循证医学（EBM）
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现代医生的情报需 求与循证医学信息 资源利用 四川省医学情报研究所 中华医学图书情报杂志 研 究 员 编 委 中华医学会《西文生物医学期刊文献数据库（电子版）》 编辑部 副 总 编 刘德齐 Deqiliu2003@yahoo.com.cn 本人医学情报信息工作简历： 医学情报研究咨询工作30年（1981-2011） 医学查新咨询工作25年（1986-2010年） 卫生部全国医学查新工作有关文件起草者（发起者和 执笔者之一） （1988-1989年） 全国医学查新工作培训班（卫生部组织）教师 （ 1993-1998年） 卫生部情报专家咨询委员会 委员 （1988年以来） 卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（19982001年） 《中华医学图书情报杂志》编辑委员会委员（2000年 以来） 全国医学文献网络资源利用普及培训教学（2007年以 来） 讲座主要内容 一、现代医生的临床情报需求与情报障碍 二、循证医学文献概述 （定义、进展、EBM主要 文献类型、证据国际最新分级 等） 三 、主要循证医学资源介绍 四、主要中医循证信息资源介绍 五、国际最新医学情报检索工具进展（情报按钮、 UpToDate和Gopubmed等简介） 一、现代医生的临床情报需求与信息障碍 1. 现代临床医生的临床信息需求： Richard Smith告诉我们：21世纪的临床医生日常临床 需要用二百多万条医学信息来处理日常诊疗工作； 当医生看病人时，他们通常至少产生一个问题；这些 问题大多涉及治疗、诊断、病因和预后结果， 许多问 题很复杂， 涉及病人个体情况和最新的医学知识；许 多问题不能立即回答，虽然大多数问题是可以回答的， 但需要消耗时间和费用； 现代医生常常并非简单地找到文章，而是需要与其需 求相关的情报支持，他们需要系统综述、临床指南和 权威专家基于最新文献的评价意见这类浓缩的信息； 现代医生的临床信息需求（续） 现有的医学书籍、期刊以及其他的信息工具已经不能满足 临床问题的解答；教科书常常过时，期刊文献的含金量太 低，不能满足日常的诊疗工作；能帮助现代医生工作的计 算机系统远未能广泛使用或者不能满足医生的信息需求； 21世纪临床医生的时间有限，需要新的信息获取工具对 他们最有用的临床信息资源是那些能用最小努力、快速获 得的相关的、有效的临床证据：例如能方便随时上网的电 子式、便携式、快速、使用方便的一站式整合检索平台受 到医生的青睐。这种信息工具既能时适用于医生也能适用 于病人。 医学界面临的最大挑战是信息需求不能满 足，无法找到所需要的资料！ A report of preliminary findings and analysis from student discussion groups held on 7 U.S. campuses in Fall 2008. Results suggest that conducting research is particularly challenging. Students’ greatest challenges are related to their perceived inability to find desired materials 2008年秋，美国7所高校学生讨论组的初步 调查及分析报告表明，信息素养研究项目 尤其具有挑战性，学生面临的最大挑战均 认为是无法找到所需要的资料。 医学知识爆炸、快速老化和信息泛滥使得临 床医生无所适从。美国Massey 大学的Mark Stevenson教授指出： 全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文 献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇； 发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临 床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者 过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关； 互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外， 高质量的信息却往往不易找到。-[resourse: Mark Stevenson. Critical appraisal of the literature. Epi Centre, IVABS, Massey University, Palmerston North M.Stevenson@massey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/.../227.../Stevenson_critical_appraisal.pdf ] 前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家 Charles Sidney Burwell 教授告诉他的学生： “在十年之内，作为医学生 你们学到的一半知识都会被 证明是错误的；而且麻烦的 是没有老师能够告诉你们哪 一半是错误的。” -resource：Quote in Pickering G W. BMJ 1956;2:113-6 美国百森商学院（Babson College）院 长 Thomas H. Davenport 教授指出： 美国医生要想保持知识更新，必 须掌握10,000种疾病，3000种药 物，1100种实验室测试和40万篇 每年新增的生物医学文献。 Doctors need to stay current on 10,000 diseases, 3,000 medications, 1,100 lab tests and 400,000 articles added to the biomedical literature each year. -by Thomas H. Davenport and John Glaser Knowledge Management Just-in-Time http://hbswk.hbs.edu/archive/3049.html 信息时代知识更新加速 一份研究资料显示：在知识更迭日益加快 的今天，一个本科生走出校门两年内，一 个硕士研究生毕业三年内，一个博士生毕 业四年内，如果不及时补充新知识，其所 学的专业知识将全部老化 http://www.xindianli.com/class/101/201009/20-105100.html 循证医学创始人之一的David Sackett教授曾 指出：“多数医生从离开培训教育体系那 天起，其知识就开始停滞不前，技能也开 始过时。” 传统的杂志文献阅读方式已经不能适 应知识爆炸时代医生的情报需求 加拿大 McMaster 大学卫生学院情报研究所的专 家认为：以世界上最好的全科医学5本杂志为例， 能得到高质量相关文献的最低条件是必须阅读86 至107篇文献。如果以两分钟一篇文献的速度阅 读，需要3个小时才能找到一篇合适的论文指导 临床实践。 -McKibbon KA, Wilczynski NL, Haynes RB. What do evidence-based secondary journals tell us about the publication of clinically important articles in primary healthcare journals. BMC Medicine, 2004, 2:33 What’s wrong with medical journals 医学杂志有错吗？resources.bmj.com/files/talks/gjournal.ppt Don’t meet information needs 它们不能满足医生的信息需求 Too many of them 杂志太多 Too much rubbish 杂志中的垃圾太多 Too hard work 查找和评价阅读它们太难 Not relevant 与临床问题不相关 Too boring 读起来太乏味 Too expensive 价格太昂贵 信息焦虑症/“Information anxiety” “The frustration that occurs when there is a great deal of information, but it doesn’t tell us what we want or need to know.” -Richard Wurman. 面临如此大量的信息，没人告诉 我们，我们应该或者需要知道 的信息在哪儿。 -Richard Wurman. 专家指出：循证医学应用当前最新的研 究证据，可用于临床快速获取决策信息 临床医生缺乏时间内去过滤所有的信息，找到对病人相关 的有用信息。此外，信息传播速度非常迅速，一篇文章的 严格批判非常耗时。临床医生的学习目标是要学会利用和 应用循证医学文献，而不是成为一个循证分析专家.快速获 取的信息资源通道和快速更新的信息数据库有助于避免对 每个临床问题进行复杂的严格分析。临床指南则是一个如 何把循证医学融入繁忙的临床实践的典型例子。 Alison C. Essary, MHPE, PA-C; Anthony E. Brenneman, MPAS, PA-C July 06, 2009Evidence-based medicine: The pearls in the medical literature http://www.empr.com/evidence-based-medicine-the-pearls-in-the-medicalliterature/article/139529/ 循证医学时代的医生必须运用EBM 原则，将最新临床研究结果应用 到各自的专业领域中去。 美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld教授 认为： 医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理 学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽 略对诊治病人具有重要影响的新临床研究结果。 -[王曾礼，刘鸣 经验医学向循证医学转变的必然 2001-09-21 http://www.daifumd.com/_daifumd/artdetails_28.html] 循证医学能力已经成为中国医生与世 界接轨的无可选择的必备条件 -国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规 定》颁布：从2007年起，要求中国的专 科医师必须：“掌握循证医学的理论和 方法，具备阅读和分析专业性期刊的能 力 ”; -2009年《卫生部临床路径管理指导原则 （试行）》 明确规定：“医疗机构”的 “医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学 原则” 二、循证医学（EBM）概述 1. EBM的定义 Patient Concerns 患者愿望 Best research Evidence 最好证据 EBM Clinical Expertise 医生临床经验和技能 -“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone. 权威的循证医学的定义 /Evidence-Based Medicine Definition “谨慎、准确和明智地应用目 前能获得的最佳研究证据，同 时结合医师的专业技能和积累 的临床经验，考虑病人的意愿 和价值，制定出病人的处理方 案” “the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient” - David Sackett 《Medline》这样定义循证医学： 循证医学是一种医学实践方法，用以改善 和评估临床治疗。它需要对病人最有价值 的研究证据作出判断整合，以改善临床决 策。这种方法帮助医生做出正确诊断，制 定最佳检查方案，选择治疗和预防疾病的 最好方法，以及形成对患有相同疾病的大 组病人的临床指南。 -from JAMA 296 (9), 2006 2. EBM是一种全新的病人关爱模式 （Patient Care model） 国际共识：循证医学是医生临床实践、教 学和研究模式的一种重要转变，将为临床 提倡一种病人关爱模式（Patient Care Model），主要表现在三个方面 /Evidence-based medicine (EBM) is an important change in the way physicians practice, teach, and do research. 