Innehållet i denna fil får endast
användas för privat bruk.
Kopiering eller annan användning
kräver tillstånd från Carl-Johan
Höijer, Universitetssjukhuset i
Lund
Patient-information
och profylaktisk ICD
Hur får vi en ICD man kan
leva med?
ICD
En bevisat livräddande behandling
som kanske inte alla vill ha
Varför är information och
delaktighet så viktigt?
Speciella aspekter med ICD
jämfört med läkemedel
COMPLIANCE
AUTONOMI
Ågård et al
31 patients with HF and ICD
• ”None of the respondents had discussed
the estimated risk of a fatal arrhythmia, or
the expected time of survival from heart
failure in itself”
• ”The respondents felt that they had to rely
on the doctors’ recommendation when it
comes to such a complex and important
decision”
Vi måste vara ärliga mot våra
patienter
om både för och nackdelar
”Risk communication
means that patients must learn to
live with uncertainties too”
Decision-making and ICD:s
• The course of HF for an individual patient is uncertain
• In the face of uncertainty, people tend not to follow
logical decision-making
• Many HF patients are unaware of the time-limiting
potential of HF
• Patients have difficulty interpretating numeric data and
understanding statistics
• Cognitive function is often impaired in those with HF
• The time pressures of clinical practice makes long
discussions difficult
Goodlin et al, J Cardiac Fail 2008;14:106-113
Saklig och ärlig information
eller
Sälja in konceptet med ICD
Sälja in ICD-konceptetkomma med de goda nyheterna
Sälja in ICD-konceptetkomma med de goda nyheterna
• Underskatta risken med hjärtsvikten i sig
• Överskatta nyttan av ICD
• Undvika att tala om risker för biverkningar
och psykologiska komplikationer
Risken med hjärtsvikten i sig
Risken med hjärtsvikten i sig
jmf med
risken för plötslig arytmidöd
Prognos vid hjärtsvikt?
Probability of survival, %
100
Men (n = 237)
Women (n = 230)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
Time after CHF diagnosis, years
1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.
2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.
1
0
Prognos vid hjärtsvikt?
NYHA
I
II
III
IV
Time
NYHA
I
II
III
IV
Time
Risken för plötslig hjärtdöd
Risken för plötslig hjärtdöd
Uppdatering av data
Risk för plötslig död
Risk (%/år)
Totalt antal händelser
Vuxna utan känd risk
Coronara riskfaktorer
Tidigare coronar
händelse
Hjärtsvikt, LVEF <35%
Överlevt hjärtstopp
Sent VT/VF efter
infarkt
0 1
2
5
10
(%)
20
30
0
Efter Myerburg RJ, Circulation 1992 (omräknat för svenska befolkningen)
10000
Normalbefolkningen
0.5-1.0‰
• 100/100 000 (1‰) 1
• 53/100 000 (0.5‰)2
1) de Vreede-Swagemakers et al JACC 1997;30:1500-05
2) Chugh et al JACC 2004;44:1268-75
Plötslig hjärtdöd - Ett minskande problem?
Adabag et al Nat Rev Cardiol 2010
Plötslig hjärtdöd – Vem drabbar det?
Tidigare MI
Tidigare MI
• 1.2 % första månaden
• 1.2 % per år därefter1
• <1 % per år2
1) Adabag et al JAMA 2008;300:2022-29
2) Makikallio et al Am J Cardiol 2006;97:480-84
Hjärtsvikt, EF<35%
• Valiant-Study (MI + EF<40%): 8.6%/3 år
=2.9%/år1
• Canadian Meta-analysis: 11%/3.75 år
= 2.9%/år2
Piccini et al Eur Heart J 2010;31:211-21
Risk för plötslig död
Risk (%/år)
Totalt antal händelser
Vuxna utan känd risk
Coronara riskfaktorer
Tidigare coronar
händelse
Hjärtsvikt, LVEF <35%
Överlevt hjärtstopp
Sent VT/VF efter
infarkt
0 1
Notera skalan!
