad kost är givetvis A och O i dessa sammanhang. – Det bästa är att ge anpassad mat och dryck så långt det är möjligt, avslutar Margareta Bülow, eftersom den bästa sväljträning erhålls just genom att svälja på ett bra och säkert sätt. Margareta Bülow Nätverksdagar Geriatrisk Nutrition 7-8 oktober, forts övriga föredragshållare Anteckningar förda av dietist Ewa Hansson, Findus E lisabeth Rothenberg gick igenom SLVs rätter per dag och kan också själv beställa arbete för nya riktlinjer för mat till storleken på rätten. äldrevården samt informerade om sin nya Målsättning: att måltiden ska vara bok “Geriatrisk nutrition”. (Dietistaktuellt nyttig och lustfylld och vara serverad av återkommer till riktlinjerna då de fått sin målinriktad och kunnig personal. slutliga formulering) Anja Saletti talade om hur viktigt allt D-vitamin runt om kring amten är för den totala Det diskuterades också om D-vitamin. 8 upplevelsen och för att öka aptiten hos st av 120 äldre iu en undersökning hade de äldre. tillräcklig D-vitaminstatus. Rummet är viktigt, hur På torsdagen bjöds det på De andra låg i riskzonen för ser det ut, hur är det dukat, konsistensanpassad ärtD-vitamin brist eller hade soppa och… belysning, ljudnivå, mm briskt på vitaminet. Maten: hur är den upplagd, Det diskuterades vad hus smakar den. Ser den man ska rekommendera aptitlig ut? för mjölk till de gamla. Ska Mötet: mötet mellan mändet vara den fetare stanniskorna dels mellan de bodardmjölken som inte är ende på t ex äldreboendet D-vitaminberikad eller Meloch samspelet mellan perlanmjölken som innehåller sonal och vårdtagare. lite mindre energi och fett men desto mer Sammanfattning: Måltidsmiljön påver- D-vitamin. Det rådde delade meningar om kar aptit och ätande Få studetta och frågan vad vi ska …pannkaka rekommendera för mjölk till dier är gjorda på de äldre som bor kvar hemma. Det behövs våra äldre kvarstår. verktyg ute på enheterna för Minglet på torsdagskvällen att bedöma måltidsmiljön blev också mycket lyckat. Anja tipsade också om en Findus Provkök hade tillabok som väbder sig till de gat en härlig tacobuffé och äldre som lagar mat själv: ”ostbricka”. Efter en lång Matglädje på 20 minuter. och intensiv dag gick busen åter till hotellet kl 21. Mat ska lagas med smör, grädde och mycket kärlek Lunch dag 2 Ewa Sjöstrand och Margareta Adler, Askim Under fredagen serverades deltagarna en kommun berättade om sin verksamhet soppa ur vår nya receptserie som heter och hur de anpassar kosten efter de äldres Soppa+. Findus valde en ädelostsoppa behöv och önskemål. De har bildat ett med ett gott bröd till och en kladdkaka matråd på ett par ställen där de samtalar med grädde till efterätt. Detta är en soppa med de äldre, hur de upplever maten som ger extra energi, protein, fett, vitamioch om de önskemål de har om speciella ner och mineraler. Speciellt anpassad till maträttar. de äldres behov. Maten i kommunenn som går up till Ytterligare dokumentation från Näthemtjänsten är också anpassad efter verksdagarna kommer att finnas på www. varje individ. De kan välja mellan 3 olika vardalinstitutet.net DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 23 Allergi, Celiaki & IBS Kommundietister i Sverige en kartläggning utifrån enkätundersökning Sjukdomsrelaterad undernäring i äldreomsorgen – har vi råd? För tredje året har DRF genomfört en enkätundersökning bland landets kommunalt anställda dietister. Skälen här till är flera, bland annat speglar resultatet kommunernas insikt om, och benägenhet att engagera sig i frågor kring nutrition och hälsa. Vidare får vi en bild av kommundietisternas arbetssituation och arbetsmarknad. Enkätens periodicitet möjliggör också uttolkning av trender och hur viktiga frågor har utvecklats över tid. Dietistaktuellt publicerar här delar av resultatsammanställningen som finns att ladda ned i sin helhet på www.drf.nu. BAKGRUND Tre av fyra vårdtagare i äldreomsorgen beräknas vara drabbade eller ligga i riskzonen för sjukdomsrelaterad undernäring. Obehandlat är tillståndet livshotande och leder till både ökad vårdtyngd, och minskad funktion och livskvalitet. Det är kommunernas ansvar att erbjuda god och säker nutritionsvård för de allra mest 24 vol. XIX No 5 okt 2010 sjuka äldre. För att klara detta åtagande krävs kompetens, ansvarsfördelning och rutiner. Att tillförsäkra sjuka äldre i ordinärt boende ett gott nutritionsomhändertagande är en stor utmaning. Regeringens stimulanspengar för att utveckla och förstärka vård och omsorg om de mest sjuka äldre har inneburit att många projekt inom kost och nutrition startats. Drygt hundra kommundietister har anställts och påbörjat kvalitetshöjande arbeten såsom utbildning och kompetenshöjning för övrig personal. Denna enkätundersökning genomförs nu för tredje året, med syfte att följa nutritionsomhändertagandet i Sveriges kommuner. De tidigare undersökningarna visar att majoriteten av dietisttjänsterna drivs i projektform, på 6-12 månader. De flesta finansierade via regeringens stimulansmedel. En del kommuner har i samband med att projekttiden löpt ut valt att avsluta tjänsten och därmed ta bort dietistfunktionen. Oklara arbetsuppgifter och otydligt DietistAktuellt i fyra år eller längre. Nio av tio har alltså arbetat tre år eller mindre. För många är detta det första jobbet som dietist. ANSTÄLLNINGSFORM Av 78 svarande hade mindre än en tredjedel tillsvidareanställning, 55% hade tidsbegränsad projektanställning. I april 2009 fanns totalt 25 tillsvidaretjänster (hel- resp. deltid) ledarskap gör att resurserna inte har använts på ett kostnadseffektivt sätt. Brist på förståelse för nutriTabell 1. Arbetsområden som ingår i tjänsten tionens betydelse, Arbetsområde 2007 2008 2009 och att det tar tid Äldreomsorg totalt 84% 77% 83% att implementera Hemtjänst 57% 49% 44% nya rutiner, är anSärskilt boende 76% 71% 56% dra tänkbara anledBarnomsorg 9% 4% 8% ningar. Skola 11% 6% 8% Det finns också Funktionshindrade 17% 26% 29% goda exempel där Annat 14% 0% 8% förutsättningarna successivt förbättrats och dietisten genom åren fått en allt mer bety- i Sveriges 290 kommuner. Av de med tidsbegränsad projektanställdelsefull roll. ning hade 44% arbetat på tjänsten under mindre än ett år och 40% i SVARSFREKVENS Enkäten har sänts till medlemmar 1-2 år. 74% var anställda med tjänsi Dietisternas Riksförbund samt till tetitel Dietist och 83% som Dietist i de dietister, som är med i det kol- kombination med något annat i tilegiala nätverk som skapats för och teln. 17% titulerades Projektledare. av kommundietister, totalt 125 personer. Av totalt 90 svarande hade 81 tjänst i kommunal verksamhet. YRKESLIVSERFARENHET Av de 69 svarande hade 33% arbetat ett år, 57% i 2-3 år och 10% FINANSIERING Av totalt 77 svarade 77% att tjänsten tillkommit via regeringens stimulansmedel. Dietisterna med tillsvidareanställning var till 44% finansierade av stimulansmedel. Tabell 3. Verktyg i arbetet Egenkontrollprogram Näringsberäknad matsedel Instrument för nutritionsbedömning Riktlinjer/policy ang nutrition Motsvarande siffra bland de projektanställda var 92%. ARBETSOMRÅDEN Arbete inom äldreomsorg, hemtjänst och särskilt boende dominerar. Sysselsättningsgrad inom respektive område varierar mellan 5 och 100%. Se tabell 1. Några arbetar i varierande grad inom barnomsorg eller skola. Andelen är betydligt högre bland de tillsvidareanställda (21%) jämfört med 2% av de projektanställda. Hälften av de tillsvidareanställda, och bara en femtedel av de projektanställda, arbetar med nutrition för funktionshindrade vårdtagare. ARBETSUPPGIFTER Totalt hade 77 personer besvarat frågan om vad som ingår i tjänsten[…]. Alla arbetar med utvecklingsarbete, till exempel med inriktning på kvalitetshöjning, att ta fram kravspecifikationer för upphandling av matdistribution och måltidsobservationer. Bland de projektanställda var det en betydligt högre andel – 60% jämfört med 33% av de tillsvidareanställda – som arbetade med att kartlägga nuläget. Bland de tillsvidareanställda arbetade en större andel (58%) med nutritionsbehandling av enskilda, jämfört med 38% bland de projektanställda. 