‫מקרה ‪1‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪55‬‬
‫ברקע‪IHD HTN :‬‬
‫מזה ‪ 6‬שבועות חולשה‪ ,‬חום סובפיברילי‪ ,‬ירידה‬
‫במשקל‬
‫מציין שיעול בשכיבה וקוצ"נ במאמץ משמעותי‬
Infective endocarditis
‫ד"ר שרה ישראל‬
‫במי צריך לחשוד שיש לו ‪?IE‬‬
‫ חום בחולה עם מחלה מסתמית‬‫ חום במזריק סמים‬‫ ‪FUO‬‬‫ הפרעה מתקדמת במהירות בתפקוד מסתמי‬‫‪ -‬אמבוליות (‪ ,CNS‬עור‪ ,‬כליה‪ ,‬טחול)‬
‫מה חשוב לשאול‪:‬‬
‫– משך המחלה והדינמיקה‬
‫– פרה‪-‬דיספוזיציה‪ :‬מחלה מסתמית‪,IVDA ,HOCM ,‬‬
‫קוצב‪ IE ,‬בעבר‬
‫– תלונות‪ :‬אס"ל‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬פריחה‪ ,‬חשיפה‬
‫לחיות‪ ,‬עדרים‪ ,‬צריכת חלב לא מפוסטר‬
‫– טיפול‪ :‬מתי וכמה אנטיביוטיקה בקהילה‬
Tables 124–2 Clinical Features of Infective Endocarditis
Feature
Frequency, %
Fever
90–80
Chills and sweats
75–40
Anorexia, weight loss, malaise
50–25
Myalgias, arthralgias
30–15
Back pain
15–7
Harrison’s 18th edition
‫בדיקה גופנית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סימנים נוירולוגים‪ :‬אנצפלופטיה‪ ,‬סימנים פוקלים‬
‫סימני אס"ל‬
‫אוושה‬
‫סימני אמבוליות‬
Petechiae
• Not specific for IE but
common
• Splinter Hemorrhages
–Linear, under nailbeds
• Conjunctival Petechiae
–Hemorrhages on eversion of eyelid
10
Splinters in a guitar player
Osler Nodes
Tender, subcutaneous
nodules
● Pulp of the digits or thenar
eminence
●
4 P’s:
Pink
Painful
Pea-sized
Pulp of fingers/toes
Osler's Nodes
marantic endocarditis,
SLE, hemolytic anemia,
gonorrhea
tender, raised, erythematous lesions in the finger’s pads
12
Janeway's
lesions
13
Nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions
Janeway lesion
flat, painless, red to bluish-red spots on the
palms and soles
14
Roth
Spots
Severe anemia
Leukemia
Candidemia
Collagen disease
Bacterial Sepsis
Kala azar
15
Tables 124–2 Clinical and Laboratory Features of Infective
Endocarditis
Feature
Frequency, %
Heart murmur
85–80
New/worsened regurgitant murmur
50–20
Arterial emboli
50–20
Splenomegaly
50–15
Clubbing
20–10
Neurologic manifestations
40–20
Peripheral manifestations (Osler's nodes,
subungual hemorrhages, Janeway lesions, Roth's
spots)
Petechiae
15–2
40–10
‫מעבדה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ס" ד‬
‫ביוכימיה‪ :‬תפקודי כליות‪ ,‬כבד‬
‫מדדי דלקת‬
‫‪RF‬‬
‫תרביות דם‬
‫משקע שתן‬
Tables 124–2 Laboratory Features of Infective Endocarditis
Feature
Frequency, %
Laboratory manifestations
Anemia
90–70
Leukocytosis
30–20
Microscopic hematuria
50–30
Elevated erythrocyte sedimentation rate
90–60
Elevated C-reactive protein level
90>
Rheumatoid factor
50
Circulating immune complexes
100–65
Decreased serum complement
40–5
‫אילו בדיקות עזר?‬
‫אקו‬
‫מקרה ‪ - 1‬המשך‬
‫– אקג‬
‫– אקו‬
TTE vs. TEE
• Sensitivity of high quality TTE: 2 mm
• TTE variable sensitivity: <50
>90%
mean 65%
• TEE has better acoustic window,
sensitivity at least 95%
• Prosthetic AV: Need for TTE & TEE
