การฝากครรภ์คณ
ุ ภาพ
เพือ
่ การป้องก ัน และแก้ไข
ทารกแรกเกิดนา้ หน ักต ัวน้อย และ
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
Low birth weight
• Definition
• Low birth weight has been defined by the WHO as weight at
birth of less than 2,500 grams.
• 20 times more likely to die than heavier babies.
• Very LBW is less than 1,500 g .
• Extremely LBW is less than 1,000 g .
ความสาค ัญ
1
Accounts for
70
out of 5 children with mental retardation
1 out of 3 children with vision impairment
Almost half of children with cerebral palsy
N = 799
Survival
Serious
Morbidity
60
50
Grade 3-4 IVH
Grade 3-4 ROP
Stage 3 NEC
Seizures
O2 dep @120d
(%) 40
30
20
Bottoms, 1995
10
0
21
22
23
24
25
Gestation (weeks)
26
• For the baby:
• neonatal mortality and morbidity,
• inhibited growth and cognitive
development, and chronic diseases
later in life.
• For the mother:
• Increased risk for subsequent
preterm
delivery
Preterm Birth:
Long Term Outcome
- การพัฒนาเครือข่ าย
สุขภาพมารดาและ
ทารก
- ประสิทธิภาพ ANC
LBW rate ( < 7 ต่ อ 1,000 LB)
8.89
2551
2552
9…
9.84
2553
9.54
2554
9.21
2555
8.61
8.07
- ลดอัตราการเข้ าถึงล่ าช้ าใน
PPROM
- ลด Preterm labor ด้ วยการเพิ่ม
Series1
ประสิทธิภาพ Preterm Clinic
2556
2557
LBW cause
้ ประ การไม่ฝากครรภ์
ทารกครรภ์แฝด กราฟโภชนาการหญิงตงครรภ์
ั้
ตา
่ กว่าเสน
หรือฝากครรภ์ไม่ครบ 4 ครงคุ
ั้ ณภาพ เคยมีประว ัติคลอดทารกนา้ หน ักน้อยมา
่ นสูงน้อยกว่า 140
ก่อน นา้ หน ักมารดาก่อนตงครรภ์
ั้
นอ
้ ยกว่า 40 กิโลกร ัม สว
้ ตลอดการตงครรภ์
เซนติเมตร นา้ หน ักมารดาขึน
ั้
นอ
้ ยกว่า 7 กิโลกร ัม การ
ตงครรภ์
ั้
แรก
ภาวะคลอดก่อนกาหนด , IUGR และ teenage pregnancy
คุณ สุรีภรณ์ สีสิงห์ เรื่ อง การศึกษาอุบัตกิ ารณ์ ทารกนา้ หนักน้ อยของมารดาที่คลอดในสถาน
บริการของรั ฐ จังหวัดอุดรธานี ปี 2551
สาเหตุของ low birth weight
Preterm birth
- Unknown risk
-
PROM
placenta previa
twins
infection
Previous preterm
Teenage pregnancy
hypertension
IUGR
ปั จจัยอื่นๆ
- ภาวะโภชนาการ
- Socioeconomic status
- teenage
pregnancy
- Maternal
disease
-
อาชีพ
การศึกษา
การฝากครรภ์
ความรู้ความเข้ าใจต่ อ
โรค
Causes
of LBW
Preterm
birth
IUGR
PROM
แนวทางการป้องกัน
LBW
ปัจจัยที่สามารถป้ องกัน
Weight
ภาวะ
โภชนาการ
และน้าหนัก
ของมารดา
ขณะตัง้ ครรภ์
การป้องกัน
และรักษา
PPROM
การป้องกัน และ
รักษาภาวะ IUGR
Low Birth
Weight
Low Birth
การป้ องกัน
ทารกคลอด
ก่อนกาหนด
การติดเชื้อ
ขณะ
ตัง้ ครรภ์
โภชนาการว ัยรุน
่
- เพิม
่ นา้ หน ักและสว่ นสูง
- เพิม
่ สารอาหารสาค ัญ
- ว ัยเด็กทีร่ ป
