1
Allergi
etiologi og diagnose
Ola Storrø
Spes. allmennmedisin, ph.d.
Edda legesenter, Trondheim
Førsteamanuensis, ISM, NTNU
2
allergisk
rhinitt
Anamnese
astma
Testing
Diagnose
atopisk
eksem
anafylakse
matallergi
3
1: Definisjoner og forekomst
2: Etiologi
Arv
Miljø
Sensibilisering/immundeviasjon
Hygienehypotesen
3: Diagnose
Anamnese
Tolkning av «allergitester»
De fleste bruker sIgE. Hva gir prikktest i tillegg?
4: Behandling
Miljø
Medikasjon
Henvisning til hyposensibilisering, indikasjon og effekt.
Anti-IgE-vaksinasjon
5: Useriøse aktører.
6: Take-home message
4
Definisjon allergi
5
Sensitivisering og allergi
6
Astmaforekomst hos norske skolebarn
7
The 12-month period prevalence (%) of self-reported asthma symptoms in 13–
14-year-olds (written questionnaire) for each ISAAC centre by country. The
International Study of Asthma and Allergies in Childhood Steering Committee, 1998. The Lancet.Toxicology Letters Volumes 102–
103, 28 December 1998, Pages 307–316
8
9
Eksemprevalens blant 6 åringer
i Trondheim 2000-2009 (N=8743) (PACTstudien)
10
Livstidsprevalens av allergisk rinitt
England 2006 (J R Soc Med1 September 2008 vol. 101 no.
9466-47)
11
Prescott et al. World Allergy Organization Journal 2013 6:21
12
Genetikk og allergi
•
Allergisk sensitivisering har en estimert arvelighet på 0.40–0.85
Los, H., Postmus, P.E. & Boomsma, D.I. Asthma genetics and intermediate phenotypes: a review from twin studies. Twin Res. 4, 81–93
(2001).
Thomsen, S.F.et al. Multivariate genetic analysis of atopy phenotypes in a selected sample of twins. Clin. Exp. Allergy 36, 1382–1390 (2006).
•
Man arver primært tendensen til å bli allergisk over for ett eller
annet og ikke en spesifikk allergi i seg selv
Thomsen, S.F., van der Sluis, S., Kyvik, K.O. & Backer, V. A study of asthma severity in adult twins. Clin. Respir. J. 6, 228–237
(2012). 5
13
«Delt» genetikk med autoimmune sykdommer
og Th2-gener
•
•
Our findings reinforce and extend evidence of a shared genetic etiology
of allergic and autoimmune disease, with newly discovered
susceptibility loci for allergy identified near LPP-BCL6, HLA-C–MICA,
PTGER4 and PLCL1, all of which were previously associated with
autoimmune disease.
Our findings also highlight the role of the TH2 lineage in the
pathogenesis of allergy, with associations identified in or near key TH2
genes, including ID2, BCL6, GATA3, IL13, IL33, TSLP and IL1RL1.
Nature Genetics Volume: 45, Pages:907–911 Year published:(2013)
14
15
16
Nutrients 2013, 5(3), 651-662
17
18
Intestinal mikrobiell diversitet
KEY POINTS
•
•
Recent findings support the hypothesis that reduced intestinal microbial diversity
is associated with increased risk of atopic sensitization or allergic disease.
Intestinal microbiota diversity is associated with environmental diversity and
regulated by host immunity and host genetics.
Storrø, Olaa; Avershina, Ekaterinab; Rudi, Knutc Diversity of intestinal microbiota in infancy and the risk of
allergic disease in childhood. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology:June 2013 - Volume 13 - Issue 3
- p 257-262
19
Biological variables that influence the developing
immunophenotype of an infant
Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2010.80
20
Komorbiditet for allergiske sykdommer
Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 113, Issue
3, March 2004,
21
Diagnose av allergisk rhinitt
2.
Klinisk allergi
22
Sykehistorie..
