ME i NORGE
Ola Didrik Saugstad
Pediatrisk Forskningsinstitutt
Rikshospitalet
Stavanger 120609
ME – de sykeste av de syke
Flere sengeliggende pasienter ligger med store
smerter og i perioder en halvveis komatøs
tilstand
Ved nøye undersøkelser finner man ofte bakterier,
virus, parasitter, toxiner, og /eller amøber
i blodet og kroppen forøvrig.
Norsk helsevesen har ikke forstått dette og tatt det
inn over seg
De dårligste ME pasientene når heller
ikke frem til helsevesenet og blir ikke
inkludert i materialer
ME – Kronisk tretthets syndrom – Postviralt tretthets syndrom
•10 ulike definisjoner på ME, KTS, PVTS
•Postviralt tretthets syndrome/Kronisk tretthets syndrome er en paraplybetegnelse
for en rekke tilstander som er kjennetegnet med utmattelse
•ME en undergruppe av Kronisk tretthets syndrom
•Avhengig av hvilken definisjon som brukes vil ME være en større eller mindre
del av pasientene som beskrives. Dette gjør at pasientmaterialer som beskriver
kronisk tretthets syndrom ofte er heterogene (feks ”Oxford kriteriene”)
•Studier om bruk av kognitiv adferds terapi undersøker ofte svært heterogene
grupper. De gir derfor liten informasjon om de virkelige ME pasientene
Forskjellige definisjoner på ME
• 1988: CDC Holmes Ny sykdom? Forskningsdefinisjon
• 1991: Oxford Bygger ikke på observerbare sykdomstegn,
men på tolkningen av de subjektive symptomer. Økt trettbarhet
ikke inkludert. Psykosomatisk.
• 1994: CDC Fukuda Kompromiss mellom
psyksomatikken og somatikken. Økt trettbarhet ikke kriterium
• 2003: Canada Mer somatisk orientert. Inkluderer økt
trettbarhet
• Det er essensielt å vite hvilken definisjon
som brukes når man snakker om ME. I dag er
Canada kriteriene mest relevante
Hva ligger det i et navn?
Å kalle M.E. for “Kronisk utmattelses
syndrom” er som å kalle Parkinson's
sykdom “Kronisk Ryste Syndrom”
Hvis M.E. ble kalt “kronisk
nevroinflammatorisk sykdom”
ville sykdommen kanskje blitt tatt mer
på alvor?
ME er en ervervet invalidiserende sykdom anerkjent av WHO siden
1969 som en organisk nevrologisk lidelse
•Epidemisk
•Familiær
•Sporadisk
Likhet med postpoliosyndromet
Forekommer i utallige epidemier
Lake Tahoe epidemien forårsaket av HHV-6
Symptomer
•Kardiale og kardiovaskulære
•Hormonelle
•Immunologiske
•Respiratoriske
•Gastrointestinale
•Blod og koagluasjonsproblemer
Utmattelse / Energisvikt står sentralt i symptombildet
Ingen relasjon til psykiske lidelser, men pasientene kan få en reaktiv
depresjon eller andre psykiske problemer sekundært til belastningen
med å ha en alvorlig invalidiserende sykdom.
ME pasienter har en annen personlighetsprofil enn depresjonspasienter
Pasientene føler seg avvist og mistrodd av omgivelsene inkl helsevesenet
Tre pasient historier
Ung kvinne 25 år. Har i flere år ligget i et mørkt rom med store smerter
Ingen oppfølging fra primærhelsetjenesten. Gjennomgått psykosomatisk
vurdering
D: Kromosom integrert HHV-6
Ung kvinne 26 år. Har ligget i et mørkt rom med store smerter etter at
hun ble akutt dårlig etter et besøk i Mexico. Oppfattet som ME gjennomgått
psykosomatisk utredning – ble dårligere.
D: (Nevro) boreliose
To ungdommer i samme familie blir akutt dårlige etter besøk i Romania.
den ene ligger i en halvkomatøs tilstand i flere år. Pleies av foreldrene.
Helsevesenet lite interessert. Får diagnosen CSF/ME
D: Entamoba histolyticum sannsynligvis etter å ha spist
grisehjerne i Romania
ME – de hardest rammede - ca 100 i Norge?
•Bundet til sengen
•Pleietrengende hjemme eller på pleiehjem
•Sondemating
•Overømfintlige for alle sanseinntrykk
•Lyd-lystette rom
•Trenger spesialopplært personale
•Antall personer som er involvert i hver pasient bør være begrenset
•Innleggelse/sykehjem må være tilpasset disse pasientenes behov –
ikke omvendt
ME- de hardest rammete
Ved grundig undersøkelse finnner man et stort spektrum
Av mikroorganismer hos disse pasientene.
En rekke pasienter har enterovirus i tarmslimhinnen som fører
Til ”leaky gut”
De aller sykeste har tildels dramatiske endringer i sitt immunforsvar
Immunologi
Reaktivering av visse typer herpesvirus og/eller mykoplasma
Sekundært til immundysfunksjon
Dette fører til øket produksjon av cytokiner
Inititalt ved ME har pasientene ofte
Influenza lignende symptomer
Sår hals
Feber
Lymfeknuter som er såre
Muskelsmerter
Leddsmerter
Hodepine
Mikroorganismer som er relatert til ME
Ebstein Barr
Herpesvirus som HHV-6
Influenza virus
Retrovirus
Coxsacki B virus
Bornavirus
Hepatitt C virus
Parvovirus B 19
Mykoplasma
Rikcketsia
De fleste tilfeller er ikke akutte infeksjoner, men reaktiveringer
ME- utløsende årsaker
•Virusinfeksjoner (mononukleose, herpes-6, enterovirus)
•Bakterieinfeksjoner (Borrelia, Chlamydia)
•Vaksiner ?