ู ร่างสมสว่ น
ลดการตงครรภ์
ั้
ว ัยรุน
่
ั ันธ์กอ
- ป้องก ันเพศสมพ
่ นว ัย
- การคุมกาเนิด
- คลินก
ิ ว ัยรุน
่ ว ัยใส
่ ยเพือ
- เพือ
่ นชว
่ น
- สร้างท ักษะชวี ต
ิ
การป้องก ัน
ทารกแรกคลอดนา้ หน ักน้อย
โภชนาการหญิงตงครรภ์
ั้
- อาหารเสริมทีเ่ หมาะสม
- วิตามินรวม และสารอาหาร
ทีส
่ าค ัญ
คลินก
ิ ฝากครรภ์คณ
ุ ภาพ
้ ราฟโภชนาการว ัลลภ
- ใชก
้ ทางลูกร ัก
- ใชเ้ สน
ื้
- ค้นหา และร ักษาการติดเชอ
- ป้องก ันการคลอดก่อนกาหนด และ
PPROM
ระยะก่ อนการตั้งครรภ์
1. ลดการตงครรภ์
ั้
ในว ัยรุน
่
ั ันธ์กอ
- ป้องก ันเพศสมพ
่ นว ัย
้ ารคุมกาเนิด
- ใชก
- คลินก
ิ ว ัยรุน
่
่ ยเพือ
- เพือ
่ นชว
่ น
2. โภชนาการ
่ นสูง
- เพิม
่ นา้ หน ักและสว
- เพิม
่ สารอาหารสาค ัญ
่ น
- ว ัยเด็กทีร่ ป
ู ร่างสมสว
3. คลินก
ิ ก่อนการสมรส และก่อนการ
ตงครรภ์
ั้
ระยะฝากครรภ์
้ ทางการฝากครรภ์สก
“เสน
ู่ ารคลอดครบกาหนด”
1. คลินก
ิ ฝากครรภ์คณ
ุ ภาพ
ั
2. ฝากครรภ์กอ
่ น 12 สปดาห์
ี่ งของหญิงตงครรภ์
3. ใชเ้ กณฑ์การประเมินความเสย
ั้
( WHO )
้ ทางลูกร ัก
4. ใชเ้ สน
้ ราฟโภชนาการว ัลลภ และคาแนะนาด้านโภชนาการ
5. ใชก
ื้ : UTI, BV , TV ,การตรวจสุขภาพฟัน
6. ค้นหา และร ักษาการติดเชอ
7. โรงเรียนพ่อแม่
ั
8. สอน และฝึ กสงเกตอาการหดร
ัดต ัวของมดลูก/PROM
เกณฑ์การประเมิน
ี่ ง ของ
ความเสย
หญิงตงครรภ์
ั้
( WHO )
ระบบส่ งต่ อในระยะฝาก
ครรภ์
• classifying form (WHO)
• very low risk : ไม่ พบความเสี่ยงใดๆ
ในการฝากครรภ์ แต่ ละครัง้ >>>> รพสต.
• Low risk : รพช. (GP)
• High risk/very high risk : สูตแิ พทย์
เกณฑ ์แบ่งประเภทหญ ิงตงครรภ
ั้
์จ ังหว ัดอุดรธานี ปี งบประมาณ
ี่ งของหญ ิงตงครรภ
โดยเกณฑ ์ประเม ินความเสย
ั้
์ 18 ข้อ ทีมา
่
: คูม
่ อ
ื การดูแล ต
ู ้ งครรภ
ั้
์แนวใหม่ขององค ์การอนาม ัยโลก WHO
ประเภท
ส านท ี่ ANC
ี่
ประเภทความเสยง
ี่
เสยงต
า
่ มาก very Low Risk
PCU
.
-ANC
5
refer
PCU
5
ี่
เสยงต
า
่ Low Risk
-ANC
15-19
≥35
-
GP
risk
>4,000
ANC
GDM
145
EDC no other risk
c-
Anemia
2 ครง
ั้
2 ครง
ั้
ครงท
ั้
ี่ 1 อายุค รรภ์ ≤20 wks.+อุลตร ้า
ซาวน ์
ครงท
ั้
ี่ 2 อายุค รรภ์ 32 wks. อุลตร ้าซาวน ์
ครงท
ั้
ี่ 1 อายุครรภ์ ≤20 wks.+อุลตร ้า
ซาวน ์
ครงท
ั้
ี่ 2 -อายุครรภ์ 32 wks. อุลตร ้า
ซาวน ์
-อายุครรภ์หลง36wks.
ั
ANCท ี่
รพช
1
F2
-Rh negative
Preg c- thyroid
disease
-
Preg
M2
Preterm/
<2,500
Preg c- Medical
-
พบสูต ิแพทย์
ส านท ี่ คลอด
ี่
เสยงมาก
Very High Risk
ANC
-
,
พบแพทย์ U/S
ี่
เสยงสู
ง High Risk
GDM
Twins
< 15
≥ 35
EDC
risk
bleeding
per vagina
2,3
Previous c/s
Preg c- Hypertension
34
Preg c- Heart
Preg c- Medical disease
DM,
severe
eclampsia
Preg c- thalassemia
36-40 wks
M2
F2
หากม ีปัญหา refer รพช แม่
โซน รพศ.
