Cont.

advertisement
20 Aug. 2010
1
‫خطاهاي پزشكي‬
‫‪Medical Errors‬‬
‫تيم مدرسان حاكميت باليني‬
‫دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني‬
‫وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشكي‬
‫مباحث این جلسه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪3‬‬
‫مفهوم خطاهای پزشکی‬
‫انواع آن‬
‫میزان و شدت آن‬
‫عوارض آن‬
‫نگاه فردی و سیستمی به خطاها‬
‫علل خطاها و روش های پیشگیری‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫تعریف خطای پزشکی‬
‫• قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در‬
‫برنامهریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا‬
‫بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته میشود‪.‬‬
‫• این تعریف به طور مشخص حیطههای‬
‫کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب‪،‬‬
‫برنامهریزی و اجرا) را دربرمیگیرد ‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪5‬‬
‫‪ .2‬از دیدگاه پزشکی آمریکا‪:‬‬
‫خطای پزشکی کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه‬
‫ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک‬
‫هدف محسوب می شود‪.‬‬
‫‪ .3‬براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور‬
‫تعریف شده است‪:‬‬
‫اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی‪،‬‬
‫مالی یا معنوی به بیمار شود‪ ،‬که البته این خطاها بسیار‬
‫متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می‬
‫گیرند‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• خطاهاي پزشكي ساالنه بیش از حوادث و سوانح‪ ،‬سرطان پستان و یا‬
‫ایدز باعث مرگ و میر ميشود‪.‬‬
‫• معموالً مهمترین علل مرگومیر را بیماریهای قلبی ‪-‬عروقی‪،‬‬
‫سرطانها و تروماها میدانیم‪.‬‬
‫• مقاله جدیدی که در مجله ‪ : JAMA‬خطاهای پزشکی جزو مهمترین‬
‫علل مرگومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگومیر دنیا‬
‫قرار بگیرند ‪.‬‬
‫طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلد ‪ Barbara Starfield‬از‬
‫دانشکده بهداشت و سالمت عمومی دانشگاه جانزهاپکنیز‪:‬‬
‫• تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمدهای در مورتالیته دارد و نباید به‬
‫راحتی از کنار آن گذشت ‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• از همه مهمتر اینکه آمارهای حاصل از این تحقیق‬
‫از کشور آمریکا (ادعا میشود یکی از بهترین‬
‫سیستمهای بهداشتی – درمانی و آموزش پزشکی را‬
‫در سطح جهانی است)‪.‬‬
‫• بسیاری از کتب مرجع پزشکی دنیا توسط پزشکان و‬
‫اساتید آمریکایی نوشته میشوند‪ ،‬کشوری که‬
‫خطاهای پزشکان در آن سومین (تا هشتمین) علت‬
‫مهم مرگومیر را تشکیل میدهد ‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫آمارهای گویا‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪8‬‬
‫شاید آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا باورتان‬
‫شود که‪:‬‬
‫• خطاهای پزشکی واقعا ً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب‬
‫میشود ‪:‬‬
‫اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را مشخص‬
‫نمیکنند‪ ،‬چرا که‪:‬‬
‫‪ -1‬اطالعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را بررسی‬
‫کردهاند و این عوارض در مواردی که بیمار به صورت سرپایی‬
‫درمان میشود نیز امکان بروز دارند‪.‬‬
‫اگر بیماران سرپایی هم به این موارد اضافه شوند آمار افزایش پیدا‬
‫خواهد کرد ‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• ‪ -2‬اطالعات مزبور تنها مرگها را بررسی کردهاند‪ ،‬در‬
‫حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث‬
‫مرگ بیمار نمیشوند بلکه باعث معلولیت‪ ،‬ناتوانی یا‬
‫وخامت حال یا ناخوشی بیمار میشوند‪.‬‬
‫• اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن است‬
‫آمارهای فوق باز هم افزایش یابد ‪.‬‬
‫• مرگومیرهای یاتروژنیک به کلیه مرگومیرهایی اطالق میشود که توسط‬
‫عملکرد و فعالیت پزشک و درمانهای او ایجاد میشوند (حتی اگر به درستی‬
‫تجویز شده باشند(‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• تنها میزان مرگومیرهای حاصل از خطاهای یاتروژنیک‬
‫رقمیبین ‪ 230‬تا ‪ 284‬هزار مورد در سال هستند و از‬
‫رقم قبلی که ‪ 225‬هزار مورد در سال بود بیشتر به واقعیت‬
‫نزدیک میشود‪.‬‬
‫• با این حساب پس از علل قلبی‪ -‬عروقی و سرطانها‪،‬‬
‫خطاهای پزشکی سومین علت مرگومیر در جامعه آمریکا‬
‫را تشکیل میدهند‪ .‬در رتبه چهارم مرگومیر ناشی از‬
‫سکتههای مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار‬
‫زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد ‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪11‬‬
‫بهتر است که‪:‬‬
‫‪ .1‬در بررسی اثرات خطاهای پزشکی‪ ،‬تنها به مرگومیر اکتفا نکنیم‬
‫و معلولیتها و ناخوشیهای حاصل از درمان نامناسب پزشکان را‬
‫هم به این آمار بیفزاییم‬
‫‪ .2‬بهتر است به جای اینکه آمارها را تنها محدود به بیماران بستری‬
‫بکنیم‪ ،‬از مجموع آمارهای بیماران بستری و سرپایی استفاده کنیم‪.‬‬
‫در این حالت‪ ،‬وضع از قبل هم بدتر میشود‪.‬‬
‫چنین آمارهایی نشان میدهند که‪:‬‬
‫بین ‪ 4‬تا ‪ 18‬درصد از تمام بیماران سرپایی دچار اثرات سوء ناشی‬
‫از درمان میشوند ‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫به ارقام زیر توجه کنید ‪:‬‬
20 Aug. 2010
12
‫‪Cont.‬‬
‫• این هزینههای گزاف نقص بزرگ‬
‫سیستم پزشکی آمریکا محسوب‬
‫میشود و در مجموع به نظر میرسد‬
‫که حدود ‪ 20‬تا ‪ 30‬درصد از تمام‬
‫بیماران آمریکایی (سرپایی و بستری)‬
‫درمان نامناسب دریافت میکنند‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫آمارخطاهاي پزشكي‬
‫‪Medical Errors statistics‬‬
‫• ‪ .1‬انجمن پزشكي آمریكا ‪:(Institute of medicine) IOM‬‬
‫– مرگ سالیانه ‪ 44-98‬هزار بیمار دراثرخطاهاي پزشكي بیمارستانها‬
‫( تا ‪ 195‬هزارنفردربرخي آمارها ) و‬
‫– آسیب جدي ‪ 500‬هزارنفر و‬
‫– خسارت ‪ 6/37‬میلیون دالر كه ‪ 17‬میلیون آن قابل پیشگیري است‬
‫• ‪ .2‬تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط ‪ 6‬جت‬
‫جنگي در روز است‬
‫• ‪ 5 .3‬تا ششمین علت مرگ درآمریكا‬
‫• ‪ %10 .4‬موارد بستري منجربه رویدادهاي نامطلوب خواهد شد‬
‫كه نیمي ازآنها قابل پیشگیري هستند ‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪15‬‬
‫‪ %13 .5‬از ویزیت پزشكان نتایج تست هاي آزمایشگاهي‬
‫نادیده گرفته مي شود ‪.‬‬
‫‪ %59.5 .6‬ازبیماران خدمات مشابه تكراري مي گیرند كه‬
‫باعث هزینه اضافي مي شود ‪.‬‬
‫‪• :Adverse Events .7‬‬
‫‪ %70‬از ‪ Adverse Events‬ها قابل پیشگیري است ‪.‬‬
‫‪ %6‬از ‪ Adverse Everts‬ها بشكل بالقوه قابل پیشگیري‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ %24‬از ‪ Adverse Everts‬ها غیرقابل پیشگیري است ‪.‬‬
‫‪ .8‬هرسال ‪ 160‬هزارخطاي اشتباهات اطالعات شخصي‬
‫درآزمایشگاهها اتفاق مي افتد ‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• تعداد خطاها در ‪ ICU‬برابر با اشتباه بیش از‪ 16000‬نامه‬
‫درهرساعت از روز در اداره پست مي باشد‬
‫• یا‬
‫• بانك به اشتباه ‪ 32000‬قطعه چك را درساعت در روز نقد‬
‫کند‪.‬‬
‫• دریك دهه ‪ ،‬مرگ هائي كه به سبب تداخالت پزشكي ایجاد‬
‫شده اند تقریبا ً ‪ 8‬میلیون مي باشد كه بیشترازكل‬
‫مرگ هائي است كه آمریكا درهمه جنگ ها داشته است ‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫‪ 7000‬بیمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم‬
