Osteomyelitis
Osteomyelitis
• Hematogene verspreiding
• Verspreiding per continuitatum vanuit
wekedelen of gewrichten
• Directe inoculatie t.g.v. trauma of chirurgie
Anatomic
Classification
II:
(Cierny-Mader)
1985
III:
IV:
Hematogene osteomyelitis
Acute osteomyelitis
• Meestal in metaphyse
• Doorbraak in gewricht  septische artritis
• Metaphyse in gewricht bij knie, heup en
schouder
Chronische osteomyelitis
• De aanwezigheid van een
drainerende sinus is pathognomisch
voor chronische osteomyelitis
• Niet helende fracturen en Brodie’s
abces
• Diabetes mellitus
– Ulcera  onderliggende osteomyelitis
– Als ulcer groter is dan 2 x 2 cm of bot is
palpabel is de diagnose osteomyelitis
zeer waarschijnlijk
Microbiology of osteomyelitis
Common (>50%)
Occasionally (>25%) Rare (<5%)
Staphylococcus aureus
Streptococci
Mycobacterium tuberculosis
CNS
Enterococci
Mycobacterium avium compl.
Pseudomonas spp.
Atypical mycobacteria
Enterobacter spp.
Fungi
Proteus spp.
Candida spp.
Escherichia coli
Aspergillus spp.
Serratia spp.
Mycoplasma spp.
Anaerobes
Tropheryma whipplei
Brucella spp.
Salmonella spp.
Actinomyces spp.
Mandell, Douglas and Bennett’s, Principles and practice of infectious diseases, seventh edition
Diagnostiek
• Een accurate diagnose van osteomyelitis
is cruciaal gezien de langdurige
behandeling met antibiotica en de
eventuele “aggressieve” chirurgische
debridement.
Diagnostiek
• Microbiologie
Open chirurgisch biopt of naaldbiopsie
• Pathologie
• Beeldvorming:
–
–
–
–
Gewone röntgenfoto
MRI
Bot scan
PET CT
Beeldvorming
• Op gewone x-foto zijn afwijkingen te zien
10 tot 14 dagen na de start van infectie
X-foto
Figure 1. Plain film radiograph of spinal discitis /
osteomyelitis. Lateral view of the lumbar spine
demonstrates L 3-4 disc space narrowing (arrow)
and end-plate irregularity.
MRI
Figure 2. MRI of lumbar spine discitis/osteomyelitis. A.
Sagittal T1-weighted images of the lumbar spine in the same
patient as figure 1 demonstrate T1-hypointense signal (solid
arrows) centered around the L3-4 interspace. B. Post
gadolinium sagittal fat-suppressed T1-weighted images
shows marrow (dashed arrows) and disc enhancement with
endplate erosions.
PET-CT
An 11-y-old boy with history of Xlinked chronic granulomatous
disease who underwent 18F-FDG
PET/CT as part of his work-up.
Coronal PET image demonstrates
several areas of osteomyelitis (both
feet and distal right femur) (O),
several soft-tissue sites of
inflammation (left forearm, left
femur, and both shins) (I),
pneumonia (P), and paratracheal
and hilar adenopathy (A).
FDG = Fluorine 18 fluorodeoxyglucose
Microbiologie
• Afname materiaal voor kweek
– Open chirurgische biopsie
– Naald biopsie
• Bloedkweken
Speciale kweken
• Mycobacterium tuberculosis
• Schimmels en gisten
• Brucella
Therapie
• Chirurgische debridement
Plus eventueel:
– Verwijderen van “hardware”
– Revascularisatie
– Complete sluiting wond (spierflap)
– Stabiliteit waarborgen bij evt. fracturen
• Antibiotica (langdurig)
– Iv of oraal? Duur?
