DIREKTORAT BINA PELAYANAN MEDIK SPESIALISTIK
DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
2006
Akreditasi RS , dalam konteks global
Mengapa ada akreditasi dalam pelayanan
kesehatan?
Akreditasi mendorong peningkatan mutu,
lalu apakah Quality Assurance tidak cukup
meningkatkan mutu & kinerja pelayanan
kesehatan ? Atau juga ISO 9000 ?
Apakah peran / posisi Akreditasi dalam
pelayanan kesehatan ?





Dengan SD yang terbatas maka kinerja RS selalu
menjadi sorotan analisis
Dibutuhkan penilaian eksternal yang independen,
untuk kinerja RS terhadap seperangkat standar
nasional pelayanan RS.
Di banyak negara akreditasi merupakan kekuatan
utama dalam upaya evaluasi eksternal pelayanan
RS.
Pada dasarnya tujuan utama akreditasi RS adalah
agar KUALITAS diintegrasikan dan dibudayakan ke
dalam sistem pelayanan di RS.
Saat ini akreditasi sudah merupakan suatu gerakan
global yang terbentuk karena kebutuhan
Quality
Standards
Quality
Evaluation
Quality
Activities
Quality
Documen
tation

Process not an end point

Based on standards

Involves external assessment by peers

Repeated at regular intervals

May involve self-assessment
Akreditasi Rumah Sakit adalah :
• suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah
pada RS karena telah memenuhi standar yang
ditetapkan (DEPKES).
• suatu pengakuan publik melalui suatu badan
nasional akreditasi rumah sakit atas prestasi RS
dalam memenuhi standar akreditasi yang
dibuktikan melalui suatu asesment pakar sebaya
(peer) eksternal yang independen (ISQUA –
ACREDITATION FEDERATION)
Tradisional
Demand/tuntut
an meningkat
PELAYANAN KESEHATAN
Upaya
mutu (-)
MUTU YANKES DITINGKATKAN
• Professional Management (Technical Quality)
• Resource Use (Efficiency)
• Risk Management (Including the Risk of Injury or
Illness associated from the service provided)
• Satisfaction of patients (WHO)
Evaluasi intern
(Self assessment)
QUALITY
ASSURANCE
ISQua
QA is planned and systematic approach to
Monitoring, assessing and improving the quality
Of health services on a continuous basis within
The existing resources
Bentuk : TQM, clinical audit, Quality Circle, CQI
Evaluasi extern
(External
Assessment)
EXTERNAL
PEER REVIEW
European Research Project “ExPeRT”, 1996-1999
4 MODEL :
• EFQM/Baldridge Award:
• Accreditation
• Visitatie
• ISO
Hubungan : STANDAR – AKREDITASI – MUTU
100%
MUTU
RS
“A”
STANDAR
RS
“A”
SA
AKREDITASI :
INSTRUMEN
Survei
Menilai pemenuhan RS
terhadap standar, mengunakan
instrumen
Akreditasi
Struktur
Mutu RS
Proses
Outcome
STRUCTURE
Refers to physical
facilities, organisational structure,
finances, staffing,
equipment and
supplies, policies,
programs and
qualifications of
personnel i.e.
resources, inputs or
frameworks
PROCESS
OUTCOME
Refers to the actual
operations of the
organisation,
department or
service and how
staff provide care
or service to clients
/ customers
Refers to the end re
sults or achievements
"In health care they
include changes in
patient health states,
changes in Knowledge
and behaviour poten
tially impacting on
future health states,
and satisfaction with
health care (expressed
as opinion or inferred
behaviour)
Reference: “The Role of Outcomes in Quality Assessment and Assurance”.
Avedis Donabedian, QRB, November 1992
It can also include: decreased costs, decreased rework, less 'down-time',
increased staff satisfaction.
What is not measured
cannot be improved
(No name)



Komitment ASEAN  Intercountray
meeting di Bangkok, 1998
Komitment Global  Chicago APEC
conference di Chicago, 2002
Komitment Nasional  Pelayanan
medik prima
Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December 1998
(List of participants)





Bangladesh
Bhutan
India
Indonesia
Morocco





Malaysia
Myanmar
Nepal
Sri Lanka
Thailand
Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December 1998
Recommendation for member country
1.
To mobilize political commitment for introducing
hospital accreditation for improving quality of care
2.
To promote and generate awareness on hospital
accreditation among professional bodies, private
and public health care providers, academic
circles public figures or opinion maker
3.
To designate focal points within the respective
ministries of health for promotion of hospital
accreditation
Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December 1998
RECOMMENDATION
4.
5.
6.
7.
To form working groups for the development of
accreditation, standards of care for various
services in hospital
To use documentation provided by SEARO
including the manual on hospital accreditation as
a starting point for developing country-specific
manual
To promote and support the the establishment of
national body on hospital accreditation
To develop national capacity through training of a
core team in the concept and application of
accreditation activities
Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December 1998
RECOMMENDATION
8.
To introduce quality assurance and accreditation
in both basic and post postgraduate education in
all health care professions, particularly in courses
on health services management
9.
Establish network (formal/informal) within and
between countries
10.
To research, document and disseminate case
studies
APEC conference on Quality
Improvement Through Accreditation
Chicago, September 9-11,2002
Objectives :


