高雄醫學大學 醫學檢驗生物技術學系 胡淑惠 助理教授 0939235922 suhuhu@cc.kmu.edu.tw 1 醫療營養治療 (Medical Nutrition Terapy,MNT) 醫療營養治療提供的服務包括評估、 目標設定、介入、教育和結果評價。 評估 介入 醫療營養治療 評價 教育 目標設定 2 糖尿病患營養建議量之演變史 年份 醣類% 蛋白質% 脂肪% 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1986 55 - 60 12 – 20 <30 1994 * 10 – 20 *# 2002 <60 15 – 20 ≦30 * 依營養評估和治療結果而定 * 飽和脂肪酸 < 10%,多元不飽和脂肪酸 ≧ 10% ,單元不飽和 脂肪酸≧15% 3 糖尿病腎臟病變 糖尿病人發生腎臟變化但查無其他病因, 稱為糖尿病腎病變(diabetic nephropathy) 危險因子:高血糖、高血壓、抽菸、高白 質飲食、遺傳。 4 糖尿病腎病變的發生和盛行率 1.糖尿病腎病變是末期腎臟病之第一主因,佔 末期腎臟病之30~40﹪,每年超過15,000位 新增末期腎臟病病例。 2.Type1 糖尿病罹病20年以上有40 ~50﹪會併 發糖尿病腎病變;第2型糖尿病人佔新增透析 病人的50﹪以上。 3.Type2 糖尿病常併有高血壓和其他疾病,某 些病例在糖尿病診斷時即已併有微量白蛋白 尿。 5 糖尿病腎病變治療重點 改善微量白蛋白尿或延緩白蛋白尿的發 生速度在於: ①使用ACEI可降低血壓及改善血糖。 ②減少飲食中蛋白質的攝取量。 ACEI :血管張力素轉代酶抑制劑 6 高血糖是糖尿病蛋白尿的主要危險因子 DCCT、 UKPDS及其他研究己證實,良 好的血糖控制可緩腎臟功能之惡化速度。 蛋白質攝取量應低於 20﹪以下。 戒菸。 7 糖尿病腎病變的防治 腎臟病變的防治策略包括: 1.理想的血糖控制 2.血壓控制 3.限制蛋白質攝取 *嚴格的血糖控制,確實能緩和第1和第2型糖尿 病人腎臟病變之發生和進行。 *第二級的防治策略是嚴格的控制血壓,可預防 或延緩微量蛋白尿惡化到蛋白尿的階段。 *第三級的防治策略為延緩糖尿病惡化到末期腎 臟病。 8 一般糖尿病腎病之病程分期 1.微量白蛋白尿期(microalbuminuria) 定義:尿中白蛋白排泄率介於20-200 μg/min(30-300 mg/24h),大於正 常範圍,但低於蛋白尿。 9 2.臨床糖尿病腎病變(clinical DN或overt DN) 持續蛋白尿(>0.5g/24h),尿中白蛋白 排泄率大於 200 μg/min(300mg/24H)。 理想的血糖控制及減少蛋白質攝取,遏 止糖尿病腎病變發生和進行。 10 3.末期腎臟病 (end-stage renal disease;ESRD) 血壓及腎臟功能逐漸減退,而造成尿素氮 (BUN)、肌酸酐(Creatinine)淤積血中, 將造成貧血、骨質流失、神經病變和酸血症, 進而導致嚴重腎衰竭。 治療方法包括:血液透析、腹膜透析、腎 臟移植、腎臟-胰臟同時移植來維持生命。 糖尿病腎病變的治療應包括:藥物、心理、 護理、營養和社會服務。 11 The Recommeded Dietary Allowance 建議 糖尿病病友微量白蛋白尿者,每日蛋白質 攝取量為0.8-1.0 g/kg,併有蛋白尿時 ,每日蛋白質攝取量為0.8g/kg。 糖尿病患慢性腎衰竭除了限制蛋白質的攝 取量之外,亦要注意其營養狀況,一般可 以測定尿素氮(BUN)和測量血漿白蛋白 (albumin),體重或肌肉力氣來評估是 否營養不良。 12 Subjective Global Assessment (SGA)主觀性整體評估法 身體檢查 Physical examination 醫療史 Medical history 13 身體檢查 Physical examination 皮下脂肪流失情形 眼下、三頭肌皮下脂肪 肌肉消耗 太陽穴、鎖骨 肩膀形狀、肩夾骨、肋骨 拇指與食指間肌肉 股四頭肌、膝、小腿肌 14 醫療史 Medical history 過去6個月體重變化 10% serve <5% mild 最近二週體重變化 增加 沒變化 減少 最近飲食變化 沒有變化 5-10% moderate 有變化 腸胃狀況 噁心、嘔吐、腹瀉 15 The risk factors of malnutrition in renal patients BW < 80% IBW Unplanned Wt loss > 10% of UBW in 6 mo Anthropometric measurements ↓ >15% (TSF or AMC) Metabolic needs from infection / sepsis, recent surgery, and fever Nutrition losses secondary to malabsorption Serum albumin <3.5 g/ dl Total protein <6.0 g/dl Transferrin < 150 mg/dl PCR < 0.8g/Kg BW /day 16 Subjective Global Assessment (SGA) 1. A reproducible and useful instrument for assessing the nutritional status. 