‫وبرهم ‪ Sloppy‬مي میرند ‪.‬‬
‫‪ 5/7‬میلیون جراحي ودرمانهاي غیرضروري درسال انجام‬
‫مي شود‪.‬‬
‫بیش ازنیمي ازجمعیت آمریكا درمان هاي پزشكي‬
‫غیرضروري دریافت مي كنند كه برابر‪ 50.000‬نفردر روز‬
‫است‪.‬‬
‫‪ %42‬مردم مستقیما ً توسط اشتباهات پزشكي یا داروئي‬
‫تحت تاثیرقرارمي گیرند ‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آمار ایران‬
‫• متاسفانه در ایران آمار مدوني در دست نیست اما به نظر‬
‫ميرسد که میزان خطاهاي پزشکي بسیار باال باشد؛ به‬
‫دالیل‪:‬‬
‫– بدخطي نسخههاي پزشکي و خوانا نبودن آنها‪،‬‬
‫– شلوغي داروخانهها‪،‬‬
‫– عدم دقت مردم براي درک اهمیت این داروها و شناخت خطرات‬
‫آنها و شاید توضیح ناکافي پزشک و داروخانهداران براي‬
‫مصرف دارو به خانوادهها همچنین‬
‫‪18‬‬
‫– افزایش پروندههاي ارجاعي شکایت مردم از پزشکان‬
‫به نظام پزشکي نشان دهنده این ادعاست‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫طبقه بندي خطاهاي پزشكي‬
‫• این تقسیم بندی در کشورهای مختلف متفاوت است و‬
‫کال طبقه بندي هاي مختلف وجود دارد ولي‬
‫• هدف ازطبقه بندي‬
‫• دستیابي به شرح وتوضیح وشناسائي كامل خطاست‬
‫• لذا براساس ‪Clossification Quality‬‬
‫‪interagency coordination Task force‬‬
‫)‪ 5 ، (QUIC‬طرح ‪ Schemes‬طبقه بندي وجود‬
‫دارد ‪:‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪20‬‬
‫‪ -1‬براساس نوع مراقبت سالمتي ارائه شده ( داروئي ‪،‬جراحي ‪،‬‬
‫تصویربرداري و‪) .........‬‬
‫‪ -2‬براساس شدت جراحت ( خفیف ‪ ،‬جدي ‪،‬مرگ ‪) ... ،‬‬
‫‪ -3‬براساس ‪ ( Legal definitions‬تعاریف حقوقي وقانوني ) (‬
‫قصور وبي دقتي ‪ ، negligenee‬درمان هاي غلط ‪malpractice‬‬
‫‪)...،‬‬
‫‪ -4‬براساس محل وقوع خطا ( بیمارستان ‪ ،‬اورژانس ‪)... ، ICU ،‬‬
‫‪ -5‬براساس اشخاص درگیر ( پزشك ‪ ،‬پرستار ‪ ،‬داروساز ‪،‬‬
‫بیمار‪) ...،‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• اهمیت این طبقه بندي‪:‬‬
‫• انواع مختلف خطا نیاز به بررسي هاي مختلف‬
‫خاص خود دارد‬
‫• مثال ‪:‬‬
‫• خطاي تجویزدارو معموالً وابسته به مشكالت‬
‫ارتباطي ازقبیل استفاده از لغات غلط یا دست خط‬
‫هاي ناخواناست ‪ .‬خطاهاي جراحي معموالً وابسته‬
‫به عدم تشخیص یا خواندن اشتباه گرافي هاست ‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت‬
‫می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از‬
‫‪ .1‬بی احتیاطی‪،‬‬
‫‪ .2‬بی مباالتی‪،‬‬
‫‪ .3‬عدم مهارت و‬
‫‪ .4‬عدم رعایت اقدامات مناسب می شود‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫انواع خطاهای پزشکی ●‬
‫• خطاهای پزشکی‪ ،‬انواع مختلفی دارند‪ .‬برخی از‬
‫شایعترین انواع آن شامل‬
‫• ▪اشتباه در تشخیص‬
‫▪اشتباهات دارویی‬
‫▪اشتباهات جراحی‬
‫▪اشتباهات آزمایشگاهی‬
‫• ▪اشتباهات رادیولوژی‬
‫▪اشتباهات مدیریتی‬
‫▪عفونتهای بیمارستانی‬
‫‪23‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫)‪ Event (incidents‬حادثه‬
‫‪ -1‬شرایطي كه منجر به صدمه غیر عمدي وغیر‬
‫ضروري یا زیان یا آسیب به شخص شود‪.‬‬
‫• ‪ -2‬تعریف ‪ : NHS‬هرگونه واقعه غیرعمدي یا‬
‫ناخواسته كه بشكل بالقوه یا بالفعل منجر به صدمه به‬
‫یكي یا تعدادي از گیرندگان خدمات بهداشتي درماني‬
‫شود‪.‬‬
‫• ‪-3‬هرگونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه‬
‫منجر به صدمه به بیمار یا تحمیل خطر یا زیان شود‬
‫‪24‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
Classifications
Errors ‫ خطاها‬-1
Preventable Adverse ‫ صدمات قابل پیشگیري‬-2
NO Harm Incident ‫ حوادث بدون عارضه‬-3
Near Miss/close call/ potential ‫ نزدیك به خطا‬-4
Adverse Event
Hazard ‫ خطرات یا تهدیدها‬-5
Harm ‫ آسیب ها‬-6
Violtion ‫ تخلف وتجاوز‬-7
20 Aug. 2010
•
•
•
•
•
•
•
25
‫‪ Error‬خطا‬
‫• ‪.1‬اجرائي )‪:(Executive‬‬
‫• شكست در تكمیل وانجام هرگونه كار ویا فعالیت بر طبق‬
‫برنامه پیش بیني شده‬
‫• ‪.2‬نقشه وطرح )‪:(Plan‬‬
‫• استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به‬
‫حادثه ‪Accident‬‬
‫‪26‬‬
‫مي شود‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫عوامل همكاري كننده (كمك كننده)‬
‫‪Contributary Factors‬‬
‫•‬
‫این عوامل تاثیر گذار بر اجراي اشخاصي هستند كه وظیفه‬
‫مراقبت بیماران را بعهده دارند كه شامل‪:‬‬
‫‪.1‬مشكالت همراه با مراقبت درمان )‪(CDP‬‬
‫‪( Care Delivery Problems‬وابسته به عرضه مستقیم‬
‫خدمات)‬
‫‪.2‬مشكالت همراه با سرویس هاي مراقبتي )‪(SDP‬‬
‫‪Service Delivey Pnoblems‬‬
‫‪27‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫دو نوع فاكتورهاي كمك كننده‬
‫‪ .1‬فاكتورهاي تاثیر گذار ‪Iufluencing Factors‬‬
‫‪ .2‬فاكتورهاي مسبب ‪Causative Factors‬‬
‫‪28‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫فاكتورهاي تاثیر گذار‬
‫‪Iufluencing Factors‬‬
‫• عواملي كه در وقوع یا نتیجه حادثه غیر مستقیم تاثیر‬
‫مي گذارند‪.‬‬
‫• بطور كلي ‪:‬‬
‫• در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و‬
‫برطرف كردن عوامل تاثیر گذار نمي تواند از وقوع‬
‫مجدد آن جلوگیري كند ‪ ،‬ولي مي تواند ایمني سیستم‬
‫مراقبتي را بهبود بخشد‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫فاكتورهاي مسبب‬
‫‪Causative Factors‬‬
‫عواملي كه مستقیما باعث ایجاد حادثه مي شوند ‪:‬‬
‫• بطور كلي ‪:‬‬
‫• ‪ -1‬برطرف كردن این عوامل باعث جلوگیري‬
‫وكاهش شانس ایجاد انواع مشابه حوادث در آینده‬
‫مي شود ‪.‬‬
‫• ‪ -2‬این عوامل نقش مهمي در آنالیز حادثه دارد‪.‬‬
‫)‪Root Cause Analysis-(RCA‬‬
‫‪30‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫انواع خطا از نظر علت پایه‬
‫• ‪ -1‬خطاي انساني ‪Human Error‬‬
‫• ‪ -2‬خطاي علمي ‪knowledge-basad‬‬
‫• ‪ -3‬خطاي قوانین‪Role- based :‬‬
‫• ‪ -4‬خطاي مهارت ‪Skill-base:‬‬
‫‪31‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ Human Error .1‬خطاي انساني‬
‫• اگر فعالیت یا تصمیم اشخاص باعث‬
‫ایجاد حادثه شود‪.‬‬
‫• بشكل مستقیم و فوري در سالمتي‬
‫بیمار تاثیر گذاراست‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ .2‬خطاي برپایه علمي‬
‫‪Knowledge-based Errors‬‬
‫• وقوع اشتباهات در موقعیت هاي جدید‬
‫كه اشخاص هیچگونه سابقه قبلي‬
‫آموزش یا نقشي در آن نداشته اند‪.‬‬
‫• بعلت عدم یا كمبود تجربه كافي‪،‬‬
‫شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر‬
‫به خطا مي شود‬
‫‪33‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ .3‬خطاهاي بر پایه قوانین‬
‫‪Rule-based Errors‬‬
‫• اگر اشخاص درمواجهه با مشكل مشابه ‪،‬‬
‫راه حل هاي مشابه اشتباه قبلي را اجرا كنند‬
‫• اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه‬
‫‪34‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ .4‬خطاهاي مبني برمهارت‬
‫‪Skill-based Errors‬‬
‫• انحراف وتخلف غیر معمولي دراجراي یك‬
‫برنامه كامل وخوب‬
‫• وقتي اتفاق مي افتد كه پرسنل فكر مي كند‬
‫كه پروتكل اصلي دراین وضعیت پاسخگو‬
‫نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفاده‬
‫مي كند‬
‫‪35‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫تقسیم بندي دیگر خطاها‬
‫• ‪.1‬خطاي حاصل از انجام اشتباه یك‬
‫دستور یا اقدام‬
‫‪Error of commision‬‬
‫•‬
‫• (تجویز پني سیلین براي بیماري با‬
‫سابقه آلرژي )‬
‫‪36‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• ‪.2‬خطاي حاصل از عدم انجام یك دستوریا‬