66 av 77 som besvarade frågan ansåg att arbetsuppgifterna överensstämmer med det man som dietist är utbildad för, medan 14% inte delade den uppfattningen. De som har specificerat sitt svar menar att många av arbetsuppgifterna innebär en betydligt större bredd än själva dietistfunktionen. Projektledning, inkluderat att implementera nya rutiner och arbetssätt, är vanligt men också utredningsarbete, till exempel 2007 48% 35% 2008 66%. 48% 2009 82% 71% 43% 41% 68% 71% 87% 87% beträffande samarbetsrutiner mellan olika huvudmän. […] Bland de tillsvidareanställda anser 79% av de 24 som svarat att deras arbetsuppgifter stämmer överens med vad de utbildats för. De 21% som anser att de inte överensstämmer har ofta fått en mer betydande samordningsfunktion, till exempel som projektledare. TILLGÅNG TILL PATIENTJOURNAL Dokumentation av arbetet är en skyldighet för all legitimerad sjukvårdspersonal och en förutsättning för god och säker vård […] 71 har besvarat frågan om de har tillgång till journal vid nutritionsbehandling av enskilda; 58% svarar ”ja” och 42% ”nej”. Av de 41 som besvarat frågan om de själva dokumenterar i journalen svarar 34 (83%) ”ja” och 7 (17%) ”nej”. Bland de tillsvidareanställda är det fler som har tillgång till och dokumenterar i journalen. INSIKT I DIETISTENS ARBETE Okunskap kring nutritionsfrågor och hur man på bästa sätt skall utnyttja dietistens kompetens är vanligt och leder många gånger till att resurserna inte används på ett kostnadseffektivt sätt. Av 77 som svarat på frågan om kommunen förstår vad en dietist kan göra svarar 73% ”ja”, medan 27% inte håller med. Bland motiveringarna återfinns kommentarer såsom ”Det finns en uppfattning om att dietist bara behöver konsulteras vid extremt svåra patientfall. Potentialen för vårt bidragande arbete för kvalitetshöjning av äldreomsorgens nutritionsomhändertagande är inte känt” och ”Man vet knappt vad en dietist jobbar med trots att man sökt pengar för detta. Nu när projekttiden går mot sitt slut tänker man ej Marknadsledaren på glutenfritt bröd Provsmaka på ”Mat för livet” Minst lika gott som vanligt bröd Fria är marknadsledare inom glutenfria mat- och kaffebröd. Detta har vi blivit bl.a. på grund av produkternas uppskattade smak och konsistens. Andra viktiga egenskaper hos alla våra bröd är: • Glutenfria och innehåller max 20 ppm* gluten • Mjölkfria fiberhalt vilket är extra viktigt för personer med celiaki • Hög Passar de flesta veteallergiker • Alla Friasävenprodukter är djupfrysta för att bibehålla färskheten • Uppskattas av hela familjen – även av de som inte är glutenintoleranta • *ppm = parts per million = 1 mg/kg Kom till vår monter på ”Mat för livet-mässan” på Kistamässan fredag 12 och lördag 13 november och smaka själv! Där kan du smaka på våra goda produkter och även träffa mig som bl.a. svarar på frågor och ger tips. NANNA MOSSBERG LEG. DIETIST info@fria.se • www.fria.se • 031-734 13 30 DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 25 Allergi, Celiaki & IBS anställa dietist utan tänker ”lägga över arbetsuppgifterna på någon annan”, vem då kan man ju undra?”. Många förstår inte nutritionens betydelse för omvårdnad, prognos och rehabilitering. I jämförelse med sjukgymnastik och arbetsterapi tycks”det här med mat” vara något som alla behärskar och kan ha åsikter om. Åsikter och tyckande får ofta styra, och många myter florerar om enskilda livsmedel. […] Kommunens har, enligt 79% av de 24 tillsvidareanställda som svarat, förståelse för dietistens roll och funktion. Bland de projektanställda anser 70% av de 53 som svarat att kommunen förstår dietistens roll och funktion, medan 30% inte delar den uppfattningen. En majoritet anser att de får gehör för sina idéer. Andelen är högre bland de tillsvidareanställda. […] DISKUSSION Kommundietisttjänsterna har tagit form och etablerats ytterligare sedan föregående enkät. Det erfarenhetsutbyte som sker inom kommundietisternas nätverk har varit till stor hjälp för att utveckla metoder, instrument och rutiner för ett bättre nutritionsomhändertagande. Under de tre år som kartläggningen gjorts har dietistfunktionen i kommunerna mejslats fram och många har fått en tydligare roll och en mer framträdande plats, till exempel som projektledare och som utbildningsansvarig i nutritionsfrågor. På andra ställen kvarstår en känsla av osäkerhet och vanmakt, ofta på grund av ett otydligt ledarskap och avsaknad av mål i organisationen, och bristande förståelse för hur dietistfunktionen skall utnyttjas. Det är fortfarande en relativt stor omsättning på tjänsterna, vilket till viss del beror på att en projektanställning begränsas till högst två år. En del har permanentats, medan andra inte förlängs när projekttiden gått ut. Något som på sikt sannolikt kommer att leda till att resultatet av det arbete 26 vol. XIX No 5 okt 2010 som påbörjats riskerar att erodera. Förändringsarbete tar tid och för att det skall fortleva krävs bärande balkar. En roll som kommundietisterna haft i dessa projekt. Andelen kommundietister som arbetar med kostfrågor inom skola och barnomsorg har sjunkit betydligt sedan föregående undersökningar, vilket är anmärkningsvärt eftersom behovet av nutritionsexpertis är stort, till exempelnär det gäller övervikt och fetma bland barn och ungdomar. Att fler av de projektanställda arbetar med kartläggningsarbete jämfört med fastanställda beror sannolikt på att dessa tjänster är nyare och kartläggning är en naturlig start på ett utvecklingsarbete. När det gäller nutritionsbehandling av enskilda sker detta ibland genom att handledning sjuksköterskor eller som konsult till dessa. Det har också ifrågasatts om dietisten skall dokumentera självständigt vilket är anmärkningsvärt då all legitimerad personal har en skyldighet att dokumentera i journal. På flera håll i landet har det varit en diskussion där MAS:ar (Medicinskt ansvariga sjuksköterskor) hävdar att dietisten inte skall bedriva behandling av enskild patient självständigt utan gå genom sjuksköterska. Huvudargumentet är att dietist för enskild behandling skall komma från hälso- och sjukvårdens primärvård, där denna resurs ofta saknas. En bakomliggande orsak till oklarheten är hur det faktum att dietister inte fanns med i växlingen mellan kommuner och landsting i samband med ÄDEL-reformen skall tolkas. Denna växling skedde för 20 år sedan då situationen såg helt annorlunda ut såväl demografiskt som när det gäller andelen sjuka sköra äldre i ordinärt eller särskilt boende. Det enda formella stödet finns i SKL:s cirkulär 08:9 Kunskapsförstärkning inom vård och omsorg i måltidsoch näringsfrågor ”Om en dietist anställd i en kommun anlitas för att göra bedömningar angående nutrition rörande en enskild patient utifrån medicinska behov i samband med sjukdomstillstånd DietistAktuellt eller förebyggande rådgivning i samband med sjukdom, så är detta en insats som kan genomföras inom det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret. Bedömningen ska grundas på vårdtagarens medicinska diagnos och en sådan insats ska dokumenteras i vederbörandes journal i kommunen”. Det är nödvändigt att få klarhet i vad som gäller med avseende på dietistens funktion i kommunal äldreomsorg och vilken huvudman som skall ansvara för denna funktion. En normerande skrivning som tydligt uttrycker detta är därför motiverad och önskvärd. Multisjuka äldre definieras som personer 75 år och äldre, med tre eller flera diagnoser som varit inlagda på sjukhus tre eller flera gånger under det senaste året, och uppskattas till ca 7 procent av befolkningen 75+. Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt förekommande i denna grupp. Det finns flera orsaker till undernäring hos äldre, bland annat: • bristande aptit, • sjukdom som förändrar de metabola förutsättningarna, • fysiska handikapp, inkluderat tugg- och sväljproblem, • ökat behov av näringsämnen. Konsekvenserna blir minskad funktion och sämre livskvalitet, samt ökad risk för sjuklighet och död. Läkares och övrig vårdpersonals otillräckliga kunskaper om nutrition vid sjukdom har lett till att nutritionsproblem inte uppmärksammas och åtgärdas i önskvärd utsträckning. HLS och SOL-insatser är inte alltid optimalt samordnade beroende på att representanter för respektive lagstiftning företräder olika synsätt på vilka insatser som bör prioriteras. Detta är en viktig grundläggande orsak till att dietistkompetens i många fall bemöts med oförståelse och underutnyttjas inom kommunal äldreomsorg. Det finns idag en omfattande internationell dokumentation beträffande vinster och kostandseffektivitet i strukturerat nutritionsomhändertagande av äldre i ordinärt och särskilt boende. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (www. nice.org.uk) har i en rapport (CG32) gjort kostnadsberäkningar som baseras på systematiska litteraturgenomgångar av kontrollerade randomiserade studier. På grundval av kostnaderna för sjukdomsrelaterad undernäring förordar NICE systematisk screening, som efterföljs av adekvata åtgärder i termer evidensbaserad behandling. Ett strukturerat nutritionsomhändertagande rankas som en av de viktigaste åtgärderna för att sänka hälso- och sjukvårdens kostnader. För de flesta drabbade bygger behandlingen på oral nutritionsbehandling i form av Energi- och proteinrik kost, konsistensanpassning och oralt nutritionsstöd, vanligen i form av näringsdrycker. Om näringsdrycker och annat nutritionsstöd ska bli kostandseffektivt och patientsäkert krävs individuell ordination på given indikation vilket i sin tur förutsätter en individuell utredning. För denna krävs dietist. […] KONKLUSION Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt förekommande bland äldre. Problemet är undervärderat och därför underbehandlat. Dietisten har specifik kunskap för att utreda och behandla tillstånd som klassificeras med nutritionsdiagnos. Många kommundietister har etablerat sig väl, medan andra upplever en stor frustration över bristande förstålelse för sin roll, vad man kan bidra med och nutritionens betydelse inom äldreomsorgen. All erfarenhet som kommundietisterna tillsammans byggt upp är början till en gemensam kunskapsbank med flera goda exemplet för landets kommuner. Resurserna som avsätts till individuella instanser är långt ifrån tillräckliga för att täcka det stora behov som finns. En tydligare normering kring dietistfunktionen i kommunal äldreomsorg är därför önskvärd och motiverad. Läs hela enkätpresentationen på www.drf.nu ID kommunikation ! t e h Ny Vi är övertygade om att du vet hur de äldre ska få tillräcklig näring. Vi vill bara underlätta för dig. Skånemejerier Multiyoghurt Björnbär är energität med en fetthalt på 7%. Den är rik på C- och D- vitaminer, folsyra och järn, vilket innebär att den ger 30% av det dagliga näringsintaget. God som mellanmål, utmärkt som frukost. 040-31 39 00 www.skanemejerier.se Geriatrik recension Dysfagi – utredning och behandling vid sväljningssvårigheter D Gerd Faxén Irving Med dr. Leg dietist Karolinska Universitetssjukhuset/KI DYSFAGI: utredning och behandling Författare: Per Svensson Förlag: Studentlitteratur AB Bandtyp: Häftad Språk: Svenska Utgiven: 201004 Antal sidor: 200 ISBN: 9144053649 Ca pris: 280:- (inkl moms) 28 vol. XIX No 5 okt 2010 et har länge saknats en grundläggande bok om dysfagi och nu äntligen kommer den! Författaren har en 20-årig klinisk erfarenhet som logoped inom området. Boken fokuserar på det kliniska omhändertagandet av vuxna personer med dysfagi, framförallt orofaryngeal dysfagi och är främst avsedd att ge praktisk vägledning kring utredning och behandling. Kunskaperna om dysfagiproblem hos vuxna är bristfälliga, även inom sjukvården. Därför är dysfagins omfattning och dess konsekvenser med all säkerhet mycket underskattade. Dysfagi är ett utpräglat multidisciplinärt område vilket boken lyfter fram och varje enskild yrkesgrupp behärskar endast en begränsad del av den samlade kunskapen. Därför kräver ”ett bra omhändertagande av patienter med dysfagi samordning av flera olika specialisters kompetenser, helst i form av dysfagiteam.” Förmågan att svälja är en basal, livsuppehållande funktion som utgör förutsättningen för varje individs nutrition och vätskebalans. Dysfagi är en oberoende riskfaktor för malnutrition. Av detta skäl är det viktigt att tidigt uppmärksamma sväljproblem och utreda, diagnosticera och behandla med en individuell behandlingsstrategi. Obehandlad dysfagi kan leda till aspirationspneumoni vilket är en onödig komplikation som förutom allt lidande för individen även medför onödiga vårdkostnader. Lättläst och överskådlig Boken är grundlig och heltäckande och kan därför användas både som uppslagsbok, handbok och lärobok. Den är lättläst och överskådlig med logisk kapitelindelning. Boken inleds med en introduktion om den normala sväljningen, hur sväljningsapparaten ser ut (med illustrationer) för att sedan beskriva dysfagi (förekomst, orsaker, symtom och fynd, diagnostik). Vidare ägnas ett kapitel åt utredning och ett annat åt olika instrumentella undersökningar. Särskild fokus har lagts på utredning baserad på endoskopi (FUS) och röntgen som ägnas egDietistAktuellt na kapitel. Olika slag av intervention presenteras och här behandlar författaren kirurgi, medicin, nutrition, tandvård, sjukgymnastik och arbetsterapi, omvårdnad och logopedi. I kapitlet Olika yrkesroller beskrivs dietistens funktioner och kompetens inom området. Under rubriken Nutrition beskrivs hur samarbete mellan dietist, läkare, logoped och vårdpersonal underlättar behandlingen vid dysfagi. Energirekommendationen (25 kcal/kg energibehov hos vuxna) kanske är i underkant men antagligen är det basalomsättningen som här menas. Vidare beskrivs behandling med med EN (sond och PEG) samt parenteral nutrition. De olika kostkonsistenserna beskrivs endast i tabellform. Tyvärr har författaren inte tagit med den aktuella konsistensguiden utan har en annan indelning. Förtjockning - specifikt användning av förtjockningsmedel i dryck avhandlas ingående vilket är bra eftersom detta är så viktigt. Författaren konstaterar att förtjockningsmedel ofta överdoseras eller inte rörs ut ordentligt i vätskan (något som jag också ser som ett problem i vården). I kapitlet intervention beskrivs vidare olika posturala (ställning) tekniker och volym- och konsistensanpassning. Köldstimulering och sväljningsmanövrer samt matningsteknik, tandvård (mun och tandhygien). Boken avslutas med dysfagins historia. Dysfagitermer finns förklarade som ett appendix och det är utmärkt med tanke på att många av bokens läsare inte är familjära med alla dessa termer. I ett appendix finns dessutom olika anamnes-, och självskattningsformulär, flödesschema för sväljningsscreening vid akut stroke, formulär för måltidsobservation. Författaren har lyckats fånga dysfagins alla olika dimensioner och det märks att författaren behärskar området med sin gedigna kliniska erfarenhet. Denna bok fyller en viktig plats, som handbok och lärobok för studerande och yrkesverksamma inom vård och omsorg. Geriatrik recension Geriatrisk nutrition – ett blivande standardverk har lämnat pressarna L änge utgjorde Livsmedelsverkets ”Mat och Kostbehandling för äldre – problem och möjligheter” den enda riktigt gedigna och allomfattande referenslitteraturen inom sitt område på svenska, men mycket har skett både när det gäller det vetenskapliga underlaget och sättet att behandla under de snart tio år som gått sedan den senaste utgåvan kom ut, varför Geriatrisk Nutrition är ett mycket efterlängtat arbete. Geriatrisk Nutrition är betydligt mer omfattande än sin föregångare, även om vissa kapitel vilar på samma rubriker behandlas här flera nya områden. Inte minst vad det gäller den medicinska bakgrunden till de diagnoser vars nutritionbehandling presenteras. I den lättöverskådliga och föredömligt pedagogiskt strukturerade boken kan läsaren enkelt navigera mellan mer teoretiska avsnitt kring den geriatriska nutritionens grunder och mer konkreta terapiförslag vid särskilda problem: Inledningsvis diskuteras äldrevårdens kvalitet och organisation. Evidensbaserad