Treatment project - design and primary outcome
advertisement
The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Udredning og behandling af funktionelle sygdomme i almen praksis Andreas Schröder & Lisbeth Frostholm 1. reservelæge, ph.d. Psykolog, ph.d. Forskningsklinikken for Funktionelle lidelser og Psykosomatik Århus Universitetshospital ”Praksis i forandring” – St. Praksisdag for læger og personale – Herning 13. maj 2011 Værd at huske… • Vær opmærksom på funktionelle tilstande • Giv lidelsen et navn (Bodily distress syndrome Helbredsangst) • Evidensbaseret behandling – er det muligt? Optimisme anbefales! The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Hyppigheden af funktionelle tilstande i almen praksis – ifølge lægen 50 40 30 20 10 0 GPs (n=37) Rosendal et al, Br J Gen Pract. 2003 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Hyppigheden af funktionelle tilstande i almen praksis – ifølge validerede spørgeskemaer According to GP According to SCL-SOM or Whiteley-7 50 40 % 30 20 10 0 GPs (n=37) Rosendal et al, Br J Gen Pract. 2003 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Lægers diagnose Hver læge har sin egen forståelse af fænomenet Lægens viden afspejler hvilket år han/hun blev færdig på universitetet og lægens interessefelt; psykosomatiske symptomer, angst, somatisering, hysteri, hypokondri, etc. The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics “Kirsten” - Problemstilling • 38-årig gift kvinde, designer, arbejder i egen virksomhed sammen med ægtefællen. 2 mindre børn. • Igennem to år klaget over svær trætbarhed og udmattelse, muskelsmerter, kraftnedsættelse i OE, hypppig hovedpine • Har nogle dage brug for ægtefællens hjælp til at klæde sig på • Udredt på ØNH - og infektionsmedicinsk afdeling • Diagnoser: immundefekt (MBL lav), sinuitis chronica maxillaris, kronisk træthedssyndrom? • Behandling: gentagne infusioner med MBL ved infektionsmed. afdeling, hyppige antibiotikabehandlinger ved egen læge, operation for sinuit i ØNH-regi The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics “Kirsten” – hvad nu? • Resultat af disse behandlinger: • MBL i normalområdet, mindre hyppige bihulebetændelser • Stadig belastende fysiske symptomer: svær træthed, muskelsmerter, kraftnedsættelse, hovedpine • Sygdomsforståelse: Mener klart at hendes symptomer skyldes den konstaterede “immundefekt” (MBL-mangel) • Objektiv neurologisk undersøgelse i.a., omfattende blodprøver i.a. • Livskvalitet / funktionsniveau som sklerose-patient Hvad fejler Kirsten? Kan hun hjælpes? The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Bodily distress syndrome (BDS) - ny fælles diagnose for de funktionelle sygdomme Fink, Dam, Rosendal & Schröder Ugeskrift for læger 2010 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Funktionelle sygdomme Gastroenterologi Irritabel tyktarm (IBS), funktionel dyspepsi Gynækologi Bækkenløsning, kroniske bækkensmerter Reumatologi Fibromyalgi, kroniske rygsmerter Kardiologi Non-kardiogene brystsmerter Lungemedicin Hyperventilationssyndrom Infektionsmedicin Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME) Neurologi Spændingshovedpine, non-epileptiske anfald Tandlæger Temporomandibular joint dysfunction (TMD) ØNH Globus syndrom Allergologi Duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS) Ortopædkirurgi Kronisk piskesmæld Anæstesiologi Kroniske smertetilstande Psykiatri Somatoforme og dissociative tilstande Wessely et al. Lancet 1999 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics ”Kirstens” mulige diagnoser og involverede specialer Gastroenterologi Irritabel tyktarm (IBS), funktionel dyspepsi Gynækologi Bækkenløsning, kroniske bækkensmerter Reumatologi Fibromyalgi, kroniske rygsmerter Kardiologi Non-kardiogene brystsmerter Lungemedicin Hyperventilationssyndrom Infektionsmedicin Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME) Neurologi Spændingshovedpine, non-epileptiske anfald Tandlæger Temporomandibular joint dysfunction (TMD) ØNH Globus syndrom Allergologi Duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS) Ortopædkirurgi Kronisk piskesmæld Anæstesiologi Kroniske