‫اقدام صحیح ‪ Error of omision‬عدم‬
‫تجویز یك آنتي بیوتیك مناسب جهت بیمار‬
‫• تجویز ناكافي هپارین (پروفیالكسي‬
‫ترومبوآمبولي وریدي) بعد ازعمل جراحي‬
‫(‪)Hip Replacement‬‬
‫‪37‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• معموال تشخیص خطاهاي ‪ omision‬مشكل‬
‫تر از نوع ‪ commision‬مي باشدولي‬
‫مشكل بیشتري ایجاد مي كند وتعداد بیشتري‬
‫از خطاها را دربر مي گیرد‪.‬‬
‫• (دراسترالیا ‪2‬به ‪)1‬‬
‫‪38‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫تقسیم بندي دیگر خطاها‬
Active Failures ‫ خطاهاي فعال‬-1 •
(Human-Machine interface) •
Latent Errors ‫ خطاهاي مخفي‬-2 •
20 Aug. 2010
39
‫خطاهاي فعال‬
‫‪(Human-Machine interface) ActiveFailures‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪40‬‬
‫‪ -1‬درنقطه تماس بین كاركنان وسیستم درماني پیچیده ایجاد‬
‫مي شود ‪.‬‬
‫‪ -2‬تقریبا فوراً مشاهده مي شود ‪.‬‬
‫‪ -3‬معموالً درخط اول درگیري و تماس پرسنل ایجاد مي‬
‫شود (بیمار‪ -‬پرسنل )‬
‫‪ -4‬لبه تیز چاقوي جراحي است(‪(Sharp End Scalpet‬‬
‫• مثال ‪:‬‬
‫فشار دادن یك دگمه اشتباه یا عدم توجه به عالمت اخطار‬
‫یك دستگاه‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• خطاهاي فعال بعنوان خطا در انتهاي نیز یك چاقوي‬
‫جراحي معرفي مي شوند لذا د رهمان شروع وفوراً مورد‬
‫توجه قرار مي گیرد (شخص گیرنده چاقو)‬
‫• ودرمرز تماس بین بیمار وپرسنل ایجاد مي شود لذا این‬
‫شخص درگیر ‪ ،‬یكي از شرایط ذیل را دارد ‪:‬‬
‫‪41‬‬
‫‪ .1‬كار با چاقوي جراحي (قطع اشتباهي پاي بیمار – چپ بجاي‬
‫راست )‬
‫‪ .2‬تجویز نوع خاصي از دارو ( برنامه ریزي غلط پمپ انفوزیون‬
‫توسط پرستار )‬
‫‪ .3‬انجام مراقبت هاي درماني‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫خطاهاي مخفي‬
‫‪Latent Errors‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪42‬‬
‫خطاهاي غیر مشهود یا كمتر مشهود سازماني ومدیریتي‬
‫(نیاز به گذشت زمان جهت مشاهده دارد )‬
‫بعنوان همكار وكمك كننده در وقوع خطا‬
‫انتها ي دیگر غیر برنده یا دسته چاقوي جراحي ( ‪Blunt‬‬
‫‪)Of Scalpel‬‬
‫دربرگیرنده الیه هاي مختلف مراقبت هاي درماني‬
‫مراحل مختلفي كه بطور غیر مستقیم با بیمار ارتباط دارد‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫مثال مقایسه اي خطا هاي مخفي وفعال‬
‫•‬
‫•‬
‫خطاي فعال‪:‬‬
‫برنامه ریزي اشتباه در میزان خروجي دارو در پمپ‬
‫وریدي‬
‫خطاي مخفي‪:‬‬
‫برنامه ریزي در خرید انواع متفاوت پمپ انفوزیون داروئي‬
‫وعدم آموزش به پرسنل مربوطه جهت برنامه ریزي‬
‫انفوزیون دارو‬
‫‪43‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫•‬
‫•‬
‫خطاي مخفي ‪Latent Error‬‬
‫خطاي فعال ‪Active Error‬‬
‫لبه غیر برنده چاقو‪Scapelt Blunt End‬‬
‫‪ -1‬لبه تیز چاقوي جراحي ‪Sharp End‬‬
‫‪( Scapel‬پرسنل یا سیستم مراقبتي )‬
‫نیاز به گذشت زمان جهت ظهور دارد‬
‫‪ -2‬سریعاو فوراً مشاهده مي شود‬
‫در الیه هاي مختلف مراقبت هاي درماني‬
‫است (غیر مستقیم تاثیرگذار است )‬
‫‪ -3‬در نقطه تماس وخط اول درگیري‬
‫پرسنل و بیماراست (بیمار – پرسنل )‬
‫بطور غیر مستقیم با خطا ارتباط دارد‬
‫(ارتباط غیر مستقیم با بیمار ) (تاثیر گذار‬
‫بر پرسنل ‪،‬تجهیزات ‪ ،‬دارو )‬
‫معموال قانون گذاري برنامه ریزي و‬
‫آموزش نامناسب سبب است‬
‫‪ -4‬بطور مستقیم با خطا مرتبط است (‬
‫ارتباط مستقیم با بیمار)‬
‫خطاي مدیریت سازمان‬
‫‪44‬‬
‫‪ -5‬معموالً شخص در بروز دخالت دارد‬
‫‪ -6‬خطاي عملكرد كاركنان (صف اول)‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫صدمات قابل پیشگیري‬
‫‪Preventable Adverse Events‬‬
‫• صدمه قابل اجتناب ناشي از‪:‬‬
‫• حادثه یا اتفاق ناخواسته وسایر انواع‬
‫ضعف ها ونارسائي هاي موجود در‬
‫سیستم ها وتجهیزات‬
‫‪45‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
Adverse Event ‫صدمات‬
‫ وقایع مرگ آفرین یا با پیامد خطرناك‬-1 •
Sentinel Event (Misadventure) •
No Harm Event ‫ وقایع بدون عارضه‬-2 •
Near Miss ‫ نزدیك به خطا‬-3 •
20 Aug. 2010
46
‫نزدیك به خط‪Near- Miss /Close Call/‬‬
‫‪Potential Adverse Event‬‬
‫• اشتباهي كه توانائي بالقوه ایجاد حادثه یا اتفاق ناخواسته را‬
‫دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است ‪.‬‬
‫• علت خوش شانسي (‪)Good Fortune Reasons‬‬
‫‪ .1‬قوي بودن بیمار ( تزریق پني سیلین به بیمار داراي سابقه‬
‫آلرژي ولي عدم ایجاد واكنش بیمار)‬
‫‪ .2‬مداخله همزمان افراد یا اعمالي دیگر (پرستار متوجه‬
‫تجویز اشتباه پزشك مي شود ‪).‬‬
‫‪ .3‬مرور مجدد اطالعات ‪Recovery of Identification‬‬
‫بررسي مجددنام بیمار ونوع داروي تزریقي‬
‫‪47‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫حوادث بدون عارضه‬
‫‪No Harm Event‬‬
‫• حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتیجه هیچ آسیبي‬
‫جهت بیمار ندارد (‪)No Actual Harm‬‬
‫• ولي حالت بالقوه درایجاد آسیب را تاپایان‬
‫پروسه دارد ‪.‬‬
‫• حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد‬
‫‪48‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫حوادث مرگ آفرین وناگوار‬
‫)‪Sentinel Event (Misandventure‬‬
‫• وقایع غیر منتظره منجر به‪:‬‬
‫• مرگ یا صدمه جدي (‪)Death/Harm‬‬
‫• فیزیكي یا فیزیولوژیك‬
‫• یا‬
‫• خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ یا صدمه جدي‬
‫نشود‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫تقسیم بندي دیگر خطا‬
cognitive psychology of Task- oriented behavior
Error of Execution ‫خطاي اجرائي‬.1
Slip .I
Slapse .II
Error of planning ‫خطاي برنامه ریزي یا اشتباه‬.2
20 Aug. 2010
50
‫‪ Behavior‬انواع رفتار‬
‫• ‪.1‬رفتار دقیق ومتوجه ‪Attentional‬‬
‫‪Behavior‬‬
‫– براساس تفكر آگاهانه وهوشیار ‪ ،‬تجزیه وتحلیل‬
‫وبرنامه ریزي درحل مشكل فعال‬
‫• ‪ -2‬رفتار كلیشه اي ومطابق نمونه‬
‫)‪)Autopilot- Schematic B.‬‬
‫‪51‬‬
‫– مثل بسیاري از رفتارها وفعالیت هاي روز مره‬
‫بشكل رفلكس وخودكار‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ Mistake‬اشتباه‬
‫‪Definitions‬‬
‫‪ .1‬نارسائي یا شكست درقضاوت ویا فرایندهاي‬
‫استنباطي موثر درانتخاب هدف یا بكارگیري‬
‫ابزار اختصاصي دستیابي به هدف‬
‫‪ .2‬شكست یا نارسائي در رفتارهاي‬
‫‪ Attentional‬یا انتخاب هاي غلط‬
‫‪52‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫‪Reasons:‬‬
‫‪ .1‬علم ناكافي (مشكل علمي )‬
‫‪ .2‬نارسائي درترجمه صحیح اطالعات‬
‫‪ .3‬دستورالعمل اشتباه‬
‫مثال ‪ -1 :‬انتخاب تست تشخیصي اشتباه‬
‫‪ -2‬تجویز داروی غیر موثر و ناكافي در درمان یك‬
‫بیماري مشخص (آنتي بیوتیك)‬
‫‪53‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫خطا ‪Slips / Slapse‬‬
‫خطا درگفتار نگارش یاعمل‬
‫‪ .1‬اشتباه در رفتارهاي كلیشه اي ‪ Schematic :‬یا‬
‫‪ .2‬خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه یا‬
‫‪ .3‬خطا در اجرا ‪ Executive‬وقتي عمل انجام شده‬
‫طبق دستورالعمل آن نباشد‬
‫‪ Slips‬عمل اشتباه قابل مشاهده مي باشد‬
‫‪ Slapses‬عمل اشتباه قابل مشاهده نمي باشد‬
‫‪54‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Examples‬‬
‫• فراموشي چك كردن پرونده بیمار در اطمینان از داروي‬
‫تجویزي جهت بیمار مورد نظر ( ‪) Slips‬‬
‫• مشاهده مجدد و پي در پي یك وظیفه معمول (روتین ) بعلت‬
‫اخالل در حافظه ( ‪) Slips‬‬
