Akut Dekompanze
Kalp Yetersizliği:
Vazodilatör tedavi;
Hangi ajan?
Ne dozda?
Hangi kan basıncına kadar?
Prof.Dr.M.Birhan YILMAZ
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD, Sivas
AKY
AKY: anormal kardiyak fonksiyona ikincil olarak tedavi gerektirecek düzeyde
(de novo veya tekrar) semptom ve bulguları ortaya çıkması
durumudur.
(azalmış kardiyak debi bozulmuş organ perfüzyonu, konjesyon, artmış PCWP)
2.
3.
Kardiyak disfonksiyon:
a) sistolik veya diyastolik disfonk
b) kardiyak ritm anormalliklerine
c) ön yük ardyük uyumsuzluğuna bağlı olabilir
Acil tedavi gerektirir.
The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
Hemodinamik alt gruplar
Mor:10.1%
Mor:2.2%
Yüksek KB
Normal
Normal
2.2
Pulmoner
ödem
Mor:22.4%
2.0
Normal KB
Hipovolemik
şok
1.5
1.0
Mor:55.5%
Kardiyojenik
şok
0.5
Düşük KB
0
5
10
15
18
20 25
30
35
40
Pulmonary Wedge Pressure
Forrester Α et al: Am J Cardiol 1977; 39:137
ADKY’de tedavi seçenekleri
I. Diüretikler
II. Vazodilatörler
III. İnotroplar
Miyokard
hasarı
Sıvı
retansiyonu
Aritmi
v.d.
Periferik
vazokonstriksiyon
Venöz
vazokonstriksiyon
Periferik ödem
Pulmoner ödem
Artmış miyokard iş yükü
Arteriyel
vazokonstriksiyon
Artmış miyokard iş yükü
Organ hipoperfüzyonu
Miyokard iskemisi
Graph showing effect of acute congestive heart failure (CHF) and subsequent administration
of intravenous nitroglycerin (NTG) on the splanchnic vascular pressure–volume relation.
Wang S Y et al. Circulation 1995;91:1205-1212
Copyright © American Heart Association
1 mmHg=1.36 cmH2O
ADKY tedavisi çok az ya da çok zayıf
kanıtlara dayanır!!!
Oxygen saturation (%)
95
Nitrates
Furosemide
Cotter et al. Lancet 1998; 351:389-393
ALARM-HF: IV treatment at admission
inotropes
Mebazaa et al Intensive Care Medicine 2011
0.6
0.5
0.3
0.4
Norepinefrin
Dopamin
0.2
Dobutamin
0.1
Tüm kohort
Diuretik
Levosimendan
0.0
Hastane içi ölüm
Epinefrin
Nitrat
0
5
10
15
20
25
30
Günler
Mebazaa et al Intensive Care Medicine 2011
logit(Propensity)
SBP
Hypertension
Diabetes
Dyslipidemia
Orthopnea
Rales
Cardiogenic shock
Weight gain
Oxygen sat.*
NYHA/II
Age/15-45
Periph. oed.
Obesity
Cadiomyopathy
Weight
Heart Rate
Age/80>
Heart valve dis.
LVEF*
Dyspnoea
Fatigue
Age/61-70
De novo AHF
Female
Cool extremities
NYHA/IV
CHF
Secondary AHF
Age/46-60
Sodium*
Coronary artery dis.
Uric acid*
Jug. ven. dist.
Creatinine*
Afib/Acute
NYHA/I
NYHA/III
BB pre-hosp
Age/71-80
ACE history
Afib/Not spec.
Afib/Chron
Periph. valv. dis.
NYHA/No
Afib/Acute & Chronic
SBP
hypertension
Use of vasodilators
in ALARM-HF
Pre-match
Post-match
Before propensity
score match
0
After propensity score
match
IV vasodilatators
No
IV vasodilatators
No
N=1805
N=2362
N=1007
N=1007
20
40
60
80
Absolute standardized difference (%)
100
Sonuçlar
• IV diüretik ve IV vazodilatör tedavisi hastaneye başvurudan
ortalama 30 dk sonra başlanıyor [0.0 – 1.0 ve 0.0 – 2]
• IV vazodilatör ajan olarak hemen hemen her yerde nitratlar
kullanılıyor: nitrogliserin 76 %, isosorbite dinitrate 19 %
• Hastane içi ölüm:
• - Eşleştirme öncesi 7.6 vs 14.2 % +/- vazodilatör tedavi
• - Eşleştirme sonrası 7.8 vs 11 % +/- vazodilatör tedavi
SBP < 100 mmHg (n=318)
SBP 120-159 mmHg (n=618)
SBP 100-119 mmHg (n=334)
SBP > 160 mmHg (n=694)
Mebazaa et al Intensive Care Medicine 2011
ASCEND-HF çalışması:
Nesiritid
Acute HF < 24 hrs
from IV RX
24–168 hrs Rx
Plasebo
Dispne iyileşmesi
 Plasebo=Konvansiyonel tedavi (nitratlar)
30 günlük ölüm ve 6. Ay tüm
nedenlere
rehosp.
bağlı ölüm
Birinci son nokta
P=0.31
Hazard Ratio 0.93 (95% CI: 0.8,1.08)
12
Plasebo
10.1
10
9.4
Nesiritid
8
%
6.1
6
4.0
4
6.0
3.6
2
0
30 gün ölüm ve
rehosp.