Assist the developing members of APEC to
establish domestic accreditation institutions
Support expanded dialogue between the
accreditation organization on regional basis
APEC conference on Quality
Improvement Through Accreditation
Chicago, September 9-11,2002
Summary
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conference
Member conference to develop work
program
Execute work program
Establish domestic accreditation body
Training of healthcare practitioner
Training of trainee
UMUM
Meningkatkan mutu layanan RS
KHUSUS
 Memberikan jaminan, kepuasan dan
perlindungan masyarakat
 Memberikan pengakuan kepada RS yang telah
menerapkan standar pelayanan RS
 Menciptakan lingkungan intern RS yang
kondusif untuk penyembuhan dan pengobatan
termasuk peningkatan dan pencegahan sesuai
standar struktur, proses dan hasil




Undang-undang 23 tahun 1992 tentang
kesehatan, pasal 59 menegaskan bahwa
peningkatan mutu sarkes perlu diperhatikan
Permenkes no. 159b/88 tentang RS, pasal 26
mengatur tentang akreditasi RS
SK Menkes 436/93 menyatakan berlakunya
standar yan RS & standar yangmed
SK Menkes tahun 2004 tentang Komisi Akreditasi
RS
• Standar
•
• Self Assessment
• Indikator mutu RS
•Survei akreditasi
•Review paska survei
Komisi Akreditasi RS &
Dirjen Yanmed
Kerangka utk menyiapkan
yan yg bermutu
Alat utk melakukan
monitoring kinerja &
pencapaian
Peer review utk memberikan feedback
performance organisasi
Org fungs yg diberi tgs Dir
yan yanmed utk melak akred
Mengesahkan status
akreditasi RS






Merupakan kerangka untuk menyiapkan
pelayanan yg bermutu
Merupakan acuan dalam menyusun
instrumen akreditasi
FOCUS  Structure, process, outcome
LEVEL  Minimum VS desirable
SCOPE  * Organization
* Wide VS service specific
FRAMEWORK  - Client -focussed
- Quality improvement.

Mengacu standar akreditasi Australia

Ditetapkan dgn SK Menkes pada th 1993

Dilakukan revisi pada tahun 1999

Terdiri dari 20 kegiatan pelayanan

Standar input & proses

Untuk menilai output disusun indikator
mutu RS

Falsafah & tujuan,

Administrasi & pengelolaan,

Staf & pimpinan,

Fasilitas & Peralatan,

Kebijakan & Prosedur,

Pengembangan staf & program pendidikan,

Evaluasi & pengendalian mutu
1. Administrasi & manajemen
2. Pelayanan Medis
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Keperawatan
5. Rekam Medis
6. Pelayanan Radiologi
7. Pelayanan Laboratorium
8. Kamar Operasi
9. Pelayanan Farmasi
10. K-3
11. Perinatal Resiko Tinggi
12. Pengendalian Infeksi
13. Pelayanan Anestesi
14. Rehabilitasi Medis
15. Pelayanaan Gizi
16. Pelayanan Intensif
17. Sterilisasi sentral
18. Pemeliharaan Sarana
19. Pelayanan lain
20. Perpustakaan

Merupakan upaya RS utk melakukan penilaian diri sendiri
dgn menggunakan instrumen akreditasi RS

Tujuan adalah untuk membudayakan RS melakukan
internal audit

Self assessment dilakukan oleh Tim akreditasi RS & pokja2 sesuai bidang pelayanan yang menjadi
kewenangannya