•
•
•
•
•
•
•
Varighet, sesonvariasjon, døgnvariasjon
Triggere (obs: vasomotorisk rhinitt)
Arvelig disposisjon. Foredre og søsken
Miljømessige forhold (røyking, hund, katt..)
Infeksjoner (særlig barndom)
Yrkesanamnese
Konsekvenser av tilstanden for funksjon og
livskvalitet
23
Diagnosis of Allergic Rhinitis
3.
Påvisning av sensitivisering
24
sIgE versus prikktest
•
•
•
•
•
sIgE
Uavhengig av
medikasjon
Upåvirket av
hudsykdom
Enkel blodprøve, ingen
spesialkompetanse
Kvalitetskontrollert
Relativt dyr test
•
•
•
•
Prikktest
Høyere sensitivitet
Umiddelbare
resultater
Krever ekspertise
for utføring og
tolkning
Billigere
25
sIgE versus prikktest
Agreement of specific IgE and skin prick test in an unselected cohort of
two-year-old children.
Eur J Pediatr. 2012 Mar;171(3):479-84. Epub 2011 Sep 30.Rø AD, Saunes M,
Smidesang I, Storrø O, Oien T, Moen T, Johnsen R.
CONCLUSION: In young children total IgE is of limited value when
evaluating allergy-related disorder. The lack of agreement among the
positive tests of the sIgE and SPT for some allergens imply that these tests
should not be used interchangeably, and both tests should probably be
used complementarily when diagnosing atopic sensitization in small
children.
26
IgE antibody in the serum – detection and diagnostic
significance
W. K. Dolen.Allergy, Volume 58, Issue 8, pages 717–723, August 2003
•
Thus, it has traditionally been taught that the result of any test for specific IgE –
immunoassay or skin test – will not in and of itself determine whether the patient
has symptoms of IgE-mediated allergic hypersensitivity upon allergen exposure,
and in and of itself determine treatment. For these reasons, it is not possible to
define a normal range for specific IgE immunoassays.
•
….increasing experience with modern quantitative assay technology
suggests that in at least some clinical situations, higher levels of
specific IgE are more likely to be clinically relevant. Lower levels may or
may not be relevant.
27
Pediatr Allergy Immunol. 2014 Oct 9. The predictive value of allergen
skin prick tests and IgE tests at pre-school age: the PACT study.
Rø AD1, Simpson MR, Storrø O, Johnsen R, Videm V, Oien T.
KONKLUSJON:
•
Sensitivisering ved 2 års alder kan bety økt sannsynlighet for allergisk
sykdom senere I livet.
•
Prediktiv verdi for SPT og IgE var generelt den samme
•
sIgE er litt bedre for å forutsi senere allergisk rhinokonjunktivitt
28
Allergy. 2014 Sep 16. doi: 10.1111/all.12523. [Epub ahead of print]
Disagreement Between Skin Prick Test and Specific IgE in Young Children.
Schoos AM1, Chawes BL, Følsgaard N, Samandari N, Bønnelykke K, Bisgaard H.
KONKLUSJON:
LUFTVEISALLERGI:
sIgE: 0,6%
SPT: 1,5%
MATALLERGI:
sIgE: 7,8%
SPT: 5,3%
24,8%
15,4%
18,9%
3,0%
Valg av analysemetode har altså stor betydning for kliniskpraksis
29
Konsentrasjon av sIgE og sannsynligheten for
IgE-mediert allergisk reaksjon
•
•
sIgE over 0.35 kU/l indikerer sensitivisering, men er absolutt
ikke synonymt med allergisk sykdom
Sannsynligheten øker med konsentrasjonen av spesifikk IgE
–
–
Men sier ingen ting om alvorligheten
Er ingen garanti for klinisk allergi
30
Positiv prediktiv verdi av konsentrasjonen
av sIgE (Ku/l) mot matvarer (ImmunoCAP)
SPESIFIKK IgE
(KU/L)
PPV
(alder > 2 år)
15
95%
(alder ≤ 2 år)
Egg
(alder > 2 år)
(alder ≤ 2 år)
Fisk
Peanøtter
Soya
Nøtter
Hvete
5
7
2
20
14
30
15
26
95%
98%
95%
100%
100%
73%
95%
74%
ALLERGEN
Kumelk
Sampson HA. Update On Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:805–819
WAO/WHO
31
Konklusjon
•
•
•
•
•
Allergi er en klinisk diagnose
sIgE og prikktest er vanskelig å tolke
sIgE og prikktest er ikke likeverdige
sIgE og prikktest er ingen screeningtest ved noen
form for allergi
Meningsløst å gi testresultatene til pasientene til
«eget bruk og informasjon»
32
Hva er allergisk rhinitt?