• NPV depends upon clinical suspicion. In
high risk patients repeat within 2 weeks
‫טיפול אמפירי ???‬
‫• כעבור יומיים‪:‬‬
‫– באקו ‪ MR‬עם עלים מעובים וממצא היפר‪-‬אקואי בקוטר‬
‫‪ 8‬מ"מ על העלה הקדמי‪ ,‬לא מובילי‬
‫– ב‪ 3 -‬תרביות דם צמיחת ‪Streptococcus gallolyticus‬‬
‫– בדיקת עיניים‪ :‬ללא ‪ROTH SPOTS‬‬
Ratio of IE:Non-IE in Bacteremia
Organism
Streptococcus mutans
Streptococcus bovis I
Streptococcus sanguis
Viridans streptococcus (NOS)
Enterococcus faecalis
Streptococcus bovis II
Streptococcus anginosus
Group G Streptococci
Group B Streptococci
Group A Streptococci
Endocarditis/NonIE
14.2:1
5.9:1
3.0:1
1.4:1
1:1.2
1:1.7
1:2.6
1:2.9
1:7.4
1:32.0
‫מקרה ‪ - 1‬המשך‬
‫• האם לחולה ‪?IE‬‬
‫• איך מחליטים?‬
DUKE
• Definite endocarditis is defined by
documentation of two major criteria, of one
major criterion and three minor criteria, or of
five minor criteria.
• Possible IE: either one major criterion and one
minor criterion or three minor criteria
DUKE •
Tables 124–3 The Duke Criteria for the Clinical Diagnosis of Infective Endocarditisa
Major Criteria
1. Positive blood culture
Typical microorganism for infective endocarditis from two separate blood cultures
Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, HACEK group, Staphylococcus aureus, or
Community-acquired enterococci in the absence of a primary focus, or
Persistently positive blood culture, defined as recovery of a microorganism consistent with infective
endocarditis from:
Blood cultures drawn >12 h apart; or
All of 3 or a majority of 4 separate blood cultures, with first and last drawn at least 1 h apart
Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG antibody titer of >1:800
2. Evidence of endocardial involvement
Positive echocardiogramb
Oscillating intracardiac mass on valve or supporting structures or in the path of regurgitant jets or in
implanted material, in the absence of an alternative anatomic explanation, or
Abscess, or
New partial dehiscence of prosthetic valve, or
New valvular regurgitation (increase or change in preexisting murmur not sufficient)
Minor Criteria
1. Predisposition: predisposing heart condition or injection drug use
2. Fever 38.0°C (100.4°F)
3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm,
intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions
4. Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth's spots, rheumatoid
factor
5. Microbiologic evidence: positive blood culture but not meeting major criterion as noted
previouslyc or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective
endocarditis
Tables 124–4 Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis Caused by Common
Organismsa
Streptococci
Penicillinsusceptbleb
streptococci, S.
gallolyticus
Penicillin G (2–3 mU IV q4h for 4
weeks)
Ceftriaxone (2 g/d IV as a single dose
for 4 weeks)
Vancomycinc (15 mg/kg IV q12h for 4
weeks)
b
MIC, 0.1 g/mL.