20 1）一种新的临床实践模式：临床决策来自最 新的证据，而不单纯是临床经验的传承 循证医学摈弃经验医学时代强调以单纯的 临床经验和病理生理学知识作为临床决策 的作法，并强调最新的临床研究证据决策 支持作用。这是因为医学知识不断更新和 专家经验往往不可靠的缘故。可以认为循 证医学是对权威的挑战，强调科学证据在 复杂多变的临床决策中的绝对重要性。 2）一种新的学习态度：终身学习 由于大量研究证实传统的继续教育方法对于改善临床医生 核心能力的无效，EBM实践提倡一种医生终身的、自我指 导的基于问题的学习和改善过程。指导临床医生如何创建 基于诊断、预后、治疗和其他临床实践的和卫生保健项目 的重要信息需求，从而保持自己知识的不断更新。 EBM建议文献阅读要针对你的特殊病人的临床问题，学会 创建临床问题，检索最新的循证二次数据库以保持自己对 最新科技文献的了解，与常规的阅读多种医学杂志的方法 不同。 循证医学把阅读摘要和评价文献转换到利用文献来使病人 受益，同时扩大了临床医生的知识基础。 - Bordley DR，1997 3）信息素养:一种文献收集技能 Kaji A（2002) 循证医学医生掌握需要新的技巧包括充分的文献检 索和应用证据的规则来评价临床文献的质量的能力。 循证医学是基于医学文献的知识和通道。 EBM强调 多方互动，特别是应用相关证据于患者的临床决策 等。这就需要医生学会系统、准确和快速地从海量 文献中检索并评价自己需要的医学文献。国外专家 认为：就是一种文献收集技能，同样可以传授给普 通居民。 -Kaji, A. Ann Emerg Med. January 2002;39;78 2. 循证医学的历史演进 /EBM Historical Evolution 循证医学孕育于十九世纪 /Has roots going back to 19th c. 二十世纪信息爆炸的结果得到重视和快速发展 /Recently broadened interest due to information explosion that increased dramatically in the last decade. 现已成为现代医学的新的临床模式，指导医护 人员正确处理临床问题，评价医学文献的价值 ，能通过定性的方法来对付海量的医学信息 /Has become more formalized that have enabled practitioners to approach medical problems and evaluate medical literature with greater consistency and to deal with massive amounts of medical information via a qualitative approach. 3. 为什么需要循证医学？ /Why do we need EBM? 每天需要新的证据，临床医生却通常得不到 。 /although we need new evidence almost daily, we usually fail to get it: Covell (1985)在对内科医生的调查中询问他们何 时需要新的重要临床医学信息时发现, 临床医生实 际上每3个门诊病人就会产生2个问题，而且这些 医生如果及时获得了需要的信息时，每半天就会 改变4个临床决策。in study of internists (Covell, et.al., AIM, 1985) when asked how often they needed new/important clinical info. : “1-2/wk”; but when shadowed found that they actually had 2 questions/3 patients seen, and 4 clinical decisions would have been altered each half-day if they had the info then 现有的治疗方法缺乏证据- 来自美国 医学研究院的忠告 国外研究证实：现有的医学治疗方法中仅 4%基于强有力证据，45%基于弱证据和强 临床共识，51% 既无证据也无共识。 Strong evidence from clinical trials 4%； Minimal evidence from studies but strong clinical consensus 45%； Neither evidence nor consensus but on personal opinion: 51% -Field MJ, Lohr KN. Guidelines for clinical practice. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press; 1992. p. 34-9. 医疗错误的发生主要是因为对药品和病人的信息 掌握不充分，其中有超过70％的错误可以避免。 一项美国研究证实：在每年发生的几百万件医疗错误中， 可以预防的占70％，有可能预防的占6％，不可能预防的占 24％。而医疗错误中给药错误的严重性最为显见。在一个 普通的医院里，每给药 5次就有一个错误发生，对病人构 成潜在伤害的占7％。一家300张床的医院，每天就有40次 错误发生，其中有超过70％的错误是可以避免的。研究表 明，其错误有三大来源，来自医生的占56％，来自护士的 占34％，来自药剂师的占10％。而错误的发生主要是因为 对药品和病人的信息掌握不充分。 www.learnwell.org/medicalerrors.htm PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT /基于临床实践的学习与改善：-美国毕业 后医学教育认证委员会 （ACGME） 明确 提出住院医师需具备的6大基本能力之一 Residents must be able to investigate and evaluate their patient care practices, appraise and assimilate scientific evidence, and improve their patient care practices. 住院医生必须能够调查和评估病人医疗实践，评 价和吸收科学证据，并改善他们的病人诊治实践 能力。专家指出：这就是循证医学 （EBM）能力:《毕业后一般医学训练计划》 （PGY1)要求循证医学至少8小时的训练；94年-6月起 UGY （实习学生教学）相同要求（8小时） UGY 共16小时以上 -The Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2001 + PGY 如何获得基于临床实践的学习 与改善：观念的改变 有效检索和利用已经评价过的证据（二次研究杂志）， 可提供即时的可应用的证据结论； 掌握一套获得最新情报信息的检索技术开展循证实践； 让别人去检索和严格评价证据文献成为现实，节省自己 宝贵的临床时间-专家检索模式的实施； 避免医疗错误和无效的文献检索工作。 Slawason 教授指出：通过专注于POEMs文献及发表这类文献的期 刊，忙碌的医生每月可避免阅读98％新出版原创性研究文献 “并非所有临床医生都有时间、意愿或者 通道去定期阅读大量的期刊文献。通过专 注于POEMs文献及发表这类文献的期刊， 忙碌的医生每月可避免阅读98％新出版原 创性研究文献。这不仅会大大削减医生的 阅读时间，而且还帮助他们获得对自己病 人最有价值信息。” -Ebell MH, Barry HC, Slawson DC, Shaughnessy AF. Finding POEMs in the medical literature. J Fam Pract. 1999 May;48(5):350-5. PubMed PMID: 10334611.美国密歇根州立大学 ： 现代的临床医生情报需求将发生 很大转变 英国格拉斯哥皇家医院的医生认为 Malcolm Daniel Consultant in Anaesthesia & Intensive Care Department of Anaesthesia Glasgow Royal Infirmary 无需通读论文/not to have to wade through papers 无需亲自检索 《Medline 》, 让我信任的人替我去检索 /not to have to search through Medline- get & trust someone else to do that for me 获得具有证据级别的引文/to have an index of the strength of evidence 得到一句话的问题答案/to have a one word (or brief) answer 获得已有答案的临床问题/to see questions that already have answers 50秒就得到所需的医学知识/50 seconds to medical knowledge EBM: 文献检索的作用 循证医学能把阅读和评价生物医学文献转化 为一种实用过程，使得医生能够： 利用文献对个体病人进行有效治疗/using the literature to benefit individual patients, 同时满足对临床医生的更新知识的情报需求 /expanding the clinician's knowledge base." -Bordley DR. Evidence-based medicine: a powerful educational tool for clerkship education. American Journal of Medicine 1997;102(5):427-32. 国内外研究资料证实：医生检索文献的技能 较低，必须学会如何利用最好的证据。 大多数住院医生不会利用EBM的程序; 他们依靠主治医生回答所有临床相关的问题； 多数情况下利用现有的医学文献，可以找到更 好的临床答案； 更好的临床答案，可以改善病人医疗结果； 结论：如果我们想改善病人医疗结果，我们必 须告诉医生如何去检索和利用现有的最好证据。 二、循证文献的证据级别 1、科学研究类型 描述性 Descriptive 相关性 Correlational Qualitative 定性 Study Interview 病例报告Case Studies/Reports 科学研究Research 分析性Analytical 观察性 Observational 队列研究 Cohort 病例对照 Case-Control 横断面研究/Cross Sectional 实验性 Experimental 随机临床实验 Randomized Clinical Trial 非随机临床试验 Non-Randomized Clinical Trial 社区试验 Community Trial -Cambron JA. Study Design. Lombard: National University of Health Sciences; 2008. 最好的研究类型是什么/WHAT STUDY DESIGN FITS IT BEST? There are MANY study designs! 试验性研究/EXPERIMENTAL TRIALS (用于回答诊断或治疗问题/Answers questions of diagnosis or treatment) 随机对照试验/Randomized Controlled Trials (RCTs) 对照试验/Controlled studies 盲法-公开/Blinded vs Open 等 观察性研究/OBSERVATIONAL STUDIES 描述性报告/Descriptive reports 回顾性研究/Retrospective studies 队列研究/Cohort studies 病例对照/Case Control 等. 2、如何根据证据级别来查找证据? -Kramer BS. Weighing scientific evidence. Washington DC: National Academies Press; 2009 首先确定研究类型（表现为文献类型），从顶级证 据(系统评价和Meta分析)开始查找 证据金字塔/ Evidence Pyramid Meta-Analysis Systematic Review Randomized Controlled Trial Cohort studies Case Control studies Case Series/Case Reports Animal research -Clark N, 2003 证据金字塔是可用证据级别的指南； The pyramid serves as a guideline to the hierarchy of evidence available. 