Preeklampsi
och
framtida hälsa
för mor och barn
SFOG Visby 30.8.2010
Katja Lampinen, MD, PhD
Karolinska, Stockholm
Den akuta situationen
och närmaste framtiden
MAMMA
Ökad akut morbiditet
CNS; hemorragi, ödem, retinala problem
Njurar; cortical/tubular nekros
Respiratoriska system; ödem
Lever; infarkt, ruptur, HELLP
Koagulations system; DIC, microangiopatisk hem
HELLP
Psykologiska besvär
Den akuta situationen
och närmaste framtiden
BARNET
Prematuritet och dess följder
Hypoxi och dess följder
Undernutrition , tillväxthämning
och
SGA
MAMMA
Age
MAMMA
• Chesley et al 1978:
Preeclampsia does not cause CVD
However, increase in hypertension in women with PE in
other than first pregnancies
• Sibai et al 1986
Women with PE in other than first pregnancies have
increased risk of hypertension in later life
MAMMA
Många likheter mellan
pre-eklampsi och kardiovaskulär sjukdom
•
•
•
•
•
•
•
Inflammation
Oxidativ stress
Hypertension
Låg HDL
Hög LDL
Hypertriglyseridemi
Nedsatt insulin sensitivitet
• Endotel dysfunktion
MAMMA
Riskfaktorer av preeklampsi och ateroskleros
Preeclampsia
Atherosclerosis
Thrombophilias
Susceptibility genes
Antiphospholipid syndrome
Pregnancy-related; nulliparity
multiple gestations
Donated gametes
Malnutrition
Primipaternity/limited
sperm exposure
Age
Chronic
hypertension
Renal disease
Obesity
Maternal low
birthweight
Insulin resistance
Diabetes
Rheumatic
disease
Family history
Infections
Smoking
Hyperlipidemia
Physical inactivity
Stress
Diet
Male sex
MAMMA
A greater risk of dying
• A greater risk of dying of CVD
after hypertensive pregnancy
RR 1.47; 95% CI 1.05-2.02
Risk of dying of CVD
• after pre-eclampsia
RR 1.9; 95% CI 1.02-3.52
• after eclampsia
RR 2.61;95% CI 1.11-6.12
Jónsdottir LS et al Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: 772-776
MAMMA
Previously pre-eclamptic women vs
women with normal pregnancies
•
•
•
•
•
•
Hypertensive disease (RR 2.35)
Acute myocardial infarction (RR 2.24)
Chronic ischemic heart disease (RR 1.74)
Angina pectoris (RR 1.53)
All ischaemic heart diseases (RR 1.65)
Venous tromboembolism (RR 1.62)
Hannaford et al. Heart 1997:154-158
MAMMA
Risk för hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor
med tidigare pre-eklampsi
• Hypertension
• Hjärtsjukdom
• Stroke
Risken ökar med åldern
40-49 år
50-59 år
60-69 år
3.7 (2.7 - 5.05)
2.16 (1.86 - 2.52)
1.19 (1.37 - 2.33)
(hjärt-kärl-händelse)
Normal population
4%
8.3%
14.2%
PE
8%
17.8%
30.7%
Bellamy et al BMJ 2007
MAMMA
Age
MAMMA
Modifierad efter Sattar et Greer 2002
Preeklampsi: fönster till framtiden
MAMMA
Kvinnor efter preeklamptisk graviditet
är karakteriserade av förändringar i
• Lipid metabolism
Triglyserider , cholesterol , VLDL , FFA , APOB . Mindre LDL
storlek.
• Kolhydrat metabolism
Hyperinsulinemi, tecken på insulinresistens
• Kardiovaskulära systemet
Ökad blodtryck, microalbuminuri, minskad plasmavolym, ökad CO,
ökad sympatisk aktivitet, minskat kärldilatationsförmåga-endotel
fynsfunktion.
Vad händer med barnen?