M1
M2
หากม ีปัญหา refer รพศ.
A
แสดงเส้ นทางสู่การ
คลอดครบกาหนด
Low risk
ANC ปกติ
หมายเหตุ :
หากมีอาการเจ็บครรภ์
Early ANC
< 12 wk
บริการฝากครรภ์
1.ตรวจครรภ์
2.ตัวสุ ขภาพฟัน
3.ตรวจสุ ขภาพทารกในครรภ์
4.โรงเรียนพ่อแม่
5.คัดกรองกลุ่มเสี่ ยง
6.ให้ คาแนะนาด้ านโภชนาการ
ให้ admit LR
Preterm labour 24-37 wk.
ตรวจการหดรัดตัวของ
มดลูก
( uterine contraction
4 ครั ง้ ใน 20 นาที )
High risk **Previous preterm birth
1 สั งเกตมดลูกหดรัดตัว
2. อาการของ PROM
3. ตรวจคัดกรองทารกในครรภ์
4.ส่ งต่ อผู้คลอดมาทีโ่ รงพยาบาลแม่ โซน
5. TVU : cervical length. / progesterone
มีการหดรัดตัวของมดลูกจริง
ส่ งห้ องดูแลหญิงตั้งครรภ์ ที่มี
ภาวะแทรกซ้ อนก่อนคลอด
ไม่ มกี ารหดรัดตัวของมดลูกจริง
-ให้ คาแนะนาและส่ งฝากครรภ์ ต่อ
โรงพยาบาลในเครือข่ าย
ระยะคลอดและหล ังคลอด
1. ย ับยงการเจ็
ั้
บครรภ์คลอดตามมาตรฐาน :
CPG
่ ต่อทีม
ิ ธิภาพ
2. ระบบสง
่ ป
ี ระสท
ั
3. พ ัฒนาศกยภาพโรงพยาบาลแม่
โซน
ั
4. พ ัฒนาศกยภาพการดู
แลทารกแรกเกิด :
NICU, sick newborn
ชุมชน/อาสาสม ัครสาธารณสุข
่ เสริมสุขภาพตาบล
โรงพยาบาลสง
Empowerment
่ เสริมสุขภาพตาบล
โรงพยาบาลสง
โรงพยาบาลชุมชน
เกณฑ์ การประเมินความเสี่ยงของ
หญิงตัง้ ครรภ์ ( WHO ) โดย MCH
Board ปี 2557 โดยจัดแบ่ งความ
เสี่ยงเป็ น 4 ประเภท คือ
-
เสี่ยงน้ อยมาก (Very Low Risk)
เสี่ยงต่า (Low Risk)
เสี่ยงสูง (High Risk) และ
เสี่ยงสูงมาก (Very High Risk)
Causes
of LBW
Preterm
birth
IUGR
PROM
Preterm labor
prevention
Preterm labour
• มีการหดร ัดต ัวของมดลูกอย่างสมา
่ เสมอ (อย่างน้อย 4 ครงใน
ั้
20
นาที หรือ 8 ครงใน
ั้
60 นาที) หล ังอายุครรภ์ 20 wk. และก่อน 37
ั
สปดาห์
ร่วมก ับมีการเปลีย
่ นแปลงของปากมดลูก ได้แก่
ั
• ปากมดลูกเปลีย
่ นแปลงชดเจน
หรือ
• ปากมดลูกเปิ ดอย่างน้อย 2 ซม. หรือ
• ปากมดลูกบางต ัวตงแต่
ั้
รอ
้ ยละ 80
้ ไป
ขึน
Risk factors for PTB
 Multiple gestation
 Previous preterm birth
 Uterine/cervical
abnormalities
Medical risk factors:
PROM
Infections (UTI, vaginal infections, STD)
High blood pressure
Diabetes
Clotting disorders (thrombophilia)
Maternal weight (underweight or obesity)
Short time period between pregnancies
Certain birth defects
Vaginal bleeding
 Shortened cervical length
 African American race
 Age (<17, >35)
Lifestyle risk factors:
Late
or no prenatal care
Smoking
Drinking alcohol
Using illegal drugs
Domestic violence
Lack of social support
High levels of stress
Long working hours
Low income