医生并非总能找到最好级别的证据去回答 临床问题 /You may not always find the best level of evidence to answer your question. 在缺乏最好证据时，可以考虑下移去寻找 其他类型的证据 /In the absence of the best evidence, you then need to consider moving down the pyramid to other types of studies. 3. 如何检索重要的证据文献？ 1）综述/Review 指就某一时间内，作者针对某一专题， 对大量原始研究论文中的数据、资料 和主要观点进行归纳整理、分析提炼 而写成的论文。属三次文献 PubMed: Review [PT] 出版类型 2）系统评价/SYSTEMATIC REVIEW 审查原始文献中的数据，使用明确的 科学方法来分析原始研究以及采用明 确的标准以评估原始研究质量/Review of a body of data that uses explicit methods to locate primary studies and explicit criteria to asses their quality PubMed: 没有独立的 MeSH 词; 可在 《Clinical Queries》中检索 或：检索式后直接加上 Systematic [SB] 例如：Crush Syndrome AND Systematic[sb] 3）Meta分析/Meta-Analysis Meta分析是对具有相同目的且相互独 立的多个研究结果进行系统的综合评 价和定量分析的一种统计分析方法。 PubMed MeSH: Meta-Analysis as Topic -"Meta-Analysis as Topic"[Mesh] -Meta-Analysis [PT] 出版类型 如何检索系统评价文献？ 1）Medline：高级检索限定在 Systematic Reviews [Subset] 和 Meta analysis [Type of Article]；或者Medline: 检索式 AND systematic[sb] 2）FEBM：检索结果限定在”系统评价”和”荟 萃分析”过滤器 3）Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Systematic Reviews) Pubmed 高级检索限定 Type of articles Pubmed 高级检索限定：Subsets 通过Pubmed 的《Clinical Queries》 检索系统评价文献 47 4） 权威性的EBM证据来源—指南 或共识 - -临床指南（Practice Guidline）：是指人们针对特定 的临床情况，根据成熟的系统评价和Meta分析等证据 系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指 导性意见。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。 共识研发会议（Consensus Development Conference ） “所谓共识会议, 就是针对存在争议的科学技术问题, 由公众的代表组成团体向专家提出疑问, 通过双方的 交流和讨论, 形成共识, 把最终意见公开发表的会议形 式。- [Simon Joss & John Durant. The UK National Consensus Conference on Plant Biotechnology Public Understanding.Sci. 4(1995) 195- 204. - 实践指南和共识文献具有权威性，带有实践指导 意义。当医师在循证决策有困难时,常可应用循证 临床指南, 一个有价值的临床实践指南应该收集 了所有最新(过去12个月内)的有关证据,对其分析 评估并对其进行分级,还标注其证据级别和相关文 献出处。 在Pubmed高级检索里查找指南 文献 美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美 国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实 践指南数据库。www.guideline.gov/ 英国临床指南：英国牛津的医学科学研究院 制作。 http://www.patient.co.uk/guidelines.asp 不同临床问题对应的最佳证据均 不同: 不同临床问题获得的最佳证据的研究类 型是不同的； 但在任何情况下，最好的证据均来自使 用研究方法上最大限度地消除了偏倚的 研究 -Glasziou P, Del Mar C. Evidence-based practice workbook: Bridging the gap between healthcare research and practice. Malden, MA: Blackwell; 2007. 主要临床问题类型 Diagnosis 诊断：选择和解释诊断手段 /how to select and interpret diagnostic tests Therapy 治疗：选择合适的治疗手段/how to select treatments to offer patients that do more good than harm and that are worth the efforts and costs of using them Prognosis 预后：估计病人病程以及预测可能的并发症 /how to estimate the patient's likely clinical course over time and anticipate likely complications of disease Harm/Etiology 病因：确定疾病病因包括医源性病因 /how to identify causes for disease (including iatrogenic forms) 不同临床问题对应的最好的研究类型 /Identifying the Best Study 临床问题类型 建议的最好的研究类型 Type of Question Suggested best type of Study Therapy 治疗 RCT>cohort > case control > case series Diagnosis 诊断 Prospective, blind comparison to a gold standard Etiology/Harm 病因/伤害 RCT > cohort > case control > case series Prognosis 预后 Cohort study > case control > case series Prevention 预防 RCT>cohort study > case control > case series Clinical Exam 临床检查 Prospective, blind comparison to gold standard Cost 成本效益分析 Economic analysis -Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆 Library, UNC-Chapel Hill. 2004. 4. 主要证据的级别 目前国际通常采用的EBM证据分类（牛 津大学EBM中心，2009）-新五级 不同强度的推荐证据级别 5. 如何判断循证文献的类型? --通过美国Pubmed/Medline库的文献类型 揭示 --通过中国FMJS/FEBM库的文献类型揭示 1）从Pubmed中寻找文献的类型： 文献显示设定 点开Display Settings,找到文献格式， 点Abstract 再点Apply 点开文献摘要后可在<Publication Types>找到该文 献的发表类型，例如RCTs 2）从FMJS/FEBM数据库中揭 示文献类型的方法：检索到重要文献后，点击 “文摘” 从显示的文摘中找到文献类型 标识 三、循证医学文献主要资源简介 1. 循证医学文献的主要资源分为四类 （或者分为过滤资源与未过滤资源）： - 原始研究证据（未过滤资源） - 二次研究数据库（过滤资源） - 临床指南或会议共识（过滤资源） - 进行中研究和会议论文（灰色文献） 2. EBM证据来源—原始研究证据： 美国的PubMed数据库（国内可通过FMJS库获得） 荷兰的Embase数据库(Embase Database) 英国的国立研究注册(The National Research Register， NRR) NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临 床试验的数据库。 中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) 中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese EvidenceBased Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) 美国Duke大学医学中心的专家Crowley SD 等（2003）认为：” 77%的临床问题答案来 自MEDLINE并且改变了47% 的临床决策”。 Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据 库，同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资 源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重 要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅 读和综合成千上万篇期刊论文全文。它的EBM文献 高达4，2000篇；它收录了美国最权威的EBM文献 《ACP Journal Club》的97% 的文献及 《Cochrane Database Syst Rev》库93%的文献； 它还包含了《Embase》的3000种杂志，得到包括 欧盟在内的公认和推荐； 3. EBM证据来源—二次研究数据库 Cochrane图书馆(Cochrane Library) FMJS/FEBM医学知识数据库（北京康 健世讯） Ovid循证医学数据库 BMJ 的 Best Practice Bandolier Cochrane 图书馆 http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true 国外医学界公认Cochrane信息 是最佳信息 Cochrane数据库 临床证据 专业性和针对性 POEMs 最佳证据 教科书，Up-to-Date， 5分钟临床参考(5mcc) 杂志／Medline Bandolier http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 英国牛津大学于１９９４年创办的期刊， 网络版始于１９９５年，月刊，可免费获 取全文。Bandolier使用循证医学技术，对 原始试验论文的综述进行系统综述，为医 学专业人员或患者提供有关疾病，特别是 治疗方面的科学依据。资源来源于York疗效 分析公报，以及近年来Pubmed或 Cochrance Library收录的系统综述、Meta分 析、随机对照试验、高质量的病例对照研 究、队列研究等。 Banadolier： 临床医生的子弹带 4. EBM证据来源—指南或共识 - 临床指南（Practice Guidline）：是指人们针对特定的临床 情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理 的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的 指南最具权威性。