medicin avhandlas liksom de nationella riktlinjerna och begreppen värdegrund, ansvar och kvalitetsdokument reds ut. Smak och aptit Efter ett kapitel om livsmedelhygien behandlas åldrandet i allmänhet utifrån sociala, demografiska och fysiologiska aspekter. I ett nästa, uttömmande kapitel beskrivs den åldrade människans näringsbehov med friska äldre som utgångspunkt. Smak och aptit har ett eget avsnitt liksom Läkemedelsbehandling och Tugg och sväljsvårigheter. En naturlig följd till det senare är kapitlet kring Konsistensanpassad kost, lik- som det om hjälpmedel i måltidssituationen. Därefter ges ett större utrymme det angelägna och aktuella området Sjukdomsrelaterad undernäring hos äldre. Kapitel 11 och 12 behandlar E-kost och nutritionsstöd där det sistnämnda går igenom näringsdrycker, EN, PEN och läkemedel. Lejonparten av boken utgörs av kapitel om nutrition vid en rad olika diagnoser. Varje diagnos ges en presentation, symptomen beskrivs, förslag på utredning ges och därefter redovisas rekommenderad nutritionsbehandling. Boken avslutas med kapitelrubriken Etik och nutrition. Utöver att Geriatrisk Nutrition är mer omfångsrik och djupare än sin förlaga, finns även en vidare ambition när det gäller användning och målgrupp: Boken är inte bara tänkt som referens- litteratur och lärobok för studenter, utan även som handbok att användas av dem som arbetar med äldre inom vård och äldreomsorg – en grupp som i och med Geriatrisk Nutrition fått ett ypperligt redskap för att kvalitetssäkra sin verksamhet. Mag n us Fors l i n Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com GERIATRISK NUTRITION Författare: Gerd Faxén Irving, Brita Karlström och Elisabet Rothenberg Förlag: Studentlitteratur Bandtyp: Häftad Språk: Svenska Utgiven: 201009 Antal sidor: 230 ISBN: 9144052111 Ca pris: 306:- (inkl moms) Författarna Geriatrisk Nutrition är författad av några av Sveriges mest erfarna och sakkunniga dietister inom området geriatrik: Gerd Faxén Irving, med dr på Karolinska Universitetssjukhuset, Brita Karlström, professor i dietetik vid Institutionen för Kostvetenskap, Uppsala universitet samt Elisabet Rothenberg med dr och adjungerad lektor vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. AnneMarie Grönberg är medförfattare till kapitelt om KOL. DietistAktuellt VINN GERIATRISK NUTRITION www.dietistaktuellt.com FRÅGETÄVLING okt 2010 No 5 vol.XIX 29 Axplock från ett eftermiddagsseminarium på BMC, Uppsala Brita Karlström – ett arbetsliv i kostens tjänst lella karriärsresa genom ett kostsverige i utveckling – ”det jag gjorde bra, gjorde Den 22 september hölls på Institutionen för Kostvetenskap, BMC, Uppsala universitet, ett eftermidagsseminarium för att hedra Brita Karlström och tacka henne för prefektskapet vid institutionen och för hennes drygt fyra decennier långa gärning inom kostvetenskapen. Ryktena gör gällande att hon nu skall gå i pension, men med en titulatur som professor emerita skall vi nog inte ta den uppgiften på allt för stort allvar. B rita Karlströms eftermidagssemiarium samlade, utöver ett knökafullt oratorium, en rad namnkunniga föreläsare, som i sina anföranden varvade hedersbetygelser och återblickar, med kost- och nutritionsorienterad fakta och forskning med anknytning till dagens hedersperson. Efter ett välkomnande inledningsanförande av Ylva Mattsson Sydner, fick professor Bengt Vessby ordet och talade, eller snarare deklamerade, över rubriken Från Kungsgärde till Uppsala Science Park – om Britas resa. En fyndig exposé över Britas karriär – på vers (se ruta intill). Nästa föredragshållare var Inga-Britt Gustafsson som i anförandet Brita i måltidens tjänst, gav återblickar från deras 30-åriga samarbete och deras i många stycken paral- 30 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt Brita bättre”. Inga-Britt redogjorde även för begreppet FAMM (Five Aspects Meal Model), en analysmodel där man utgår ifrån matgästen/patienten och studerar helheten i måltidsmiljön. Brita Elisabet Karlström - Dagen till ära Några spridda nedslag i Britas karriär: 1967 – 1974 Ekonomiföreståndare, Kungsgärdets sjukhus, 1975 – 1987 Dietist, geriatriska kliniken, Kungsgärdets sjukhus 1986 Medlem i Diabetes Nutrition Study Group (DNSG) of European Association for the study of Diabetes (EASD) 1988 Doktorsexamen i medicinsk vetenskap, Geriatrik med speciell inriktning mot klinisk näringslära, Uppsala universitet. 1988 – 2008 Chefdietist (avdelningsföreståndare) vid Geriatriska klinikens dietistavdelning. 1989 – 2009 Universitetslektor i dietetik med tillämpad dietetik, varav prefekt 5 år, institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet. 1995 – 2000 Ledamot av Svenska Diabetesförbundets Lettlandsgrupp ”IDF-EUROPE SWEDEN TWINNING LATVIA”(International Diabetes Federation, IDF) 1998 Docent i tillämpad geriatrik, Medicinska fakulteten, Uppsala universitet 2003 Utvärdering av dietistutbildningen vid Otago universitet, Dunedin, Nya Zeeland 2004 – 2009 EU-projektet LIPGENE, 2009 Professor i dietetik med tillämpad dietetik vid Uppsala universitet Margit Eliasson har tillsammans med Brita Karlström (och Bengt Vessby) skrivit kioskvältaren Svenska Diabetesförbundets Kostråd: Bra Mat för Alla (900.000 sålda ex), som också var namnet på hennes programpunkt, vilken också apostrofierar det Brita står för, dvs kvalitet. Även Margit har en närmare 30-årig vänskap med Brita, och gratulerade henne för att hon ”nu sätter P för sitt yrkesverksamma liv med flaggan i topp”. Den första utgåvan av Bra Mat för Alla utkom 1987. Den innehöll sex goda råd som då skapade oerhörd turbulens: 1. Välj den mat du tycker om 2. Ät lagom mycket. 3. Fördela maten över dagen. 4 Lagom mycket fett av rätt sort 5. Ät fiberrik. 6. Ät lite socker. Men vid närmare granskning visar det sig att dessa råd står sig än. Nästa programpunkt, Från kostfibrer till glykemiskt index – konsten att översätta vetenskap till råd om mat, hölls av Anette Järvi som haft Brita som ”lärare, chef, handledare, medförfattare, kollega och vän”. Dessutom var det ett kapitel i ”Kost & Diabetes – en handbok”, som handlade om faktorer som förklarar skillnader i blodglukossvar mellan olika kolhydratinnehållande livsmedel, som fick Anette att välja väg inom forskningen – Glykemiskt Index. I Bri- TheAv prof Brita Story Bengt Vessby Del l: Om tillvaron t.o.m. dagen D Bengt&Brita Från sjukhusets kök till kliniken hon flytta’, blev känd för att göra en helsikes nytta gav råd om dieter till damer som svällde i tillagningsköket hon styrde och ställde. ”Men varför bli kvar ibland bullar och torsk när det nog vore festligt att slå en forsk sa Brita - ty köket nu kändes trångt men steget till doktorshatten var långt. Och skall man i världen komma fram det räcker ej blott med forskningsprogram. Nej, ledigt med lön är det enda rätta – jag tackar forskningsrådsnämnden för detta Ekonomiföreståndarexamen 1967 ”Är knäckebröd bättre än kladdig toast?” was one of the questions the student posed. Visst är det väl bra med bönor och ärta fast det kniper i magen och man måste fj… Och varför gör man äpplen av mos att käka dem hela är bäst - fy för jos När hon hade så många spännande fynd så var det väl faktiskt ganska synd att hon inte fick resa runt världen och prata om dessa förfärligt unika data, sa Brita - och kvista till platser varma, som Sydney och Kalmar, Sorrento och Parma, och aldrig var resväskan särskilt tom, vid hemfärd från London eller Rom 1977: dietistutbildning. Alla som gick den hade tjänster som dietister. Den reguljära utbildningen hade då ännu inte startat i Sverige. Så är det ju med teori och praktik, att den ena ej alltid den andra är lik och även om man bör ha tre mål om dagen, vad gör man när baddräkten stramar om magen, till lunch blir det ofta en påse med té, man måste ju vara nöjd med de’, om man sen skall få plats för dinégourmet med skumpa och hummer på Operabaren, dit hon åker med Janis i Jaguaren - ett liv som egentligen passar för, en nydisputerad slotts direktör. Del 2: Från D till dagen P Med hatten på knoppen nu Brita tog klivet att