Self assessment dilakukan pra dan paska akreditasi

Disusun dengan mengacu pada standar pelayanan RS

Skoring 0 - 5



Dilengkapi dengan Difinisi Operasional (DO), Cara
pembuktian (CP) yang meliputi Dokumentasi, Observasi &
Wawancara
Dipergunakan untuk semua jenis RS, tidak membedakan
jenis RS & kelas RS
Secara berkala dilakukan revisi (3 tahun)  revisi terakhir
th 2006 (dlm proses penyelesaian)
16 Pelayanan
SURVEI
AKREDITASI RS
12 Pelayanan
1. Admin & manaj
2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
5 Pelayanan
5. Rekam Medis
6. Kamar Operasi
1. Admin & manaj 7. Laboratorium
8. Radiologi
2. Yanmed
9. Yan Risti
3. G.D
10. Dalin
4. Keperawatan
11. Farmasi
5. Rekam Medis 12. K-3
1. Admin & manaj
2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
5. Rekam Medis
6. Kamar Operasi
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Yan Risti
10. Dalin
11. Farmasi
12. K-3
13. Rehab. Medis
14. Yan intensif
15. Yan gizi
16. Yan darah
Akreditasi lengkap tidak 20 yan tetapi 16 yan
oleh karena :
 Sterilisasi sentral dimasukan ke dalam instrumen
pengendalian infeksi
 Pemeliharaan sarana dimasukan ke dalam
instrumen administrasi & manajemen
 Perpustakaan dimasukanke dalam instrumen
administrasi & manajemen
 Pelayanan anestesi dimasukan ke dalam
instrumen pelayanan intensif & kamar operasi










Angka pasien dng dekubitus
Angka ketidaklengkapan pengisian RM
Angka kejadian infeksi dng jarum infus
Angka keterlambatan yan pertama GD
Angka infeksi luka operasi
Angka perawatan ulang
Alos pra bedah
Angka kematian di OK
Angka kematian di UGD (tdk termasuk DOA)
Angka infeksi RS per ruangan

Survei akreditasi RS dilaksanakan secara bertahap
yaitu :
- akreditasi tingkat dasar (5 pelayanan)
- akreditasi tingkat lanjut (12 pelayanan) + patient safety
- akreditasi tingkat lengkap (16 pelayanan) + patient
safety

RS dapat memilih untuk dilakreditasi 5, 12, 16 yan sesuai
dengan kemampuannya.

Survei akreditasi dilaksanakan setiap 3
tahun, dng aspek yg dinilai ditingkatkan
secara bertahap dimulai dng struktur,
struktur proses dan kemudian strukturproses-outcome. Untuk keperluan
penilaian aspek outcome, dikembang
kan indikator mutu pelayanan

Survei akreditasi dilaksanakan berdasarkan
permohonan RS & rencana kerja Propinsi & KARS

Survei ulang dilakukan 3 bulan sebelum habis
masa berlakunya sertifikat akreditasi

RS setelah di akreditasi akan dilakukan
pembinaan paska akreditasi oleh Dinas
Kesehatan Propinsi sesuai siklus paska survei



RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei
pelayanan resiko tinggi (mis. RS Jantung,
RS Paru, RS Jiwa,dll)
RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei
kamar operasi (mis. RS Jiwa)
Survei akreditasi 5 (lima) yan, wajib bagi RS
Kab/Kota (SK Menkes : SPM utk RS)
JUMLAH
PELAYANAN
5 (LIMA)
PELAYANAN
LAMA
SURVEI
2-3
HARI
12 (DUA BELAS)
PELAYANAN
4
HARI
16 (ENAM BELAS)
PELAYANAN
4
HARI
JML
SURVEIOR
3 Orang
3 Orang
4 Orang
KETERANGAN
1 surveior admin,
1 surveior medis
1 surveior perawat
1 surveior admin,
1 surveior medis
1 surveior perawat
1 surveior admin,
2 surveior medis
1 surveior perawat
BIDANG
ADMIN
1. Admin
& Manj
2. Rekam
Medis
3. Farmasi
4. K-3
BIDANG
MEDIS I
1.
2.
3.
4.
Yan medis
Yan GD
Kamar
operasi
Pelayanan
intensif
BIDANG
MEDIS II
1.
2.
3.
4.
Radiologi
Lab.
Yan
Rehab
medik
Yan
Darah
BIDANG
PERAWAT
1.
2.
3.
4.
Yan
kepe
rawatan
Yan Risti
Dalin
GIZI

Penetapan status akreditasi RS oleh Dirjen
Yanmed atas rekomendasi dari KARS

RS Gagal  6 bulan lagi boleh mengajukan
akreditasi ulang

Akreditasi bersyarat  1 tahun dilakukan
survei ulang, memenuhi standar  masa
berlaku sertifikat ditambah 2 tahun
STATUS AKREDITASI
TDK TERAKREDITAS/
GAGAL
TOTAL
SKOR
SKOR
MASING-2
YAN
< 65 %
-
MASA
BERLAKU
-
AKREDITASI
BERSYARAT
Min. 65 %
< 75 %
Min. 60 %
1 tahun
AKREDITASI PENUH
AKREDITASI
ISTIMEWA
Min. 75 %
Min. 75 %
Selama
3 kali
Min. 60 %
Min. 60 %
3 tahun
5 tahun
PENGERTIAN