[首席医学网 循证医学（四） 2007年10月16日 http://journal.shouxi.net/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html ] 包括：美国的国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）和英国的指南（Guidelines） 都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。 - 共识研发会议（Consensus Development Conference ）“所 谓共识会议, 就是针对存在争议的科学技术问题, 由公众 的代表组成团体向专家提出疑问, 通过双方的交流和讨论, 形成共识, 把最终意见公开发表的会议形式。- [Simon Joss & John Durant. The UK National Consensus Conference on Plant Biotechnology Public Understanding.Sci. 4(1995) 195204. 美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美 国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实 践指南数据库。www.guideline.gov/ 英国临床指南：英国牛津的医学科学研究院制 作。 http://www.patient.co.uk/guidelines.asp 5. EBM证据来源—医学期刊:医学期刊 是循证医学最重要的源泉 - 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双 月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。 -美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊， 由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。 - Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面 的最佳证据。 - 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英 国皇家护士学院和BMJ联合主办。 - 循证卫生保健杂志（Evidence－Based Health Care） 季刊，由英国出版。 国际上最著名的EBM期刊 中文医学期刊文献除了检索《CBMdisc》和 《中国循证医学杂志》外，应检索三种中 文核心刊物： 1.北大版核心期刊（指由北京大学图书馆和北京 高校图书馆期刊工作研究会主持编撰的《中文 核心期刊要目（总览）》简称核心期刊，目前 出到2008年版） 2. 中国统计源期刊：指由中国科学技术信息研究 所（Institute of Scientific and Technical Information of China，ISTIC）主编的《中国科 技期刊引证报告》（Chinese S&T Journal Citation Reports，CJCR。目前出到2009年） 3. 南大版核心期刊：（中国社会科学核心期刊） 6.《进行中研究》循证医学网络资源 -世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP） http://www.who.int/ictrp/en/ 包括：-美国临床试验注册数据库 （ClinicalTrials.gov） http://clinicaltrials.gov/ -澳大利亚– 新西兰临床试验注册中心 （Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR） 2007年5月，世界卫生组织国际临床试验注册平台正 式运行 英国国际标准随机对照试验号注册库（International Standard Randomised Controlled Trial Number Register， ISRCTN）成为首批一级注册机构。 中国临床试验注册中心（ChiCTR）是代表我国的WHO 临 床试验注册机构，并通过 WHO ICTRP 认证，成为第4 个 WHO ICTRP 一级 注册机构。-吴泰相 李幼平 李 静 刘关键 临床试验的里程碑事件： 全球临床试验注册制度建成运行 A Milestone for Clinical Trials: The Global Clinical Trial Registration System Lauched Up 中国循证医学杂志, 2007, 7(7): 479-480. 美国国立医学图书馆临床试验注册 中心http://clinicaltrials.gov/ 中国临床试验注册中心 http://www.chictr.org/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55))/Default.aspx 7.主要的一站式EBM综合数据库 SUMSearch http://sumsearch.uthscsa.edu/ TRIP数据库 http://www.tripdatabase.com FMJS/FEBM 康健临床决策循症数据库 http://www.kjmed.com.cn A. SUMSearch （http://sumsearch.uthscsa.edu/） 该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助发维 护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限 制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个 政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医 学图书馆的Medline、 NGC(National Guideline Clearing house)、和英国政府机构的DARE数据库取 材。可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。 B. TRIP数据库（http://www.tripdatabase.com） 建立于1997年，其目标是为医生提供“一 站式”的信息服务，目前该网站收集了来源 于75家期刊及网站的信息，其中包括 Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane 疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier， BMJ updatas等，并与相关杂志和电子教科 书进行链接。既可直接检索出二级研究杂志 上的系统评价等，也可对一些在线的高质量 的原始研究杂志进行检索。 C. FMJS/FEBM：康健临床决策 循症数据库(Foreign Evidence-Based Medicine) 作为中国人自己打造的EBM文献的信息挖掘机，FMJS/FEBM 整合了8000余种著名生物医学期刊资源，是我国目前最好 的基于Pubmed和 OA（Open-Access）医学资源的权威循证 医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的 “第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、 PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等先进检索理 念的引进，可解决了中国医生获取最新EBM信息难的问题， 为临床医生带来了实践新的临床模式的福音。 FMJS是国内首家全面整合揭示我国 进口外文医学期刊文献检索的一站 式平台 北京康健世讯公司最新推出的循证医学知识库-中国人自 己打造的FEBM整合库，不仅通过大量的EBM过滤器整合 了Pubmed文库中的大量一次EBM文献，而且整合了互联 网上许多重要的二次EBM文献，例如 ACP J Club、POEMs 和Cochrane库的重要文献，给繁忙的中国医生提供了一 个快速检索一次和二次EBM文献的国际通道。 四. 循证医学实践步骤 Step 1: Asking an answerable question\ 提出能够回答的临床问题； Step 2: Tracking down the best evidence to answer that question\ 有效地检索最佳证据，用以回答有关临床问题。 Step 3: Critically appraise the evidence for validity, size of the effect, and utility of the findings\ 对所获得的证据进行严格评价，包括真实性和有效性等。 Step 4: Incorporate the clinical appraisal into our clinical expertise and patient’s individual issues\将评价结果应用于自己的临床实践,结合患者的个体情况，改 变原有的决策方案； Step 5: Evaluate and improve steps 1-4 with each new opportunity to apply these principles\ 对应用的效果进行再评价。 循证实践方法/EBM Method 评价病人 提出临床问题 检索最佳证据 评价获得的证据 在循证实践中应用证据 STEP 1: 构建一个可以回答的临床问题 /Asking answerable questions – focused, searchable, clinical PICO Patient, Problem, Population (干预对象) Intervention or therapy –（干预手段或 疗法） Comparison, Control, Context (对比手段) Outcome (治疗结果) PICO 1） 如何构建良好的问题？“抗凝剂脑 卒中病人有效吗”——“抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急 性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？” 2）PICO检索策略（流行的国际 标准） P（Patient or Problem） （有关患者人 群或疾病过程的描述） I（Intervention）（考虑的治疗措施） C（Comparison） （作为比较的治疗措 施） O (Outcome)（临床预后结果） FMJS/FEBM的PICO模式检索： Medline/Pubmed 的PCIO检索格式 http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php 选用RCTs类型 可得7篇文献，文献结论矛盾，部分文献指出 Chitosan能改善肥胖症症状，其他文献不支持 Title: Randomized, double-blind trial of chitosan for body weight reduction. Author: Pittler MH; Abbot NC; Harkness EF; Ernst E Journal: Eur J Clin Nutr; 1999 May; 53(5):379-81. PubMed ID: 10369493 [TBL]: The above data suggest that chitosan in the administered dosage, without dietary alterations, does not reduce body weight in overweight subjects. No serious adverse effects were reported. Title: Chitosan improves insulin sensitivity as determined by the euglycemic-hyperinsulinemic clamp technique in obese subjects. Author: Hernández-González SO; GonzálezOrtiz M; Martínez-Abundis E; Robles-Cervantes JA Journal: Nutr Res; 2010 Jun; 30(6):392-5. PubMed ID: 20650346 [TBL]: In conclusion, 3-month administration of chitosan increased insulin sensitivity in obese patients and demonstrated a decrease in weight, body mass index, waist circumference, and TG. 