2. Focused on nutrient intake and body composition. 3. Determined by the 4- item , 7-point scale. 4. 1 to 2: severe malnutrition, 3 to 5: moderate to mild malnutrition, 6 to 7: normal malnutrition. 5. Higher SGA score was associated with a lower relative risk of death and hospitalized days. 17 18 19 糖尿病腎變不同階段之飲食照護 微量白蛋白尿期( microalbuminuria ) 蛋白質:0.8~1.0 gm/kg IBW 臨床糖尿病腎病變(clinical DN) 蛋白質:0.6~0.8 gm/kg IBW 20 腎臟症候群(nephrotic syndrome,NS) * 蛋白質:0.7gm/kg IBW 加 蛋白尿的流失量 定 義 白蛋白尿(albuminuria)>3.5公克/天 (AER>2400 μg/min )嚴重時會>4~30公克/天 病 因 腎絲球基底膜對蛋白質異常的高通透性 症 狀 白蛋白尿(albuminuria) 低白蛋白血症(hpoalbuminemia) 水腫(edema) 高血脂症(hyperlipidemia) 脂質尿(lipiduria) 註:約有10 ~20﹪糖尿病人會發生腎病症候群 21 腎病症候群的營養照顧目標 營養素 蛋白質 能量 鈉 膽固醇 營 養 量 0.6-0.8公克/公斤IBW。且80﹪為HBV蛋白質 35-50大卡/公斤,以確保蛋白質用於組織的修補 中度限鹽 高血脂症患者需控制膽固醇的攝取量 22 蛋白尿伴隨的問題 低白蛋白血症 高脂血症 水腫 蛋白質熱量營養不良 身體組織耗損 抵抗力減弱 經由適當的藥物治療 及飲食控制改善 23 給高蛋白飲食嗎? 流失越多補越多? 高蛋白奶粉 免疫奶粉 健康食品 大魚大肉的燉補 尿蛋白越多→血脂肪上升→ 腎絲球硬化 → 腎功能變差 24 低蛋白飲食的危害 體重下降 → 小孩生長遲緩 血清白蛋白濃度下降 蛋白質熱量營養不良 → 免疫力下降 25 每天可以吃多少蛋白質? 成人:1公斤體重約需0.8-1公克蛋白質 例如:成人體重60公斤,建議蛋白質攝取量60公克 小孩:同一般小孩的建議量(依DRIs) 年齡 體重(公斤) 蛋白質建議量(公克) 1~ 4 歲 13.7 25 4~ 7 歲 19 30 7~10歲 26.4 40 10~13歲 37(男) 40(女) 50 13~16歲 51(男) 49(女) 65 (男) 60 (女) 16~20歲 60(男) 51(女) 70 (男) 55 (女) 26 低白蛋白血症(hypoproteinaemia)的危害 ─引起死亡率及罹病率增加 危及免疫功能下降 加速心血管疾病 營養不良 未來腎功能受損→尿毒症 蛋白尿對腎臟是一種傷害 →加速腎絲球硬化 →腎功能受損 27 糖尿病腎病變不同階段之飲食照護 末期腎臟病(end-stage renal disease:ESRD) 透析前:蛋白質:0.5~0.6 gm/kg 熱量35 kcal/kg IBW IBW 透析後:蛋白質:1.0 ~ 1.2 gm/kg IBW 熱量 35 kcal/kg IBW 腹膜透析:1.2 ~1.5 gm/kg IBW 連續腹膜透析:1.2~1.5 gm/kg IBW 28 29 Nutritional goals retard or stop progression maintain good nutritional status reduce uremic toxicity and metabolic derangements maintain acid -base 、fluid、electrolyte balance control BP minimize the secondary effect of renal failure overall well-being for patient 30 Energy 35-40Kcal/Kg BW /day for weight maintaince 25-30Kcal/Kg BW /day for weight loss 40-45Kcal/Kg BW /day for weight gain nonprotein calories CHO: most from complex CHO Fat: plant oil P:m:S=1:1:1 31 