Vilasinee Hirunpanich
B. Pharm., M.Sc In Pharm(Pharmacology)
Definition:
 ความผิดปกติของอัตราการเต้ นหรือจังหวะการเต้ นของ
หัวใจ
Symptom:
Palpitation
Dizziness
Syncope
Diagnosis:
EKG
(ECG)
action potential (AP) ของ cardiac cell
Phase 2
Phase 3
Phase 0
Phase 4
ชนิดของ Dysrhythmia
Atrial arrhythmias
Supraventricular arrhythmias
Ventricular arrhythmias
กลไกการเกิด dysrhythmias
1. การผิดปกติของการสร้างสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจ
(Abnormal impulse generation)
2. การผิดปกติของทิศทางการนาส่ งสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจ
(Abnormal impulse conduction)
 Conduction delay or block
 Re-entry
1. การผิดปกติของการสร้างสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจ
Automaticity

มีเซลล์อนื่ ๆที่ไม่ ใช่ SA-node เป็ นตัวกาหนดให้ เกิดการส่ งสั ญญาณไฟฟ้า
หัวใจ เช่ น Purkinje fiber
สาเหตุอนื่ ๆเช่ น
sympathetic nerve system stimulation Ex.
beta-stimulation
K+ imbalance เช่นภาวะ hypokalemia
hypoxia
การกระตุน้ ของ catecholamine
2.
การผิดปกติของทิศทางการนาส่ งสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจ
การนาส่ งสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจในทิศทางที่ผดิ ปกติ
ลักษณะของการเกิด
Heart block (AV-block)- เกิดจากการทาลายของ
conducting system
 การเกิด re-entry คือ การเกิดการกระตุน
้ ใหม่ในที่เดิมหลังจากการเกิด
refractory period

Re-entry
Abnormal electrocardiogram
1. กด automaticity โดย
การลด slope ของ phase 4 depolarization
 เพิม
่ threshold ของการเกิดสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจให้มีค่าสู งขึ้น

2. ปรับทิศทางการนาไฟฟ้าหัวใจให้ เป็ นปกติ
กดการนาสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจที่ผิดปกติ
 เพิ่ม refractory period (effective refractory
periods)

Mechanisms
Sodium channel blockade
Blockade of sympathetic autonomic
effect in heart
Prolongation of the effective
refractory period
Calcium channel blockade
Group of antiarrhythmic drugs
 Class I: Sodium channel blockers
(Potent local anesthetic)
ลดการเกิด phase O จึงมีผลลด excitability,
conduction velocity
Class IA:
Quinidine, Procainamide, Disopyramide
Class IB:
Lidocaine, Tocainide, Mexiletine, Phenytoin
Class IC:
Flecainide
Group of antiarrhythmic drugs (cont)
 Class II: Sympatholytics drugs
Beta-blockers
 Class III: Prolongation of the
effective refractory period
Amiodarone, Sotalol, Bretylium
 Class IV: Calcium channel blockers
Verapamil, Diltiazem, Bepridil
(not nifedipine)
 Class II
Pacemaker current
 Beta-agonist
Phase 4
 Class I
Fast inward current
(Na+)
Phase 0
Slow inward current
(Ca2+)
Phase 2
contraction
Re-entry