Can use ceftriaxone in
patients with nonimmediate
penicillin allergy
Use vancomycin in patients
with severe or immediate lactam allergy
Avoid 2-week regimen when
risk of aminoglycoside toxicity
is increased and in prosthetic
Penicillin G (2–3 mU IV q4h) or
ceftriaxone (2 g IV qd) for 2 weeks plus valve or complicated
Gentamicind (3 mg/kg qd IV or IM, as a endocarditis
single dosee or divided into equal
doses q8h for 2 weeks)
‫מקרה ‪2‬‬
‫בת ‪ ,59‬ברקע מצב לאחר ‪ MVR‬ו‪ ,AVR -‬קוצב‬
‫ידוע על ‪ CRF‬עם קראטינין סביב ‪120‬‬
‫שבוע חום ‪ ,37.6-39‬חולשה ושיעול ליחתי‬
‫בחשד לדלקת ריאות טופלה בקהילה בזינט במשך‬
‫‪3‬ימים‪.‬‬
‫הופנתה למיון בשאלה של אנדוקרדיטיס‬
‫שוללת תלונות נוספות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בבדיקה‪ :‬חום ‪ ,38‬נינוחה נשימתית‬
‫צוואר גודש וריד צווארי בינוני‬
‫לב קולות סדירים א"ס‬
‫חזה מיטת הקוצב ללא רגישות או נפיחות‬
‫ריאות כניסת אוויר טובה דו"צ ללא חרחורים או‬
‫צפצופים‬
‫פריפריה ללא סימני ‪IE‬‬
‫צל"ח ללא תסנין ברור‬
‫מקרה ‪ - 2‬המשך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫נלקחו ‪ 3‬תרביות דם‬
‫אושפזה בפנימית תחת טיפול בצפטריאקסון‬
‫תחת הטיפול תוך יומיים שיפור בהרגשתה וירידת‬
‫החום‬
‫ש"ד ו‪ CRP -‬שהיו מוגברים ירדו‬
‫בדיקת רופא עיניים‪ :‬ללא ‪ROTH SPOTS‬‬
‫‪ TTE‬ללא וגטציות‬
‫‪ RF‬חיובי‬
‫מקרה ‪ - 2‬המשך‬
‫• מה יש לחולה?‬
‫• מה לעשות עם החולה?‬
‫מקרה ‪ - 2‬המשך‬
‫• האם אפשר לשלול‬
‫אנדוקרדיטיס?‬
‫מקרה ‪ - 2‬המשך‬
‫• למה לא היתה צמיחה בתרביות?‬
‫• סיבות לתרביות דם ללא צמיחה‪:‬‬
‫– טיפול אנטיביוטי קודם‬
‫– מחולל מפונק \שלא צומח‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪HACEK‬‬
‫‪nutritionally variant Strep‬‬
‫ברטונלה‪ ,‬ברוצלה‪ ,‬לגיונלה‬
‫‪Chlamydia psittaci‬‬
‫‪Coxiella‬‬
‫– אנדוקרדיטיס לא זיהומית‬
‫• שיעור ‪ :CN‬סביב ‪ 1/3-1/2 ,10%‬מתוכם בגלל‬
‫טיפול אנטיביוטי קודם‬
‫• טיפול אמפירי ב‪culture negative IE -‬‬
‫מקרה ‪ - 2‬המשך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫החולה שוחררה לביתה‬
‫הוזמנה לאשפוז יום כעבור שבוע ללקיחת תרביות‬
‫דם‬
‫בתרביות חוזרות צמיחת אנטרוקוקוס פקליס‬
‫ב‪ TEE -‬חשד לוגטציה מובילית ע"פ קצה‬
‫אלקטרודה‬
‫מקרה ‪3‬‬
‫• בת ‪ ,40‬ברקע מצב לאחר ‪ MVR‬בשל מחלת לב‬
‫ראומטית‪ .‬באיזה מהמצבים הבאים יש אינדיקציה‬
‫לאנטיביוטיקה פרופילקטית?‬
‫– קולונוסקופיה‬
‫– ניקוי אבנית בשיניים‬
‫– ציסטוסקופיה עם ביופסיות‬
‫– כריתת כיס מרה‬
Organisms causing prosthetic valve IE
Organism
Percentage of Cases
Native Valve Endocarditis
Streptococcib
Pneumococci
Enterococci
Prosthetic Valve Endocarditis at
Indicated Time of Onset (Months)
after Valve Surgery
Endocarditis in Injection Drug Users
CommunityAcquired (n
=1718)
Health Care– <2 (n = 144) 2–12 (n =
Associated (n
31)
=788)
>12 (n =
194)
Right-Sided Left-Sided (n Total (n =
(n = 346)
= 204)
675)a
40
9
31
5
15
12
—
—
—
2
24
9
1
9
2
—
—
—
—
Table 124–1 Organisms Causing Major Clinical Forms of Endocarditis
9
13
8
12
11
Staphylococcus aureus
28
53c
22
12
18
77
23
57
Coagulase-negative
staphylococci
5
12
33
32
11
—
—
—
Fastidious gram-negative 3
coccobacilli (HACEK
group)d
—
—
—
6
—
—
—
Gram-negative bacilli
1
2
13
3
6
5
13
7
Candida spp.
