Betydningen af Komorbiditet for Risiko og Prognose
hos Patienter med Pneumoni og Bakteriæmi
Reimar W. Thomsen, Associate professor, MD, PhD
Department of Clinical Epidemiology,
Aarhus University Hospital,
Denmark
Email: r.thomsen@rn.dk
?
”After a careful history had been
taken, the diabetic patient was
given a complete physical
examination. Special attention
was directed to the finding of foci
of possible infection”
Fred Banting,
Nobel Lecture, Stockholm 1925
Komorbiditet og risiko for infektion
Faktorer af betydning for fx en infektions-sygdoms
prognose – og komorbiditets mulige betydning
Sygdommen, ex. infektion
(type, fokus, agens, sværhedsgrad)
Patienten
+
(alder, køn, genetik,
komorbiditet, medicin, livsstil, miljø)
+
Diagnose
+
+
+
(muligheder, timing, kvalitet)
Behandling
(antibiotika, støttende b., effekt, bivirkninger)
Klinisk kvalitet
(kompetence, motivation, barrierer)
Patient-compliance
(med behandling og forebyggelse)
=
Komorbiditet
Prognose
(“death, disease, discomfort,
disability,
dissatisfaction”)
Århus
2009
Komorbiditet
Komorbiditet
Komorbiditet
Komorbiditet
Komorbiditet
[Modified from Sackett DL]
Komorbiditet og alvorlig infektion –
en klassisk klinisk-epidemiologisk problemstilling
Risiko
faktorer
Komorbiditet, fx DM
Alder
Mand
Rygning
Alkoholisme
Fedme
Splenektomi
Glukokortikoider
Anden medicin
Vacciner
Incidens:
500 indl. per
100.000
personår i DK
Pneumoni /
Bakteriæmi
Incidens:
200 indl. per
100.000
personår i DK
Prognostiske
faktorer
Mikrobielt agens
Komorbiditet, fx DM
Alder
Mand
Medicinforbrug
Diagnostik
Antibiotika
Sepsisbehandling
Statiner
Vacciner
Outcome
Standardiseret incidens rate af førstegangs-indlæggelser med pneumoni,
inddelt efter alder og køn, aldersstandardiseret til 1994
[Thomsen et al, Journal of Internal Medicine 2006; 259: 410-417]
Årlig prævalens af bakteriæmi i tidl. Nordjyllands Amt
[Schønheyder HC & Søgaard M, Ugeskr Læger 2007;169:4175]
Komorbiditet og infektion – et eksempel:
øger diabetes risikoen for pneumoni?
– Case-control studie i Region Nord- og Midtjylland
– 34,239 pneumonipatienter 1997-2005, 10 kontroller per case
– Justering for alder, komorbiditet, medicinforbrug, socioøkonomisk
Diabetes
Crude RR
Adj. RR
Absent
1.0 (ref.)
1.0 (ref.)
Present
1.68
(1.62-1.74)
1.26
(1.21-1.31)
Konklusion: Diabetes er en risikofaktor for
indlæggelse med pneumoni, især ved dårlig
regulering
HbA1c
Non DM
Adj. RR
1.0 (ref.)
<7%
1.22 (1.14-1.30)
7- <8%
1.23 (1.12-1.36)
8- <9%
1.29 (1.15-1.44)
>= 9%
1.60 (1.44-1.76)
[Kornum et al, Diabetes Care 2008]
”There is no evidence that
pneumococcus infection is more
common in diabetic patients
than in the population as a whole.”
”Another approach to the problem is
to look at the outcome of proved
pneumococcal infection (…) In two
studies (…) diabetics with the
infection fared less well.”
Moss JM,
JAMA 1980
Austrian R et al,
JAMA 1980
På grund af risiko for
invasiv sygdom og
pneumoni kan (…)
[patienter der går til
behandling eller kontrol
for (…) diabetes mellitus]
have gavn af
pneumokokvaccination.
”Det tilsendte materiale
[fra SSI, RT] bestyrker
ikke indikationen for at
udvælge diabetespatienter som særlig
risikogruppe til
pneumokokvaccination.”
Justesen & Thorsteinsson,
UfL 1997
Diabetes og risiko for bakteriæmi
•
•
•
•
•
Adj. RR 1.5 for pneumokok-bakteriæmi (Thomsen et al, Diabetes Care
2004)
Adj. RR 2.1 for streptokok-bakteriæmi (in preparation)
Adj. RR 2.9 for gram-negativ bakteriæmi (Thomsen et al, Clin Infect Dis
2005)
Adj. RR 3.6 for lever-absces (Thomsen et al, Clin Infect Dis 2007)
Crude RR 10.6 for stafylokok-bakteriæmi (Laupland et al, J Infect Dis
2008)
Anden komorbiditet og pneumoni
Komorbiditet er hyppigt forekommende blandt
patienter indlagt med pneumoni i Region Nord-/
Midtjylland
Charlson score
Andel (%)
0
42%
1-2
41%
3+
17%
Komorbiditet ved pneumoni
Komorbiditet
Andel af pneumonipatienter indlagt i Region
Nord-/Midtjylland
Tidl. apopleksi
14%
Hjerteinsufficiens
11%
KOL
20%
Diabetes
10%
Cancer
18%
Kendt alkoholisme*
5%
Steroid-behandling
19%
*Tidl. diagnose eller antabus recept
Anden komorbiditet og pneumonirisiko
Case-control data fra Region Nord- og Midtjylland:
– Hjertesvigt: Adj. OR 1.82 (95% CI 1.77-1.87)
• thiazider: OR=1.64; furosemid + spironolacton: OR=2.05
[Ulrichsen, ICPE 2010, submitted]
–
–
–
–
KOL: Adj. OR 2.35
Steroid-beh.: Adj. OR 1.92
Cancer: Adj. OR 1.47
Apopleksi: Adj. OR 1.48
Konklusion:
Attributable risk fra ’folkesygdommene’ er på 30-50%!