Class III, IA, IB
Class IV

Class II
 Beta-agonist
Class I
-Blockade of cardiac sodium channel
-Decrease conduction velocity in atria, ventricle and Hispurkinje system
Class IA
Quinidine, procainamide, disopyramide
Mechanism
Reduced rate of fast inward Na+ current during
phase 0
 action potential (delay repolarization)
Class IA (cont)
ฤทธิ์ทางเภสั ชวิทยา
slowing impulse of conduction velocity
ลด phase 4 depolarization ectopic
pacemaker cell
เพิม่ ventricular effective refractory periods
Immediate speed of association with
activated/inactivated Na+ channel
Quinidine
Prototype ของยากลุ่ม class IA
ยามีฤทธิ์ anticholinergic effect ร่ วมด้วย อาจทาให้หวั ใจเต้นเร็ วขึ้น
ซึ่ งอาจเพิ่มความเสี่ ยงต่อการเกิด arrhythmia มากขึ้น
Widen QRS complex( by slowing depolarization
of ventricle) & prolong QT interval (by delaying
ventricular repolarization)
สามารถดูดซึ มได้ดีจาก GI & ขับออกทางปัสสาวะ
ยามีฤทธิ์ เป็ นด่างอ่อนดังนั้นในภาวะที่ปัสสาวะเป็ นกรดมากขึ้นจะทาให้ยาถูกขับออก
ได้มากขึ้น
มี therapeutic index ต่า
Supraventricular and venticular dysrhythmia
Pro-arrhythmic activity
Anticholinergic effect (Atropine like effect)
induced reflex tachycardia
(prevent by prior giving
beta-blocker)
Toxicity
Heart:
ยามีผลยับยั้ง vagal effect
ซึ่ งเพิ่ม sympathetic
response ในหัวใจ, AV block
เปลี่ยนแปลง EKG ทาให้ prolong QT interval
others:
GI..…..diarrhea, GI upset
cinchonism.......tinnitis, headache, nausea,
vertigo, disturbed vision (quinidine syncope)
rash, edema, fever
Drug interactions
Digoxin (quinidine ไล่ที่ digoxin จาก binding
sites)
Warfarin
Phenytoin
phenobarbital
Procainamide
การออกฤทธิ์คล้ายกับยา quinidine แต่มี anticholinergic
effect น้อยกว่า
N-acetylprocainamide เป็ น active
metabolized ถูกกาจัดโดย hepatic metabolism
มีอาการข้างเคียงต่อ GI น้อยกว่า quinidine
การใช้ยาในระยะยาวอาจทาให้เกิด agranulocytosis,
neutropenia หรื อ lupus erythematosus like
syndrome.(idiosyncracy)
RX: atrial and ventricular dysrhythmias
Disopyramide
ฤทธิ์คล้ายกับ quinidine แต่มี antimuscarinic
effects มากกว่า
Widen QRS and QT-interval
มีฤทธิ์ Negative inotropic actions, severe
hypotension ซึ่งเป็ นข้อจากัดในการใช้กบั ผูป้ ่ วยที่มี
CHF
อาการข้างเคียงส่ วนมากเกิดจากฤทธิ์ Atropine-like
effects เช่น dry mouth, blurred vision,
urinary retention, dry mouth.
RX; Ventricular dysrhythmia ไม่นิยมใช้เป็ น
first line drug.
Class IB
Lidocaine, tocainide, mexiletine, phenytoin
Pharmacological action
Accelerate repolarization and have no
effect on EKG
Lidocaine
Block Na Channel
Reduce automaticity in ventricle and
His-purkinje fiber
Accelerate repolarization (shortens
action potential duration)
Potent suppressor of abnormal cardiac
activity
No significant impact on EKG
No anticholinergic effect
Lidocaine (cont.)
Extensively first pass metabolism
 use IV only
จัดเป็ นยาที่ปลอดภัย (therapeutic dose 1.5-5 mg/ml)
การใช้ยาในขนาดสู งอาจทาให้เกิด hypotension
ADR ต่า แต่อาจเกิดอาการเช่น drowsiness, tremor, nausea,
hearing disturbance, slurred speech, convulsion,
paresthesia
ถือเป็ น agent of choices ในการรักษา ventricular
dysrhythmia, #cardiac surgery& digoxin toxicity
Lidocaine is not active against supraventricular
dysrhythmias.
Tocainide and mexiletine
เป็ นอนุพนั ธ์ของยา lidocaine
ออกฤทธิ์เหมือน lidocaine, not change EKG
RX: ventricular dysrhythmia
สามารถใช้ได้ทาง oral route เพราะไม่เกิด first pass
hepatic metabolism.
Adverse effects:
GI disturbances
 Neurologic disorders: tremor, blurred vision,
lethargy, nausea.
 Rash, agranulocytosis (rare)
 Tocainide เกิด fetal bone marrow aplasia,
pulmonary fibrosis