Risk Diff (95 % CI)
-0.7 (-2.1; 0.7)
30 gün ölüm
-0.4 (-1.3; 0.5)
KY rehosp.
-0.1 (-1.2; 1.0)
30 gün ölüm/yeniden yatış alt gruplar
N=6836
Tüm hastalar
Gelişte SKB
< 123
≥ 123
N=3346
N=3490
Bazal EF (%)
<40
≥ 40
N=4362
N=1187
MDRD GFR (mL/min/m2)
<60
≥ 60
N=3395
N=3093
KAH öyküsü
No
Yes
N=3092
N=3742
DM öyküsü
No
Yes
N=3923
N=2913
-10
Risk Difference <0: Favors Nesiritide;
Risk Difference >0: Favors Placebo
-5
0
5
Difference (%) and 95% Confidence Interval
Hernandez AHA 2010
10
From: Effects of Vasodilation in Heart Failure With Preserved or Reduced Ejection Fraction: Title and subTitle
BreakImplications of Distinct Pathophysiologies on Response to Therapy
J Am Coll Cardiol. 2012;59(5):442-451. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.062
Figure Legend:
Peripheral and Central Hemodynamic Changes With Nitroprusside
Nitroprusside caused greater blood pressure (BP) reduction in heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) (black)
compared with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) (red), whereas augmentation in stroke volume (SV) and cardiac
output were greater in HFrEF compared with HFpEF. PCWP = pulmonary capillary wedge pressure; SBP = systolic blood pressure.
Date of download:
10/8/2012
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
Vazodilatörler
Nitrogliserin
Nitroprussid
Nesiritid
Relaksin
Ularitid (Urodilatin)
23
Organik Nitratlar
(Nitrovazodilatörler)
Organik Nitratlar
(Nitrovazodilatörler)
•
•
•
•
•
•
•
•
Gliserol ve benzeri polialkollerin nitrat esterleridirler.
100 yıldan fazla süredir kullanılmaktadırlar.
Ön ilaç, denitrate edilerek aktif NO oluşturur.
O yüzden bu ilaçlar nitrovazodilatör olarak adlandırılıyorlar…
Isosorbide mononitrate & Isosorbide dinitrate
Pentaerythritol Tetranitrate (PETN)
Sodium nitroprusside
PDE5 inhibitörleri: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil (yıkım yolundan etki)
CH2
CH
O
NO 2
O
CH2
O
NO 2
CH
O
NO 2
CH2
O
NO 2
CH
CH
O
O 2N
O
CH
CH2
izosorbid dinitrat
nitrogliserin
Etki mekanizması
• Vücutta nitrik oksid (NO) açığa
çıkararak etkilerini oluştururlar.
• NO, solubl guanilat siklaz’ı
aktive eder; hücre içinde sGMP
düzeyini yükseltir.
• Tüm düz kaslı yapıları gevşetirler.
• Venödilatasyon dana dominant
etkidir..
• Koroner dilatasyon yaparlar.
• sGMP damar düz kaslarında
gevşemeye neden olur.
• Kan basıncını düşürürler ve refleks
taşikardi yaparlar.
Farmakokinetik özellikler
• Hepsi lipofilik
• Ciltten, mukozalardan hızlı emilirler.
Sublingual
Transdermal
Oral yoldan kullanılabilirler.
• GİS emilimleri tama yakındır; ancak
ilk-geçiş etkisine uğrarlar.
Biyoyararlanımları düşüktür.
• Karaciğerde denitrasyona uğrayarak
metabolize edilirler.