ZGV
• Acute hematogene osteomyelitis:
verwekker onbekend
flucloxacilline, clindamycine
verwekker bekend
S aureus: flucloxacilline, clindamycine
Streptokokken: peni, clindamycine
Pseudomonas: cefta + genta, cipro
ZGV
• Na trauma of per continuitatem
verwekker onbekend
geen perifere vaataandoening
Flucloxacilline, clindamycine
wel perifere vaataandoening
clindamycine + /- cipro
Casus
•
•
•
•
•
Dhr R 52 jr.
Charcot osteoarthropathie voet
Ulcus met osteomyelitis
Bloedkweken: Streptococcus agalactiae
Wondkweek: Stapylococcus aureus
HSC
• Amoxicilline/ clavulaanzuur iv.
Kweken
Bloedkweek
Wondkweek
Vervolg casus
• Allergie clindamycine
Vragen:
• Is oraal behandelen mogelijk?
• Welke orale opties zijn er?
• Is er bewijs voor toegevoegde waarde van
rifampicine?
Review CID
CID 2012:54 (1 february)
Problemen chronische
osteomyelitis
1. Geen goede representatieve kweken
2. Vaak “Delay” in behandeling
3. Therapiefalen
Parenterale antibiotica
• Botpenetratie beta-lactams 5-20%
serumspiegels
• IV betalactam  botspiegels > MIC
• Orale dosering beta-lactam AB < 10% iv
serumspiegels  botspiegels < MIC
Parenterale antibiotica
• Vancomycine lage penetratie in bot
• Hoge serumspiegels  botspiegels > MIC
• Daptomycine idem.
Orale antibiotica
• AB met goede penetratie in botweefsel:
– Fluoroquinolonen
– Linezolid
– Trimethoprim
– Sulfamethoxazol
– Doxycycline
– Clindamycine
– Metronidazol
– Rifampicine
– Fusidinezuur
– Fosfomycine
± 30-60% van serumspiegels
± 50%
± 50%
± 10-20%
± 2-86% afhankelijk welk bot
± 40-70%
± 80-100%
> 100%
± 40-90%
± 25%
Gerandomiseerde studies AB behandeling
chronische osteomyelitis
• 8 kleine studies totaal N=228
• 5 studies vergelijken iv met oraal
• Geen significante verschillen in uitkomst
na 12 maanden
• Bijwerkingen iv vs oraal 15,5% vs 4,8%
Rifampicine
• 2 studies met toevoeging rifampicine bij
chronische osteomyelitis S. aureus
• Uitkomst beter in rifampicine groep
• Genezing17 van 20 vs 12 van 21
• Zimmerli: geïnfecteerde prothesen
• Cipro + rifamp vs cipro mono 3-6 mnd
• Genezing 100% vs 58%
• 4 van 5 pt met therapiefalen  ontw. cipro R
Gerandomiseerde studies co-trimoxazol
•
•
•
•
•
•
Cloxacillin vs co-trim + rifamp bij S. aureus
N=50
8 weken
20 patiënten met prothese
“Cure rate” 91% vs 89%
Follow-up 10 jr.  “relaps rate” 10% vs 11%
Opmerkingen
• Weinig hard bewijs bij AB behandeling
chronische osteomyelitis
• Studies met lage aantallen en heterogene
groepen
• Minder studies voor iv dan orale AB
Conclusies
1. Orale behandeling met oraal AB met goede
penetratie bot lijkt acceptabel
•
•
•
Ciprofloxacine 2dd750mg
Co-trimoxazol 7-10 mg/kg/dg (trimethoprim)
Clindamycine, doxycycline, Linezolid
2. Toevoeging rifampicine alleen bewezen
effect bij S. aureus
3. Geen evidence voor duur therapie (na
chirurgische debridement)
Vervolg casus
Bloedkweek
Wondkweek
Behandeling?
• Chirurgische debridement met sluiten
defect mogelijk?
• Beste orale optie co-trimoxazol?
• Rifampicine toevoegen?
• In 25% gevallen DM en osteomyelitis) toch
amputatie…
Vragen en discussie