สาเหตุของ
การคลอดก่อนกาหนด
1. Indicated preterm
deliveries (1/3)
2. PPROM
3. Idiophatic preterm labor
Women “at risk” for PTB
• Prior spontaneous PTB
• Shortened cervical length
• Multiple gestation
• Uterine anomaly
• Socioeconomic status
• FFN
• Vaginal /cervical infections
/inflammation
PTD risk based on prior pregnancy
60
50
40
n=889
30
20
PTD
(%) 10
0
Term/Term PTD/Term Term/PTD
PTD/PTD
Salama et al 1994
>Prior PTB >>พบว่าเกิดซา้ ร้อยละ 17-37
้ เป็น 2.5 เท่า
หรือเพิม
่ ขึน
้ ตามจานวนทีม
>โดยเพิม
่ ขึน
่ ก
ี ารคลอดก่อน
กาหนด
>และลดลงตามจานวนการคลอดครบกาหนด
การทานายการเจ็บครรภ์คลอด
ก่อนกาหนด
(Prediction of Preterm Labor)
• 1. Risk scoring
• 2. Biochemical
prediction indices
• 3. Biophysical prediction
indices
1. Risk
scoring
ี่ งหล ัก
ปัจจ ัยเสย
(major risk factors)
 Multiple gestation
 Exposure to diethystilbestrol
 Hydramnios
 Uterine anomaly
 Previous preterm labor term
delivery
 Abdominal surgery during
pregnancy
 Cervix dilate > 1 cm at 32
weeks
 History of cone biopsy
 Second trimester abortion  2
 Cervical shortening <1 cm at
 Previous preterm delivery
32 weeks
 Uterine irritability
 Cocaine abuse
ปั จจัยเสี่ยงรอง (minor risk factors)
 Febrile illness
 Bleeding after 12 weeks
 History of pyelonephritis
 Cigarettes (more than 10/day)
 Second trimester abortion  1
 More than 2 first-trimester abortions
หมายเหตุ: ถ้ าพบว่ ามีปัจจัยเสี่ยงหลักมากกว่ าหรื อเท่ ากับ 1 อย่ าง และ,หรื อ
ปั จจัยเสี่ยงรองมากกว่ าหรื อเท่ ากับ 2 อย่ าง ถือว่ าสตรี ตงั ้ ครรภ์ นัน้ อยู่ในกลุ่ม
เสี่ยงต่ อการเกิดภาวะเจ็บครรภ์ คลอดก่ อนกาหนด
แบบคัดกรอง
แบบประเมินความเสี่ ยงต่ อการเจ็บครรภ์ คลอดก่ อนกาหนดของ
สตรีต้งั ครรภ์ (ช่ วงอายุครรภ์ 16-18 สั ปดาห์ )
แบบประเมินความเสี่ ยงต่ อการเจ็บครรภ์ คลอดก่ อนกาหนดของ
สตรีต้งั ครรภ์ (ช่ วงอายุครรภ์ 24 - 26 สั ปดาห์ )
2. Biochemical prediction indices
>Oncofetal fibronection จากสงิ่ ค ัด
่ งคลอด
หลง่ ั ของปากมดลูกและชอ
(cervicovaginal secretions)
>ถ้ าให้ ผลบวก จะทานายการคลอดก่ อน 37 สัปดาห์
>ปั จจุบันใช้ เป็ นการตรวจเพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาในราย
ที่ไม่ จาเป็ น
3.Biophysical prediction indices
Short cervical length
>การว ัดความยาวของปากมดลูกด้วย
ี งความ ส
่ ง
การตรวจคลืน
่ เสย
ี่ ง
ู ทางชอ
คลอด ใน 2nd TM
>โดยเฉพาะอย่างยิง่ ใน previous
preterm birth.