başlangıç
maksimum
Nitrogliserin
10-20 mikrogram/dk
(0.2 mikrogram/kg/dk)
200 mikrogram/dk
İsosorbid dinitrat
1 mg/saat
10 mg/saat
Nitroprussid
0.3 mikrogram/kg/dk
5 mikrogram/kg/dk
Nesiritid
Bolus 2 mikrogram/kg/dk+
0.01 mikrogram/kg/dk
-
Nitrogliserin
NİTROGLYCERİN
25 mg, 1 flakon
PERLİNGANİT
10 mg/10 ml, 10 ampul
İsosorbid dinitrat
CARDİOKET
%0.1, 10 ml’lik 10 ampul
Nitrovazodilatörlerin KY’de Olumsuz Etkileri
• Nitrogliserin&İsosorbiddinitrat • Nitroprussid
• Titrasyon zor
• Taşikardi2
• Aşırı hipotansiyon riski
• Taşifilaksi3
nedeniyle arteriyel
• Refleks sempatik aktivasyona
monitorizasyon gereksinimi3
bağlı nörohormonal
• Taşikard3
aktivasyon 4
• Koroner çalma3
• Pulmoner şant artışı3
• Thiocyanate toksisitesi3
• Refleks sempatik
aktivasyona bağlı
nörohormonal aktivasyon 4,5
1
2
3
4
5
Publication Committee for the VMAC Investigators. JAMA 2002; 287 (12): 1531-40.
Robertson R, et al. ''Chapter 32: Drugs Used for the Treatment of Myocardial Ischemia'' in
Pharmacologic Basis of Therapeutics,Goodman and Gilman, Eds. 9th. Edition 1996, McGraw-Hill.
Kelly and T Smith, ‘‘Chapter 34: Pharmacologic Treatment of Heart Failure’‘, in The
Pharmacologic Basis of Therapeutics, 9th. Ed. Goodman and Gilman, eds. 1996 McGraw-Hill.
Abraham W. Natriuretic peptides in heart failure. Heart Failure 1996; 12:391-393.
J Oates, J. Chapter 33: Antihypertensive Agents and Drug Treatment of Hypertension’‘, in The
Pharmacologic Basis of Therapeutics, 9th. Ed. Goodman and Gilman, eds. 1996 McGraw-Hill.
Kullanımda dikkat
• Nitrogliserin’in iv infüzyonu için cam şişe,
infüzyon borusu olarak polietilen boru kullanılır.
• Polivinilklorürden (PVC) yapılmış olağan borular
kullanılırsa, ilaç molekülleri infüzyon setinin
çeperine yapışır ve damara ulaşan ilaç miktarı
azalır.
• Geleneksel olarak venodilatör etki dominant,
yüksek dozda arteriyel vazodilatör
Kullanımda dikkat!
• Nitroprussid, sürekli arter KB
monitorizasyon ve LH PA kateter
gerektirir
• Işığa hassas
• Arteriyel vazodilatör etki dominant
Diğer vazodilatörler
• Novartis Faz III çalışması: RLX030 (RELAX-AHF çalışması,
relaksin) 6 aylık mortaliteyi azalttı!!!
• Dahil edilme kriteri SKB>125 mmHg
• AHA’da sunulacak….
• Ularitid (urodilatin), 32 a.a, böbreklerde sentezlenen
natriüretik peptit
• Yapısındaki küçük bir farktan dolayı (N-terminal kısımdaki 4
a.a. Sayesinde) ANP’nin tersine yıkıma (nötral endopeptidaz)
dirençli…
• TRUE-AHF çalışmasında test ediliyor…
• Dahil edilme kriteri SKB>110 mHg
Kılavuz ne diyor?
• Vazodilatörler her ne kadar ön yük ve ard yükü azaltıp, atım
volümünü iyileştirseler de, dispneyi iyileştirdikleri veya diğer
klinik son noktaları iyileştirdiklerine dair güçlü kanıtlar yoktur.
• Vazodilatör ajanlar muhtemelen en fazla hipertansif hastalarda
faydalıdır ve tercihen SKB>110 mmHg’de kullanılmalıdır (ESC
2012, Uzman görüşü!!!)
• Vazodilatör ajanlar SKB<90 mmHg’de kullanılmamalıdır (ESC
2008, Uzman görüşü!!!)
• SKB Ne kadar düşürelim?: %15-30 (yüksekse)
• Ne kadar hızlı??
46,599
ED ADKY
(ADHERE)
4,096 Acilde
3,499 yatınca
Vasoaktif tedavi
Başlama yerine göre
1.1 hr
22 hr
27*
30
25
20*
*P = 0.0001
19
20
15
10,9 *
7*
10
4,3
5
4
4,5
2
3,1 *
0
Mortality
Rate (%)
% ICU
Transfer
Hospital
LOS (days)
253%
500%
150%
ICU LOS
(days)
155%
% Invasive
Procedures
142%
Peacock WF. Congest Heart Fail. 2009 ;15(6):256-64.
‘Time to Vasoactives vs. Mortality’
0.14
Inotropes Only
0.12
Mortalite
0.10
0.08
Herhangi bir vazoaktif
tedavi
288 hospitals
163,457 ADHF hospitalizations
46,811 (29%) received vasoactives
0.06
0.04
Sadece vazodilatör tedavi
0.02
0
10
20
30
40
50
Time to therapy: Tedavi başlangıcına kadar geçen zaman
Peacock WF. Ann Emerg Med. 2003;42(4):S26.
Sabrınız için Teşekkürler