2
5
10
(%)
20
30
0
Efter Myerburg RJ, Circulation 1992 (omräknat för svenska befolkningen)
10000
Risk för plötslig död
Myerburg revisited
Vuxna
Tidigare MI
Hjärtsvikt EF<35%
Serie1
Överlevt hjärtstopp
Sent VF efter MI
0,00
5,00
10,00
15,00
Risk %/år
20,00
25,00
30,00
35,00
Primärprofylaktisk ICD
Perspektiv på siffrorna
• Primärprofylaktisk ICD reducerar risken för
plötslig hjärtdöd med 67%
• Primärprofylaktisk ICD reducerar total
mortalitet med 28%
Canadian Meta Analysis
Primärprofylaktisk ICD
Perspektiv på siffrorna
•
Vinsten för patienterna med profylaktisk
ICD är att de ökar chansen att undvika
plötslig död från 97% till 99% per år
ICD räddar liv?
ICD senarelägger döden?
ICD ändrar dödsorsaken?
En ICD över tiden
NYHA
I
Räddar liv
II
Senarelägger
döden
III
Ändrar
dödsorsaken
IV
Time
Nyttan av profylaktisk ICD
MADIT-II Survival Results
Probability of Survival
1.0
0.9
Defibrillator
0.8
0.7
Conventional
P = 0.007
0.6
0.0
0
No. At Risk
Defibrillator 742
Conventional490
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
1
2
3
4
110 (0.78)
65 (0.69)
9
3
Year
502 (0.91)
329 (0.90)
274 (0.94)
170 (0.78)
SCD-HeFT
Primary prevention
Survival (%)
100
Placebo
Amiodarone
90
ICD
80
70
60
0
12
36
24
48
60
Months
Bardy et al. NEJM 2005.
Primary Prophylactic ICD in HF,
ischemic and non-ischemic
Mortality by therapy (mean follow-up 46 months)
40%
30%
29%
14.2%
22 %
14.2%
20%
10%
0%
No ICD (n=1692)
ICD (n=829)
SCD-HeFT study. Hazard ratio 0.77 (23% lower mortality in the ICD
group); p=0.007. Bardy et al., ACC 2004; NEJM 2005.
Om 100 patienter med indikation
för en primärprofylaktisk ICD…
…inte får en ICD…
29
…så är 29 döda
5 år senare
… får en ICD…
22
…så är 22 döda
5 år senare
För att rädda dessa 7 patienter…
…så kommer 16 att få
enbart korrekta elchocker…
…medan 7
kommer att få
både korrekta och
felaktiga elchocker
7
…och 11
kommer att få
enbart
felaktiga
elchocker…
Kontrollförlust
Förlängt
lidande
+
Rädsla för
chock
Adekvata
chocker
Felaktiga
chocker
Inskränkningar i livsstil
Risk för
komplikationer och
biverkningar
MINSKAD
RISK FÖR
PLÖTSLIG
ARYTMIDÖD
Dying ain’t much of a living…
(Clint Eastwood, Outlaw Josey Wales 1976)
FREEDOM
SAFETY
Information om risker och
biverkningar med implanterbar
defibrillator (ICD)
Carl Johan Höijer
Arytmisektionen
Hjärt- och Lungdivisionen
Universitetssjukhuset i Lund
Information och beslutsunderlag inför
ställningstagande till profylaktisk ICD
Carl Johan Höijer
Arytmisektionen
Hjärt- och Lungdivisionen
Universitetssjukhuset i Lund
SekundärpreventionEn ICD som räddar liv
Primärprevention-
En ICD man kan leva med
Primärprevention
•
•
•
•
NNT högre
Färre patienter upplever vinsten
Alla har dock samma risk för biverkningar
Ofta lång tid med ICD
Kan vi göra mer än att informera?
Kan vi göra mer än att informera?
Ge patienten en ICD man kan leva med!