‫• پارگي یا بریدگي یك ارگان نزدیك به محل عمل جراحي‬
‫توسط جراح حاذق با تجربه بعلت اشكال در تمركز‬
‫( ‪) Slapses‬‬
‫‪55‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Mistaks‬‬
‫)‪Slips (visible) / Slapses (non-visible‬‬
‫خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي‬
‫نارسائي در رفتارهاي ‪Attentional‬‬
‫شكست درفرايندهاي استنباطي‬
‫نارسائي درترجمه صحيح اطالعات‬
‫اشتباه دردستورالعمل ها ‪,‬‬
‫خطای برنامه ریزی‪Plan‬‬
‫اشتباه در جنبه حل مسأله ای‬
‫‪Solving Problem‬‬
‫خطا براساس مهارت‬
‫اشتباه در رفتارهاي كليشه اي ‪:‬‬
‫‪Autopilot, Automatic, Schematic‬‬
‫خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه‬
‫خطا در اجرا ‪Executive‬‬
‫)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(‬
‫‪ -1‬عدم تجربه (افراد تازه كار)‬
‫‪ -2‬آموزش ناكافي‬
‫‪-1‬نظارت بيشتر بر كار وپرسنل‬
‫‪ -2‬آموزش مناسب وكافي‬
‫‪56‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫اختالالت هيجاني (‪)Emotional‬‬
‫مشكالت حس ي (‪)Sensort‬‬
‫خستگي‬
‫‪-‬استرس‬
‫‪.1‬‬
‫توجه به پروتكلل هلا (تجهيلاات ميليك كلار واسلت اده از‬
‫چك ليست ها)‬
‫كاهش خستگي پرسنل (عدم شي ت هاي طوالني )‬
‫كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهياات‬
‫حذف عوامل ايجاد اختالل حواس (تل ن و ‪)...‬‬
‫نظارت بر استراتژيهاي و ‪...‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫پايه ‪Base‬‬
‫فاكتورهاي خطر‬
‫‪Risk factors‬‬
‫راه هاي پاسخ‬
‫و‬
‫كاهش خطر‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Violation‬تخلف وتجاوز‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪57‬‬
‫انحراف غیر عمدي از پروتكل ها وكدهاي استاندارد (نقض‬
‫غیر عمدي قوانین)‬
‫مثالً انجام مسیرهاي میانبر ‪ Short cut‬بین اجرا ومدیریت‬
‫انواع ‪:‬‬
‫‪ -1‬همراه دلیل خاص ‪Reasoned V.‬‬
‫‪ -2‬تخلف بي پروا و بي اعتنا ‪Reckless V.‬‬
‫‪ -3‬تخلف كینه توزانه وداراي سوء قصد قبلي ‪Malicious‬‬
‫‪V.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• تخلف همراه دلیل ‪Reasoned V.‬‬
‫– تخلف اتفاقي در انجام پروتكل ها ودستورالعمل هاي درماني‬
‫بعلت دلیل قابل توجیه و درست‬
‫• تخلف بي پروا ‪Reckless V.‬‬
‫– دلیل قابل توجیه وجود ندارد ولي قصد هیچ آسیبي نبوده‬
‫• تخلف كینه توزانه ‪Malicious V.‬‬
‫– تخلف با هدف كارشكني وتخریب ‪Acts OF Sabotage‬‬
‫‪58‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫بررسي مشكالت كیفي در سیر درمان‬
‫• در سه زمینه بروز مي كند ‪:‬‬
‫‪ .1‬استعمال زیر استاندارد‬
‫‪Underuse‬‬
‫‪ .2‬استعمال باالي استاندارد‬
‫‪Overuse‬‬
‫‪ .3‬استعمال غلط یا بي موقع (سوء استفاده ) ‪Misuse‬‬
‫‪59‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Underuse‬خدمات زیر استاندارد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪60‬‬
‫نارسائي در ارائه سرویس هاي مراقبتي استاندارد مثال‪:‬‬
‫‪ -1‬عدم ارائه سرویسهاي خدماتي پیشگیري جهت افراد‬
‫واجد شرایط‬
‫‪ 1.1‬تست هاي پاپ اسمیر ‪ 1.2‬واكسن انفلوانزا جهت افراد‬
‫مسن ‪ 1.3‬غربالگري فشارخون ( ‪)Screening‬‬
‫‪ -2‬عدم ارائه درمانهاي ثابت شده جهت بیماري هاي‬
‫مزمن‬
‫ا‪ 2.‬اسپري استرونید جهت آسم ‪ 2.2‬آسپرین ‪،‬بتابلوكرها و‬
‫داروهاي كاهنده لیپید دربیماران‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫)‪(Overuse‬خدمات باالي استاندارد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪61‬‬
‫استفاده بیش از استاندارد با تفكر اینكه مفید مي باشد‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪ -1‬تجویز آنتي بیوتیك جهت عفونت ویروسي‪:‬‬
‫– عوارض جانبي مصرف بیش از حد‬
‫– مقاومت به آنتي بیوتیك در زمان نیاز‬
‫‪ -2‬تست هاي تشخیص اضافي (‪)Paraclinic‬‬
‫‪ -3‬پروسه هاي جراحي اضافي‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ Misuse‬استعمال غلط‪:‬‬
‫• وقوع یك عارضه قابل پیشگیري در طول یك پروسه‬
‫درماني باعث مي شود كه منافع كامل وبالقوه بدست نیاید‬
‫مثال ‪:‬‬
‫• ‪ -1‬عوارض قابل اجتناب داروئي( ایجاد ‪ Rash‬پس از‬
‫تجویز یك آنتي بیوتیك بخصوص )‬
‫• ‪ -2‬عوارض قابل اجتناب جراحي (ایجاد پنوموتوراكس‬
‫توسط جراح بي تجربه )‬
‫‪62‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی‬
‫‪Root Cause Analysis‬‬
‫• * رویکرد به خطاهای پزشکی‪:‬‬
‫خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار‬
‫داد‪.‬‬
‫• [‪ ]1‬دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی ‪ Person Approach‬به خطا‬
‫• [‪ ]2‬دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی ‪System‬‬
‫‪Approach‬به خطا‪.‬‬
‫• در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند‪:‬‬
‫‪ .1‬نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا‬
‫‪ .2‬نحوه مدیریت خطا‪،‬‬
‫‪63‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ -1‬رویکرد فردی‬
‫‪Personal Approach‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪64‬‬
‫‪ .1‬به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا‪ ،‬پیدا کردن فرد خطا کار‬
‫و سرزنش کردن وی است‪.‬‬
‫‪ .2‬رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن‬
‫(فرد خطاکار) کامالً مشخص است‪.‬‬
‫‪ .3‬با تأکید بر این اصل که‬
‫• هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است‪،‬‬
‫‪ .4‬دارای سابقه ای طوالنی در دنیای طبابت می باشد‪.‬‬
‫– بر اساس چنین استداللی‪ ،‬در صورت وقوع خطا در یک عمل‬
‫جراحی‪ ،‬بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن‪ ،‬تنها فرد‬
‫پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف‬
‫داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود‪ ،‬پرستار خواهد بود‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• ‪ .5‬تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام‬
‫اشتباه صورت گرفته متمرکز است‬
‫• ‪ .6‬برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند‬
‫ذیل برای فرد خطاکار‪ ،‬استفاده می شود‪.‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪65‬‬
‫آموزش اجباری‪،‬‬
‫هشدار‪،‬‬
‫وضع قوانین و‬
‫تعیین مجازات‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫رویکرد فردی دارای مشکالت متعددی می باشد‬
‫• این واقعیت که مراقبت سالمت ارائه شده نه توسط یک فرد‬
‫(پزشک‪ ،‬پرستار و ‪ )...‬بلکه توسط گروهی از افراد و در‬
‫یک نظام مراقبت سالمت پیچیده صورت می گیرد‪ ،‬نادیده‬
‫گرفته می شود‪.‬‬
‫• تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده‪،‬‬
‫مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای‬
‫موجود در نظام سالمت‪ ،‬راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش‬
‫میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سالمت ارائه داد‪.‬‬
‫‪66‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز‬
‫رضایت بخش و مطلوب است؟‬
‫• اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ‬
‫فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی‪ ،‬دیگر‬
‫اشتباهی رخ نمی دهد‪.‬‬
‫• در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار‬
‫خواهد شد‪.‬‬
‫• زیرا خطاهای صورت گرفته‪،‬متأثر از چندین عامل می‬
‫باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان‪،‬‬
‫هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد‪.‬‬