•
En inflammatorisk reaksjon
–
–
–
–
•
Neseslimhinne, alltid involvert.
Konjunktiva
Bihuler (og tuba eustachi/mellomøre)
Pharynx
Inflammasjonen
–
–
–
En IgE–mediert respons mot et allergen (protein)
Kompleks interaksjon mellom mange inflammatoriske mediatorer
Flere typer immunceller er involvert (dendrittiske celler, T-celler, Bceller, mastceller, eosinofile leukocytter)
33
•
•
•
•
•
•
Rennende nese,
rhinorrhoe
Nesetetthet
Sliming i halsen
Kløe i nesen
Nysing
Sekundære
helseeffekter
(infeksjoner etc…)
34
Diagnose av allergisk rhinitt
1.
2.
3.
4.
Sykehistorie og symptomer på
recidiverende eller persisterende rhinitt
Atopisk komorbiditet (AD, astma)
Påvist sensitivisering (sIgE eller prikktest)
Utelukke andre årsaker til rhinitt
35
Diagnose av allergisk rhinitt
Sykehistorie og symptomer på recidiverende
eller persisterende rhinitt og følgetilstander
1.
–
–
–
–
–
Rennende nese (rhinorrhoe)
Tett nese
Kløe
Nysing
Konjunktivitt, AD, astma, sinusitt, otitis media,
søvnforstyrrelser, OSAS
36
Andre årsaker til rinitt hos barn
•
Infeksjoner
–
–
•
•
•
Virus, bakterier,
Rhinosinusitt
Fremmedlegeme i nesen
Matallergi
Non-allergisk rhinitt (NARES)
37
Husk…..
•
Spør rutinemessig etter symptomer på astma
•
Lungeauskultering
•
Vurder spirometri
•
Vurder henvisning til allergologisk utredning
38
Konklusjon…
•
•
•
•
•
Allergisk rhinitt er veldig vanlig og gir betydelig
morbiditet
Adekvat og korrekt behandling gir betydelig
symptomlindring og bedring av livskvalitet
Miljømessige forhold er av stor betydning og
gjenstand for betydelig forskningsaktivitet
Komorbiditet er svært vanlig og krever stor
oppmerksomhet
ARIA guidelines, “united airways”
39
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA):
Achievements in 10 years and future needs
Journal of Allergy
and Clinical
Immunology
Volume 130, Issue
5, November 2012,
Pages 1049–1062
40
Behandling av allergisk rhinitt
•
Unngå allergener ved påvist allergi
•
Medikamentell behandling
•
Allergen immunotherapi (hyposensitivisering)
41
Behandling etter ARIA guidelines
42
Spesifikk immunterapi (SIT /
hyposensibilisering / allergivaksinering)
• Reduserer mastcellers og basofile granulocytters evne til frigjøring av histamin og
andre mediatorer ved allergenstimulering.
• Påvirker IgE syntesen (langsiktig senkning av IgE nivå etter forbigående stigning).
• Indikasjoner
– Bi og vepseallergi:
•
SIT skal tilbys barn og voksen med generelle reaksjoner som omfatter respirasjons- og
sirkulasjonsorganene og kan tilbys voksne med generell reaksjon i form av urticaria
– Ved tre- og gresspollenallergi:
•
•
Når pasienten ikke oppnår tilstrekkelig symptomlindring ved optimal sanerende og medikamentell
behandling.