smertetilstande Psykiatri Somatoforme og dissociative tilstande Wessely et al. Lancet 1999 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Figure 1. Suggested new classification Forslag til ny forenklet klassifikation Suggested new classification Bodily distress syndrome: Severe, multi-organ type Modest, single-organ type • CP type* • GI type§ (incl. IBS) • MS type$ (incl. Fibromyalgia) • GS type£ Health anxiety Current classification Functional somatic syndromes Somatoform disorders (ICD-10/DSM-IV) • Somatization disorder • Undifferentiated SD • Pain disorder • Neurastenia / CFS • Somatoform autonomic dysfunction • Hypochondriasis • NOS Others * ? 3 CP symptoms: Palpitations / heart pounding, precordial discomfort, breathlessness without exertion, hot or Medicine cold sweats, trembling inA.stomach / ”butterflies”, flushing or Fink P. churning & Schröder J.Psychosom Res 68 (2010): 415-26 Finkhyperventilation, P et al. Psychosomatic 69 (2007): 30-9or shaking, dry mouth, blushing The Research Clinic for and Psychosomatics § Functional ? 3 GIDisorders symptoms: Abdominal pains, frequent loose bowel movements, feeling bloated / full of gas / distended, Symptomcluster ved patienter med funktionelle symptomer Cluster Irritable Gastrointestinal Gara et al Simon et al 1996 1998 (prim.care, CIDI) (prim.care, N~1000 CIDI,DIS) bowel syndrome N=1456 Fink et al 2007 (prim.care, SCAN) N= 986 Rosmalen et al 2010 (gen popul., CIDI) N=900 + Fibromyalgia + + + Musculoskel. / pain + + + + Cardiopulmonary + + + + Urogenital + - (+) Neurological - + - Headache + - - Higher hierarchy cluster, ie. multisymptomatic + NA + + Schröder & Fink J Psychosom Res 2010 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Bodily distress syndrome Nej Ja Symptomgruppe 3 eller flere symptomer fra 1) Træthed Hjerte & Kredsløb 2) Hovedpine 3) fra Hukommelsesbesvær 3 eller flere symptomer 4) Koncentrationsbesvær Mave & Tarm 5) Svimmelhed 3 eller flere symptomer fra Muskler & Led 3 eller flere Almene Symptomer 4 eller flere symptomer fra en af ovennævnte grupper Ikke tilstede Ingen Ja’er Mild - Moderat 1-3 Ja Svær The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics 4-5 Ja Fink et al. Symptoms and syndromes of bodily distress Psychosom Med 2007;69:30-9 Bodily distress syndrome kan muligvis erstatte nuværende diagnoser Enkeltsyndromer: colon irritabile, fibromyalgi, kronisk træthed, hyperventilationssyndrom Mave / tarm Muskler / led Almene Hjerte / Kredsløb Multisymptomatisk / flere syndromdiagnoser P. Fink and A. Schröder. J.Psychosom Res 2010 P. Fink et al. Ugeskrift for læger 2010 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Differentialdiagnose: Hvordan får man mistanken? Før konsultationen bør overvejes… Lignende symptomer tidligere? - er der et repetitivt mønster? Symptomer fra andre organsystemer / parallel andre udredningsforløb? Tegn på / oplysninger om tidligere psykiske forstyrrelser eller sygdom? Har patienten en lav tærskel for at søge læge? Er tilstanden kronisk? The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Lisbeths slides om helbredsangst • Herefter spørgsmål + pause The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Stepped care Behandlingsstrategi for de funktionelle sygdomme Schröder et al. Ugeskrift for læger 2010 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Lisbeths slides om behandling af helbredsangst The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Er funktionelle sygdomme hjernesygomme? The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Seksuel misbrug væsentlig risikofaktor (OR 3-4) The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Positive / negative forventninger: OR 4.2 for recovery Farvel til Descartes… og mind-body-dualismen Dualisme: Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi – eller somatoform smertetilstand? reumatolog eller psykiater? Klassifikationssystemer kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Descartes.jpg The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensitivering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: ”modesygdomme” (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering Evidensbaseret behandling af funktionel sygdom Symptom profile (BDS subtype) and corresponding functional somatic syndrome or diagnostic label GS-type Chronic fatigue syndrome MS-type Fibromyalgia GI-type Irritable bowel syndrome CP-type Noncardiac chest pain Multi-organ type Multiple medically unexplained symptoms and Somatization disorder ? ++ Type of treatment Antidepressants Exercise Psychological treatment (mainly CBT) + +++ +++ 1,2 3 4,5 +++ +++ ? 