‫‪67‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫سیستم‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪68‬‬
‫در یک سیستم عالوه بر افراد‪ ،‬عوامل متعددی وجود دارند‬
‫که بر یکدیگر تأثیر می گذارند‪.‬‬
‫طبق تعریف‪ ،‬سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است‬
‫که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل‬
‫دارند‪.‬‬
‫این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات‪،‬‬
‫تکنولوژی‪ ،‬زیر ساخت ها و ‪ )...‬باشند‪.‬‬
‫عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم‪،‬‬
‫معموالً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در‬
‫واقع عملکرد نهایی سیستم است‪ ،‬نه علت ریشه ای‬
‫خطا‪.‬‬
‫• بدین ترتیب‪ ،‬تا هنگامی که علل ریشه ای خطا‬
‫شناسایی نشده و بر طرف نشوند‪ ،‬آن خطا مکرراً‬
‫توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که‬
‫جایگزین وی شود‪ ،‬تکرار خواهد شد‪.‬‬
‫‪69‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ -2‬رویکرد سیستمی‪:‬‬
‫‪System Approach‬‬
‫• در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار‪ ،‬به خطاها‬
‫به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها‬
‫جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد‪ ،‬نگریسته می شود‪.‬‬
‫• بر خالف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد‬
‫خطاکار و مجازات وی می باشد‪ ،‬رویکرد سیستمی‬
‫کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال‬
‫وقوع خطا در آن کم شود‪.‬‬
‫• برای این منظور‪ ،‬باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای‬
‫تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت‪.‬‬
‫‪70‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫مدل پنیرسوئیسي ‪Swiss Cheese Model‬‬
‫توسط ‪James Reason‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪71‬‬
‫درون هر سیستم‪ ،‬نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه‬
‫منجر به بروز خطا نمی شوند‪.‬‬
‫بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که‪ :‬نقص های موجود در قسمت‬
‫های مختلف سیستم‪ ،‬به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با‬
‫یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک‬
‫حادثه شوند‪.‬‬
‫در واقع‪ ،‬حوادث بزرگ غالبا ً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص‬
‫کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از‬
‫سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده‪ ،‬عبور نمایند‪.‬‬
‫توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در‬
‫سیستم (نقص در عوامل سازمانی‪ ،‬تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند‪.‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪72‬‬
‫این مدل نشان مي دهد چگونه تجزیه وتحلیل وقایع بزرگ‬
‫ومهم ونارسائي هاي سیستم هاي فاجعه بار و مصیبت زا‬
‫باعث آشكارشدن نارسائي هاي متعدد كوچكترمنجربه‬
‫خطرات واقعي درسیستم مي شود ‪.‬‬
‫هرالیه ازاین پنیرنماینده اي ازیك احتیاط ومانع ایمني‬
‫وابسته به موارد ذیل است ‪:‬‬
‫‪ -1‬مرور سوابق پزشكي‬
‫‪ -2‬چك كردن پرتکل درمانی (محل عالمت گذاري شده‬
‫عمل جراحي دراتاق عمل)‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫نكته‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪73‬‬
‫هیچ سد ومانع منفردي به تنهایي موفق نیست‬
‫• ‪No single barrier is foolproof‬‬
‫هركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند‬
‫جهت برخي وقایع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه یا‬
‫افراد اشتباه ) این منافذ بشكل غیرمعمول و نادر به یك خط‬
‫ودریك ردیف قرارمي گیرند ‪.‬‬
‫براساس این مدل ‪ :‬هرالیه بشكل مستقل عمل مي كند (با‬
‫مهار یکی از الیه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم)‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪74‬‬
‫براي مثال درموقعیت اورژانسي تمام مراحل شناسائي بیمار‬
‫وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختالل‬
‫شده ویا دور زده شود ‪:‬‬
‫‪ -1‬جراح براي اولین بار بیمار را دراتاق عمل مالقات مي كند ‪.‬‬
‫‪ -2‬عجله تكنسین رادیولوژي ممكن است باعث عالمتگذاري اشتباه‬
‫فیلم رادیولوژي شود ‪.‬‬
‫‪ -3‬آویزان كردن اشتباه وبرعكس فیلم رادیولوژي وعدم توجه جراح‬
‫(عجله) ‪Hang it Backward‬‬
‫‪ -4‬عالمت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصا ً‬
‫دربیمارغیرهوشیار )‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ -5‬یا عالمت گذاري اشتباه محل جراحي‬
20 Aug. 2010
75
20 Aug. 2010
76
20 Aug. 2010
77
20 Aug. 2010
78
20 Aug. 2010
79
‫‪Important‬‬
‫• هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق‬
‫می افتد‪ ،‬مهم این نیست که دریابیم چه‬
‫کسی مرتکب اشتباه شده است‪ ،‬بلکه‬
‫باید بررسی کنیم علت شکست‬
‫مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش‬
‫خطا چه بوده است‪.‬‬
‫‪80‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫* تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی‬
‫‪Root Cause Analysis‬‬
‫• تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن‬
‫عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه‬
‫ای ناگوار (اعم از مرگ‪ ،‬واکنش دارویی و ‪ )...‬شده اند‪ ،‬شناسایی‬
‫می شوند‪.‬‬
‫• در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد‪ ،‬در درجه اول بر‬
‫سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود‪.‬‬
‫• بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر‬
‫به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی‬
‫پیش رفته‪ ،‬اصالحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می‬
‫توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود‪،‬‬
‫شناسایی می کند‪.‬‬
‫‪81‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫به عبارت دیگر‬
‫• تحلیل علل ریشه ای خطا ‪ RCA‬تکنیکی است که به ما‬
‫اجازه می دهد تا‬
‫‪ .1‬علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم‬
‫‪ .2‬با حذف و اصالح آنها‪،‬‬
‫‪ .3‬احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم‪.‬‬
‫• با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در‬
‫معرض خطر قرار می دهند‪ ،‬شناسایی کرد‪.‬‬
‫• این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی‪،‬‬
‫عوامل تکنیکی و عوامل انسانی طبقه بندی کرد‪.‬‬
‫‪82‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ -1‬عوامل سازمانی‬
‫‪Organization Factors‬‬
‫• در بخش های مختلف یک سازمان‪ ،‬عوامل متعددی را می توان‬
‫یافت که به عنوان علل ریشه ای در ایجاد خطا نقش دارند‪.‬‬
‫• این مشکالت را می توان در هر یک از اجزای سازمان مانند‬
‫• استانداردها‪،‬‬
‫• روش های اجرایی‪،‬‬
‫• تصمیمات و اولویت های سازمانی‪،‬‬
‫• فرهنگ سازمانی و‬
‫• نحوه انتقال دانش به کارکنان‬
‫• جستجو کرد‪.‬‬
‫‪83‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ -2‬عوامل تکنیکی‬
‫‪Technical Factors‬‬
‫• اجزای فیزیکی یک سیستم مانند‬
‫– تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم‪،‬‬
‫– نرم افزارهای مورد استفاده‪،‬‬
‫– مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل‪،‬‬
‫• به عنوان عوامل تکنیکی می توانند در ایجاد‬
‫خطا مؤثر باشند‪.‬‬