”Damage hypothesis” of disease
Stress
Motion
Obesitet
Födelse
Genotyp
Sjukdom
Primär
fenotyp
Nutrition
Psykisk tryck
Rökning
”Developmental programming” hypothesis of disease
Environmental challenge during pregnancy
Effekt från omgivningen
Stress
Motion
Obesitet
Stress
Födelse
Genotyp
Sjukdom
Primär
fenotyp
Malnutrition
(under-över-placentär)
Nutrition
Psykisk tryck
Rökning
Preeklampsi och fostertillväxt
Developmental programming
• Preeklampsi 5% minskad födelsevikt
– mild PE normal, svår PE 12%,
early-onset PE 23%
• Risk av SGA 4x större efter PE
– nulliparitet RR 2.8, multiparitet RR 4.4,
upprepade PE RR 12.3
Ronnaug A et al. ACOG 2000
BARN
Potentiella konsekvenser
för barnen efter PE : HYPERTONI
• Ferreira et al. J Hypertens 2009
(N=7, n=18-283, ålder 7-18 år, åren 1980-2009)
– SBP 2.3mmHg
– DBP marginellt ökad
Bakomliggande orsaker?
Genetik?
Familjära faktorer?
BARN
Potentiella konsekvenser
för barnen efter PE : STROKE
• Kajantie et al. Stroke 2009
(kohort-studie, follow-up ~30 år, N=13400)
• Ökad risk för stroke och ökad BT men inte CVD
• Oberoende av födelsevikt/gestationsålder
BARN
Potentiella konsekvenser för barnen
efter PE : NEUROLOGISKA PROBLEM
•Ökad risk för
–Enkefalopati
–CP-skada
–Feberkramper
–Mentala störningar
–Epilepsi
BARN
Potentiella konsekvenser
för barnen efter PE : EPILEPSI
• Efter eklampsi: 2-14x risk (prematurity? SGA?)
• Risk after PE? (Wu et al. Pediatrics 2008)
(DanskNatHospReg, 27 yrs, N=1.5milj, from day 29)
– PE and SGA självständiga riskfaktorer för EP
– Risk efter PE och eklampsia lika stor (IRR 1.2 vs IRR 1.35)
– Risk för EP ökar med gestationsålder
BARN
Hälsa efter preeklampsi?
Allmän hälsa-hospitalisering
Average number of hospitalizations per child born at term.
Health of children born to mothers who had preeclampsia: a population-based cohort study.
Wu et al AJOG 2009.
BARN
Average number of hospitalizations per child born preterm.
Health of children born to mothers who had preeclampsia: a population-based cohort study.
Wu et al. AJOG 2009.
BARN
Potentiella konsekvenser
för barnen efter PE: PREEKLAMPSI
• Döttrar; 2x risk att drabbas av PE själv
• Söner; 1.5x risk att partnern drabbas av PE
• Systrar till syskon födda från PE-graviditet; 2x risk
• Ökad risk för svår PE
(döttrar 3x, söner 1.9x)
Maternella och paternella faktorer påverkar risken för
PE hos avkomman
Risken via mamma är större (genetisk+epigenetisk
överföring)
Skjaerven R et al. BMJ 2005
Konklusioner
• PE ökar mammans risk att drabbas av flera former av
hjärt-kärl sjukdom senare i livet; early-onset PE samt
upprepade PE ökar risken
• Under graviditet påverkas fostret av maternell omgivning
vilket kan ha effekt på fosteranatomi, fysiologi och göra
fostret mer benägen för att utveckla olika typer av
sjukdomar.
• Barnen till mödrar med PE har ökad risk för
hospitalisering i allmänhet, ökad blodtryck, stroke,
neurologiska problem, preeklampsi
Tack
MAMMA
Studies on women with previous pre-eclampsia I
Study
Number of
studied women
PE (controls) others
Studied parameters
Time period
from index pregnancy
Lipids, lipoproteins
Cholesterol, triglycerides, FFA
Lipids, lipoproteins
3.7 - 5.3 yrs
48 hrs
postmenopausal
25 (24)
Sex hormones,endothelial markers
Sympathetic activity (HRV)
17 yrs
6-12 mo
22 (22)
Sympathetic activity (MSNA)
Hemostatic factors; t-PA, PAI-1, D-dimer
Metabolic syndrome parameters
1-3 mo
4-8 yrs
5-13 yrs
6 (8)
Results describing
the pre-eclamptic group
Lipid metabolism
12
He et al. 1999
233
Hubel et al. 1996
13
Hubel et al. 2000
Increased; cholesterol, VLDL, triglycerides
Increased triglycerides, FFA
Smaller LDL size, increased APOB
8 (9)
30 (30)
Others
14
Laivuori et al. 1998
254
Courtar et al. 2006
257
Schobel et al. 1996
255
Portelinha A. 2008
256
Forest et al. 2005
11 (7)
65 (54)
63 (168)
Higher circulating testosterone
Symp hyperactivity and decreased baroreflex
sensitivity related to low plasma volume
Normal
Increased D-dimer.
Increased APOB and insulin and BP
SSPI/PG=steady-state plasma insulin/plasma glucose, IRI=immunoreactive insulin, FIRI=fasting insulin resistance index, IMT=intima-media thickness
NP=non pregnant, PIH=pregnancy induced hypertension
Lampinen Academic dissertation
MAMMA
Studies on women with previous pre-eclampsia II
Study
Studied parameters
Time period
from index pregnancy
Number of
studied women
PE (controls) others
Results describing
the pre-eclamptic group
Cardiovascular system
241
Adams et al. 1961
242
Sibai et al. 1986
243
Spaanderman et al. 2000
244
Chambers et al. 2001
245
Ramsay et al. 2003
246
Agatisa et al. 2004
247
Blaauw et al. 2006
248
Hamad et al. 2007
249
Nisell et al. 1995
250
Bar et al. 1999
Blood pressure
Blood pressure
Hemodynamics, renal function
FMD; intra-arterial stimulation
Small vessel function
FMD; mental stress
Vascular intima-media thickness
FMD; reactive hyperemia
Renal function, blood pressure
Renal function, blood pressure
17 yrs
149 (185)
2-24 yrs
>5 mo
min 3 mo-median 3 yrs
15-25 yrs
6-12 mo
3 mo-6 wk after breastf
12-18 mo
7 yrs
2-4 mo and 3-5 yrs
406 (409)
Insulin sensitivity (clamp)
Glucose tolerance (OGTT+ SSPI/PG)
Insulin sensitivity (minimal model)
Glucose tolerance (OGTT+IRI)
Insulin sensitivity (FIRI)
Insulin sensitivity (HOMA)
3-6 mo
2 mo
3 mo
17 yrs
6 mo - 2 yrs
9 mo - 2.5 yrs
58 (11)
113 (48)
10 (10)
16 (14) NP 20
22 (22) NP 22
18 (17)
45 (44) PIH 49
48 (48)
Increased BP
Increased BP
Increased CO, decreased plasma volume
Impaired vasodilatation
Impaired vasodilatation
Impaired vasodilatation
Increased IMT
Impaired vasodilatation, increased BP
Microalbuminuria, increased BP
Microalbuminuria, increased BP
Carbohydrate metabolism
251
Jacober et al. 1994
252
Fuh et al. 1995
235
Kaaja et al. 1999
10
Laivuori et al. 1996
11
Nisell et al. 1999
253
Wolf et al. 2004
10 (7)
26 (13)
22 (16)
22 (22)
21 (22)
29 (32)
Normal
Hyperinsulinemia
Decreased
Hyperinsulinemia
Increased;insulin and glucose and FIRI
Increased HOMA
SSPI/PG=steady-state plasma insulin/plasma glucose, IRI=immunoreactive insulin, FIRI=fasting insulin resistance index, IMT=intima-media thickness
NP=non pregnant, PIH=pregnancy induced hypertension
Lampinen Academic dissertation
Preeklampsi och fostertillväxt
Developmental programming
• Preeklampsi 5% minskad födelsevikt
– mild PE normal, svår PE 12%,
early-onset PE 23%
• Risk av SGA 4x större efter PE
– nulliparitet RR 2.8, multiparitet RR 4.4,
upprepade PE RR 12.3
Rökning; 4%minskad födelsevikt, PE utan rökning 3%
Rökning+PE; 10% minskad födelsevikt
Ronnaug A et al. ACOG 2000