Ved rhinoconjunktivitt med begynnende bronkial hyperreaktivitet/astma, for å redusere risiko for
utvikling av astma hos barn med rhinokonjunktivitt og for å redusere risiko for sensibilisering mot flere
allergener
– Hunde-katte- og middallergi:
SIT kan tilbys ved manglende symptomkontroll ved eksponeringsreduserende tiltak og har behov for
regelmessig steroidbehandling.
NB – pos. prikktest og spes. IgE.
Helst monoallergi.
43
Nasale steroider
•
•
•
•
Mest potente antiinflammatoriske behandling
Effektive mot alle nasale symptomer inklusive
obstruksjon
Bedre enn antihistaminer og
leukotrienantagonister
Førstelinjebehandling ved kron. allergisk rhinitt
44
Nasale steroider
•
•
Generelt trygg behandling
Bivirkninger
–
Nasal irritasjon
–
Epistaxis
–
Septumperforasjon (ekstremt sjelden)
–
Vekstretardasjon (sjelden/liten)
45
Leukotrienantagonister
Effektivitet
•
•
•
Ekvipotent med H1-antagonister, men virker først etter
2-3 dager
Reduserer nasal og pulmonal eosinofili
Alternativ ved samtidig allergisk rhinitt og astma
Sikkerhet
•
God. Dyspepsi (ca. 2%)
46
Miljøfaktorer
•
•
•
•
•
•
Sanere?
Kjæledyr?
Skal vi sanere eller eksponere?
Forskjell på sensitivisering og klinisk allergi
Hvis allergi er påvist skal allergen i størst mulig grad
unngås
Også: Meningsløst å beholde katten etter
gjennomført hyposensibilisering
47
Anti IgE vaksinasjon
•
•
•
•
•
Bindes til IgE, og hindrer binding av IgE til høyaffinitetsreseptoren FCεRI på basofile og mastceller
Reduserer dermed mengden fritt IgE tilgjengelig som
kan utløse den allergiske kaskaden.
s.c. injeksjon hver 4. uke.
Kun vurderes hos pasienter med påvist IgE-mediert
astma.
Som tilleggsbehandling av kronisk spontan urticaria
hos voksne og ungdom ≥12 år med utilstrekkelig
respons på behandling med H1-antihistaminer
48
Allergisk astma
•
•
•
Astma forårsaket av immunologiske mekanismer og
bør kalles IgE-mediert astma.
IgE-antistoffer kan både iverksette en umiddelbar og
en senastmatisk reaksjon.
Ikke den vanligste astmaformen, men bør utelukkes
anamnestisk og med testing
49
Figur 1 Antall barn per 1 000 i alderen 1–5 i år som i løpet av et år
har fått forskrevet minst én resept med inhalasjonssteroider alene
eller i kombinasjon med langtidsvirkende β2-agonist
Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 160-2
50
Hovedbudskap
•
•
•
Ved riktig indikasjon er inhalasjonssteroider effektive
for forebygging av residiverende luftveisobstruksjon
også hos førskolebarn
Ved tvil om diagnosen kan et behandlingsforsøk
vurderes, men det må avsluttes ved manglende effekt
På grunn av mulighet for bivirkninger bør
overbehandling med inhalasjonssteroider til
førskolebarn unngås, spesielt gjelder det dem under
to år
51
Atopisk dermatitt
52
Barn med AD superinfisert med toxinproduserende
Staphylococcus aureus
Barn med AD hvor forløpet er komplisert med eksema
herpeticum (EH), infeksjon med HSV
Boguniewicz M, Leung D.Y.M. , JACI, Vol 125:1,Jan 2010,4-13
53
Donald Y.M. Leung, Mark Boguniewicz, Michael D. Howell, Ichiro Nomura,
Qutayba A. Hamid
Published in Volume 113, Issue 5
J Clin Invest. 2004; 113(5):651–657
54
3 hovedfaser i forløpet av AD
Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:254–258
55
3 hovedfaser i forløpet av AD
Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:254–258
56
3 hovedfaser i forløpet av AD
Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:254–258
57
3 hovedfaser i forløpet av AD
Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:254–258
58
Donald Y.M. Leung, Mark Boguniewicz, Michael D. Howell, Ichiro Nomura,
Qutayba A. Hamid
Published in Volume 113, Issue 5
J Clin Invest. 2004; 113(5):651–657
59
Etiologi og patogenese ved AD
oppsummering
•
•
En sykdom som karakterisert av svekket hudbarriere
og immun dysregulering
Øket innsikt i kompleksiteten i patofysiologien ved AD
–
–
–
–
•
•
Mekanismene til grunn for barrieresvikt
Erkjennelsen av IgE- sensitivisering gjennom hud
Kompleks interaksjon mellom immunkompetente celler
Effekten av cytokiner, chemokiner og IgE lokalt og systemisk
Nye muligheter for forebygging og diagnostikk
Nye og spesifikke behandlingstilbud
60
Matallergi
61
Definisjon av reaksjoner (adverse reactions)
mot matvarer jfr. US NIAID guidelines
Venter, C . Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:302–315
62
Definisjon av reaksjoner (adverse reactions)
mot matvarer jfr. US NIAID guidelines
Venter, C . Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:302–315
63
Eliminasjons- og provokasjonstester
•
Gullstandard: The double-blind placebo-controlled
food challenge (DBPCFC)
–
–
•
Observed food challenges (OFC)
–
–
–
•
Tidkrevende og dyr. ”Ugjennomførbar?”
Forbeholdt kliniske studier.
Inkonklusiv anamnese
Positiv sensitivisering (sIgE og/eller SPT)
Strukturert introduksjon av ett og ett fødeemne
Vår tvilsomme praksis: Anamnese som kan tyde på
allergi
–
64
Coeliaki, enterocolitt and
proctocolitt
Dette er celle-medierte
reaksjoner, ikke assosierte
med pos. IgE-tester, definert som:
Type IV T-Cell-mediert
forsinket hypersensitivitet
med IgA og IgG respons
65
Nye tester ved mistenkt
matallergi
•
Component-resolved diagnostics (CRD)
–
sIgE mot spesifikke komponenter av et allergen
•
Stert assosisert med klinisk sykdom
•
Sterkt assosiert med alvorlighetsgrad
66
Hvete allergi (IKKE coeliaki)
67
Peanut allergy
From: Nicolaou,N, et.al. J. All. Clin. Immunol. March 2011
68
Idiotiske allergitester
•
•
•
•
•
•
•
En industri
Villedende
Overbehandling
Underernæring
Feilernæring
Uansvarlig
Potensielt farlig
69
70
71
72
Felles for disse:
•
Måler IgG
•
En enkelt bloddråpe på et filterpapir
•
Tester 120-150 ulike matvarer
•
Koster kr.1.200, - 2.400,- pr test
•
Svar hjem i posten
•
Tilbyr kosttilskudd
73
Ikke validerte tester
•
•
IgG and IgG4 produseres av immunceller I tarmmucosa mot alle
slags proteiner, patogener og ikke-patogener
Spesifikk IgG mot matvarer er normalt.
–
Betyr bare at individet har konsumert en viss mengde av et gitt fødemiddel
•
Predikerer ikke på noe vis hypersensitivitet mot mat
•
Andre kvasimedisinske tester:
–
–
–
Kinesiology
Cytotoxic tests
Electrodermal testing
74
Take home message
•
•
•
•
•
•
•
•
Alle pasienter med plager som KAN skyldes
overfølsomhet trenger utredning
Alltid en klinisk diagnose
Diagnosen stilles IKKE med en blodprøve alene
Blodprøvesvar krever tolking
–IKKE SEND BLODPRØVESVAR HJEM TIL
PASIENTEN UTEN FORKLARING
Diagnosen kan være krevende
God veiledning kan være krevende
Behandlingen ofte enkel
75
A hope for the future?
76
Takk for oppmerksomheten !!