<1
2
8
12
1
—
12
4
4
3
6
5
8
10
7
Polymicrobial/miscellaneo 3
us
Diphtheroids
—
<1
6
—
3
—
—
0.1
Culture-negative
9
5
5
6
8
3
3
3
‫• אינד'‬
‫לניתוח‬
Acute, Subacute IE
classification
Acute
Subacute
Chronic
time to death
6 weeks
3 months
> 3 months
typical pathogen
S. aureus
viridans strep
Coxiella burnetii
ABE: Hectic fever, rapid cardiac damage, hematogenously
seeding extracardiac sites
SBE: Indolent course, slow structural cardiac damage, rare
metastatic infection
49
‫• בן ‪ ,30‬נ‪ ,2+‬שב משהות בת ‪ 4‬חודשים בקנדה ובזימבבואה‪.‬‬
‫לקראת חזרתו הופעה של חום עד ‪ 37.5‬מדי יום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬כאבי‬
‫גרון‪ ,‬הופעה של אפטות בחלל הפה הפין והאשכים‪ ,‬פריחה‬
‫מקולופפולרית על החזה‪ ,‬בטן‪ ,‬גב וירכיים‪ .‬ללא מעורבות כפות‬
‫הידיים‪ .‬בבדיקה קשריות מוגדלות בצוואר‪ ,‬ובאקסילות‪ .‬במעבדה‬
‫‪.WBC-3100 Hb-13, Plt-65,000‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
EBC/CMV
Toxoplasmosis
HIV
Syphilis
Gonorrhea
Stages of HIV infection
Viral transmission
Primary HIV infection (also called acute HIV infection)
Seroconversion
Clinical latent period with or without persistent generalized
lymphadenopathy (PGL)
Early symptomatic HIV infection
AIDS (include a CD4 cell count below 200/mm3 regardless of
the presence or absence of symptoms)
Advanced HIV infection characterized by a CD4 cell count below
50/mm3
Early symptomatic HIV infection
-Thrush
-Vaginal candidiasis that is persistent, frequent, or
difficult to manage
-Oral hairy leukoplakia
-Herpes zoster involving two episodes or more than one
dermatome
-Peripheral neuropathy
-Bacillary angiomatosis
-Cervical dysplasia
-Cervical carcinoma in situ
-Constitutional symptoms such as fever (38.5°C) or
diarrhea for more than one month
-Idiopathic thrombocytopenic purpura
-Pelvic inflammatory disease, especially if complicated by a
-tubo-ovarian abscess
-Listeriosis
‫• לאחר חודשיים מהאבחנה החולה עדיין סימפטומטי‪ ,‬שלשולים‬
‫מרובים‪ ,‬ירידה במשקל של כ ‪ 10‬ק"ג‪.‬‬
‫• ‪CD4- 200‬‬
‫• ‪VL-3600‬‬
‫‪ART‬‬
‫נדקרת הבוקר בזמן לקיחת דם‬
‫מה לעשות ???‬
PEP
Post Exposure Prophylaxis
Treatment of HIV exposure
Risk of HIV acquisition
Substantial vs negligible risk
When is PEP indicated ?
Evaluation of exposure risk:
Needle stick
Sexual assault
Evaluation of source of exposure:
Known HIV
Belonging to risk group
Disadvantages of PEP
Not enough evidence (no randomised trials)
Side effects:
Nausea, diarrhea, fatigue
Severe rash
Hepatotoxicity – 1 liver transplant due to PEP
How is PEP given ?
Combivir (Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg)
1TAB x 2
With
Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) 2TAB x 2
‫ יום‬28 ‫• למשך‬
‫• מעקב ספירת דם ותפקודי כבד‬