选用系统评价文献，可得4篇文献 证 实Chitosan对于减肥无效 Title: Chitosan for overweight or obesity. Author: Jull AB; Ni Mhurchu C; Bennett DA; Dunshea-Mooij CA; Rodgers A Journal: Cochrane Database Syst Rev; 2008; (3):CD003892. PubMed ID: 18646097 [TBL]: AUTHORS' CONCLUSIONS: There is some evidence that chitosan is more effective than placebo in the short-term treatment of overweight and obesity. However, many trials to date have been of poor quality and results have been variable. Results obtained from high quality trials indicate that the effect of chitosan on body weight is minimal and unlikely to be of clinical significance. 2010年9月16日在中国医科院图书馆举办了首届北京 协和循证医学文献检索大赛，通过此种比赛推进医院 的循证医学临床新模式。 通过情报人员的讲解，协和 的医生们掌握了文献检索的 “PICO”方法。参赛人员抽 一个临床问题，在规定的40 分钟内完成文献检索、论文 阅读评估并制作幻灯片，汇 报检索的过程和结果，同时 对检索结果进行分析和评估。 评委们从临床问题的构建、 文献检索的过程、文献的分 析等方面对各参赛队进行评 分,评选出获奖队伍。 STEP 2: 寻找最好的证据来回答临床 问题，通过结构化的检索和了解文献 /Finding the best evidence with which to answer the question through structured searches and understanding the literature Primary Studies /一次研究 Clinical trials/ 临床试验 Randomized Controlled Trials RCTs/ 随机对照试验 Multicenter studies /多中心研究 Secondary (synthesized, summarized) Studies/ 二次研究(总结和摘要等) Reviews 综述 Meta-analyses 荟萃分析 STEP 3 ：严格评价其证据的有效性 的（真实性），影响（效果大小） 和适用性（在临床实践中的实用性 /Critically appraising the evidence for its validity (closeness to the truth), impact (size of the effect) and applicability (usefulness in clinical practice) Is it valid? 有效性如何？ Is it important? 作用大小 Can it help? 适用于我们的病人吗 ？ STEP 4 ：应用于临床决策 - 结合调查 结果提出建议，放到上下文的证据， 将建议纳入一个特定病人情况，临床 条件或组织机构 Applying a decision - Combining findings to make a recommendation, placing the evidence into context, incorporating recommendation into a specific patient situation, clinical setting or organization /它对病人有多大好处？ /能满足病人的意愿吗？ /符合成本效益原则吗？ STEP 5: 评价临床实践改变的效果 Evaluation - Determining and measuring the effectiveness of the practice change over time How could it be done better next time? What is the outcome of using (or not using) particular information and its impact on clinical practice? 评价效果：确定和评估随着时间的推移对临床实 践的有效性 --下一次能做的更好吗？ - 在临床实践中使用特定的信息的后果以及它对 临床实践的影响如何？ 五 医生如何获得需要的EMB文献？ （一）求助图情人员和循证医学人员:它山之 石可以攻玉（专家检索） （二）自己检索（核心能力）：国外研究结 果证实：医生只要经过简单的培训，耗时 不超过十分钟，即能进行有效的文献检索， 并改变47%的临床决策。 1. EBM检索过程：分析题目，提出问题，确定 检索策略，寻找数据库，找到有用文献，严格评 价文献正确应用于实际。 提出清晰明确的可回答的临床问题（PICO 模式）； 找到合适的信息资源，进行系统的文献检 索找到回答问题的临床试验和研究文献； 通过对这些文献的批判性评价和情报评价 确定其有效性； 将这些证据用于临床决策过程。 1）如何构建良好的问题？PICO 抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临 床预后吗？ 2）PICO问题类型及检索策略 P（Patient or Problem） （有关患者人群或 疾病过程的描述/Obesity） I（Intervention）（考虑的治疗措施/ chitosan ） C（Comparison/Placebo） （作为比较的治 疗措施） O (Outcome/ decrease weight )（临床预后 结果） EBM检索过程：分析题目，提出问题，确定检索策略 ，寻找数据库，找到有用文献，严格评价文献正确应用于 实际。 提出清晰明确的可回答的临床问题（PICO模 式）； 找到合适的信息资源，进行系统的文献检索 找到回答问题的临床试验和研究文献； 通过对这些文献的批判性评价和情报评价确 定其有效性； 将这些证据用于临床决策过程。 案例1-治疗问题：Clinical question for treatment P –in a child with frequent febrile seizures 发热 性惊厥 I – would anticonvulsant therapy 抗惊厥疗法 C – compared to no treatment O – results in seizure reduction 减少惊厥发作 案例2-诊断问题：Question for diagnosis P – in an otherwise healthy 15 yrs old boy with sore throat 咽喉痛 I- how does the clinical exam 用什么诊断？ C- compare to throat culture 咽喉培养 O- In diagnosing GAS infection ? 链球菌感染 案例3-预后问题：Question Prognosis P- In children with Down syndrome唐氏综合征 I - Is IQ an important prognostic factor智商测试 C- O - In predicting Alzheimer’s later in life 预测晚年 发生老年痴呆症的可能性 案例4-病因/伤害： Etiology/Harm P -controlling for confounding factors, do otherwise healthy children 控制对健康儿童的伤害 I -exposed in utero to cocaine 可卡因子宫暴露 C - compared to children not exposed 空白对比 O - have increased incidence of learning disabilities at age six years? 是否 增加六岁时产生学习障碍的发病率？ 2. 临床医生自己能有效地检索文献吗？ 尽管文献数据库的通道越来越多，大多数临床 医生一遇到临床问题时还是首先询问同事、检 索临床参考数据库或者咨询图书馆员 (-Coumou, H. C., & Meijman, F. J. (2006). -How do primary care physicians seek answers to clinical questions? A literature review. J Med Libr Assoc, 94(1), 55-60. ) 美国护士在互联网上检索信息远远多于其他信 息资源。但是她们对于自己检索MEDLINE和 CINAHL这类数据库的信心总是不足。 (-Pravikoff, D. S., Tanner, A. B., & Pierce, S. T. (2005). Readiness of U.S. Nurses for Evidence-Based Practice. American Journal of Nursing, 105(9), 40-51.) 23 咨询案例：咨询题目：本人想查找有关全乳照射（WBI）和部分乳 腺外照射（PBI(partial breast irradiation)/APBI (accelerated partial breast irradiation）的III期临床对照研究 下面的检索式可能不是很正确，所以还请老师拜托专家指导，帮忙查全。辛 苦了！~谢谢！~~ 用户提交检索式： (cancer OR malign* OR neoplas* OR carcinom*）) AND（partial OR accelerated partial OR APBI OR PBI OR multicatheter interstitial brachytherapy OR interstitial brachytherapy OR balloon catheter brachytherapy OR mammosite OR intracavitary brachytherapy OR intraoperative OR IORT OR conformal external beam OR 3D-CRT) AND (radiation therapy OR radiotherapy OR irradiation OR brachytherapy) 加上 III期临床试验 （Clinical Trial, Phase III） 在Pubmed数据库里可得到19篇文献 专业检索（Expert Searching） 检索式1：Search (("breast neoplasms"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "neoplasms"[All Fields]) OR "breast neoplasms"[All Fields]) OR ("carcinoma, ductal, breast"[MeSH Terms] OR ("carcinoma"[All Fields] AND "ductal"[All Fields] AND "breast"[All Fields]) OR "breast ductal carcinoma"[All Fields] OR ("carcinoma"[All Fields] AND "ductal"[All Fields] AND "breast"[All Fields]) OR "carcinoma, ductal, breast"[All Fields])) AND ("radiotherapy"[Subheading] OR "radiotherapy"[All Fields] OR "radiotherapy"[MeSH