Proses pembinaan terhadap manajemen
rumah sakit agar kinerjanya dapat
dipertahankan setelah menjalani survei
akreditasi
Proses pembinaan ini mrpk siklus kegiatan
terus menerus dlm kurun waktu 3 (tiga)
tahun dimulai dari titik awal pada 12
bulan setelah dilakukan survei akreditasi
Tujuan umum :
Mendorong manajemen RS meningkatkan mutu
pelayanan
Tujuan khusus :
1.
2.
3.
4.
Memantau RS dalam hal pelaksanaan rekomendasi
Memberikan arahan untuk dapat memenuhi
rekomendasi
Melakukan evaluasi terhadap penerapan standar di RS
Meningkatkan interaksi antara RS, Dinkes Propinsi &
KARS
PEMBINAAN PASKA AKREDITASI
SA (1)
6 bln
BINA
X
9 bln
X
X
S.A - 2
(Self Assessment)
6 bln
12 bln
Unsur Sistem :
1. Survei Akreditasi
2. Pembinaan-Pasca Survei
3. SA-1 = Self Assessment
4. SA-2 = Self Assessment
5. Bimbingan Akreditasi
6. KARS
7. DIRJEN
X
X
3 bln
Survei Akred di RS
KARS
DIRJEN
Bimbingan
Akreditasi
12 bulan titik awal


Isi pembbinaan difokuskan pada
monitoring apakah manajemen rumah
sakit sdh atau blm melaksanakan
rekomendasi yg dibuat oleh surveior
Pelaksana Dinas Kesehatan Propinsi
setempat
6 bulan setelah dilakukan
pembinaan paska akreditasi


manajemen RS diminta membuat SA 1 &
dikirimkan kepada KARS untuk diteliti
oleh surveior yg dahulu mendatangi RS
utk survei akreditasi.
Terhadap SA 1ini melalui KARS surveior
tsb akan memberikan saran, perbaikan &
pengarahan kpd manajemen RS
9 bulan sesudah SA 1
dilakukan lagi SA 2 dan juga harus
dikirimkan melalui KARS kepada para
surveior seperti halnya SA 1
PELAPORAN
1.
2.
3.
Laporan sbg feed back, dibuat oleh staf atau tim
Dinkes Prop kepada pimpinan RS
Laporan dibuat oleh pimpinan RS kepada KARS dng
muatan :
a. Jadwal & hal-hal yg telah dilakukan oleh staf
atau tim Dinkes Propinsi
b. Upaya RS utk memenuhi rekomendasi
surveior KARS
JADWAL PEMBINAAN
1.
2.
Kegiatan pembinaan paska akreditasi dilakukan
paling cepat 12 (dua belas) bulan setelah
dilakukan survei akreditasi oleh KARS
Jadwal kunjungan oleh staf/Tim Dinkes Propinsi
ke RS ditetapkan bersama oleh Dinkes Propinsi
& pimpinan RS
 PEMBIAYAAN
Pembiayaan utk mendukung kegiatan pembinaan paska
akreditasi menjadi tanggung jawab bersama antara RS dan
Dinkes Propinsi
 EVALUASI
Evaluasi dilakukan oleh KARS melalui :
1. Jadwal & kegiatan yg dialkukan oleh Dinkes Prop
2. Laporan yg disampaikan oleh RS
PROTAP PEMBINAAN PASKA
AKREDITASI


Ruang lingkup  verifikasi terhaadp
pemenuhan rekomendasi
Prosedur 
1. Di KARS
2. Di RS
3. Di Dinas Kesehatan Propinsi
a.
b.
KARS mengirim rekomendasi surveior
kepada Dinkes Prop & RS sesuai laporann
surveior stl selesai melakukan survei
akreditasi
KARS menerima lap dari RS tentang hasil
pembinaan yg dilakukan oleh Dinkes
Kesehatan Propinsi & meneruskan lap ini
kepada surveior yg sama yg melakukan
survei akreditasi di RS tsb
DI RUMAH SAKIT



Pimpinan RS bersama Dinkes Propinsi
membuat jadwal & acara kunjungan utk
melakukan pembinaan di RS
Pokja di RS membahas & menyelesaikan halhal yg masih harus dibuat atau disempurnakan
berkaitan dng rekomendasi dari surveior
Pimpinan RS mengirimakn lap kpd KARS hasil
keg pembinaan yg dilakukan oleh Dinkes
Propinsi & upayanya utk memenuhi
kekuarangan tentang hal-hal yg dimuat dlm
rekomendasi
DI DINKES PROPINSI



Menetapkan staf atau tim yg
melakuakn kunjungan ke RS
Bersama dng pimpinan RS
menetapkan jadwal & acara
kunjungan
Membuat laporan disampaikan
kepada pimpinan RS tentang hal-hal
yg telah dilakukan selama
melakukan kunjungan di RS