Astma hos småbørn
Lægedage 2014
v. Marianne Stubbe Østergaard
Praktiserende læge, PhD
Børneastma
Kroniske børnesygdomme i Dk
Dike, Ugeskr.2006, A Nielsen et al
•
•
•
•
•
•
•
Astma 4,9%
Eksem 1,4%
Otitis med. 1,4%
Psykiske 0,8%
Høfeber 0,6 %
Epilepsi 0,3%
Migræne 0,2%
Marianne Stubbe Østergaard
2
Flere ting gør astma svært
• Nomenklatur-forvirring
• Diagnostiske kriterier løse
• Terapeutiske forslag diffuse
• God anamnese vigtig
• God kontakt m.mor/barn
Astma hos småbørn
Gør det let og sjovt
•
•
•
•
Tidlig diagnostik
Vælg en let ”standard”-behandling
Ofte kortvarig behandling
Hyppig kontrol/info initialt
Men
• Det er ok og naturligt at børn hoster af/til
• Kun behandling når hosten er svær: alvorligt eller langvarigt
Sygehistorie
En 11 måneder gammel dreng. Siden fire-måneders-alderen
haft flere hosteepisoder af 2-3 ugers varighed i forbindelse
med forkølelse.
Han har de foregående 3 nætter hostet, »rallet«, haft svært ved at hoste slimen op og
har hevet efter vejret og haft feber i nat, T 38,4.
I konsultationen findes drengen kataralsk med normal lungestetoskopi.
Differentialdiagnoser?
Tentativ diagnose?
Hvordan stilles astma-diagnosen?
Diagnostisk forklaring til forældre?
Terapi?
Forløb/Prognose?
5 min gruppearbejde,
Differential-diagnoser
Brikken passer ikke nødvendigvis...
•
•
•
•
•
Forkølelse
Pseudocroup; 2-3 d. natlig,croupal hoste, insp. stridor
Pneumoni-bakt.: Akut højfebril! Bleg, tachypnø, CRP > 50
Astmatisk Bronkitis
Astma
Sjældne
• Cystisk fibrose:
• Tuberkulose
• Kighoste
• Reflux
• Hjertesygdom
Marianne Stubbe Østergaard
6
Astma / Astmatisk bronkitis
Nomenklatur
Begrebsforklaring/forvirring
UK
• Asthma
–
–
–
–
–
Viral Wheezing, transient wheezing,
Episodic viral wheezing
Multiple trigger wheezing
Happy Wheezer
Bronchiolitis
Dk
• Astma
– Astmatisk bronkitis
– Børne-Astma / Mild Astma / Astmahoste
– Astmalignende, astmatiske symptomer
• Samme symptom, behandling, patofysiologi
• 50% med astma debuterer før 3 års-alder !
Marianne Stubbe Østergaard
7
Astma-definition
• Definition:
– Inflammatorisk tilstand i luftvejene, der forårsager
– reversibel hyperreaktivitet, og bevirker
– hoste, hvæsen og/eller vejrtrækningsbesvær.
• Diagnosen: Anamnese og behandlingseffekt.
• Årsag: Komplex samspil genetik og miljøfaktorer.
Virus-forkølelse
GINA: (evt)
•
•
”Diagnosis of asthma in children 5 years and younger presents a particularly
difficult problem”
The child’s colds repeatedly “go to the chest” or take more than 10 days to
clear up / and Symptoms improve when asthma medication is given
Diagnose-kriterier
Anamnesen - arbitrær
Symptom-Mønster:
 Hoste:
Natlig hoste, ”slimhoste”, anstrengelseshoste.
 Hvæsen: Rallen og pibende vejrtrækning
 Dyspnø: Ikke få vejret, hiver efter vejret, især natligt
 Humør: Irritabilitet, inaktivitet
Hvornår diagnosen?
 3 symptom-episoder > 2 ugers varighed
 Symptomer kontinuerlige > 4-6 uger
 Astma-anfald slemt
Småbørn : Natlig hoste/rallen
Hvornår behandling? Når forældre parate? Behandlingsalliance
Til patienter: Astma er sarte luftveje.
Inflammatorisk svt irritativ/kronisk betændelsestilstand
Marianne Stubbe Østergaard
9
Astma-Diagnose
• Anamnesen
• Effekt medicin
• Stp: Understøtter, men barnets LF reduceret 40% før sib.rhonci
•
Allergitest: GINA: intet krav til diagnosen. Men..Kortlæg triggere.
Andre allergiske/irritative sygdomme & Pos Allergitest understøtter
•
•
LFU understøtter diagn.-men mange FN- og barn >8 år
NitrogenOxid-test: Uklar værdi i udredning/monitorering, BBH studie
Forsinket diagnostik
Kvalitative interviews m. forældre
Fra min Ph.D
De første 5 år- han blev bare ved med at sende os hjem, altså - der var ikke
noget altså, for nogle gange havde han feber, og så fik han helt automatisk
pc.