Fedme og pneumonirisiko blandt baseline raske personer
Age
BMI (kg/m2)
Follow-up to 2008
<22,5
Participants in the ”Diet,
Cancer and Health” study
1993-1997, who were free
of major chronic diseases
at entry
22,5 - 24,9
25,0 – 29,9
30,0 - 34,9
≥35,0
Outcome:
Hospitalization with
pneumonia
Results
Crude hazard ratio (HR) with 95% CI for hospitalization with pneumonia:
Men
Women
[Kornum et al., Eur Resp J 2010, re-submitted]
Fedme hazard ratio for pneumoni, baseline-justeret
Body mass index (kg/m2)
25.0-29.9
30.0-34.9
≥35
<22.5
22.5-24.9
Adj. HR,
model I
1.4 (1.1-1.7)
1.0 (ref.)
1.1 (0.9-1.3) 1.4 (1.2-1.7) 2.0 (1.4-2.8)
Adj.HR,
model II
1.4 (1.1-1.7)
1.0 (ref.)
1.0 (0.8-1.1) 1.0 (0.8-1.3) 1.2 (0.8-1.7)
Model I: adjustment for smoking status, alcohol intake, schooling, and educational level.
Model II: as model I with additional adjustment for other major chronic diseases diagnosed during followup.
[Kornum et al., Eur Resp J 2010, re-submitted]
- Yderligere justering for komorbiditet eliminerer
fedmens betydning for pneumonirisiko!
Hazard ratio (HR) with 95% confidence intervals of hospitalization with pneumonia among men
according to BMI
Body mass index (kg/m2)
25.0-29.9
30.0-34.9
≥35
<22.5
22.5-24.9
Adj. HR,
model I
1.4 (1.1-1.7)
1.0 (ref.)
1.1 (0.9-1.3) 1.4 (1.2-1.7) 2.0 (1.4-2.8)
Adj.HR,
model II
1.4 (1.1-1.7)
1.0 (ref.)
1.0 (0.8-1.1) 1.0 (0.8-1.3) 1.2 (0.8-1.7)
Model I: adjustment for smoking status, alcohol intake, schooling, and educational level.
Model II: as model I with additional
adjustment for other major chronic diseases
diagnosed during follow-up.
[Kornum et al., Eur Resp J 2010, re-submitted]
Kirurgiske indgreb spiller også en rolle…
Komorbiditet har stor betydning for prognosen
for pneumoni-patienter…
[Thomsen et al, Journal of Internal Medicine 2006]
Komorbiditet har stor betydning for prognosen
for pneumoni-patienter…
30-d død:
Charlson 0
=11%
Charlson 1-2 =16%
Charlson >=3 =21%
[Thomsen et al, Journal of Internal Medicine 2006]
Komorbiditet har stor betydning for prognosen
for pneumoni-patienter…
90-d død:
Charlson 0
=15%
Charlson 1-2 =22%
Charlson >=3 =31%
[Thomsen et al, Journal of Internal Medicine 2006]
…og for bakteriæmipatienter! Eksempel cancer:
Nørgaard M et al. J Infect 2006; 53: 190-8
Mekanismer?
Anden komorbiditet forklarer hovedparten af diabetes’ prognostiske
effekt ved pneumoni…
DM impact på 30-d
død ujusteret:
RR = 1,36 (1,25-1,48)
DM impact på 30-d
død justeret for
komorbiditet:
RR = 1,16 (1,07-1,27)
[Kornum et al, Diabetes Care 2007]
…men hyperglykæmi ved indlæggelsen er en selvstændig stærk
prognostisk markør!
[Kornum et al, Diabetes Care 2007]
Pneumonipatienter med kronisk hjertesvigt har elendig
prognose… især hvis de ikke er i medicinsk behandling!
[Thomsen et al, J Gen Intern Med 2008]
Hvad dør patienter med pneumoni og bakteriæmi af?
Grundsygdom? Infektion/inflammation? Vaskulære events?
Adj. 30-day HR
0.69 (0.58-0.82)
[Thomsen at al., Arch Intern Med 2008]
Konklusioner
•
•
•
•
•
Indlæggelser med pneumoni og bakteriæmi er stigende i Danmark
Infektionerne ligger højt på listen over dødsårsager
Stigende prævalens af komorbiditet i befolkningen er en del af
forklaringen
Forebyggelse og tidlig diagnostik af infektioner hos patienter med
komorbiditet er væsentlig
Forskning i dødsårsager og nye behandlingmuligheder er vigtig
Tak!