fortsatt mot toppen, sträva i livet. Ty säkert och visst, hon fyllde en brist som nydisputerad dietist. Disputation 1988 Åren var kul- men arbetsamma, för klinikdietister hon blev som en mamma. På Kungsgärdet lagades många rätter, att minska på blodets dåliga fetter. På Samariten man sökte nytt sätt, att la den med mycket fett - mätt. Patienter och forskning - alltid redo ”Jag vill ju va’ me’” - det är Britas credo. Mat skall man ha, morron, middag och kväll, men räkna ej jämt - kör med tallriksmodell. Där sa’ s att - lite socker i smeten, ej sabbar diabetesdieten. Det visa’ sig dock va’ en het potet, ja, sällan man hemma får bli en profet. Som diabeteskostkunnig hon snart kom me’ i DNSG av EASD. Här gällde det åter en fråga som bränns, Vad finns det för kostrådsevidens? Att va’ med och nya råd formulera, är häftigt - och kan man se’n inkludera lite tid att nära en egen böjelse, för resor och gastronomisk förnöjelse, så kan det bli ännu roligare, helst med mötesplats ibland de soligare. Med åren blev mötena ganska många, på Samos och Kreta var nätterna långa, Kuopio, Århus och Islands geysrar, och pekpinnar hann bytas ut mot lejsrar. Från Salerno till Varna och Istanbul, ja till och med Düsseldorf var kul. Och får man sedan nå’n gång ibland i uppdrag att åka till Nya Zealand, med maorier, får och yppig grönska, vad mer kan en flicka egentligen önska. Dessemellan det hände - att ett blev av tu, och plötsligt var även Brita fru. Så dags var det knappast på något vis någon stor och oväntad surpris, för visst var det den gamla vanliga karlen Ni minns - han med Jaguaren. Om en annan nyans på Britas palett – Det gällde en önskan länge närd, att hjälpa de gamla att äta rätt – jag vet ej så mycket lyssna - på Gerd. Och Brita blev lektor på IHV, där hon träget jobbade vidare me’ att studenter på dietetiken fick lära sig kostbehandlingspraktiken. Så småningom ansågs hon klippt och skuren, att också överta prefekturen. Från Trädgårdsgatan till BMC gick färden - IHV blev IKV och säkert var det rätt mycket runt de’ Dock tycker jag att om detta får andra kamrater mera berätta. Del 3: Från P till P till P och vidare. Så är även Brita på upploppsrakan och funderingen nu är – Va’ kan man mera få gjort innan klockan slår? Ja, kanske - ifall det ordna går jag ändå nog tycker att en fjäder saknas i min hatt. Att bli professor vore kul, I kostprojekten hon hade sin roll, om det kan fixas före jul, höll på kostsammansättningen stenhård koll, men se’n får även jag - till sist planera, koda och kalkylera, väl köpa att bli pensionist. för att se’n en aptitlig testkost servera. Så slutar våran Britas resestory, För Brita och teamet blev dagarna långa, som PP hyllas hon idag. för olösta frågor - runt maten - var många. Men se’n när det blir vår iGör frukt och grönt den rundare lättare? gen,så tänker jag, Gör omättat fett en - lättare mättare? att hon på nya resor far, Kan matens struktur med Janis i hans Jaguar. vara viktig för hur effekten blir utav frukostmålet på insulin och LDL-kolestrolet? I Diabetesförbundet, i många år, hon satte i Kostrådet sina spår. ”Mat vid diabetes - bra mat för alla” fick många kollegers känslor att svalla. Abbreviationsnyckel: D= disputation P= prefekt P=professor P = pensionär Brita med doktorshatt och Janis Fr.v: Margit Eliasson, Brita Karlström och Anette Järvi. Fotograf: Kristjan Aunver DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 31 tas avhandling från 1988, Dietary Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus, tittar hon bl a på hur fibrerna påverkar glukos- och insulinsvar. Det Brita kunde visa var hur dessa svar kunde sänkas med hjälp av t ex baljväxter och cerealiefibrer. Men det fanns även en mängd andra faktorer som kunde påverka GI, och Brita ”lockade in” Anette att börja forska på området. Ett av deras gemensamma arbeten, Improved Glycemic Control and Lipid Profile and Normalized Fibrinolytic Activity on a Low–Glycemic Index Diet in Type 2 Diabetic Patients, har blivit en s k ”landmark study” (Diabetes care 1999;22:10-18)1. De kom bl a fram till att skillnader i postprandiellt blodsocker- och insulinsvar kvarstår även när livsmedel med lågt GI ingår i en sammansatt kost. Och att en kost innehållande stärkelserika livsmedel med lågt GI uppvisar lägre blodsocker och insulinsvar under dagen. Kosten förbättrar även blodfettsprofilen, och normaliserar den fibrinolytiska kapaciteten. De visade att man med hjälp av rätt kostsammansättning kan få minst lika bra värden som vid medicinering. En del av de vetenskapliga resultaten omformulerade sedermera till praktiska och konkreta råd om mat i broschyren ”Mat helt enkelt – råd till dig med diabetes.” Elisabet Rothenberg gav i Geriatrisk nutrition från långvård till särskilt boende - 20 år med Dietister i Geriatrik, en historisk överblick, och landade i dagens demografiska profil, där hon påpekade att antalet 100-åringar ökar stadigt för varje år. De flesta äldre lever friska aktiva liv, vilket innebär att man som pensionär kan börja ett nytt, spännande liv. Men allteftersom vi blir äldre, upplever också fler ohälsa.( 7% av alla över 75 år är idag s k multisjuka.) 1992 års ÄDEL-reform innebar att kommunerna skulle ta det samlade ansvaret för de äldre, vilket kom att leda till att medeltidvården på sjukhusens geriatriska avdelningar minskade dramatiskt (från 133 dagar, till 18), en kurva som alltjämt fortsätter nedåt (idag är antalet dagar på slutenvårdsgeriatriken inte mer än 13). Också antalet platser i särskilt boende har minskat samtidigt som den öppna hemtjänsten har ökat. Av detta följer att allt fler sjuka äldre bor i ordinärt boende. Elisabet menar att det inte är konstigt att de äldre själva, deras anhöriga och personalen upplever stora brister inom äldreomsorgen. 2006 tillförde dock regeringen stimulansmedel riktade till vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Glädjande nog var nutritionen ett område som särskilt betonades. Anja Saletti tog sedan över stafettpinnen i ämnet och fortsatte berätta om varför nutritionen fått stimulansmedel, och visade på resultatet av en MNA-kartläggning som gjorts, dvs en studie över hur nutritionstillståndet ser ut hos äldre med olika typer av kommunalt bistånd. Uppgifterna var i stort sett alarmerande över hela linjen men allra sämst var situationen på landets sjukhem. Vem är då ansvarig? Vem skall se till att de äldres nutrition tryggas? De regelverk som finns är Hälsooch sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen, men dessa erbjuder väldigt lite vägledning. I den senare lagen står det att det ”skall tillhandahållas god omsorg”, i vilken man kan tycka mat ingår. I Den förra står att man ”skall verka för god hälsa och sjukvård”, där också maten bör vara en del. Problemet, menar Anja, är när skall mat betraktas som omsorg och när skall det uppfattas som hälsa och sjukvård. Gränserna är idag flytande, och frågan om mat och näring hamnar därför gärna mellan stolarna, vilket också har gjort det svårt att driva dessa frågor. När stimulansmedlen delades ut hände dock väldigt mycket inom kommunerna, inte minst tillsattes en rad dietisttjänster. Från att det funnits 15 kommundietister, blev det på kort tid 130 stycken. Visserligen projektanställda, men det var dietister verksamma på fältet. Tittar man på vad som har hänt så har Stimulansresureserna haft en rad positiva konsekvenser även om kommunerna har hanterat både pengar och uppgift på mycket olika sätt.Bland annat har det lett till att man på kommunal ledningsnivå både tagit fram riktlinjer och kvalitetskrav rörande kost och nutrition. På verksamhetsnivå har man satsat på kompetensutveckling, börjat med riskbedömning, infört kostombud, initierat individuell kostbehandling samt uppmärksammat måltidsmiljön genom FAMM-konceptet. När det gäller brukarnivån har man genom intervjuer och enkäter tagit reda på vad kunderna/ patienterna önskar och har för behov. Matskola, matbuss och matlag har också bidragit till att stimulera intresse och en bättre måltidssituation. Anjas slutsats är att många bra och viktiga insatser har kunna genomföras, men att de tyvärr ofta har varit punktinsatser utan Elisabet Rothenberg talar om de allt färre vårdplatserna inom sjukhusvården 32 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt helhetsperspektiv och struktur. Ansvarsfrågan har inte heller alltid varit tydlig. Åtgärderna har sällan varit förankrade ute i verksamheterna och de har sällan utvärderats. Sammantaget har detta skapat frustration hos personalen. Enlig Anja måste man komma till rätta med dessa problem och hon önskar att man kunde ta fram riktlinjer och kvalitetskrav som kan användas vid t ex upphandling och uppföljning. Just uppföljning ser hon som A och O, inte minst på brukarnivå, så att man blir varse om de som får stödet också är nöjda med gjorda insatser. Under rubriken Brita - Ett vinnande koncept försökte Ingela Melin, som blev arbetskamrat med Brita 1979, isolera de egenskaper och framgångsfaktorer som kan knytas till Britas person utifrån ett vetenskapligt beteendeperspektiv: Brita är målinriktad och sätter upp delmål. Målen lyckas hon uppfylla för att hon är en strateg, och kan konkretisera vägen dit hon skall. Hon är även lösningsfokuserad, dvs duktig på att hantera problem som dyker upp längs vägen. Ingela menar vidare att Brita är en person är beredd på ”bakhalt”, och klarar därmed av att gå vidare när något oförutsätt händer. Typiskt är också att Brita är en lagspelare, måste inte vara center, det viktiga är att göra jobbet som skall göras bra. Aktiv med ”många bollar i luften” är ett uttryck som också passar utmärkt. Att vara Social och ”nätbildande” är vidare viktiga framgångsfaktorer. Inte helt oväntad för de som känner Brita fick hon också epiteten Collector och Livsnjutare av Ingela. Tommy Cederholm kallade sitt föredrag Den kliniska nutritionens utmaningar och uppehöll sig kring frågorna Vad har vi uppnått? Var står vi nu? Och hur ser framtiden ut? På den första frågan fanns det en rad positiva saker att framhålla: Inom folkhälsonutritionen är transfetterna borta, vi konsumerar mer omättade fetter, och mer frukt och grönt. Inom den kliniska nutritionen har vi fått effektiva bedömningsinstrument (t ex MNA, SGA och NRS), och på sjukhusen tar man vikt- och ätproblem på allt större allvar. Som ett exempel på framgångarna inom nutritionen pekar Tommy på att dödligheten i hjärtinfarkt har halverats mellan åren 1986 och 2002 där en sannolikt stor förklaring är förbättrade kostvanor, bättre kolesterolvärden och minskade blodfetter. (Men oroande trender i sammanhanget är utvecklingskurvan för övervikt och diabetes). Hur ser då den aktuella debatten ut? Tommy ser tre huvudområden som kommer att vara i brännpunkten den närmaste framtiden: 1. En misstro mot dels de etablerade experterna, dels mot livsmedelsindustrin och dess produktion. 2. Fetma – har forskaretablissemanget misslyckats här? Vilken betydelse har egentligen de kostråd som har givits. 3. Undernäring hos äldre och sjuka. Mot bakgrund av detta kan vi då fråga oss vart vi är på väg. Tommy är övertygad om att vi kommer att se en rad långtidsstudier på LCHF, liksom ett ställningskrig mellan olika kostmönster och enskilda nutrienter. Proportionerna mellan kolhydrater och fett, kommer att tappa i betydelse, även om betoningen på bra fett består liksom, fokus på kolhydrater med lågt GI och mycket fibrer. Betydelsen av fysisk aktivitet kommer också att vara fortsatt stor, och man kan tänka sig att detta kommer att påverka en samhällsplanering som främjar mer rörelse. Hur ser då den kliniska nutritionen ut i framtiden? Tommy tror att nutritionsvårdsprocessen kommer att konsolideras, inte minst vad gäller riskbedömning, vårdplan och uppföljning. Nutritionsvården kvalitetssäkras och förmodligen kommer produktionsköken i sjukhusen tillbaka. Däremot kan vi se att restauranger i framtiden tar hand om äldreomsorgens kostförsörjning. Givetvis kommer dietistens roll och position att stärkas. Tommy ser också en del intressanta områden inom nutritionsbe- Margit Eliasson berättar om arbetet med Bra Mat för Alla handlingen: n-3 fettsyrorna kommer att finna sin plats. Fettkvaliteten kommer att få betydelse även för äldre. D-vitaminets roll kommer också att utkristaliseras ytterligare. Det relativt nya sarkopenibegreppet kommer att få genomslag och leda till effektiva åtgärdsprogram. Knutet till detta är också adjuvant muskelstärkande farmakoterapi där Tommy nämner antiinflammatoriska proteasinhibitorer och anabol behandling med Myostatin inhibitorer och Selective Androgen Receptor Modulator (SARM). public”. Avslutningsvis valde man att presentera två prioritetsområden beträffande framtidens dietetik: Core research priorities • Nutrition and Lifestyle Change Investigations to Prevent or Treat Obesity and Chronic Diseases • Safe, Secure and Sustainable Food Supply • Nutrient and System Biology Dietetics-specific research priorities • Nutrition Care Process and Health Outcome Measures • Delivery and Reimbursement of Dietetic Services • Dietetics Education and Retention Authors: Bsc Anette Järvi, Dr Med Sc Brita E. Karlström, Phd Yvonne E. Granfeldt, Phd Inger E Björck, Md Phd Nils-Georg Asp och Md Phd Bengt O. H. Vessby 1 Sista talare för dagen var Agneta Andersson och Margaretha Nydahl som spekulerade kring Dietetikens framtid, och med ADA:s hjälp räkande de upp flera faktorer och fenomen som kommer att ha betydelse för det stundande: 1. Aging 2. A Fast Food, Eat and Run Society 3.The Growth of Obesity 4.The Global Explosion in Communications 5.Growth in Diversity Among US Population 6.An Industrialized Food System Matures 7.An Economically Fractures Society 8.Environmental Issues 9.Policy Focus on Health and Wellness 10.Choosing Alternative Health Care 11. Science and Technology´s Revolution Potential När det gäller dietisten framtida roll citerade man Journal of the American Dietetic Association: “… there is nothing that automatically gives this opportunities to dietitians… They will have to shape their destiny individually and collectively catch up, keep up, and get a head of the needs and issues facing the DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 33 Geriatrik A dietitians experience and impressions from European Forum for Primary Care in Pisa the 30th and 31st of August 2010 O n behalf on EFAD (European Fede- K ar i n H ab y leg dietitian, Maternity Health Care of Göteborg, Sweden ration of the Association of Dietitians) I had the opportunity to attend the 3rd biannual conference of “The Future of Primary Health Care in Europe III” the 30-31 August 2010 in Pisa, Italy. It turned out to be two days filled with impressions from a world I did not know so much about and which gave new insights and ideas for the future work as a dietitian in an interdisciplinary work context. My everyday job situation is working as a dietician in the maternity health care in Göteborg in the region of Västra Götaland, Sweden. My colleagues are midwifes, assistant nurses, gynaecologists, obstetricians and psychologists. I also have as counterparts physical therapists, occupational therapists, health pedagogues and other health professionals in the Primary Care and other dieticians in different health promoting settings in the surrounding city. The themes of EFPC meeting in Pisa were 1) Chronic Disease Management, 2) Interdisciplinary collaboration and leadership development, 3) Managing properly the medicalization of health problems, 4) Monitoring of Primary Care Performance 5) Health indicators; including patient related health outcomes and 6) Research, funding and developments in primary care. These areas of interest are considered important in the context of a recent rapid increase in the number of member countries in the European Union and the growing need to understand the overall impact on health of new clinical approaches and upcoming challenges. Around 180 delegates took part in different sessions, debates, workshops and study visits. Most of the seminars took place in the localitites of St Annas college in the town of Pisa and the study visits headed to health care units in Pisa and the 34 vol. XIX No 5 okt 2010 DietistAktuellt surrounding region of Tuscany. Tuscany has around 3,7 million inhabitants and its health care system was presented by professor Sabina Nuti, director of MeS Laboratory in Scuola Superiore Sant´Anna, and key-notespeaker on the EFPC meeting in Pisa. The overall goal in the region of Tuscany, as I understood it, is to strengthen the primary care system as it has been shown that national health care systems with strong primary care infrastructures have healthier populations, fewer healthrelated disparities and lower overall costs for health care. The Tuscany region wants to move away from a system that is essentially reactive – responding when a person is sick – to a system that is proactive and focused on keeping the inhabitants as healthy as possible. This is in accordance with the WHO´s 2008 World Health Report that encourages all countries to orient their health care systems towards strengthened primary car,e as the demands on the health system in the industrialized world are shifting from curing acute episodic sickness to preventing chronic illness, complications and health deterioration. Another key-note speaker, professor Barbara Starfield from the John Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore USA, stated that neither the number of visits nor the supply of health professionals has a high correlation with costs or outcomes of care. Her conclusion after many years of research in the primary health care field is that comprehensiveness is important to achieve patient focused care over time and reduce unnecessary visits to multiple types of practitioners. In order to be more effective in improving health, increasing equity in health and improving efficiency of services, primary care has to be person focused to a larger extent than disease- or visitoriented. The workshops and the posters circled around Geriatrik the themes of the conference. I joined the two workshops Interdisciplinary Collaboration and Monitoring of Primary Care Performance, and when it came to Policy Posters I joined the session Health Inequalities, all very interesting and eye opening. There was a video with an example of a community health care centre from Netherlands where housing, care and welfare was integrated and the various disciplines complemented each other. From Belgium there was a poster “New challenges require new types of health services research” that pinpointed the need of assessment of the effect of the economic crisis on social inequities in health and the need for a shift in chronic care from “chronic disease management” to “participatory patient management”. One of the ways tackling this challenge was the suggested paradigm-shift from “problem oriented” to “goal oriented” care, looking at for example the functioning of the patient and social participation as important outcome indicators. Another interesting abstract/poster from Canada stated that primary health care must be grounded in a “healthy equity approach” with commitment to an appropriate mixture of primary health care delivery models that can respond to diverse population needs. Within this approach, communities must be engaged and included as active participants in the health and health care process. The study visit to a health centre in a shopping mall in Empoli in the Tuscany region became my choice, since it sounded interesting with the integration between primary care professionals, and primary care and other facilities like fitness centres and shopping malls. The health centre compromised of only together 5 doctors (GP´s), 4 nurses, 4 administrators and 1 social worker so I was not so impressed by the interdisciplinary collaboration. What was more impressing is that the health centre was open 24 hours a day, 7 days a week. After two days in Pisa at the EFPC meeting, I have the feeling that we have come quite far in the Swedish health care with the interdisciplinary work, and that we have made a lot of progress with the inclusion of different professionals in the primary as well as in the community health care. In the Region of Västra Götaland (where Göteborg is situated) there are different health professionals adhered to the primary care, and the patient can get a referral to the nurse specialized in life style, to the psychologist, the dietician, the physical therapist etc depending of the local setting. In some areas there are local health centers where different health professionals will make it possible for the public to proceed with whatever councils they have been advised considering healthy lifestyle. There are opportunities to have guidance in physical activity, get advice about healthy eating, how to practice sleep hygiene, how to reduce tobacco and alcohol use, and there can be constructive possibilities for a network with others in the neighbourhood around being a parent, having a lot of stress or having a chronic disease etc. My impression of the meeting in Pisa is that a lot of the discussions were about physicians who did not have nurses engaged in their every day practice, and not so much about overall interdisciplinary collaboration, and I realized that the European health care systems differ a lot across borders. It will be interesting to learn more about this and to invite my colleague dieticians and other paramedical professions to The Future of Primary Health Care in Europe IV in Göteborg, Sweden 3-4 September 2012! I thank EFAD and Judith for letting me attend the Pisa meeting and take part of this interesting field which I hope to see more of in Sweden and elsewhere in the future. Tankar i Pisa I av leg dietist Karin Haby augusti fick jag chansen att, bevaka dietistens horisont för EFAD (European Federation of the Associations of Dieticians) på ett möte i Toscana,”The Future of Primary Health Care in Europe III. Mötet organiserades av European Forum for Primary Care (EFPC) och det var deras tredje möte hittills, alltså ett ganska ungt nätverk. Mötet varade i två intensiva dagar på det anrika universitetet i den vackra staden Pisa och jag förstod ganska tidigt att jag var den enda dietisten bland deltagarna på mötet. De flesta var GPs (General Practitioners), sjuksköterskor eller administratörer. En och annan sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och socionom fanns också bland mötesdeltagarna. Det var intressant att lyssna på alla diskussioner om interdisciplinärt samarbete, patientfokuserade hälsoutfall, m m. Jag kände tydligt att vi har kommit ganska långt med primärvården i Sverige, att vi naturligt numera förväntar oss att hitta mer än en doktor på en Vårdcentral. I stora delar av Europa är utmaningen att doktorn inte ens har en sjuksköterska, om inte hans fru är det! Samtidigt som jag fylldes av en känsla av stolthet tornade små orosmoln upp sig – är det inte detta vi så sakteliga byggt upp och som stora delar av Europa eftersträvar, som vi nu håller på att vårdvälja bort? Det kändes litet motsägelsefullt att så mycket tid och energi ägnades åt att prata om ett utopiskt primärvårdseuropa med många discipliner samlade under ett tak och med ett befolkningsinriktat folkhälsomässigt arbetssätt, samtidigt som så mycket regleras ner. En del av diskussionerna rörde också detta men förvånansvärt få, kanske beroende på att det för det mesta verkar handla om att få tag i en sköterska till doktorn och inte en massa paramedicinare. Det som var väldigt positivt var de många goda exemplen, från Holland och Kanada till exempel, där man arbetat väldigt riktat med jämlikhetsfrågor och utifrån tanken att om inte alla har mat, bostad och skola tillgängligt så hjälper det inte hur bra primärvård man har. För den som vill veta mer om mötet och det europeiska forumet för primärvård, läs min rapport till EFAD intill. Och besök gärna hemsidan infouprimarycare.org. Och förbered er på att visa vad vi dietister gör i primärvården och inom kommunerna så att vi kan visa det på