Når hosten var ved at drive os til vanvid, så fik vi noget Imacillin
Fra hun var 2 mdr småhostede hun og rømmede sig, lægen sagde det var en
dårlig vane...men den hoppede jeg nu ikke på. Gud havde hun da en medfødt
neurose?
Marianne Stubbe Østergaard
11
Børneastma
Prævalens & Forløb
Praxiserfaring: Debut ½ år, oftest som casen, god effekt af medicin, oftest
intermitterende, trigget af cataralia
Prognosen ? Klinger af i 2 års alderen....
Indikatorer for fortsat astma:
•Tidlig debut
•Svære symptomer
•Disposition til astma og høfeber
Marianne Stubbe Østergaard
12
Behandling?
Hvornår og hvilken behandling?
Børn 0-5 år: babyspacer, Børn > 5-6 år: pulverinhalatorer
Hvad er jeres erfaring?
Marianne Stubbe Østergaard
13
RADS – baseret på GINA
Guidelines - stadig udvikling
Nordisk Konsensus 1992:
•
Pæditrisk specialopgave at behandle børn med inh.steroid !!
GINA Paediatric Guidelines 2009, afventer 2014
•
•
•
Stepwise approach to achieving control. Starting with b-2-agonist in very mild cases.
Inhaled Steroids (ICS) has for the last 30 yrs been the cornerstone.
A basic treatment comprises ICS as controller and b-2- as reliever.
Practall guidelines: Starter ved 2 årige…step up ICS eller LTRA
ERS Guidelines: Trial of Budesonide 400 myg eller Flixotide 200 myg
Astma hos børn, UfL 2013, Bønnelykkee et al
•
•
Episodisk let: B-2-agonist
Vedvarende: ICS, moderat dosis I ca 3 mdr., grundbehandling–
B-2-agonist-kort (SABA), B-2-agonist lang (LABA), kun sværeste tilfælde
RADS, som beskrevet
Marianne Stubbe Østergaard
15
Småbørn: Intermitterende astma (Hovedparten)
–let for forældre og lægen
Baseret på litteratur og praksiserfaringØstergaard
• ICS=inhalations-steroid: Intermitterende
– (ex. Flixotide 125myg 2x2 i 1-2 uger, så nedtrap 1-2 uger)
• B-2-agonist p.n.
• Instrux mhp empowerment/selv behandling
Rationale for behandlingen:
•
•
•
•
•
Litt.baggrund
Hovedparten af småbørn intermitterende/episodisk astma
Forældre behov for hurtig effekt/tro på at medicin virker
Compliance høj ved kortvarig behandling
Medicin :”Laveste effektive dosis”
Marianne Stubbe Østergaard
16
Småbørn intermitterende
Litt.baggrund
A daily low-dose regimen of budesonide was not superior to an intermittent high-dose regimen in
reducing asthma exacerbations. Daily administration led to greater exposure to the drug at 1 year.
Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., et al. Daily or
intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing. N Engl J Med
2011;365:1990-2001.
Exacerbations controlled at home, high repetitive doses ICS initially with B-2, for 4-8 days,
beginning of attack Volovitz 2008
No Side effects with short-term high doses ICS
Volovitz, S Pedersen 2006
Børneastma, 10 kliniske minutter, UfL 2005, Østergaard og Prahl
• Episodisk: ICS høj dosis, kortvarigt (fx. Flixotide 125myg 2x2 I 1-2 uger)
Småbørn kronisk
• ICS fast, laveste effektive dosis (50- 125 myg x 1),
• Evt LTRA granulat 4 mg dgl v. Sengetid, supplerende
v. Exacerbationer 250 myg x 1-2 uger,
• B-2-agonister p.n.
Patientvejledning
Uddeles
•
•
•
•
•
•
Astma – Astmatisk bronkitis - Astmahoste
Patientvejledning, v. Marianne Stubbe Østergaard, 1996,opdateret sidst 2014
•
•
•
•
•
•
Behandling med medicin
I dag anbefales 2 slags grundmedicin som inhaleres. Hvordan bruges de?
Den brune eller orange = Basismedicin: Forebyggende & behandlende.
Hindrer og behandler irritationen i luftvejene og forebygger, at luftvejene sammentrækkes og danner slim.
Kaldes forskelligt: Spirocort, Flixotide, Beclomet Easyhaler, AiroBec
Den blå = Anfaldsmedicin: Akut symptombehandlende. Udvider de sammentrukne luftveje i løbet af minutter. Kaldes Bricanyl,
Airomir, Ventoline, Buventol Easyhaler
Den grønne = 12-timer virkende Anfaldsmedicin. Kaldes Oxis, Formo Easyhaler eller Serevent. Ved sværere astma. Bruges fra børn >
6år
Den røde eller lilla = kombination af den brune/orange og den grønne. Ved sværere, langvarig astma.
= Symbicort, Seretide, Bufomix Easyhaler. Især for børn>12 år og voksne. Er lidt dyrere- og nogle gange kan den brune i lav dosis være
nok.
Apparater: Småbørn bruger babyspacere med spray, fx Aerochamber eller Vortex. Børn over 5-6 år og voksne bruger pulverinhalatorer. Bliv instrueret af din læge, og tag apparatet med ved kontrol.