‫‪84‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪ -3‬عوامل انسانی‬
‫‪Human Factors‬‬
‫• پژوهشگران‪ ،‬مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را‬
‫مستلزم مطالعه بر روی تعامالت موجود میان انسان ها با ابزار و‬
‫لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت‬
‫مشغولند‪ ،‬می دانند‪.‬‬
‫روان شناسان شناختی ‪ Cognitive‬پس از سالها مطالعه بر روی‬
‫این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند‪ ،‬تئوری‬
‫شناختی را مطرح کردند‪.‬‬
‫• در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان‪ ،‬دو جنبه اصلی در نظر‬
‫گرفته می شود‪ .‬جنبه خودکار ‪ Automatic‬و جنبه حل مسأله‬
‫ای ‪.Solving Problem‬‬
‫‪85‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫جنبه خودکار‬
‫‪Automatic, Autopilot‬‬
‫• در جنبه خودکار‪:‬‬
‫‪ .1‬عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و بدون‬
‫تالش چندانی صورت می گیرد‪.‬‬
‫‪ .2‬انسان از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه وظیفه‬
‫ای را چندین بار انجام داده و آن وظیفه جزئی‬
‫از جنبه خودکار ذهن وی شده‪،‬‬
‫‪ .3‬برای انجام آن کار تفکر نمی کند و‬
‫‪ .4‬عمل وی به صورت ناخودآگاه انجام می شود‪.‬‬
‫‪86‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• خطاهای صورت گرفته در عملکرد خودکار انسان را‬
‫خطای اجرایی ‪ Executive‬می نامند و این گونه خطاها‬
‫را به دو جزء خطاهای قابل مشاهده ‪ Slips‬و غیر قابل‬
‫مشاهده تقسیم ‪ Slapses‬می کنند‪.‬‬
‫• علت این خطاها در اکثر مواقع‪ ،‬حواس پرتی یا عدم توجه‬
‫کافی به دنبال خستگی زیاد‪ ،‬بی خوابی‪ ،‬عصبانیت‪،‬‬
‫بیماری‪ ،‬مصرف الکل‪ ،‬مشغولیت ذهنی زیاد و ‪ ...‬می‬
‫باشد‪.‬‬
‫• با رفع علل فوق احتمال وقوع چنین خطاهایی بسیار کمتر‬
‫خواهد شد‪.‬‬
‫‪87‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫جنبه حل مسأله ای‬
‫‪Solving Problem‬‬
‫• بر خالف جنبه خودکار‪ ،‬فرآیندی خودآگاه و کنترل شده و‬
‫نیازمند تمرکز ذهنی باالیی می باشد‪.‬‬
‫• انسان برای تصمیم گیری در مورد انجام یک کار‪،‬‬
‫– ابتدا باید اطالعات مورد نیاز خود را جمع آوری کند و‬
‫– پس از آن‪ ،‬اطالعات بدست آمده را با دانش ذخیره ای‬
‫خود مقایسه نماید‪.‬‬
‫• خطاهایی را که در فرآیند حل مسأله رخ می دهند‪ ،‬خطای‬
‫برنامه ریزی ‪ Plan‬یا اشتباه ‪ Mistake‬می نامند‪.‬‬
‫‪88‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• علت چنین خطاهایی معموال ًًموارد ذیل می باشد‪:‬‬
‫‪ .1‬کمبود مهارت‪،‬‬
‫‪ .2‬ارزیابی نادرست موقعیت‪،‬‬
‫‪ .3‬بکارگیری نابجای قوانین‬
‫‪ .4‬نقص در پایه دانش افراد (خصوصا ً هنگام مواجه‬
‫شدن با موقعیت های ناآشنا که برای آن یک راه حل‬
‫نوشته شده وجود ندارد)‬
‫‪89‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
20 Aug. 2010
90
‫علل خطاهاي پزشكي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪91‬‬
‫علل بسیارپیچیده بوده وهنوز كامالً شناخته نشده است ولي برخي‬
‫ازآنهاشامل ‪:‬‬
‫‪ -1‬خطاهاي ارتباطي ( عدم ارتباط زباني ‪ ،‬دست خط هاي بد ‪ ،‬اسامي‬
‫مشابه )‬
‫‪ -2‬افزایش مراقبت هاي تخصصي ‪ Specialization‬وبي نظم وگسیخته‬
‫‪Fragmentation‬‬
‫هرچه تعداد افراد درگیر درمراقبت درماني بیشترباشد وخدمات قسمت ها‬
‫و به تكه هاي كوچكتري تقسیم شده باشد احتمال خطا بیشتراست واحتمال‬
‫اینكه بخشي ازخدمات انجام نشود خیلي زیاد است ‪.‬‬
‫‪ -3‬خطاهاي ناشي از فعالیت هاي زیاد و افزایش شیفت كاري ‪over‬‬
‫‪ work‬و خستگي زیاد ‪burnout‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫‪ -4‬خطاهاي ناشي از محصوالت تولیدي مثال ً ( عالمت هاي اشتباه بر‬
‫روي تولیدات خوني )‬
‫‪ – 5‬نارسائي هاي تجهیزات مثالً اختالل عملكرد سوپاپ و دریچه پمپ‬
‫‪ ( Intravenous Pump‬افزایش میزان دریافت دارو در زمان كم )‬
‫‪ -6‬خطاهاي تشخیصي ‪ :‬باعث تجویز اشتباه دارو و درمان نامناسب مي‬
‫شود ‪ .‬خواندن اشتباه گرافي ها باعث اعمال جراحي غلط در موضع‬
‫اشتباه مي شود ‪.‬‬
‫‪ -7‬تسهیالت وساختمان هاي با طرح هاي ضعیف ‪:‬‬
‫مسیرهاي عبور و مرور كه داراي گردش با زاویه تند و یا شیب زیاد مي‬
‫باشد باعث افتادن و تصادف بین مردم و بیماران ویلچري شده و باعث‬
‫افزایش تعداد جراحي میشود ‪.‬‬
‫‪92‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪Cont.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪93‬‬
‫‪.8‬عملكرد پزشكان و پرستاران بدون تجربه‬
‫‪.9‬پروتكل هاي جدید‬
‫‪.10‬افزایش سن‬
‫‪.11‬مراقبت هاي درماني پیچیده ( تكنولوژي هاي پیچیده ‪،‬‬
‫داروهاي بسیارقوي و وسیع الطیف ‪ ،‬مراقبت هاي ویژه و‬
‫اقامت هاي طوالني مدت دربیمارستان )‬
‫‪.12‬مراقبت هاي درماني ویژه و فوري‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫دالیل پیدایش خطاهای پزشکی ●‬
‫• در بسیاری از موارد‪ ،‬علت به وجود آمدن یک‬
‫خطای پزشکی‪ ،‬بیش از آنکه ناشی از‬
‫بیتوجهی پزشک باشد‪ ،‬نتیجه اشکال در کل‬
‫سیستم است ولی از طرف دیگر شاهد افزایش‬
‫روزافزون شکایات از پزشکان به دلیل این‬
‫خطاها هستیم‪.‬‬
‫• در زیر دالیل احتمالی پیدایش خطاهای پزشکی‬
‫را در گردهماییهای مختلف دستهبندی‬
‫‪94‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫‪95‬‬
‫– ‪▪ 1‬مشکالت اساسی در مراقبتهای پزشکی‬
‫ـ ارایه مراقبتهای بهداشتی و پزشکی مسوولیت بسیار سنگینی‬
‫است که وقوع اشتباه در بعضی مراحل آن‪ ،‬اجتنابناپذیر میباشد ‪.‬‬
‫ـ سخت بودن برقراری تعادل میان نیاز به انجام مجدد آزمایشات‬
‫برای جلوگیری از اشتباه در تشخیص و نیاز به جلوگیری از انجام‬
‫آزمایشهای بیمورد‪،‬‬
‫ـ غیرممکن بودن اینکه همه پزشکان و متخصصان در مورد هر‬
‫بیماری که با آن روبرو میشوند‪ ،‬از آخرین دانش روز مطلع‬
‫باشند‪،‬‬
‫ـ امکانپذیر نبودن این امر که پزشک در طول مدت اندکی که‬
‫برای مالقات و معاینه بیمار در اختیار دارد‪ ،‬مراقبتهای کامال‬
‫دقیق را ارایه نماید‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫– ‪▪ 2‬مشکالت کلی ساختار صنعت پزشکی‬
‫صنعت پزشکی در کل بیش از آنچه مورد انتظار است‪ ،‬باعث پیدایش‬
‫خطاهای پزشکی میشود ‪.‬‬
‫ـ بودجه ناکافی مراقبتهای پزشکی‪،‬‬
‫ـ مدیریت نادرست که منجر به بهرهوری ضعیف از بودجه موجود‬
‫میشود‪،‬‬
‫ـ فشار کاری شدید به پزشکان و سایر کارکنان حرفه پزشکی‪،‬‬
‫ـ سازگاری بسیار کند با فنآوریهای جدید‪،‬‬
‫ـ عدم گزارش خطاهای پزشکی به علت ترس از شکایات قانونی که‬
‫منجر به سختشدن پایش و تصحیح این اشتباهات میشود‪،‬‬
‫ـ انجام بیمورد دوباره و حتی سهباره آزمایشات به جهت ترس از‬
‫شکایات قانونی ‪.‬‬
‫‪96‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫‪▪ 3‬خطاهای فردی پزشک‬
‫ـ خطاهای ساده انسانی که هر فردی حتی پزشکان‬
‫بسیار حاذق نیز ممکن است دچار آنها شوند‪،‬‬
‫ـ پزشکانی که تحت تاثیر الکل یا مواد مخدر‬
‫هستند‪،‬‬
‫ـ خط بد و ناخوانا که میتواند منجر به تحویل‬
‫داروی اشتباه یا انجام آزمایش نادرست و یا دوزاژ‬
‫غلط دارو گردد ‪.‬‬
‫‪97‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫‪98‬‬
‫‪▪ 4‬خطاهای بیمار‬
‫ـ بیماران باید بدانند که خودشان نیز در دریافت مراقبتهای پزشکی خوب‪،‬‬
‫مسوول و سهیم هستند‪،‬‬
‫ـ عدم گزارش عالیم‪ :‬برخی بیماران همه عالیمشان را با پزشکشان در میان‬
‫نمیگذارند که به دلیل شرم‪ ،‬یا به دلیل اینکه فکر میکنند این عالمت ربطی به‬
‫مشکل اصلیشان ندارد یا اینکه پزشکشان دقیقا در مورد آن عالمت خاص از‬