EN ICD MAN KAN LEVA MED
Problemet:
…att 16 kommer att få
enbart korrekta elchocker…
…medan 7
kommer att få
både korrekta och
felaktiga elchocker
7
…och 11
kommer att få
enbart
felaktiga
elchocker…
Chocker och Prognos
Moss et al, Circ 2004;110:3760-65
Moss et al, Circ 2004;110:3760-65
Poole et al, NEJM 2009;359:1009-17
Chocker and Psykologi
Undvikande
Undvikande
Undvikande
Undvikande
Hypervigilance
Hypervigilance
Hypervigilance
Ångest
Depression
Post Traumatic Stress Disorder
Anxiety
Depression
Phobic anxiety
PTSD
Chocker, Psykologi och
Prognos
Wang W et al. Depression as a predictor for appropriate shocks among patients with
Implanted cardioverter-defibrillators. Results from the triggers of ventricular arrthymias
(TOVA) study. JACC 2005; 45:1090-5
Long term survival of ICD patients,
stratified in low and high levels of
PTSD
Full adjusted model
IES Groups
low, moderat
high
1,0
Cum. Survival Rates
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0
1
2
Herrmann Ch et al
3
4
5
6
7
stratified for:
•age, sex and wave,
•ejection fraction, nr of shocks,
resuscitation,
•Comorbid disease conditions
(e.g.diabetes, hypertension)
•anxiety and depression
Adekvata Chocker
Inadekvata chocker
Onödiga chocker?
Alla chocker som inte är
livräddande är
ONÖDIGA CHOCKER
D
e
f
i
n
i
t
e
Kadish N Engl J Med 2004;350:2151-58
Ellenbogen Circ 2006;113:776-782
Germano Am J Cardiol 2006;97:1255-61
Varför så många chocker?
Gammal ICD
•
•
•
•
20 J max
Hög DFT
Öppen hjärtkirurgi
Stor burk på magen
Modern ICD
• 40 J
• DFT ca 7-8 J
• Transvenösa
elektroder
• VF-testning?
I syfte att skapa en ICD som
räddar liv
-har vi skapat en ICD man inte
kan leva med
SCD-HeFT
16 kommer att få enbart
korrekta elchocker…
…medan 7
kommer att få
både korrekta och
felaktiga elchocker
7
…och 11
kommer att få
enbart
felaktiga
elchocker…
SCD-Heft
•
•
•
•
•
Enkammar-ICD
VF-zon >188/min
18/24 NID
Inga SVT-diskriminatorer
Ingen ATP, chock direkt
Hur undviker vi onödiga
chocker?
Antal slag in NSVT
Gunderson et al PACE 2007
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Använd ATP!
PainFREE Rx Effect of Cycle Length
on ATP Success
140
ATP Failure
# of episodes
120
15%
100
80
ATP Success
85%
60
40
20
0
240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 >360
Average Cycle Length (ms)
Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.
En programmering man kan leva med
•
•
•
•
•
•
FVT >188
VF >250
30/40 NID
SVT-limit= Same as VF
ATP x3 i FVT
ATP during/before charging i VF
Virtual ICD
Hur får vi en ICD man kan leva med?
#1
En informerad och delaktig
patient
Hur gör vi patienten delaktig
Vi måste:
• Diskutera hjärtsviktsprognos med våra
patienter
• Informera dem sakligt om risken att dö i
hjärtsvikt och risken att dö plötslig död
• Ge ärlig och saklig information om både
för- och nackdelar med ICD
• Våga tala om döden
Hur får vi en ICD man kan leva med?
#1
En informerad och delaktig patient
#2
Vara medvetna om de
psykologiska biverkningarna
med ICD och ha en strategi för
att hantera dem
Hur får vi en ICD man kan leva med?
#1
En informerad och delaktig patient
#2
Vara medvetna om de psykologiska biverkningarna
med ICD och ha en strategi för att hantera dem
#3
Undvika onödiga och felaktiga
chocker