低蛋白澱粉 低氮澱粉類 粉圓、西谷米、粉條、太白粉、 地瓜粉、玉米粉、蓮藕 粉、麥芽糊精、粉飴、糖飴、澄粉、煎餅粉、冬粉、澄 粉、粉皮 油脂類 植物油、 沙拉 醬、 花生醬 純糖類 果糖、砂糖、冰糖、蜂蜜 註: 草莓果醬:100克含鉀量 27 mg 葡萄果醬:100克含鉀量 12 mg 花 生 醬:100克含鉀量 634 mg 32 Protein Low protein diet 0.6g/ Kg BW/day(2/3 from HBV protein) F Amino acid supplements:0.3g/ Kg BW/day (15 g – 20 g pro/day) + 10-20 g/day of nine essential L -amino acid F Keto acid supplements:0.28g/ Kg BW/day + keto acid , 5 keto acid or hydroxyacid analogues +4 EAA(histidine , lysine, threonine, tryptophan) 33 食物中蛋白質的含量 種類 蛋白質含量 (克) 一份量 奶類 調味奶 8 4 鮮奶1盒=全脂奶4湯匙 調味奶1盒=1/2盒鮮奶 肉類 7 1兩瘦肉(雞豬魚牛羊鴨) 一粒全蛋 米食類 米食類 麵食類 黃豆製品 1.5 2 2.5 7 1/4碗(50g)飯 1/3碗(70g)飯 1/2碗濕麵 1塊豆腐 34 Vegetable(soy) protein diet ? longer survival decrease proteinuria decrease total -C decrease LDL-C slow the progression of CRF @ more satisfying(more fiber) @ high biological value @ reduce vascular damage @ prevent renal osteodystrophy 35 黃豆製品對腎病的影響 黃豆製品的特色 1) 降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 2) 脂肪含量低 3) 飽和脂肪含量極少 4) 富含多元不飽合脂肪,特別是亞麻油酸 5) 富含多單元不飽和脂肪 6) 無膽固醇 7) 含複合性的醣類 8) 含膳食纖維 每天攝取適量的黃豆製品,如豆腐、素雞、豆乾等 36 Lipid fat:35 % ; P:m:S = 1:1:1 TG ↑、VLDL↑、LDL↑ fat < 30% energy S :( Saturated fatty acid < 10%) P : (Polyunsaturated fatty acid≒10 %) M : (Monounsaturated fatty acid>10 %) cholesterol < 300gm /day ↑ Complex carbohydrate 37 血磷過高 監測評估項目 磷、alb、BUN 、Chol 是否正確使用磷結合劑 蛋白質是否攝取足夠 38 Phosphorus and Calcium Phosphorus < 600 mg/day GFR <15, need Phosphorus binder ( Caco3 with meal or Ulcerin-P with meal ) Calcium 1200 mg-1600 mg/day 39 每100g豆製品含磷量 (mg) 小三角油豆腐 凍豆腐 臭豆腐 傳統板豆腐 嫩豆腐 雞蛋豆腐 五香豆乾 218 mg 219 mg 243 mg 111 mg 73 mg 1040 mg 291 mg 40 血磷過高的可能食物來源 糖尿病患者:全穀類 素食者:硬殼果類、全穀類、芝麻 血脂過高患者:綜合穀類 酵母:酵母粉、優酪乳、養樂多 內臟:小魚乾、魚頭蝦頭 乳製品:乳酪 41 Sodium and Patassium Sodium 1000mg-3000mg/day (≒6gm salt/day) 鹽、醬油、味精、黑醋、甜麵醬、甜辣醬 、沙茶醬、豆瓣醬、蠔油 Patassium: no restricte If blood K ↑ or urine output <1000 cc/day limit K <40 -60 meq/day 42 血鉀過高 1) 2) 3) 4) 5) 是否有非飲食因素 ACE inhibitors β-blocker 酸中毒 分解代謝 便秘 43 血鉀過高的可能食物來源 高鉀水果 香蕉、柳丁、蕃茄、奇異果、榴槤 果汁 水果乾 濃縮肉湯 雞湯、肉湯、雞精、火鍋湯、速食湯 濃縮中藥汁、甘草 代鹽、低鹽醬油 青菜:如空心菜、波菜 44 Fluid and Iron Fluid urine output + 500-700 ml Iron depend on dietary intake and blood data 45 Vitamin cause water soluble vitamin loss: - dietary restriction 、cooking methods、 poor intake - disease : metabolic change、excretion、 absorption - drug : drug change vitamin absorption、 metabolism * Vit B6、Vit C、folic acid ↑ * Vit A、Vit D、Vit E、Vit K、Vit B12:not supplement 46 血液透析 (HD) 47 血液透析病患營養不良的指標 1.