‫آنها سوالی نکرده‬
‫ـ تاخیر در گزارش یک عالمت‪،‬‬
‫ـ عدم گزارش داروهایی که مصرف میکنند‪،‬‬
‫ـ عدم گزارش مواردی از طب جایگزین که مورد استفاده بیمار است‪،‬‬
‫ـ عدم تعهد بیمار به مصرف دارو یا انجام اقدامات درمانی به دالیل مختلف مثل‬
‫مشکالت مالی‪ ،‬تنبلی و‪، ...‬‬
‫ـ عدم صداقت بیمار ‪:‬نشانگانهای اختالالت ساختگی‪ ،‬تمایل به دریافت داروهای‬
‫خاص‪ ،‬تمارض‪ ،‬سوءاستفاده مالی از طریق بیمه‪ ،‬گرفتن مرخصی استعالجی و‬
‫‪،...‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫– ـ ترس از مسایل قانونی‪ :‬مثال عدم گزارش مصرف مواد مخدر‪،‬‬
‫ـ ترس از مسایل اجتماعی‪ :‬مثال عدم ذکر عادات خاص و برخی‬
‫رفتارها‪،‬‬
‫ـ ترس از سرزنش شدن توسط پزشک مثال در مورد عدم مصرف‬
‫داروها‪،‬‬
‫ـ اعمال فشار از طرف بیمار‪ :‬تمایل بیمار برای سوق دادن پزشک به‬
‫سمت درمانهای خاص مانند تجویز آنتیبیوتیک‪ ،‬داروهای خوابآور‬
‫و ‪ ...‬در زمانی که پزشک طرح درمانی دیگری را برای بیمار‬
‫مناسبتر میداند‪ .‬در این گونه مواقع پزشک بر سر دو راهی درمان‬
‫صحیح بیمار و راضی نگهداشتن او قرار میگیرد‪،‬‬
‫ـ نخواندن کامل و دقیق برچسبهای دارویی و راهنمای مصرف‬
‫داروها ‪.‬‬
‫‪99‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫‪100‬‬
‫– ‪▪ 5‬خطاهای داروساز‬
‫ـ داروی نادرستی به جای داروی اصلی تحویل بیمار شود (به علت‬
‫شباهت در شکل و بستهبندی با عنوان دارو و)‪، ...‬‬
‫ـ دوز نادرستی به جای دوز اصلی به بیمار داده شود‪،‬‬
‫ـ توضیحات الزم در مورد نحوه مصرف دارو به بیمار داده نشود‬
‫– ‪▪ 6‬خطاهای آزمایشگاه و پاتولوژی‬
‫ـ اشتباه در نوشتن نام بیمار روی نمونه‪،‬‬
‫ـ آلوده شدن نمونهها در حین انجام آزمایش‪،‬‬
‫ـ احتمال ذاتی پیدایش خطا در آزمایشات گوناگون (مثبتهای کاذب‪،‬‬
‫منفیهای کاذب)‪،‬‬
‫ـ محدودیتهای برخی آزمایشهای خاص برای گروهی از بیماران‪،‬‬
‫ـ خطای انسانی در بررسی نمونههای دیداری و بصری مانند‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫پاپاسمیر یا نمونهبرداریهای سلولی ‪.‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫– ‪▪ 7‬خطاهای صنایع دارویی‬
‫ـ استفاده از اسامی مشابه در نامگذاری داروها‪،‬‬
‫ـ آزمایشهای ناکافی برای اطمینان از ایمنبودن مصرف برخی‬
‫داروها که در نهایت منجر به جمعآوری آنها از بازار گردیده است‪.‬‬
‫– ‪▪ 8‬خطاهای بیمارستانی‬
‫ـ عفونتهای بیمارستانی‪ :‬این عفونتها در طی بستری بیمار در‬
‫بیمارستان‪ ،‬چه از طریق محیط و چه از راه جراحی یا سایر درمانها‬
‫به بیمار منتقل میشوند ‪.‬‬
‫ـ اشتباهات جراحی‪،‬‬
‫ـ اشتباه به هنگام انتقال داروها به ظروف کوچکتر و نوشتن عنوان‬
‫آنها‪،‬‬
‫‪101‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• ‪▪ 9‬اشتباهات دارویی ‪:‬‬
‫ـ داروی نادرست‬
‫ـ دوزاژ نادرست و ‪...‬‬
‫‪▪ 10‬اشتباهات جراحی‬
‫ـ جراحی روی بیمار نادرست !‬
‫ـ جراحی روی موضع نادرست‪ :‬مثال جراحی‬
‫روی دست راست به جای دست چپ !‬
‫ـ عدمتوجه به داروهای‬
‫‪102‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫مواردي كه هرگز نباید اتفاق بیفتد‬
Never Events
‫ خطاي‬28 ‫ شامل‬National Quality forum ‫• براساس‬
‫پزشكي است كه اكثرآنها درمراكزبهداشتي درماني اتفاق‬
‫مي افتد و بقیه ممكن است درمنزل یا هرمحل دیگري‬
. ‫حادث شود‬
• They are defined as "adverse events that are
serious, largely preventable, and of concern to
both the public and health care providers for the
purpose of public accountability."
• The 28 Never Events are:
20 Aug. 2010
103
Cont.
• A recent Leapfrog Group Study finds that
roughly half of the 1,285 hospitals that
responded to their survey waive fees for
never events, and that hospitals that do
waive fees are much more likely to have
perfect scores on the Leapfrog Safe
Practices Score survey.
20 Aug. 2010
104
‫الف ) وقایع جراحي‬
Surgery ‫ انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن‬.1
performed on the wrong body part
Surgery ‫ انجام جراحي بر روي بیمار اشتباه‬.2
performed on the wrong patient
‫ انجام جراحي با روش و رویه غلط بر روي‬.3
Wrong surgical procedure performed on a ‫بیمار‬
patient
‫ جا گذاشتن اشیاء خارجي دربدن بعدازجراحي یا سایر‬.4
Unintended retention of a ‫روش هاي درماني‬
foreign object in a patient after surgery or other
20 Aug. 2010
105
Cont.
‫ مرگ درحین عمل یا بالفاصله بعدازعمل‬.6 •
‫جراحي دربیمار با وضعیت سالمتي طبیعي‬
Intraoperative or immediately post-operative
death in an ASA Class I patient
‫ تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و‬.7 •
Artificial insemination ‫تخمک) اشتباه‬
with the wrong donor sperm or donor
egg
20 Aug. 2010
106
‫ب ) وقایع مرتبط با تجهیزات و تولیدات‬
‫ مرگ یا ناتواني جدي بیمار بدنبال استفاده از داروها و تجهیزات آلوده در‬-1 •
Patient death or serious disability associated with ‫تسهیالت مراقبتي‬
the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by
the healthcare facility
‫ مرگ یا ناتواني جدي بیماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهیزات مصرف‬-2 •
. ‫شده قبلي و یا دستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است‬
Patient death or serious disability associated with the use or
function of a device in patient care, in which the device is used
or functions other than as intended
‫ مرگ یا ناتواني جدي بیمار بدنبال آمبولي هواي داخل عروقي در مراكز‬-3 •
Patient death or serious disability ‫ارائه خدمات مراقبتي و سالمتي‬
associated with intravascular air embolism that occurs while
being cared for in a healthcare facility
20 Aug. 2010
107
‫پ ) وقایع مراقبتي بیمار‬
Infant discharged ‫ ترخیص نوزاد به شخص اشتباه‬-1 •
to the wrong person
4‫ مرگ یا ناتواني جدي بیمار بدنبال مفقودشدن )بیش از‬-2 •
Patient death or serious disability ( ‫ساعت بیمار‬
associated with patient elopement
(disappearance)
‫ خودكشي یا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحین‬-3 •
Patient suicide, or attempted ‫ارائه خدمات مراقبتي‬
suicide resulting in serious disability, while being
cared for in a healthcare facility
20 Aug. 2010
108
‫ت ) وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتي‬
‫ مرگ یا ناتواني جدي بیمارمرتبط با خطاي درماني‬-1
Patient death or serious disability associated with a medication error
(e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient,
wrong time, wrong rate, wrong preparation or wrong route of
administration)
‫ مرگ یا ناتواني جدي بیمارمرتبط با واكنش همولیتیك بعلت تجویز خون یا‬-2
Patient ) ‫فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزریق گروه خون اشتباه‬
death or serious disability associated with a hemolytic reaction due
to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood
products
‫ مرگ یا ناتواني جدي مادر در زایمان طبیعي یا وضع حمل حاملگي هاي كم‬-3
Maternal death or serious disability ‫خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي‬
associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being
20 Aug. 2010
cared for in a health care facility
•
•
•
•
109
Cont.