>แต่ในปัจจุบ ันย ังไม่มข
ี อ
้ มูลเพียง
้ รวจกรองสตรีตงครรภ์
พอทีจ
่ ะใชต
ั้
ทก
ุ
ราย
Shortened cervix
Mechanism of Effacement:
Canal
Length
Funnel
Width
T
Y
V
U
Zilanti M, et al: JUM 1995
Relative
Risk of
SPTD < 35
wks by
% of cervical
length at
24 wks
Iams et al, NEJM 1996
Two major Risk factors of
Spontaneous preterm birth
 previous preterm birth
 cervical shortening in the
second trimester
Preterm birth prevention
แบ่งออกเป็น
1) ระด ับปฐมภูม ิ (Primary) เพือ
่
ี่ ง ใน
ป้องก ันและลดความเสย
ห
ู ้ ญิงทุกคนทงก่
ั้ อนและขณะ
ตงครรภ์
ั้
2) ระด ับทุตย
ิ ภูม ิ (Secondary) เพือ
่
ี่ งใน ห
กาจ ัดหรือลดความเสย
ู ้ ญิง
ี่ ง
ทีม
่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
3) ระด ับตติยภูม ิ (Tertiary) เมือ
่ เกิด
การเจ็บครรภ์คลอด เป้าหมายเพือ
่
ป้องก ันการคลอด หรือลด
้ น
ภาวะแทรกซอ
1. Primary prevention ; หญิง
ตัง้ ครรภ์ ทุกคน
• การปฏิบัตเิ พื่อลดปั จจัยเสี่ยงต่ อการคลอด
ก่ อนกาหนดในสตรีตงั ้ ครรภ์ ทุกราย
• การคัดกรองความเสี่ยงของการเกิดภาวะเจ็บ
ครรภ์ คลอดก่ อนกาหนด
• ส่ งเสริมให้ สตรีตงั ้ ครรภ์ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
เสี่ยง
• การเฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์ คลอดก่ อน
กาหนด และ PROM
Primary prevention
ี่ ง
• ค้นหา และกาจ ัดปัจจ ัยเสย
• Nutrition
• Prevent teenage pregnancy
• Contraception
• Premarital & preconceptional counseling
• ANC คุณภาพ
• Early ANC < 12 wk.
• Classifying form : screening women at risk.
• การใชเ้ กณฑ์การค ัดกรองหญิงมีครรภ์ท ี่
ี่ ง
ภาวะเสย
ี่ ง
• ANC 5 ครงั้ ในกลุม
่ ทีไ่ ม่มป
ี จ
ั จ ัยเสย
(WHO)
ี่ งเพือ
• ค้นหามารดาทีม
่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
่ ให้การ
ิ
ดูแลอย่างใกล้ชด
• Treat infection .
• Early detection preterm labor &
PROM
• ค ัดกรองภาวะเครียด
2. Secondary prevention
• หญิงตัง้ ครรภ์ ท่ มี ีความเสี่ยง เช่ น เคยคลอด บุตร
preterm , PROM มาก่ อน
• Modality ต่ างๆ ที่จะช่ วยลดความเสี่ยงของการคลอดก่ อน
กาหนด ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงแล้ ว
• การเฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์ คลอดก่ อนกาหนด และ
PROM
3. Tertiary prevention
• เมื่อมี preterm labor or preterm PROM
เกิดขึน้ แล้ ว
• การรักษาไม่ ให้ เกิดการคลอดก่ อนกาหนด (prolong pregnancy)
• การยับยัง้ การคลอดก่ อนกาหนดที่มีประสิทธิภาพ :Steroids,
Tocolytic drugs ,Expectant management PROM
,Transfer
• ลดการเกิดภาวะแทรกซ้ อนในทารกเกิดก่ อนกาหนด
การป้องก ันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อน
กาหนด
1. การนอนพ ัก : ไม่ได้ประโยชน์ทงั้
ครรภ์แฝดและครรภ์เดีย
่ ว ในแง่การลด
การเกิดการคลอดก่อนกาหนด
้ าปฏิชวี นะ : ค ัดกรอง และ
2. การใชย
ร ักษา BV
ั ันธ์
3. การมีเพศสมพ
ี่ งสูง พิจารณางดการมี
:ในสตรีตงครรภ์
ั้
กลุม
่ เสย
ั ันธ์ระหว่างอายุครรภ์ 20-36 สปดาห์
ั
เพศสมพ
4. การเย็บ ก
ู ปากมดลูก (cervical cerclage)
:ได้ประโยชน์เฉพาะกลุม
่ การตงครรภ์
ั้
เดีย
่ วทีม
่ ี
ประว ัติการคลอดก่อนกาหนดและตรวจพบปาก
ั้
มดลูกสน
5. การให้ยาprogesterone
ึ ษาพบว่า
: จากการศก
17-hydroxyprogesterone caproate IM. และ
่ งคลอด
progesterone 100 มิลลิกร ัมเหน็ บชอ
สามาร ลดการคลอดก่อนกาหนด
: ***there is limited information available
relating to longer-term infant and childhood
outcomes, the assessment of which remains
a priority
Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone
for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.
Society for Maternal – Fetal Medicine (USA 2012)
Population
Recommendation
1. asymptomatic
1.1 Singleton without prior PTB and
normal or unknown TVU CL
No evidence of effectiveness
1.2 Singleton with prior PTB
17P 250 mg. im. Wkly
start 16-20 wk until 36 wk.
1.3 Singleton without prior PTB but TVU
Vaginal progesterone suppository daily
from diagnosis of short CL
until 36 wk.
CL < 20 mm. at
GA < 24 wk.
1.4 Multiple pregnancy
2. Symptomatic
2.1 PTL
2.2 PPROM
No evidence of effectiveness
What To Discuss With Your Patients
and Their Caregivers
Progestogens reduce the risk in singleton pregnancy. They may also
benefit women with a short cervix. They do not prevent preterm birth
for multiple gestations.
The evidence about differences between the oral, injection, and
vaginal methods for treatment is limited.
It is not known if progestogens will provide short- or long-term health
benefits to the infant or mother, other than delaying birth, and there
is little evidence about short- and long-term adverse effects.
Likis FE, Andrews JC, Woodworth AL, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 74.
Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/pretermbirth.cfm.
Prior PTB
17P 250 mg. im. Wkly
start 16-20 wk until 36 wk.
Serial TVU for CL at 16-23 6/7 wk.
ทุก 2 wk or ทุก 1 wk if < 30 mm***
CL < 25 mm.
Cerclage + continue 17P until
36 wk.
CL > 25 mm.
continue 17P until 36 wk.
No prior PTB
Single TVU for CL
at 18-24 wk.
CL < 20 mm.
Vaginal micronized
progesterone until 36 wk.
Recommendation ของ maternal – fetal medicine สหรั ฐอเมริกา ปี 2555
CL > 20 mm.
Routine ANC
IUGR
• IUGR: is a term used by OB to describe a pattern of
growth over a period of time. ACOG practice bulletin
ปี 2013 estimated fetal weight ทีน
่ อ
้ ยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ท ี่
10 เมือ
่ เทียบก ับอายุครรภ์นนๆ
ั้
• SGA: is a term used by Peds to describe a single
point on a growth curve หมาย งึ การทีท
่ ารกมีนา้ หน ักที่
ตา
่ กว่าเปอร์เซ็นไทล์ท ี่ 10 เมือ
่ เทียบก ับประชากรในกลุม
่
เดียวก ัน ในอายุครรภ์นนๆ
ั้
I.U.G.R. – clinical significance
Increased Perinatal morbidity and
mortality (x10)
 Fetal distress, stillbirth, neonatal
hypoglycemia, polycythemia,
meconium aspiration, hypocalcemia
Pathophysiology
of IUGR
1. Stage I (Hyperplasia)
4 to 20 weeks
organogenesis , Rapid mitosis
Increase of DNA content
2. Stage II (Hyperplasia & Hypertrophy)
20 to 28 weeks
Declining mitosis.
Increase in cell size.
Pathophysiology of IUGR
3. Stage III ( Hypertrophy)
28 to 40 weeks
Rapid increase in cell size.
Rapid accumulation of fat, muscle and
connective
tissue.
95% of fetal weight gain occurs during last 20 weeks of
gestations.
Classification of IUGR
Symmetric I.U.G.R.
1/3 of all cases
Early insult affecting cell number (intrauterine
infection, karyotype anomaly, genetic
syndrome)
Fetus is proportionally small
(HC, AC, FL)
Diagnosed early
Asymmetric I.U.G.R.
“nutritional”
Placental insufficiency, late 2nd/3rd
trimesters
Slow AC growth vs normal HC and FL
Maternal factors
BMI ก่ อนตัง้ ครรภ์ , นา้ หนักที่ขนึ ้ ระหว่ างการตัง้ ครรภ์
ภาวะโภชนาการ
การใช้ สารเสพติดต่ างๆ เช่ น เหล้ า บุหรี่ เป็ นต้ น
preeclampsia, chronic vascular disease, heart disease , Renal
disease, DM ,chronic hypoxia เช่ น chronic hypertension, asthma
,antiphospholipid syndrome infection (5-10%) (eg. Varicella, herpes
zoster,HIV, rubella, CMV,protozoa)
1. การตรวจร่ างกาย
แม้ ว่าจะมีบางรายงานกล่ าวว่ าการวัด fundal
height จะไม่ มีหลักฐานที่สนับสนุนเพียงพอใน
การคัดกรองภาวะทารกโตช้ าในครรภ์ แต่ ทาง
ACOG ก็แนะนาให้ ใช้ การวัดความสูงของยอด
มดลูก (fundal height) ระหว่ าง GA 24-38
weeks
การวินิจฉัย
2. Ultrasound : ทุก 3-4 สั ปดาห์ (ไม่ ถกี่ ว่ าทุก 2 สั ปดาห์ )
้ อกการเจริญเติบโตของทารกได้ดท
AC : เป็นค่าทีใ่ ชบ
ี ส
ี่ ด
ุ
น้อยกว่า -2SD ทีอ
่ ายุครรภ์นนๆ
ั้
อ ัตราการโตของ AC ทีน
่ อ
้ ยกว่า 1cm/2weeks : sensitivity งึ 84-100%
้ โดย
HC/AC ratio : ในทารกทีเ่ ป็น asymmetrical IUGR จะพบค่า HC/AC ทีม
่ ากขึน
อ
ื ค่า ด
ิ ปกติทม
ี่ ากกว่า +2SD ณ อายุครรภ์นนๆ
ั้
ั
FL/AC ratio : > 23.4 ให้สงสยภาวะ
IUGR (มีคา่ ความไวตา
่ )
Estimated fetal weight : คลาดเคลือ
่ น 20% , EFW ได้นอ
้ ยกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์
Growth velocity
Fetal structural anomalies
Amniotic fluid volume
I.U.G.R.
The role of Doppler
Umbilical a: association between high
resistance and IUGR and placental histology.
Normal: S/D=4 @ 20 w., 3 @ 30 w., 2 @ 40 w.
I.U.G.R.
The role of Doppler
Umbilical a: progression is from normal enddiastolic velocity (EDV) to decreased, to
absent to reverse EDV.
PPV in precipitating antenatal asphyxia = 92%
(Donner, 1995)
Precedes FHR anomalies by 3 days
แนวทางการดูแลรักษา
Screening for risk factors : review medical , obstetrical history,
fundal height (FH) เล็กกว่ า GA ตัง้ แต่ 3 cm ขึน้ ไป ให้ สงสัยภาวะ IUGR โดยอาจ
ใช้ ร่วมกับการตรวจ ultrasound
universal third trimester ultrasonography, uterine artery
Doppler velocity, measurement of analytes such as PAPP-A) ก็ยังไม่
มีหลักฐานว่ าสามารถช่ วยในการ improve outcome ได้
Previous IUGR : recurrent = 20% serial ultrasonography + review
medical , obstetrical history, fundal height
ติดตาม ultrasonography เพื่อประเมินอัตราการเจริญเติบโตของทารก , การดูปริมาณ
นา้ คร่ า , umbilical artery Doppler velocity และ NST หรื อ BPP
ACOG 2013 แนะนาให้ ตรวจ serial ultrasonography ทุก 3-4 สัปดาห์ (ไม่ ถ่ กี ว่ า
ทุก 2 สัปดาห์ )
1. Primary prevention : Screening for risk
factors , nutritional counseling, bed rest,
aspirin???
2. Secondary prevention : risk factor >>>
ultrasonography
( fetal growth , AFI
),umbilical artery Doppler velocity และ
NST หรื อ BPP ทุก 3-4 สัปดาห์
3. Tertiary prevention : nutrition ,
ultrasonography ( fetal growth , AFI
),umbilical artery Doppler velocity และ
NST หรื อ BPP ทุก 3-4 สัปดาห์ , timing for
delivery.
IUGR prevention
Timing for delivery
คลอดเมื่อ GA 38-39+6 สัปดาห์ ใน isolated fetal growth restriction
คลอดเมื่อ GA 34-37+6 สัปดาห์ ในรายที่มีความเสี่ยงอื่นๆร่ วมด้ วย เช่ น
oligohydramnios, abnormal umbilical artery Doppler,
maternal risk factor or comorbidity
โดยในรายที่คลอดก่ อน 34 สัปดาห์ ควรได้ รับการให้ corticosteroid ก่ อน เนื่องจาก
สามารถ improve preterm neonatal outcome ได้ และหากอายุครรภ์ น้อย
กว่ า 32 สัปดาห์ การให้ magnesium sulfate อาจมีบทบาท โดยช่ วยในเรื่ องของ
neuroprotection ได้
Eunice Kennedy Shriver National institute of Child health and Human development,
Society for Maternal-Fetal medicine และ American college of Obstetricians and Gynecologist
PROM
 ง
ุ นา้ ครา
่ แตกก่อนการเจ็บครรภ์ หมาย งึ การ
แตกรว่ ั ของ ง
ุ นา้ ครา
่ ก่อนทีจ
่ ะมีการเจ็บครรภ์
คลอดโดยไม่จาก ัดเวลาหรืออายุครรภ์
ในทางปฏิบ ัติม ักแบ่งเป็น preterm PROM
(PPROM)และ term PROM โดย อ
ื อายุครรภ์
ั
ก่อนและหล ัง 37 สปดาห์
เป็นหล ัก
ความสาค ัญ : Preterm labor,
chorioamnionitis , neonatal sepsis.
สาเหตุ
???แต่อาจมีปจ
ั จ ัยกระตุน
้
้ 4 เท่า
Previous PPROM เพิม
่ 20 เท่า และ เพิม
่ preterm birth ขึน
ื้ ใน ง
ื้ แบคทีเรีย หรือ
การอ ักเสบติดเชอ
ุ นา้ ครา
่ ทีม
่ อ
ี ยูก
่ อ
่ นแล้ว อาจเป็นเชอ
ื้ ซอ
่ นเร้น (occult)
ไวร ัส ซงึ่ รวมทงการติ
ั้
ดเชอ
ื้ ทีป
่ งคลอด เชน
่ Group B
การอ ักเสบติดเชอ
่ ากมดลูกหรือชอ
streptococcus, Bacteroides spp; Neisseria gonorrhea, Chlamydia
trachomatis, Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis เป็นต้น
สาเหตุ
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
่ งคลอด
การมีเลือดออกทางชอ
การสูบบุหรี่
มีการขาด tensile strength ของ ง
ุ นา้ ครา
่ อ ันเนือ
่ งมาจากพ ันธุกรรม
การร่วมเพศอาจเป็นสาเหตุเพราะใน semen มี prostaglandins
Cervical incompetence มีการฉีกขาดหรือบาดเจ็บทีป
่ ากมดลูก
การตงครรภ์
ั้
แฝดมาก่อน
ครรภ์แฝดนา้
ภาวะรกลอกต ัวก่อนกาหนดและรกเกาะตา
่
ปัญหาทีพ
่ บ
่ นใหญ่เป็น ANC นอกเขต
สว
มีนา้ เดินหลายชว่ ั โมง หรือเป็นว ัน บางรายรอจน
ื้ หรือ เกิดการเจ็บครรภ์จงึ มาพบ
เกิดการติดเชอ
แพทย์
 ป
ู ้ ่ วยไม่ตระหน ัก งึ ความสาค ัญของภาวะนา้ เดิน
และไม่ทราบอาการของนา้ เดิน
แนวทางการดูแล ป
ู ้ ่ วยทีม
่ ี PROM ย ังไม่เป็นไป
ในมาตรฐานเดียวก ัน โดยเฉพาะ การให้
antibiotics
PROM prevention
1. Primary & . Secondary prevention
Cause???
Early ANC.
งดปั จจัยเสี่ยงต่ างๆ
Get rid of infection: symptomatic BV / TV , UTI.
Health promotion แนะนาตัง้ แต่ ในระยะฝากครรภ์ ให้ ผ้ ปู ่ วยตระหนักถึงความสาคัญของ
อาการนา้ เดินซึ่งต้ องรี บมาพบแพทย์ โดยทา sticker “วันนีค้ ุณแม่ มีนา้ เดิน หรื อไม่ ” เพื่อเตือนและ
หมั่นสังเกต
2. Tertiary prevention
CPG / caremap of PROM
antibiotics โดยอิงตาม evidence-based practice
GA < 34 : steroid / tocolysis.
Antibiotics in PPROM
• PPROM , ampicillin + erythromycin .
• Prolong latency period : > 48 hr. – 7 days.
• Especially with steroid in GA < 34 wk.
• Reduced chorioamnionitis , RDS , surfactant use
, NICU admission.
• ห้ าม beta lactam antibiotics, inc. NEC.
LBW ยังคงเป็ นปั ญหาของอนามัยแม่ และเด็ก
การวิเคราะห์ ในเชิงลึกถึงปั จจัยเสี่ยง ของ LBW ได้ มีการศึกษาอย่ างกว้ างขวาง
การพัฒนาแนวทางการป้องกัน LBW จาเป็ นต้ องมีการร่ วมมือในหลายๆฝ่ าย ทัง้
ภาคเอกชน ภาครั ฐ
การดาเนินงานอย่ างต่ อเนื่อง โดยเฉพาะอย่ างยิ่ง เครื อข่ ายสุขภาพมารดา และทารก จัดเป็ น
แนวทางหลักสาคัญ
การนาต้ นทุนทางสังคม และการประสานงานกับเครื อข่ ายภาครั ฐ จะเป็ นแกนนาที่เข้ มแข็ง
เพื่อกระตุ้นให้ ชุมชนเกิดการตระหนักถึงปั ญหา และสร้ างเสริมภูมคุ้มกันในชีวติ ตัง้ แต่ ในระดับ
ชุมชน และทุกกลุ่มอายุ
การฝากครรภ์ คุณภาพ เป็ นส่ วนสาคัญ ทัง้ ในแง่ primary / secondary และ
tertiary prevention
evidence-based practice เป็ นข้ อมูลทางวิชาการที่สาคัญ ที่จะทาให้ อัตราการเกิด