血清白蛋白 < 4.0g /dl 2.血清膽固醇濃度 < 150mg/dl 3.血清輸鐵蛋白濃度 < 200mg/dl 4.體重比理想體重 < 80% 5.體位測量數值顯著的下降,如TSF, AMC <15% 6.血清肌酸酐及尿素氮過低,如Cr <10 , BUN<50 7.類胰島素生長因素 (IGF-I) < 300mg/L 8.蛋白質分解代謝速率 (PCR) < 0.8g/Kg/day 48 9. 預估乾重持續下降 10.透析前血鉀濃度或血磷濃度太低, 如: K < 3.0 meq/L, P < 3 mg/dl 11.前白蛋白濃度 (Prealbumin) < 29 mg/dl 其它參考值: * Fe / TIBC >20%為佳 * HCT >30%為佳 * Kt/V >1.2 , 最好1.4-1.5 Non DM >1.2 , DM >1.4為佳 * URR >65%為佳 * BMI 20-24為佳 49 The goals of nutrition minimize the symptoms of uremia maintain electrolyte homeostasis minimize fluid imbalance minimize the secondary metabolic disorders optimize or achieve good nutritional status 50 DOQI-Clinical Practice Guidelines for Nutrition in for maintenance HD patients A. protein intake 1.2g/kg BW/day, >50﹪from HBV energy need: 35kcal/kg/day for < 60 age, (30~35 kcal/kg/day for >60 age ) B. Nutritional counseling and follow up : at least every 3 to 4 months, malnutrition : every 1 or 2 month Acute illness: protein > 1.2 g/kg BW/day,energy > 35 kcal/kg BW/day for <60 age,30-35 kcal/kg BW/day for >60 age C. Carnitine:may improve malaise,muscle weakness, intradialytic cramps,hypotension , quality of life 51 Nutritional management Energy 25-35 Kcal/Kg BW /day(maintain IBW) Protein 1.2-1.4g/ Kg BW /day(from50% HBV ) Fat from plant oil , 30-35% total calories CHOL < 300gm/day 52 CHO ↑ complex CHO,limit simple sugar Total fiber 25-35 g/day Phosphorus 10-17 mg/kg BW + p- binder (CaCO3 or ulcerin- p with meal) Calcium 1000 mg - 1800 mg 53 Potassium 40-60 meq/L (<40meq) Sodium 1000mg – 3000mg/day Fluid 500-700ml+urine output volume (每次透析以掉水<2Kg 為佳,以不超過體重的5%為原則) ◎水掉過多的影響: 血壓下降、血糖下降、抽筋、疲累、食慾差, 長期心臟功能衰退,易積水於心肺 54 Vitamin Vit B1、VitB2、Vit B6、Vit C、folic acid ↑ Vit A、Vit D、Vit E、Vit K、Vit B12: not supplement post HD 55 Iron: 10-15mg/day iron source absorption 1. diet: 5-15% 2. ferrous gluconate(葡萄糖酸亞鐵): 60% route : IV or oral the goals of iron supplementation : 1. increase and maintain iron levels 2. increase HCT and improve anemic status 56 guide to therapy serum transferrin transferrin saturation serum ferritin severe anemia transferrin saturation <15 % serum ferritin < 50 ug/L 57 連續性腹膜透析 (CAPD) 58 連續性腹膜透析 (CAPD) 所謂『 CAPD 』 是目前台灣最常使用 的腹膜透析方式,病人灌注透析液於腹 中 4~6 小時後,再將腹膜內的透析液引 流出來,可排出體內的尿毒素及水份, 再灌注新的透析液於腹中,如此重複換 透析液的方法。 59 面臨的問題 蛋白質流失於透析液中:低血白蛋白值 葡萄糖大量吸收: TG及血糖易升高 腹脹: 食慾差 易腹膜炎:蛋白質流失更多 低血鉀症:易虛弱無力 體重增加:透析液中約含600-800卡的熱量 低血鈉症:鈉在透析液中容易流失 貧血 高磷血症 60 為何要飲食治療? 由飲食中提供適量的熱量及醣類,以及高 蛋白的飲食,以維持良好的營養狀況。 補足流失的蛋白質(5-20 g/day),及減少尿 毒的產生,同時調整飲食以減少代謝的不 正常如低血鉀症及高磷血症。 61 DOQI-Clinical Practice Guidelines for Nutrition in for maintenance PD patients A.Protein intake: > 1.2 g/kg BW/day, (1.2~1.3 g/kg BW/day),>50﹪from HBV energy need: 35kcal/kg/day for < 60 age, (30~35 kcal/kg/day for >60 age ) B.Nutritional counseling and follow up : at least every 3 to 4 months, malnutrition : every 1 or 2 month * Acute illness: protein > 1.3 g/kg BW/day, energy > 35 kcal/kg BW/day for > 60 age, 30- 35 kcal/kg BW/day for < 60 age C Carnitine:may improve malaise(憂鬱), muscle weakness, intradialytic cramps(抽筋) ,hypotension 62, quality of life 限制單醣的食物: 由於透析液中的葡萄糖會被大量的吸收(約600800 kcal),導致血脂肪上升 (主要是三酸甘油 脂;TG)或血糖上升,故應避免食用單糖的食物 如中西式的甜點或飲料或蔗糖、冰糖、果糖等 甜味劑。 控制鹽份及水份: 連續性腹膜透析的病患往往不需嚴格限制鹽份 及水份,當水份有滯留時才需要限制,平時也 應少食加工及醃製品,並養成清淡的口味,以 利水份及血壓的控制。 63 限制高磷的食物: 過多的磷在血液中可導致骨骼病變、皮膚騷癢 、副甲狀腺功能亢進。除了降磷藥物之使用之 外,應配合飲食控制,其方法有: 1.含酵母的食物;如:健素糖、酵母粉及奶粉、 奶製品如養樂多、優酪乳、乳酪、優格、鮮奶 等含磷量高應避免食用。 64 2.豆類;如:紅豆、綠豆、黃豆、黑豆、蠶豆、 毛豆、青豆仁、及堅果類如花生、瓜子、腰果、 核桃、開心果等磷含量均高,不可食用。 3.五穀類如營養米、糙米、燕麥、大小麥及其製 品如全麥麵包要避免。 4.其他食物如汽水、可樂、內臟類、肉類乾製品、 帶骨吃的魚類、茶葉。 5.磷的結合劑如胃乳片(Ulcerin -P)或碳酸鈣 (鈣片)一定要磨碎(粉)拌於食物中。 65 攝取高鉀的食物: 連續性腹膜透析的病患因鉀離子大量流失於透 析液中及保有較多的尿量,常常會有低血鉀的 發生,所以不需限制高鉀的食物,當血鉀過低 時,反而要補充高鉀的食物及氯化鉀(KCL)。 66 各種透析的營養照顧原則 IBW:ideal body weight,理想體重 血液透析(HD) 間歇式腹膜透析 (IPD) 連續可動式腹膜透析 (CAPD) 熱 量 35大卡/公斤IBW 30大卡/公斤IBW (供組織重建時, 40-50大卡/公斤) 25大卡/公斤IBW (供組織重建時, 40-50大卡/公斤) 蛋白質 1-1.2公克/公斤IBW (供組織重建時, 1.2-1.5公克/公斤) 1.2-1.3公克/公斤 IBW(供組織重建時, 1.5公克/公克) 1.2-1.5公克/公斤IBW (供組織重建時, 1.5公克/公斤) 水份攝取 前一日尿量加 750毫升 前一日尿量加 750毫升 不限制 鈉 2-3公克/天 2-3公克/天 6-8公克/天 鉀 2-3公克/天 2-3公克/天 3-4公克/天 磷 1-1.2公克/天 1-1.2公克/天 1.5-2公克/天 67 68