•Traumer
•Kritiske livssituasjoner
Humant herpes virus 6 integrert i
Kromosomene Kan føre til ME lignende
Symptomer. Kromosom integrering er
Medfødt hos 1-2% av befolkningen
HHV6 integrert i kromosomer.
Fra Nacheva EP et al J Med Virol.
2008 Nov;80(11):1952-8.
Hvordan behandler man ME
forårsaket av HHV-6?
ME pasienter med høye IgG antistoff titre mot HHV-6 og EBV
Og CNS symptomer og invalidiserende utmattelse > 1 år (1-8 år)
Valganciclovir i 6 måneder 900 mg x 2 i 3 uker deretter 900 mg daglig
75% ”near solution of their symptoms allowing them all to return
To work or full time activities”
Cidofovir (Vistide) er rapportert å ha enda bedre resultater
Kogelnik et al J Clin Virology 2006;S33
ME – Biomedisinske avvik
•Aktivering av antivirale system RNAase –L
•Økete cytokiner
• Øket Oksydativt stress
•Endret hjernegjennomblødning
•Ortostatisk hypotensjon
•Genetiske komponenter
Gen aktivering eller suprimering
ME
MR Cerebrale endringer i 50%
SPECT: cerebrale funn 80%
Svekket reaksjon på hudtesting av flere antigener
T celle aktivering
NK celler redusert
80% viser tegn på at kroppens antivirus enzymsystem (RNase)
er i en kronisk overaktivert tilstand
Cytokiner
Influenzafølelse etc
ATP faller- kroppens energilagre tømmes
utmattelse
Infeksjon
Vaksine
Traume
Påkjenninger
Stress
Gener
??
ME
Autonome
nervesystem
Hormonelle
endringer
??
Oksydativt stress
RNAse
ATP
Cytokiner
Utmattelse
Saugstad 2008
Inflammasjon
Smerter
Dysfunksjon av det autonome nervesystem
Økt oksydativt stress
”Leaky gut”
ME og Gener
J Clin Pathol 2008; 61:730
Effekten av behandling ved ME
Behandling
Til god
hjelp
Ingen
effekt
Forverring
Smertestillende
61%
28%
11%
Sovemedisin
67%
17%
16%
Pacing
89%
9%
2%
Gradert trening
34%
16%
50%
Kostendring
65%
32%
3%
Hvile
91%
8%
1%
Kognitiv
adferdsterapi
7%
67%
26%
Brukerundersøkelse i UK 2001
ME og Kognitiv adferdsterapi
September 30th 2008, Belgium : the Federal
Knowledge Centre for Health Care and the National
Health Advisory Council reported that the reference
centres for ME/CFS did not reach their goals, that
patients were not cured and that further financing of
this project was being questioned.
The poor results of the centres have as probable
cause, that ME/CFS remains a neurological disease,
with immunological and hormonal anomalies.
ME og Kognitiv adferdsterapi forts.
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and Graded
Exercise Therapy (GET), practiced in these centres for
years, were not only inefficient, but also HARMFUL
for the patients. The reason for these poor
results is a fundamentally wrong approach of ME/CFS
in these reference centres.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001027..
Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults
CBT is effective in reducing the symptoms of fatigue at post-treatment
compared with usual care, and may be more effective in reducing fatigue
symptoms
with other
psychological
therapies. The
evidence
“There compared
is no satisfactory
evidence
for the effectiveness
of CBT
in
basepatients
at follow-up
is limited
a small
group
of studies
with inconsistent
with the
milder to
forms
of CFS
found
in
findings.
There
a lack
of evidence
on so
thedisabled
comparative effectiveness of
primary
careisor
in patients
who are
CBTthat
alone
or are
in combination
with out-patients.”
other treatments, and further studies
they
unable to attend
are required to inform the development of effective treatment programs
for people with CFS.
Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V.
Department of Psychiatry, University of Oxford, Warneford Hospital,
Mechanisms leading to Chronic Fatigue Syndrome
Adapted from Watanabe Y and Kuratsune H, CFIDS Chron 2008
Unknown factors
Infections
Psychosocial stress
Injury, life-altering etc
Genetic background
CNS
Low NK,autoantibodies
HPA axis
Immune system
DHEA-S
Abnormal cytokine production
TNF?
IL-2?
IL-6?
IL-10?
IFN
TGF-beta
Acetylcarnitine
Acetylcarnitine uptake
In the brain
2-5 AS
Glutamate, GABA
Aspartate in brain
RNase L
5HTT
Dysfunction dopaminergic, serotonergic?
Prolonged fatigue
I dag blir de sykeste ME pasientene neglisjert
av norsk helsevesen
Politikerne initiativ for å bedre ME pasientenes
situasjon har vært positiv
Men byråkratene (Sosial og Helsedirektoratet) har
forskuslet dette
Faktisk er situasjonen for de sykeste blitt
verre de siste årene
Er de sykeste ME pasientene vår tids
”lobotomipasienter”?