Terms]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND Clinical Trial, Phase III[ptyp]) 检索式2：Search (whole[all] OR partial[all]) AND ((("breast"[MeSH Terms] OR "breast"[All Fields]) AND ("radiotherapy"[MeSH Terms] OR "radiotherapy"[All Fields] OR "irradiation"[All Fields])) OR ("breast neoplasms"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "neoplasms"[All Fields]) OR "breast neoplasms"[All Fields]) OR ("carcinoma, ductal, breast"[MeSH Terms] OR ("carcinoma"[All Fields] AND "ductal"[All Fields] AND "breast"[All Fields]) OR "breast ductal carcinoma"[All Fields] OR ("carcinoma"[All Fields] AND "ductal"[All Fields] AND "breast"[All Fields]) OR "carcinoma, ductal, breast"[All Fields])) AND Clinical Trial, 71 articles found 检索式3： #1 OR #2 138 篇 检索结果：138篇 Phase III[ptyp] 93 articles found 可见专家的检索式已经把用户检索 结果全部包含在内， 但是用户检索 漏检了120篇重要文献 用户提交检索式及结果： #30 Search (（partial OR accelerated partial OR APBI OR PBI OR multicatheter interstitial brachytherapy OR interstitial brachytherapy OR balloon catheter brachytherapy OR mammosite OR intracavitary brachytherapy OR intraoperative OR IORT OR conformal external beam OR 3D-CRT) AND (radiation therapy OR radiotherapy OR irradiation OR brachytherapy)) AND #27 Limits: Clinical Trial, Phase III 19 篇获得 专家检索结果加上用户检索式的结果： Search ((whole[all] OR partial[all]) AND ((("breast"[MeSH Terms] OR "breast"[All Fields]) AND ("radiotherapy"[MeSH Terms] OR "radiotherapy"[All Fields] OR "irradiation"[All Fields])) OR ("breast neoplasms"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "neoplasms"[All Fields]) OR "breast neoplasms"[All Fields]) OR ("carcinoma, ductal, breast"[MeSH Terms] OR ("carcinoma"[All Fields] AND "ductal"[All Fields] AND "breast"[All Fields]) OR "breast ductal carcinoma"[All Fields] OR ("carcinoma"[All Fields] AND "ductal"[All Fields] AND "breast"[All Fields]) OR "carcinoma, ductal, breast"[All Fields])) AND Clinical Trial, Phase III[ptyp]) OR #30 获得139篇 循证医学对医生检索能力的具体要求 --Muir Gray 唐金陵 合著 《循证医学 循证医疗卫生决策》北京大学医学出版社 2004年11月第一版 112-113 页 能够针对临床决策问题的性质，确定应该检索的证 据性质和相关的数据库； 能够独立检索MEDLINE或EMBAS至少可以检出专业 文献检索人员能够检出的相关综述和原始研究的 60%； 进行MEDLINE检索时，能够正确使用 AND 和 OR 的 功能，针对医疗卫生服务的两个重要方面（诊断和 治疗），制定出简单的检索策略； 能将检索结果下载到文献管理软件（Endnote等）里 ，以备未来使用。 3. 如何查找最好的证据 一般不在教科书里（很快过时） 传统的杂志里难以寻找； 使用电子数据库，其中有明确的证据： Evidence-based Medicine Reviews (EBMR) 循证医学综述 Cochrane Database of Systematic Reviews 考科蓝系统评价数据库 资料来源：Gregory W. Dalack, MD Introduction to Evidence-Based Medicine December 22, 2005 寻找最好的证据/Find the Best Evidence 文本式文献检索/“The Literary Search” 什么是最好的证据 /The BEST EVIDENCE is: 外部 /External – 外部资源（研究人员和专家）from outside resources (researchers, experts) 最新 /Current – 尚未过时的最新资料/not out of date, most recent 高质量/High Quality – 准确/accurate, 严谨/precise, 有效/effective, 安全/safe 病人关心的证据 Patient focused(POEMs) – 能适当地应用于你的个体病 人/applicable and appropriate for your individual patient 1) 什么是最好的证据：主要指来自 临床基础的研究，尤其是以病人为中心的临 床研究 临床研究新证据不仅可以否定曾经已被接受的临 床诊断性试验和治疗方案，也将随时被更强、更 准确、更有效和更安全的新证据取代； 临床专业技能是医生长期积累的对个体病人的诊 治和治疗反应的经验, 但必须结合最新证据和病 人的意愿； 病人的选择指病人对诊断和治疗方案的特殊选择 和需求，这种选择决定了我们医生的临床决策方 向。 对病人关心结果（POEM） 的影响指标： 有效的POE 症状改善/Symptoms 功能改善/Functioning 生活质量/Quality of Life 生命延长/Lifespan 对疾病改善的标识物： 糖尿病与糖化血红蛋白（A1c） 感染与最低抑菌浓度（MICs ） 骨质疏松与骨密度（BMD） 对疾病危险因子的影响： 标识物的改善（血压 胆固醇 等） 无对照观察和推测 生理学研究 高质量对照研究 初步的临床研究 观察性研究 随机对照研究（RCTs） 系统评价（Systematic Reviews） 证据的真实性 推荐的证据强度类别 对病人关心结果（POEM） 的影响指标： 症状改善/Symptoms 功能改善/Functioning 生活质量/Quality of Life 生命延长/Lifespan 对疾病改善的标识物： 糖尿病 关节炎 消化性溃疡 B类 A类 C类 对疾病危险因子的影响： 标识物的改善（血压 胆 固醇等） 无对照观察和推测 生理学研究和初步的临床 研究 病例报告 观察性研究 证据的真实性(Validity) 高质量对照研究 随机对照研究（RCTs） 系统评价（Systematic Reviews） 2）什么是POEM文献 ? POEM（Patient-Oriented Evidence that Matters）： 临床工作面临的问题 评价医护人员和病人共同关心的问题(outcome) 临床症状、发病率、生活质量、死亡率等 具有改变临床实践的可能 具有牛津大学循证医学证据分级 ( http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp) POEMs文献：针对患者有意义的金标准证据 美国D.C. Slawason 博士指出：13%的POEMs来自 ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献 ，这就是POEM证实的金标准文献，被InfoPOEMs网站收 录 其他研究也证实：通过专注于POEMs文献及发表这 类文献的期刊，忙碌的医生可避免阅读98％每月出 版的原创性研究文献。这不仅会大大削减医生的阅 读时间，而且还帮助他们获得对自己病人最有价值 信息。 -Ebell MH, Barry HC, Slawson DC, Shaughnessy AF. Finding POEMs in the medical literature. J Fam Pract. 1999 May;48(5):350-5. PubMed PMID: POEMs文献：循证文献的珍珠 一篇文章关于前列腺特异抗原（PSA）分析文章也许 报告这种方法对前列腺癌患者诊断的敏感性、特异性 和预计值。其研究结果也许告诉我们这种方法在正确 辨认早期前列腺方面有多么正确，但是这只是一个中 间结果。 而一个评价PSA影响前列腺癌患者死亡率的总体效果 的随机临床试验（RCT）才会告诉我们：经过PSA筛 查的患者能获得改善的生活质量和延长生存期。 -这才是POEMs文献。 -David C. Slawson "Becoming a medical information master: feeling good about not knowing everything". Journal of Family Practice. FindArticles.com. 15 Apr, 2011. 3）如何查找POEMS文献？Essential EvidencePlus http://www.essentialevidenceplus.com/ POEMs research summaries迄今收 录4207条POEMS文献 通过EE+网站，我们可以找到POEMs 文献 均有证据级别（LOE） 可以通过定购或者试用进入这个得到 国际公认的POEMs文献网站 The basic Essential Evidence Plus subscription is $79 for 1 year Daily POEMs 文献标准摘要形式 Aspirin reduces cancer death and all-cause mortality 标题：阿司匹林预防癌症及多种原因的死亡 临床问题：Does aspirin prevent death from cancer and death from all causes? 引文：Rothwell PM, Fowkes FG, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2011;377(9759):31-41. 文献类型: Meta-analysis (randomized controlled trials) 基金来源: Self-funded or unfunded Setting: Various (meta-analysis) 基线: In this pooled analysis of randomized trials of aspirin versus no aspirin, patients taking aspirin were less likely to die from cancer and were also less likely to die from any cause. (LOE = 1a) 摘要-Synopsis: These authors identified 8 randomized trials (with more than 25,000 patients) of daily aspirin versus no aspirin that had at least 4 years of active treatment and at least 5 years of follow-up. ...Finally, the authors don’t report annualized death rates, so the NNTs may be misleading. - 4) 最重要的证据：系统评价(Systematic Review) A） 系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜 集相关文献，包括RCTs等，并从中筛选出符合 标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文 献进行全新的综合和研究而产生的新文献。 B） Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的 同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。 C）系统评价有别于传统的文献综述。 英国Archie Cochrane 在1979年提出和开展的系 统综述对循征医学的开展起了重要作用。 他提出了总结和不断更新各领域中RCT结果，进行 系统综述，可以及时为临床实践提供可靠的依据。 20世纪80年代末出现了跨国合作，对某些常见重 要疾病的某些疗法做了系统综述它们对改变世界临 床实践和指导临床研究课题的方法产生了划时代的 影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程 碑。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可 信度大、重复性好的医疗措施，以指导临床实践， 也为临床科研提供重要信息。 系统评价、Meta分析、个体化病人Meta 分析和普通综述的区别 Systematic Reviews & Metaanalyses（2） 荟萃分析特点/Meta-Analysis: 也有文献的结构性综述/Also a structured review of the literature 收入及淘汰标准的设置/Set inclusion & exclusion criteria 研究质量的评价/Assess study design quality 研究方法学评价（很少）/Assess methodological quality (rarely) 对收入的各组研究综合结果的统计学分析/Perform statistics on the integrated results of the grouped studies 目标：从多组数据分析结果得出综合结论 /Goal: draw conclusions from the results of the analysis of the grouped data University of Iowa 指出： Systematic Reviews 是最佳证据 Goal: Summaries of best evidence; information overload Top level of evidence; everyone doing them Most are fair in terms of value Over 1.3 Million listed in MEDLINE alone About 5000 on the knee alone Need to evaluate carefully -Sports Medicine Rounds（2007） 5) 如何检索系统评价文献？ A） Pubmed：高级检索限定在 Systematic Reviews [Subset] 和 Meta analysis [Type of Article]； B）Medline: 检索式 AND systematic[sb] C）FEBM：检索结果限定在”系统评价”和”荟 萃分析”过滤器 D）Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) Pubmed里检索系统评价及Meta 分析 Medline里检索系统评价及Meta分析 Medline中检索循证医学文献的最佳策略 ：EBM 过滤器 1）(randomized controlled trial[pt] OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR double-blind method[mh] OR single-blind method[mh]) 2）(clinical trial[pt] OR exp clinical trials[mh] OR “clin* trial*” OR (singl* OR doubl* OR trebl* OR tripl*) AND (blind* OR mask*) OR placebos[mh] OR placebo* OR random* OR research design[mh]) 3）(comparative study[mh] OR evaluation studies[mh] OR follow-up studies[mh] OR prospective studies [mh] OR control* OR prospectiv* OR volunteer*) 注：第一组检索策略为高专指性；其他两组为扩展性检索，均限制为“人类/Human” 6）如何在Pubmed上检索中医中药文献？ 关键是掌握有关中医中药的五个MeSH词： 1. "Medicine, Chinese Traditional"[Mesh] --Medicine, Oriental Traditional-Medicine, Traditional--Complementary Therapies 2. "Acupuncture Therapy"[Mesh]--Complementary Therapies 3. "Drugs, Chinese Herbal"[Mesh] --Plant Extracts 4. “Plants, Medicinal”"[Mesh] –Plants 5. "Medicine, Herbal"[Mesh]--Pharmacognosy Medicine, Chinese Traditional Acupuncture Therapy Drugs, Chinese Herbal Plants, Medicinal Medicine, Herbal 六. EBM文献检索案例：美 国杜克大学等推荐 案例： Pauline，女性 73岁 充血性心衰患 者，左心室射血分数40%，曾两次住院 心 衰9个月 长期服药：enalapril, aspirin 和 simvastatin， 希望院外治疗，因看到广告 说 Avapro (Irbesartan) 有效，前来求医。 The next step in this process is to take the identified problem and construct a question that is relevant to the case and is phrased in such a way as to facilitate finding an answer. Anatomy of a good clinical question: PICO 第一步: 构建良好的临床问题-PICO 格式 临床问题：In elderly patients with heart failure and an ejection fraction of 40%, is irbesartan effective in reducing the need for rehospitalization? 利用PICO模式构建临床问题的关键是临床问题类 型和需要循证文献的研究类型必须相符 临床问题的类型的复习可帮助你确定相 应的最好证据 第二步:选择适当的信息资源并开 始检索开始文献检索 Select the appropriate resource(s) and conduct a search Now，we will move on to the literature search. 1. Clinical Evidence UpToDate GuiaSalud DynaMed CATs CKS Bandolier 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. -TRIP -SUMSearh --FEBM/FMJS ACP J.C EBM 1. 2. 3. Cochrane DARE Pubmed Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8 1）选择北京康健世讯的FMJS/FEBM数据库检索原 始文献： 检索式：“Irbesartan AND Heart Failure” 在FMJS/FEBM过滤器中选择 RCT， 进行过滤，检索到158篇 RCT文献 阅读标题，第三篇就是一条大鱼，很快找到美国加州大 学Massie教授（2008）的一篇 ACP J CLUB的RCT文献 ，刊登在《新英格兰医学杂志》上，阅读“结论”，证 明Irbesartan对于改善心衰患者射血系数无效。 再通过FEBM的《荟萃分析》过滤器找金标准-二次证 据，结果找到Shah（2010）发表在J Card Fail上的一 篇Meta分析文献。阅读结论，证明该药对改善心衰 病人的射血系数和减少住院的需求均无直接关系。 结果同样从RCT过滤器中可以找到Massie 教 授发表在ACP J CLUB的《新英格兰医学杂志 》上的这篇重要的RCT文献 3）同一题目我们再利用Pubmed检索， 立即获得137篇文献 将检索结果再限定在RCTs文献范围内， 可得28篇，第五篇就是Massie教授（ 2008）发表在N Engl J Med上的重要文 献，检索结果与FEBM完全相同。 根据5S模型，在Pubmed中将文献限制在Meta 分 析中，可得三篇文献。检中的 第一篇就是Shah（ 2010）发表在J Cardi Fail杂志上的重要Meta分析 文献 Medline的PICO检索1： 文献类型-限定在RCTs文献 检索到11篇RCTs文献，其中第二篇就是 Massie BM教授（2008）的重要文献。 Medline的PICO检索2： 文献类型-限定在Meta分析文献 结果找到一篇，就是Shah RV（2010）的重 要文献，获得同样结论。 使用Pubmed的《 Clinical Queries》来检索同一案例，将 结果限制在“治疗”检索中 ，可以同时获得12篇RCTs文 献和1篇Meat 分析文献，结果完全相同。 第三步：对检索到的证据进行文献的”有效性”评 价，包括随机性、隐蔽配置、盲法、随访完整性和意向 治疗等关键指标。当然文献的级别是金标准-RCTs-Meta 分析 第四步：实践应用- 与病人对话。回答 患者的临床问题，并采用新的治疗决 策 Return to the patient -- integrate the evidence and clinical expertise, patient preferences and apply it to practice 回到病人：综合检索到的最新证据，根据 自己的临床经验并结合病人的意愿采用 新的临床治疗方案。 Duke大学医生的检索结论： Irbersartan与对照组相比不能改善心衰病人的预后和 射血系数，也不能降低患者的死亡率，说明该药对这 个病人无效且有药物反应作用。 我们也可以直接使用二次EBM杂志《 ACP J Club》检索该项目， 获得结果完 全相同。 结果同样找到Massie 教授发表在ACP J CLUB 的《新英格兰医学杂志》上的这篇重要的RCT 文献 检索结果与美国心脏学会(AHA)年会上宣 布的最新研究结果相同。 在不久前落幕的美国心脏学会(AHA)科学年 会上，迄今为止HFNEF治疗领域最大的临床 研究I-PRESERVE(厄贝沙坦治疗HFNEF)研究 备受瞩目。但其结果显示，厄贝沙坦组与 安慰剂组相比，主要终点及次要终点均无 显著差异。 循证实践的结果，美国的医生最终选择Digoxin推荐 给Pauline以满足她的治疗意愿。 The results of this study indicate that digoxin can reduce the need for hospitalizations in patients with heart failure and normal sinus rhythm. Digoxin may be an appropriate therapy to help keep Pauline at home and out of the hospital. 