2,9,10 11,12 +++ +++ ++ ++ +++ 2,10,14 15,16 4,17,18 19 6-8,13,20-22 6-8 ? + 13 + weak evidence ++ moderate evidence +++ strong evidence A. Schröder & P. Fink. Psych Clin North America (in press); Evidensbaseret behandling af funktionel sygdom • • • Farmakologisk (dual-action antidepressiva, SSRI, TCA, gabapentin, pregabalin) Henningsen 2007 Kroenke 2007 Ford 2009 Hauser 2009 a,b Gradueret fysisk træning Busch 2007 Kognitiv adfærdsterapi – evidensniveau I Henningsen 2007 Kroenke 2007 Price 2008 Glombiewski 2010 Schröder 2010 Evidensniveau I (metaanalyser) – dog begrænset viden vedr. dosis / intensitet af behandlingen og langtidseffekt Forebyggelse og management, herunder forebyggelse af iatrogene skader • • • Specifikke forebyggelsesprogrammer Oliveira 2006 Petrie 2007 Behandling i almen praksis, fx TERM-modellen Toft 2010 Specialistvurdering (’consultation letter’) klassisk studie af Smith 1986 Evidensniveau II (enkelte RCT) The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Treatment of functional somatic symptoms depending on severity and prevalence Chronic cases Management principles Specific treatment, e.g. CBT Educational and health care functions of The Research Clinic for Functional Disorders, Aarhus University Hospital • Treatment of patients with – Multi-organ bodily distress syndrome – Health Anxiety • Supervision and expert center • Education & training – Primary care physicians (TERM) – Other specialists and health professionals – Medical students Liaison-models Moderate cases TERM-model Mild / transitory cases Normalising / empowerment Bio-psycho-social approach Rosendal et al. 2007 The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Manualiseret behandling • Ambulant behandling i gruppe, 9 moduler à 3½ time (27 sessioner) • Forløber over 16 uger • 9 patienter og 2 psykiatere per gruppe • Strategier fra kognitiv terapi og gradueret fysisk træning The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics THE STreSS-1 TRIAL – RESULTS Resultater – Effekt på selvrapporteret fysisk helbred Schröder et al. submitted The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Hjælper behandlingen? 100 mean (0 worst 100 best) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Physical functioning Role functioning physical Bodily pain General health perceptions Vitality SF-36 dimensions Normalbefolkning Danish general population (n=4080) Kirsten 1 år after efterSTreSS-intervention) afsluttet behandling Laura (1 year Kirsten behandlingen Laura (at før baseline) The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Social functioning Role functioning emotional Mental health Kasuistik: forløb Uddrag af epikrise efter gennemført gruppebehandling: ”Ved afslutningen er patienten stort set symptomfri hvad angår fysiske klager, mens der en del emotionelle klager ifm. øget arbejdspres og belastning. Patienten har tydeligt ændret sygdomsopfattelse og mener ikke længere at symptomerne skyldes en konstateret immundefekt. (…) Det skal bemærkes, at patienten ved afslutningen ikke længere opfylder kriterierne for somatiseringstilstand.” Uddrag af brev fra patienten 1 år efter afsluttet gruppebehandling ”Jeg kan kun takke jeres ”Wake up” kursus for at jeg kom ud af en ond cirkel og blev bedre til at sætte grænser for både mig selv, men også overfor andre ift. hvad jeg kunne magte. The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics Værd at huske… • Vær opmærksom på funktionelle tilstande • Giv lidelsen et navn (Bodily distress syndrome Helbredsangst) • Evidensbaseret behandling – er det muligt? Optimisme anbefales! The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics
