Een kind met een afwijkend hematologisch resultaat:
problematiek van referentiewaarden
• VAKB 8 feb 2012
• Jan Van Den Bossche
• ZNA Middelheim
Referentiewaarden:
reflectie van “ontwikkeling”
• “Opleiding” (ontwikkeling) met leerdoelen
• Curriculum Content and Evaluation of Resident Competency in Clinical
Pathology (Laboratory Medicine): a proposal
• B Smith et al. Clin Chem (2006) 52:6 917-949
• Leerdoelen “Pediatrische” Klinische Biologie
– Testen van pediatrie (<18j) tov totaal testen:
• ong 12% (22% incl 3e lijns)
– Complete Blood Count middelheim: <14j: 10%van totaal
– Microscopische review middelheim: <14j: 35-45%van totaal
– Aandachtspunt: “Sources for age, gender and development
specific reference intervals”
• Teaching Pediatric Laboratory Medicine to Pathology Residents
• T Pysher et al. Arch Pathol Lab Med 2006 130 1031-1038
Inhoud
• Berekening referentiewaarden
• …Uit de praktijk…
– Casus1: “jongetje van 1 j… MCV 68 fl”
– Casus2: “meisje van 2 m…Prot C 32%”
– Casus3: “jongen: jonge B cellen DP”
– Casus4: “Hb A2 nav beta thal diagnostiek”
• Laboratoriumpraktijk (CAP Q probe)
• Besluit
Berekening Referentiewaarden
CLSI C28 A3 2008 (Geen decisielimieten!)
• figuur
•
•
•
•
“gezonde vrijwilligers”
Opstellen: “centrale 95%”
Parametrisch: Mean +/-1,96SD
Non-parametrisch: CLSI
– Rangschikken: klein naar groot
– Ifv totaal aantal: LL en UL: x en y
– Vb N=120: LL: 3e; UL:117e
• Robust: minder subjects
• Details omtrent aanpak:
– Outliers
– Partitie: opsplitsen ifv geslacht,
leeftijdsklassen (!)
• Toetsen: (2x) 20; max 10% out
Indirecte methode (niet CLSI)
(patientenresultaten)
•
•
•
“Les Triplettes de Belleville”
Statistics in the practice of medicine
– Hoffmann R. JAMA, 1963 Sept
14, p150-159.
A simple method of resolution of a
distribution into Gaussian
components
– Bhattacharya C.Biometrics, 1967
March, p115-135
– Modificatie: Skewness (Naus)
Reference intervals: the way forward
– F Ceriotti et al. Ann Clin Biochem
2009; 46:8-17
1:Gauss curve transformatie tot rechte
3:“Rechte deel afkomstig van normalen”
2: Zelfde transformatie met pat results
4:uit recht deel, ref waarden afleiden
Hoffmann
Bhattacharya
http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web/zorg/patienten/diensten/Lab+voor+klinische+biologie/
Direct (“variant gezonden”)
Partitie: beschikbaar > nood
Indirect: Hoffmann
Casus 1
“1 j… MCV 68 fl”
• Hb, MCV:
–
–
–
–
Neonaat: hoog
Daling tot 1 jaar
Stijging met leeftijd
Prepuberale splitsing HB
(niet voor MCV)
–
–
–
–
M Taylor et al
Clin Lab Haem 1997;19:1-15
A Virtanen et al
Clin Chem 1998; 44: 327-335
Casus 1
• WBC:
– Neonaat: hoog
– Daling
• WBC subpopulaties:
– Neonaat:
• Neutrofielen
– Kleuters:
• Lymfocyten
– Lagere school:
• Neutrofielen
• NRBC: Neonaat
Casus 1
• Jongen 1 jaar:
– MCV: laagste punt
– 68 fl: net onder LL
M Proytcheva Am J Clin Pathol 2009;131: 56-573
Casus 2:
Meisje 2 m… Prot C 32%
• Neonaat:
– PT en APTT verlengd…
• Factoren: 3 groepen
– Vit K afh (FIX,X,II,VII)
– Contactfactoren (FXI, XII,
HMWK, Pre Kal): level
• Bij geboorte: 50% van volw
• Na 6 maanden: 80 % van
volwassene
– Overige factoren
• Fib,FV, FVIII, FXIII, vWF, vWF
Multimeren
• Bij geboorte: “Adult level”
Casus 2
• AT: cfr vit K afh Fact
• Prot C en Prot S:
– Geboorte 35% adult
– Adult level:
• Prot S: 3 m
• Prot C: 4-10 jaar !
• Casus 2: Prot C:
– 1m-1jaar: 28-112%
– 32% = nl
referenties stolling
•
Development of the human coagulation system in the full-term infant
M. Andrew,1952-2001
– M. Andrew et al. Blood, 1987; 70, 165-172
•
Development of the human coagulation system in the healthy premature infant
– M Andrew et al. Blood 1988; 72, 1651-1657
•
Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus
– P. Reverdiau-Moalic et al. Blood, 1996 88, 900-906
•
Developmental Hemostasis: Pro- and Anticoagulant systems during Childhood
– S. Kuhle et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2003; 29,329
– ( M. Andrew Memorial Issue)
•
Developmental haemostasis, Impact for clinical haemostasis laboratories
– P Monagle et al Thromb Haemost 2006; 95: 362-72 (Diagnostica Stago)
Casus 3
“jongen…jonge B lymfocyten DP”
• B lymfopoiese:
–
WHO Classification Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues
IAARC 2001 p122-123
• Subset B lymfocyt
precursoren: DP
CD19+CD10+
– (CD 10: CALLA)
• Gelijkenis: morfologisch en
immunofenotypisch
– B cel precursoren
(Hematogonen)
– Neoplastische lymfoblast van
B-ALL
Casus 3
• CD19+CD10+:
– BM: CD19+10+: >5%
FSC/SSC: lymfogate; CD20,CD10 expressie op CD19+
• Kinderen: 24,6%
• Adult: 6,3%
– R McKenna et al
– PB:
• Neonaat: 1,5% (1-4%)
• Adult: 0%
– Diagnostic Pediatric
Hematopathology
– Ed M Proytcheva2011
R McKenna et al Blood 2001; 98: 2498-2507
Casus 3
• Immunofentypering: “meer dan” CD19+CD10+
– Niet enkel aanwezigheid (“aantallen”)
– Ook bijdrage van oa fluorescentie “intensiteit” van marker met
opvullen van “empty spaces”
• Immunophenotypic Differentiation Patterns of Normal Hematopoiesis in Human
Bone Marrow: Reference Patterns for Age-Related Changes and Disease-Induced
Shifts
• E van Lochem et al. Clinical Cytometry 2004; 60B: 1-13
• Technologische evolutie:
– “meerkleuren” FCM waardoor meer subsets herkenbaar
– Aandeel van subsets ifv leeftijd (met evt impact naar ref waarden)
• Casus 3: “ discussie; referentie doorgegeven”
referenties “subsets”
•
•
•
•
•
•
Immunofenotyping of blood lymphocytes in chilhood.
– W Comans-Bitter et al. J Pediatr 1997;130:388-93
Lymphocyte Subpopulations in Healthy 1-3 Day-Old Infants
– M Gorman et al. Cytometry 1998; 34:235-41
Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18 years of age (P1009
study)
– W Shearer et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:973-80
Age-matched Reference Values for B-lymphocyte Subpopulations and CVID
Classifications in Children
– E Schatorje et al. Scand J Immunol 2011;74: 502-510
Refined characterization and reference values of the pediatric T- and B-cell
compartments
– R Van Gent et al. Clinical Immunology 2009;133:95-107
Pediatric reference values for the peripheral T-cell compartments
– E Schatorje et al. Clinical Immunology 2012 (ahead of print)
Casus 4
“Hb A2 nav beta thal diagnostiek
• Hemoglobine
–
–
–
–
–
Tetrameer globineketens
alfa/beta/gamma/delta
α2+β2 = HbA
α2+γ2 = HbF
α2+δ2 = HbA2
• Beta Thalassemia
– Major: geen beta productie
– Minor: gedaalde beta keten
productie
• Verhoogd Hb A2
• “Grens”: 3,5%
Casus 4
• Adult:
– α2+β2 = HbA (> 95%)
– α2+γ2 = HbF (< 1%)
– α2+δ2 = HbA2 (2.5-3.5%)
• Pedatrie:
– Ontwikkeling Hb A2 tot
leeftijd van 2 j
• Ivaldi G et al
• biochimica clinica 2007; 31
• Casus 4: b thal min: > 2 j
Laboratoriumpraktijk
• The Origin of Reference Intervals
• Study of “Normal Ranges” used in 163 Clinical
Laboratories
• Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 348-357
– CAP (Collega American Pathologists)
• “Q probe”:
– gevalideerde enquetevorm naar labopraktijk
– (www.cap.org; onderaan doorklikken nr Arch doorklikken)
– Info nr ref waarden voor adult en 8 jarige
– Parameters Hemato: Hb, plt, aPTT
Q probe resultaten 1
• Verschillende ref waarden voor:
– Adult vs pediatrie: ja (87%)
– Ifv etnische achtergrond: ja (4,4%)
• Wanneer ref waarden “bepaald” ?:
– Meestal bij vernieuwen toestel
• (Soms > 10 jaar; Soms bron onbekend)
– Hoe bepaald?:
• Adult:
– Interne studie: ong 50% (uitz. aptt:80%)
– Externe bron: ong 50%
• Pediatrie:
– Interne studie: ong 23% (aptt: 60%)
– meer externe bronnen
Q probe resultaten 2
• Variatie:
– Er was beperkte variatie in referentiewaarden bij
de “centrale 80%” van labo’s
– Geen groot verschil in variatie van adult tov
pediatrie
• (hoewel pediatrie meer van externe bron)
– Buiten centrale 80%: groter verschil !
• UL van 1 labo lager dan LL van ander labo(!)
• 3% refwaarden: outliers tov refwaarden collega’s
Q probe bedenkingen
• “…No discernable difference between …labs
that adopted…labs that validated
manufacturers’…labs that calculated their
own…”
– “ …we question that it is necessary for
laboratories to validate manufacturers’
intervals…”
• “Labs should compare…other labs / literature”
Besluit
• Pediatrie = ontwikkeling
– Referentiewaarden zijn reflectie
• Aandacht / Update bronnen
• “realiteitszin” (Q Probe)