四、国际最新医学情报检索工具进展 1. 情报按钮（Info Button）将变为现实 情报按钮：一个崭新的概念，美国医学 情报专家预测文献检索将很快成为现代 医疗的临床标准操作规程（SOP） Info buttons 情报按钮(Info buttons)的概念是 美国Cimino 教授在 1997年所提出的構想，目標在於協助醫師面對患者資 料時，能夠透過一個介面將患者的資料轉換成醫師有 興趣的關鍵字，再以這些關鍵字去搜尋後端數字圖書 館（Medline）目前最新的文獻，並透過信息檢索 (Informational Retrieval) 的技術，得到最新的治療方式 或是醫師有興趣之文章內容。- [Chuang, S.S., C.N. Lin, and C.Y. Li, Malignant lymphoma in southern Taiwan according to the revised European-American classification of lymphoid neoplasms. Cancer, 2000. 89(7): p. 1586-92.] InfoButton与电子病历和HIS系统的 配合应用 2. 快速临床咨询移动平台 /5-Minute Clinical Consult (5MCC) for Mobile + Web 5MCC 2011可提供临床实践900多种医学问题的快速诊疗咨询工 具，包括5分钟医学咨询、医学图像、新闻和网络信息资源以及超 过1000种以上疾病的鉴别诊断等 5-Minute Clinical Consult (5MCC) for Mobile + Web helps you diagnose, treat, and follow up on over 900 medical conditions seen in everyday practice. 5MCC 2011 is organized in a proven, rapid-access format with concise, action-oriented entries, so you can answer questions fast and provide premium care to your patients. 5MCC 2011 includes 200 pediatric topics from the latest edition of 5-Minute Pediatric Consult, 130 dermatology images, medical news RSS feeds, and web access, allowing you to find answers anytime, anywhere. 5MCC 2011 also includes McGraw-Hill’s Diagnosaurus, which organizes more than 1,000 differential diagnoses by organ system, symptom, or disease. Use Diagnosaurus to consider alternative diagnoses then quickly link to complete details in 5MCC. Diagnosaurus Author: Roni F. Zeiger, MD 3. Uptodate：面向医生和病人的独特医学信息资 源, 提供循证医学和临床医学主题评论，由美国等 国的各大医学院校及医院的4400位医师蒐集整理编 写评论。目前已经拥有超过 130个国家的40万个临 床用户。今年正式进入中国大陆市场。 http://www.uptodate.com/home/index.html用户。 UpToDate -目前全球最具影响力的医药专业数据知识网站之一. Answering Clinical Questions at the Point of Care 解答床边的临床问题 回答医生临床问题：高血压和糖尿病 1. 高血压和糖尿病患者中ACE抑制物的左右是什么？ 2. 输入单个或多个搜索属于点击OK。 此处输入的是高血压和糖尿病中的ACE抑制物 3. 浏览搜索结果 面向病人，了解更多的有关疾病诊断和治疗的资料，从 而增加与医生的沟通，更好地治疗自己的疾病。 How does UpToDate stay current? UpToDate 为什么领先？ Our physician editors begin the update process by reading and reviewing, in aggregate, an average of 330 journals every month. These journals include those in their own area of expertise, in related fields in internal medicine, basic science and general medical journals. By keeping current on all the reported research, the UpToDate editors ensure that you get the full picture of the current thinking on a particular condition. 我们的医生编辑每月阅读和综述330种期刊。这些期 刊包括他们自己专业的学科、内科、基础科学和通用 医学有关的知识，综合其中的研究报告，从而保证你 关心的疾病的资料是最新的。 目前已有175个国家、385000个用户和700000多名 患者利用UpToDate获取临床资料。 UpToDate 受到医生和病人的一致好 评 医生（ Carol Scharpf, MD ）：“It‘s the best single source of information I have found...” Stuart J. Garner, MD “Concise, userfriendly information source that is of great practical use in taking care of patients.“ 这是我发现的最好的单一信息资源“，Stuart J. Garner, MD 说，”这种简洁和方便用户的信息源在诊治患者中具有有重大的现实用途。” 病人（ Tampa, FL ）：“I used UpToDate to understand exactly what tests needed to be done and how and in what order they need to be done in, etc. It was awesome, it was invaluable. I found information in UpToDate where it was impossible to find it anywhere else.” 我用UpToDate去准确理解什么测试需要做，以及如何进行和在何种顺序需要 做的等。它太棒了，这是非常宝贵的。我在UpToDate找到的信息是其他地方 不可能找到的。 4.Gopubmed 新一代知识检索工具 http://www.gopubmed.com/ GoPubMed是一款新近推出的由德国人创建的 对PubMed进行智能检索、分类导航和深度开 发的理想工具，也是一种对检索结果进行多角 度统计分析的软件。通过它检索者可以很快了 解检索到的文献的概貌和本研究领域的研究态 势。例如年度分布、核心作者、核心期刊、合 著者网络可视化、作者分布可视化地图（即四 W分析-What Who Where When） Go Pubmed—新一代用基因本体（Gene Ontology, Go）和医 学主题词表(MeSH)对PubMed进行探索的智能检索工具 Go Pubmed是什么？ GoPubmed的数据源跟美国国立医学图书馆的PubMed 完全一样，其本身并没有数据库，其原理为将读者检 索提问词提交给PubMed，接收PubMed的检索结果， 利用GO（gene ontology,GO-基因本体）词表和MESH （医学主题词表）对检索结果进行提炼，利用算法从 中提取GO术语和MESH主题词，自动生成临时基因本体 词表和医学主题词表，从而对检索检索进行分类，读 者可以根据这些分类快速找到自己需要的文献，而不 需要将检索到所有文献进行阅读，大大缩短了阅读捡 得文献的时间！自称可节约医生90%的检索时间。 广西中医学院知识分析 发表文献作者 发表文献趋势分析 发表文献世界地理分布 广西中医学院学术联络图 广西中医学院的 What 和 Who 广西中医学院的 Where 和 When 更多的适合临床医生的信息资源如雨后春笋 SearchMedica--新近推出的第二代医学搜索 引擎 http://searchmedicaus.com/ Curehunter：通过精确的医学情报挖掘提供 实时的循证医学文献检索和临床决策服务 http://www.curehunter.com/public/showTopPage.do 检索案例：骨癌的治疗-相关的治疗 药物和生物制剂及其关系的生动揭 示 小结内容： ---获得知识新来源的信息素养将成为现代医生的主要职业 素养；现代医生必须改变观念，学会寻找知识的知识的能 力； ---信息爆炸已使人类许多知识无法或无需全部记忆，重要 的知识将留在待查状态；获得知识的通道比获得知识本身 更为重要，经过整合的信息资源将受到科学家的喜爱；经 过专家评价的循证文献将受到临床使用者的青睐； ---互联网和循证医学期刊文献资源将成为临床医生新知识 的主要来源；终身学习的理念将使医生随时保持与时俱进。 结束语：知识的一半在于寻找 谢谢广西中医学院医学同人 ! 2012年3月23日 Deqiliu2003@yahoo.com.cn 中医中药学相关网络信 息资源简介 http://www.natureleads.com/index.jsp 美国國立輔助替代醫學中心（NCCAM） http://nccam.nih.gov/ 美国國立輔助替代醫學中心（NCCAM）是NIH 最新成立的中心之一 1998 年由美國國會撥款1.2 億美金所成立。 NCCAM 聯邦政府在輔助與替代醫學方面的首 要科學研究機構。「輔助與替代醫學」指的是 那些尚未在傳統醫學中被使用的醫學保健系統 、技術、以及產品。在嚴謹的科學背景裡， CCAM 堅持探索傳統西方醫學以外的治療藝術 。 NCCAM 的使命包括教育醫學專業人員在輔助 與替代醫學方面的知識。近來，NCCAM 也擔 起了宣導不管新或舊的非傳統醫學治療方法。 补 充 及 替 代 医 学 (complementary and alternative medicine CAM) 数据库: （ http://www.pitt.edu/~cbw/internet.html） 由美国Pittsburgh大学医学图书馆的 一名馆员Charles B. Wessel创立，，在 数据库及网上资源部分与全球多个CAM信 息信息网站（包括中医）相联。 http://www.rosenthal.hs.columbia.edu/ http://www.biomedcentral.com/bmcco mplementalternmed http://www.altvetmed.org/ http://www.rccm.org.uk/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/complementaryandalte rnativemedicine.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ab outmedlineplus.html http://www.efcam.eu/ http://www.medicinenet.com/alternativ e_medicine/article.htm http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp? articlekey=12510 http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/booths/alt med.html http://www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm http://www.herbmed.org/ http://www.camaweb.org/index.php