•
•
•
•
•
•
Luftveje ved astma
Normale luftveje
Hvad er astma?
Astma eller astmatisk bronkitis er en slags irritationstilstand i luftvejene. Luftvejene er sarte og reagerer især på forkølelser, fugtigt vejr
og tobaksrøg. Luftvejene trækker sig sammen og der dannes slim. Mange børn og voksne har kun astmatiske symptomer i korte
perioder, andre har det næsten dagligt. Astma kan starte i alle aldre. Mange børn vokser sig fra det. Den milde astma med hoste hos
småbørn kan udvikle sig til forpustelse ved løb hos skolebarnet. Tjek derfor dit skolebarn, fx ved fælles løbe- eller cykelture !!
Praksis erfaring/Monitorering i AP
Ved diagnosen: Hyppig kontakt, gerne 1 x ugt i 3 uger mhp
•
•
•
•
•
Behandlings-effekt
Tjek teknik
Diagnosetest,
Info af forældre.
Giv info-pjece-se vedlagte
Siden
•
•
1-2 x årligt, v. Børne-us altid astma-snak - inkl.prognose
Ved fornyelse TK-recept: Tjek hyppighed, evt tilbyd kons.
Exacerbationer
•
Ringer om morgen-kommer samme dag.
•
Snak årsag, compliance, self management.
Erfaring
•
Hovedparten selvhjulpne, håndterer fornuftigt, ”minor problem”
Henvisning til børnelæge/børneambulatorie
•
Altid hvis forældre ønsker- men sjældent nødvendigt
Indlæggelse
•
Hvis barnet dårligt, respiratory distress, og hvis < 3 mdr.
•
TAK
Review citater
Inhaled steroids =ICS
Daily inhaled corticosteroids seem to be the most effective therapy for recurrent wheezing in trials of children with interim
symptoms or atopy;
intermittent high-dose inhaled corticosteroids are effective in moderate-to-severe viral-induced wheezing without interim
symptoms.
Review 2014, Ducharme, Lancet
A daily low-dose regimen of budesonide was not superior to an intermittent high-dose regimen in reducing asthma
exacerbations. Daily administration led to greater exposure to the drug at 1 year.
Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., et al. Daily or intermittent budesonide in preschool
children with recurrent wheezing. N Engl J Med 2011;365:1990-2001.
Infants and preschoolers with recurrent wheezing or asthma had less wheezing/asthma exacerbations and improve their symptoms
and lung function during treatment with inhaled corticosteroids.
Review 89 studies, 2009, Castro-Rodriquez
ICS for episodic viral wheeze of childhood is a (partially)” effective strategy”
Cochrane 2000: McKean M, Ducharme F
Review 2007, Kaditis AG
Review 2004, Volovitz
Dose related Rapid induction of clinical responsee with short term highdose IS = High dose IS (1200 myg Bud)
more effective than low dose (400myg)
Volovitz B: 1998
Castro-Rodriquez and Pedersen S 2013, Curr opin
High dose IS at least or more effective than oral steroids
Matthews 1999, Devidayal 1999, Volovitz 1998
Exacerbations controlled at home, high repetitive doses ICS initially with B-2, for 4-8 days, beginning of attack
Volovitz 2008
No Side effects with short-term high doses ICS
Volovitz, S Pedersen 2006
Cochrane 2002; Short acting beta agonists for recurrent wheeze in children under 2 years of age. ”There is no
clear benefit of using b2-agonists in the management of recurrent wheeze in the first two years of life” Chavasse
R
Cochrane, Ducharne F: Inhaled steroids more Marianne
effective than
leucotrienes
Stubbe
Østergaard
21
Review citater
LTRA= Montelukast = Singulair
LTRA more effective than placebo in mild intermittent in preschool children
Robertsen2007, Bisgaard 2005)
ICS 400 myg more effective than LTRA in adults. No comparative trials in young children.
Cochrane, Ducharne F and Hicks 2003
ICS 400 myg more effective than ICS 200 myg + LTRA in children with moderate asthma,
Jats 2006
ICS 400 myg more effective than LTRA 4mg /5mg , Szefler SJ 2013
Marianne Stubbe Østergaard
22
Organisation børneastma
• Hovedparten kan behandles I almen praksis, fordi:
–
–
–
–
–
–
–
Udbredt
Lavteknologisk
Medicin simpel
Kontinuitet
Personlig kontakt
Let adgang v. exacerbation
Vigtigt med erfaring – for hvis ikke- så ikke “få øje på”
Min Ph.d. 1999
• Færre indlæggelser v. beh. I almen praksis end I ambulatorier
Grete Moth, Ph.d. 2007
Marianne Stubbe Østergaard
23
Budskab
Gør det let og sjovt
•
•
•
•
Tidlig diagnostik
Vælg en let ”standard”-behandling
Kortvarig behandling mulig v. Intermitt.
Hyppig kontrol/info initialt
Men
• Det er ok og naturligt at børn hoster af/til
• Kun behandling når hosten er svær: alvorlig eller langvarig