Phenytoin
เป็ นยากันชักที่มีฤทธิ์ในการรักษา arrhythmia ได้
ยับยั้ง Na channel, reduce automaticity
(ventricle), no effect on EKG
ADR: sedation, hypotension,
prodysrhythmia
รักษา arrhythmia โดยเฉพาะที่เกิดจาก digoxin-induced
dysrhythmias (second choice ต่อจาก lidocain)
Class IC
Block cardiac Na channel, reduce
conduction velocity
Delay ventricular depolarization and
increase refractory period
May exacerbate existing dysrhythmias
Flecainide
Potent blocker of Na+ and K+- channels
Prolong PR interval and widen QRS
complex
สามารถให้โดยวิธีรับประทานได้
May be prodysrhythmia
May decrease myocardial contractility
Should not be used combine with betablocker or verapamil
RX: reserved for severe ventricular
dysrhythmia
Propafenone
Block at Na-channel similar to flecainide
Decrease conduction velocity
Prolong PR interval and QRS complex
May be prodysrhythmic agent
It has some structure similar to propranolol and
possesses weak beta-blocking activity.
Should not be used in CHF, AV-block and
asthma
Reserved for pats with life-threatening
ventricular dysrhythmias
ADR: metallic taste, constipation
ผลของการกระตุน้ ที่ Beta-adrenergic
เพิม่ pacemaker current
เพิ่ม Ca2+ current
เพิม่ การเกิด delayed after depolarization
(DAD) arrhythmia
Class II: beta-adrenoceptor blockers
Decrease myocardial contractility
Decrease automaticity in SA-node
Decrease conduction velocity in AV-node
Prolong PR interval in EKG
RX: Treating dysrhythmia caused by
excessive sympathetic stimulation on heart
ADR: CHF, AV-block, sinus arrest,
hypotension
Beta-blocker
ยาที่ใช้ในการรักษา cardiac arrhythmia
Esmolol (intraoperative, acute arrhythmia)
Propranolol
Acebutalol
ยาที่ใช้ในการป้ องกัน arrhythmia หลังจากการเกิด
Myocardia infraction
Metoprolol
Propranolol
timolol
Class III Prolongation of the effective refractory period
Delay repolarization of fast potential
Prolong action potential duration and
effective refractory period
Prolong QT interval
Amiodarone, Sotalol, Bretylium,
Ibulide, dofetilide
Amiodarone
ยับยั้งที่ Na+-channel, K+-channel และ weak
blockade ที่ Ca2+-channel
Noncompetitive inhibitor of betaadrenoceptor
Cardiac effect
Slow AV conduction
 Increase ventricular refractory period
 Reduce automaticity in SA-node, contractility

Extracardiac effect

Peripheral vasodilation (alpha adrenoceptorblocking and Ca-channel blocking)
Amiodarone (cont)
Prolong PR and QT interval, QRS widening
Very long half life (13-103 day)
RX: Life-threatening ventricular dysrhythmia
Toxicity




Highly lipid soluble and accumulated in many tissues
Ex. cornea (yellow-brown microcrystal), skin
Cardio toxicity: AV-heart block and Torsade de pointes
pulmonary fibrosis (The most serious effect)
GI disturbance
DI: increase plasma level of warfarin, phenytoin,
quinidine, procainamide
Consider to use as last choice only for life
threatening-ventricular dysrhythmia
Bretylium
Blockade of potassium channels in Pukinje fiber
and ventricular muscle
Delay repolarization and prolong action
potential duration and effective refractory
periods
When first administered, it causes a transient
increase in catecholamine release.
ADR: hypotension (common)
Used only for short term therapy of severe
ventricular dysrhythmias (refractory to
conventional therapy)
Sotalol
Nonselective beta-blocker
Delay repolarization
Combine properties of class II and III
Prodysrhythmic properties are pronounced.
Toxicity: prolong repolarization and torsade
de pointes, bradycardia, AV-block, CHF,
brochospasm
Use in life-threatening ventricular dysrhythmia
Ibulide, dofetilide
Pure K-channel blocker
Toxicity: torsade de pointes
Class IV: calcium channel blockers
Verapamil, diltiazem, bepridil
Pharmacological actions
ลด HR
ลด AV-conduction velocity
ยับยั้ง ventricular tachycardia
Verapamil
Block both activated and inactivated Ca-channel
Reduced SA node automaticity, delay AV-node
conduction, reduced myocardial contractility
Prolong PR interval
Major indications:
1. Supraventricular tachycardia caused by AV-node reentry
curcuit
2. slow ventricular rate in pts. With atrial fibrillation
Drug interaction: digoxin (increase risk of AV-block)
Toxicity: negative inotropic, AV block (large dose),
constipation, hypotenion
Miscelleneous
Adenosine
Enhance potassium
conductance and inhibit cAMPinduced calcium influx
Directly inhibit AV nodal
conduction
Prolong PR interval
Short half-life and duration of
action then shorten ADR (less
than 1 min)
Flushing, shortness of breath,
AV block
Use for terminating paraxyamal
supraventricular tachycardia
Digoxin
Decrease conduction
through AV-node and
automaticity in SA-node
Can be prodysrhythmia be
increasing automaticity in
Purkinje fiber
Prolong PR interval and
shorten QT
Use only in supraventricular
dysrhythmia
Magnesium
Unknown
mechanism
Indicated in pts with
digitalis-induced
arrhythmia
1 g IV over 20 min
Further investigation
for the full detail of
action.
Potassium
Depress ectopic
pacemakers
Slowing conduction