‫ مرگ یا ناتواني جدي بیمار مرتبط با هیپوگلیسمي كه موقع ارائه خدمات‬-4
Patient death or serious disability associated . ‫مراقبتي شروع شود‬
with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is
being cared for in a healthcare facility
‫ ) مرتبط با نارسائي‬Kernicterus ‫ مرگ یا ناتواني جدي ( كرینكتروس‬-5
Death or serious disability ‫وشكست درشناخت ودرمان یرقان نوزادي‬
(kernicterus) associated with failure to identify and treat
hyperbilirubinemia in neonates
Stage 3 or 4 ‫ بعداز پذیرش جهت خدمات بالیني‬4 ‫ یا‬3 ‫ زخم بستر درجه‬-6
pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility
Patient ‫ نخاعی‬manipulative ‫ مرگ یا ناتواني جدي بیماربعلت درمان‬-7
death or serious disability due to spinal manipulative therapy
20 Aug. 2010
•
•
•
•
110
‫ث ) وقایع مرتبط با محیط‬
‫ مرگ یا ناتواني جدي بیمارهمراه شوك الكتریسیته درحین مراقبت هاي‬-1 •
Patient death or serious disability associated with ‫درماني‬
an electric shock or elective cardioversion while being
cared for in a healthcare facility
‫ هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسیژن یا گازهاي دیگربه‬-2 •
Any incident in which a line designated ‫بیماریا آلودگي این لوله ها‬
for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains
the wrong gas or is contaminated by toxic substances
‫ هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحین‬-3 •
Patient death or serious disability associated ‫مراقبت هاي درماني‬
with a burn incurred from any source while being cared for in
a healthcare facility
20 Aug. 2010
111
Cont.
‫ هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت اختالل درمحافظ‬-4 •
Patient death or ‫ونگهدارنده هاي اطراف تخت‬
serious disability associated with the use of
restraints or bedrails while being cared for in
a healthcare facility
Patient ‫ هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت افتادن‬.5 •
death or serious disability associated with a
fall while being cared for in a healthcare
facility
20 Aug. 2010
112
‫ج ) وقایع جنائي‬
‫ پرستار‬، ‫ هرگونه اصراردستورات درمانی توسط شخصیت هاي پزشك‬-1
Any ‫داروساز و دیگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پروانه كار‬،
instance of care ordered by or provided by someone
impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed
healthcare provider
Sexual assault on a patient ‫ سوء استفاده وتجاوز جنسي از بیمار‬-2
within or on the grounds of the healthcare facility
‫ مرگ یا جراحت مهم بیماریا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فیزیكي‬-3
Death or significant injury of a patient or staff member resulting
from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the
grounds of the healthcare facility
Abduction of a patient of any age ‫ ربودن بیمار‬.4
20 Aug. 2010
•
•
•
•
113
Four Actions
• The Leapfrog Group offers four actions
as industry standards following a never
event:
• 1)apologize to the patient,
• 2) report the event,
• 3) perform a root cause analysis, and
• 4) waive costs directly related to the
event.
20 Aug. 2010
114
‫‪ 5‬مرحله جهت مراقبت هاي سالمتي سالم تر و كاهش‬
‫خطاهاي پزشكي (جهت بیمار)‬
‫‪Five Steps to Safer Health Care‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪115‬‬
‫‪ -1‬صحبت كنید‪ .‬اگرسؤال یا نگراني خاصي دارید ‪Speak up if you .‬‬
‫‪have questions or concerns.‬‬
‫‪ -2‬لیستي از داروهائي كه مصرف مي كنید با خود داشته باشید ‪Keep a list‬‬
‫‪. of all the medicines you take.‬‬
‫‪ -3‬مطمئن شوید كه نتایج تمام آزمایشات وتست ها و درمانهاي قبلي را دریافت‬
‫كنید ‪Make sure you get the results of any test or procedure. .‬‬
‫‪ -4‬با پزشك وتیم درماني خود درمورد راهها و انتخاب هاي دیگر درماني‬
‫صحبت كنید اگر قصد بستري در بیمارستان را دارید ‪Talk with your .‬‬
‫‪doctor and health care team about your options (choices) if‬‬
‫‪you need hospital care.‬‬
‫‪ -5‬مطمئن شوید كه هرچیزي كه قراراست اتفاق بیافتد را متوجه شده اید‬
‫اگرقصد جراحي دارید ‪5. Make sure you understand what will .‬‬
‫‪happen if you need surgery.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫چه باید بكنیم‬
‫• ‪-1‬ایجاد فرهنگ مناسب درسازمان وجامعه‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫نگرش سیستمیك به حوادث ناخواسته درماني ( ‪ %96‬منشاء‬
‫سیستمیك و‪ %4‬منشاء فردي )‬
‫فرهنگ عاري از سرزنش ( مشاركت درگزارش دهي پرسنل‬
‫وحل مشكالت )‬
‫حمایت ازكاركنان‬
‫مشاركت بیماران وخانواده هایشان درحل مشكالت‬
‫• ‪-2‬ایجاد سیستم گزارش دهي – یادگیري‬
‫• ‪ -3‬تجزیه وتحلیل علیتي خطاها‬
‫‪116‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• بهترین روش پیشگیري از خطاهاي‬
‫پزشكي را‪:‬‬
‫• فعالیت هماهنگ مدیریت و تیم پزشكي در‬
‫یك سیستم درماني از جمله پزشك‪،‬‬
‫داروساز‪ ،‬پرستار و ماما و ‪ ...‬برشمرد‬
‫‪117‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫انتظار بیمار از پزشک داشتن دقت و مهارت‬
‫است‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪118‬‬
‫شایعترین نوع قصور از نوع بي مباالتي و بياحتیاطي و‬
‫در درجه بعدي عدم رعایت قوانین است‪،‬‬
‫شایعترین نوع بي احتیاطي در اکثر رشته هاي تخصصي‬
‫عدم دقت در گرفتن شرح حال‪ ،‬معاینه و عدم توجه به عالیم‬
‫بالیني بیمار بوده است‪.‬‬
‫همچنین درحالي که بیشترین میزان شکایت از گروه‬
‫پزشکي بوده است‪.‬‬
‫بیش ترین میزان قصور در گروه مسئوالن فني مشاهده مي‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Cont.‬‬
‫• خود بیمار به خوبی میتواند از بسیاری از انواع خطاهای‬
‫پزشکی جلوگیری نماید‪.‬‬
‫• یک فرد به عنوان بیمار‪ ،‬از زمان و انگیزه کافی برای‬
‫بررسی دوباره تشخیص بیماری و داروهای تجویز شده‬
‫برخوردار است‪.‬‬
‫• اگر چه بیمار هرگز قادر نخواهد بود که جلوی لغزش تیغ‬
‫جراحی یا عفونت بیمارستانی را بگیرد‪ ،‬ولی با داشتن‬
‫اطالعات کافی در مورد خطرهای احتمالی‪ ،‬میتواند در‬
‫مورد سابقه پزشک معالج و یا بیمارستان خود‪ ،‬تحقیق کافی‬
‫بنماید ‪.‬‬
‫‪119‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫قصور پزشکی‬
‫• قصور پزشکی مترادف غفلت و خطایی است که از روی‬
‫سهو سر زند و در مقابل تقصیر است که به خطای عمدی‬
‫گفته میشود‪.‬‬
‫• قصور پزشکی به ‪۴‬دسته تقسیم میشود ‪:‬‬
‫‪) ۱‬بیمباالتی‪،‬‬
‫‪) ۲‬بیاحتیاطی‪،‬‬
‫‪) ۳‬نداشتن مهارت (که خود به ‪ ۲‬دسته نداشتن مهارت‬
‫علمی و عدم مهارت عملی تقسیم میشود‪).‬‬
‫‪) ۴‬رعایت نکردن نظامات دولتی ‪.‬‬
‫‪120‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫قانون چه میگوید؟‬
‫• در ماده ‪ ۶۰‬قانون مجازات اسالمی آورده شده است‪:‬‬
‫• چنانچه طبیب پیش از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او‬
‫برائت حاصل کرده باشد‪ ،‬ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و‬
‫در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد‪ ،‬طبیب ضامن است‪.‬‬
‫• با وجود این‪ ،‬بسیاری از حقوقدانان معتقدند چنانچه پزشک در تشخیص بیماری‬
‫دچار اشتباه شود‪ ،‬خطای شغلی برای وی محرز است و اساسا خطای وی در‬
‫معالجه یا عمل جراحی‪ ،‬خود نوعی از خطاست و به نظر میرسد چنانچه‬
‫پزشک متبحر و حاذقی به دلیل سهلانگاری‪ ،‬بیاحتیاطی‪ ،‬بیمباالتی و رعایت‬
‫نکردن نظامات دولتی مرتکب خطای پزشکی شود و به بیمار صدمهای بزند‪،‬‬
‫ضامن است؛ حتی اگر اعمال وی با اجازه بیمار یا ولی او باشد ‪.‬‬
‫چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمت‬
‫گرفته باشد‪ ،‬مرهون اجر و پاداش است‪ .‬حتی اگر در مداوای بیمار موفق نشود‪.‬‬
‫‪121‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
Download
Related flashcards
Create Flashcards