olika sätt på det fjärde mötet som EFPC kommer att anordna i Göteborg, Västra Götaland, 2-3 september 2013! DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 35 st Be yr ch ros ptb er ece nt a r t ie n n pa de n a äll l di til 36 vol. final XIX No 5 okt 2010 Oldana data.indd 1 DietistAktuellt 6.11.2009 17:49:48 D-vitamin! D-vitamin! Soligt vitamin med många egenskaper Välkommen till enmed utbildning medegenskaper fokus på D-vitamin Soligt vitamin många Välkommen enJohansson, utbildning nutritionist med fokus på Föreläsare:till Ulla ochD-vitamin författare till boken Näring och hälsa! Föreläsare: Ulla Johansson, nutritionist och författare till boken Näring och hälsa! VINN BOKEN Ulla berättar om • hur D-vitamin fungerar i kroppen Ulla berättar om det är viktigti för skelettet • varför • hur D-vitamin fungerar kroppen • hur det detär kan påverka vår hälsa på andra sätt viktigt för skelettet • varför och matens • solens • hur det kan påverka vårbetydelse hälsa på andra sätt • hur och manmatens kan mäta om vi fått tillräckligt betydelse • solens fått tillräckligt • hur • viman kankan ha mäta nyttaom av vi kosttillskott • vi kan ha nytta av kosttillskott Det finns också utrymme att ställa frågor om aktuell kostdebatt GERIATRISK NUTRITION NY TÄVLING PÅ VÅR HEMSIDA Det finns också utrymme att ställa frågor om aktuell kostdebatt www.dietistaktuellt.com Plats och tid Plats och tid Kungsholmens Konferens & matsal, Flemminggatan 18 Kungsholmens Konferens & matsal, Flemminggatan 18 Trygg Hansas hus på Kungsholmen Trygg Hansas hus på Kungsholmen Onsdagen 10 november Onsdagen denden 10 november 20102010 13.30-16.30. Kl.Kl. 13.30-16.30. Pris Pris 750 kr exkl. moms. I kursavgiften ingår ingår eftermiddagsfika 750 kr exkl. moms. I kursavgiften eftermiddagsfika Anmälan Anmälan Anmälan senast 30 oktober med Anmälan senast 30 oktober med namn, titel, faktureringsadress, bindande anmälan namn, titel, faktureringsadress, bindande anmälan Till ellinor.moberg@hush.se eller Till ellinor.moberg@hush.se Hushållningssällskapets växel, tel.eller 018-56 04 00 Hushållningssällskapets växel, tel. 018-56 04 00 Information Information Ellinor Moberg, matkonsult på Hushållningssällskapet, tel.Ellinor 08-508 616 20,matkonsult 0709-46 06på 28Hushållningssällskapet, Moberg, tel. 08-508 616 20, 0709-46 06 28 www.hush.se/hskonsult www.hush.se/hskonsult Kistamässan 12-13 NOVEMBER 2010 FREDAG 11-17 • LÖRDAG 10-16 Klipp ut – ta med biljetten till mässan Entré 60 kr Fyll i nedanstående uppgifter. Var god texta! Namn: Befattning: Företag: Förening: Adress: Postadress: Telefon: e-post: DietistAktuellt okt 2010 No 5 vol.XIX 37 DRF informerar kassör Veronica Eriksson Stockholm veronica@drf.nu Ledamot Pia Nevala Westman Dalsjöfors pia@drf.nu Ledamot Peter Stenberg Lund peter@drf.nu Studeranderepresentant Evelina Dahl evelina@drf.nu Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg elisabet@drf.nu Vice ordförande Lena Ljungkrona-Falk Mariestad lena@drf.nu Sekreterare Åsa Ottoson Göteborg asa@drf.nu Sök DRF: s studerandestipendium DRF: s stipendium kan sökas av studerandemedlem i DRF för kurslitteratur el. annat som har anknytning till dietistutbildningen. Studerandemedlemmen skall bedriva aktiva studier som dietiststuderande och ha genomfört minst 120 hp vid: • Göteborgs Universitet, Avdelningen för klinisk näringslära • Umeå Universitet, Institutionen för kostvetenskap • Uppsala Universitet, Institutionen för kostvetenskap Stipendiaten skall redovisa sitt användande av stipendiet till stipendienämnden med ett kort undertecknat brev. Stipendiesumman är 1500 kr. Stipendiet hämtas av stipendiaten på DRF: s ordinarie årsmöte. Ansökningarna ska vara nämnden tillhanda senast den 27 januari. Stipendieansökan information DRF: s stipendium kan sökas av dig som är medlem i DRF. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet/användning enligt instruktion vid utlysandet. I ansökan skall följande framgå: 1. Val av stipendium 2. Person- och kontaktuppgifter (inkl.e-postadress) 3. Om du har tidigare sökt och erhållit stipendium från DRF, ange år och vilket ändamål. 4. Om du utöver det sökta stipendiet beviljats medel för samma ändamål. Ange Finansiär och summa. I ansökan biläggs vidare följande: 1a. Beskrivning med syfte för stipendiet samt 1b. Tidplan 2. Kostnadskalkyl Ansökningarna mejlas inom utsatt tid till drf@drf.nu. För frågor kontakta AnnaKarin Lindroos på telefon 0709-455025 eller DRF: s styrelse per mejl på drf@drf.nu. I artikeln ”Behovet av dietistkompetens (Dietistaktuellt 4.10” anges en länk felaktigt. Det skall vara www.lsr.se, som går till Sjukgymnasterna förbund vol. XIX No 5 Nutrition till Cancerpatienter i palliativ vård Utbildningsdagen vänder sig till sjuksköterskor, läkare och dietister Datum: torsdagen den 10 mars 2011 Lokal: Sunlight house, Hotel & conference, Nyköping. www. sunlight,se (10 minuters gångavstånd från tågstationen) 08:30 – 09:30 Registrering, kaffe, utställning 09.30 – 09:40 Välkomsthälsning och presentation av Dietister inom Onkologi Ulla Kronkvist, Leg. Dietist, Ordförande, DiO 09:40 – 10:40 Att leva med cancer – den palliativa patientens symtom och behov Margaretha Randén Överläkare, sektionschef, Palliativa sektionen, Stockholms Sjukhem, Stockholm 10:45 – 11:45 Smak och luktförändring Britt-Marie Bernhardson, Leg. Sjuksköterska, Med Dr. Karolinska Institutet, Stockholm och Konsultverksamheten, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 11:45 – 13:00 Lunch, utställning 13.00 – 13:45 Kakexi och bakomliggande orsaker till nutritionssvårigheter Ylva Orrevall, Leg. Dietist, Med Dr. Karolinska Institutet, Stockholm och Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 13:50 – 14:35 Palliativ Nutrition – ett vårdprogram Anneli Rundlöf, Emma Davachi, Anna Agdestein. Leg. Dietister Palliativ vård, Stockholm, Göteborg, Eskilstuna 14:35 - 15.00 Kaffe, utställning 15.00 – 15:45 Klinisk nutrition till cancerpatienter i palliativt skede ett patient perspektiv Gunilla Källbäcker, Jenny McGreevy, Leg. Dietister Palliativ vård, Stockholm, Nyköping 15:50 – 16:00 Sammanfattning av dagen och avslutning Ulla Kronkvist. Leg. Dietist, Ordförande, DiO Pris: 1800 kr: I anmälningsavgiften ingår lunch och fika samt kokboken: ”Råd och recept vid cancersjukdom” av Marie Esbjörnsson och Ylva Orrevall. Sista anmälningsdatum: 11 feb 2011. För anmälan och betalning se: www.dio-nutrition.se Under dagen har ni tid att besöka en företagsutställning Till dietisterna i Östergötland! Rättelse 38 Dietister inom Onkologi inbjuder till en utbildningsdag okt 2010 DRF efterlyser ny kontaktperson för Östergötlands län. Birgitta Thorén har antagit nya fackliga utmaningar och det behövs en efterträdare till henne. Kontaktpersonen verkar i första hand för att vidarebefodra frågor från DRF centralt, som behöver re- DietistAktuellt mitteras ut i kollegiet i landet och ansvarar för att återbörda ett gemensamt svar. Kontaktpersonen ansvarar också för insamlande av tjänstedata en gång årligen till DRFs statistik och representerar länet på det årliga höstmötet som är ett informellt forum för att diskutera och ta del av enklare fortbildning. DRF står för mat och resekostnader under höstmötet. Kontaktpersonerna är mycket viktiga för att DRF:s nationella dietistnätverk skall fungera. Tillsammans kan vi påverka, förändra och förbättra mer. Intresserad? Hör av dig till pia@ drf.nu . POSTTIDNING B Returadress: Dietistaktuellt Box 48 267 21 BJUV Återfå styrkan Förbli oberoende Näring särskilt utvecklad för äldre Hög halt av protein Höga halter av D-vitamin och kalcium Höga halter av B-vitaminer och antioxidanter Finns på ditt apotek Resource® SeniorActiv är utvecklad för att tillgodose äldre personers särskilda näringsbehov och göra det lättare att återfå krafterna efter en sjukdom. Resource® SeniorActiv innehåller rikligt med näringsämnen som har visats främja muskelstyrkan, minska risken för fall och frakturer och inverka positivt på den kognitiva hälsan. * Vitamin B1, Vitamin B2, Pantotensyra, Vitamin B6, Vitamin B12, Niacin