全科教指委 - 广州市萝岗区卫生局(食品药品监督管理局)

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全科医学概述
An Introduction to
General practice / Family Medicine
暨南大学附属第一医院
2011年6月
罗良平
授课人——罗良平简介
•
•
•
•
•
•
医学影像学教授、德国医学博士、博士生导师
教育部全科医学教学指导委员会 委员
广东省社会医学会 副会长
广东省全科医学学会常委
暨南大学青年联合会 副主席
暨南大学第一临床医学院 科教及学生管理办公室 主任
电话:38688034 85225428
[email protected]
第一节
全科医生的由来及其发展
1.历史起源:起源于18~19世纪以来的西方国
家通科医生,美洲欧洲
general practitioner,GP
综合 方便
经济 亲切
E. Jenner
1749-1823
牛痘苗发明者
通科医生
2. “马鞍形”发展:
--- 与医疗保健事业的重点转移密切相关
衰落:20世纪20-40年代
100
专科医 学
兴起 /鼎盛
50
专 科 医
学 局 限
性显示
10
1892, 欧洲
1910
1950
1995
复兴:20世纪50-60年代
背景
 人口老龄化/ 卫生革命任务转变:
第一次第二次 (慢性病、退行性疾病)
 社区呼唤通科医生回归!
需要家庭医生照顾!!!
中国人口老龄化形势严峻
分年龄段人口增长趋势,2000-2050年
12
10
0-14
15-64
65+
6
4
2
年份
2050
2045
2040
2035
2030
2025
2020
2015
2010
2005
0
2000
亿人
8
分年龄段的人口增长率(中国),2000-2004年
7.00
4.65
5.00
2.55
3.00
比例 1.00
1.71
0.56
-1.00
-3.00
-3.38
-5.00
总人口
0-14
15-64
65+
80+
中国人群慢性病死亡持续上升(600万/年)
 医学模式与健康观转变:
无病  三维“完好”状
态
Absence of Disease
生物
心理
社会

Complete
Well- Being
新健康观
新医学模式
对抗疾病/死亡
救死扶伤
医学目的转变:
促进健康
对抗早死
提高生命质量
国际上,从理论上研究医学新目标的是,1993
年美国Hasting 中心牵头,14 个国家包括中国代
表团参加的一个“医学目标”研究项目。该项目
历时三年时间,14 个国家代表分别从不同角度研
究医学目标,科学地界定了医学目标。
1996 年最后完成报告,1999 年正式公布出
版专著:“The goals of Medicine : Setting
New Priorities”。
新的医学目标:
(1)预防疾病和损伤,促进和维持健康;
(2)缓解疾病疼痛,减轻疾病痛苦;
(3)照顾并治愈病人,对不能治愈病人的照护;
(4)防止过早死亡,遵循临终关怀。
• 传统的医学教育培养的医生仅仅适应传统的生物
医学目标的要求,而不适应生理-心理-社会的医
学目标。
• 发展社区卫生服务要求医学教育从传统的基本以
传授知识为主的 “诊断- 治疗”模式向
“预
防- 医疗-保健- 康复”模式的转变。新的医学
目标体现了这种一体化模式。
• 全科医生,除了应具有很强的临床疾病诊治能力
外,还必须有良好的健康教育能力、预防干预能
力、社区卫生保健等能力。
“五星级医生”——全科医生
☆有效的治疗者
☆有效的沟通者
☆有效的协调者(转诊、家庭)
☆有效的健康理财人(减少盲目的健康投
资与消费)
☆有效的健康管理者
家庭医学学科和专科的诞生
• 1963年,WHO提出了“培养全科医疗医师”的工
作报告,界定了全科医师的定义,要求医学院校
为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量;
• 1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项
目在英国、加拿大等国启动。
• 1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国
成立,标志着全科医学/家庭医学学科的确立。
* 里程碑:1969年家庭医学被批准为
美国第20个医学专业(ABFP)
1971年美国家庭医师学会更名
为
American Academy of Family
Physicians (AAFP )
全科/家庭医学(general practice / family medicine)
成为一个临床专业学科,全科/家庭医生形成专业实体
全科医学在世界的发展
世界家庭医生组织/学会1972年于墨尔本成立
World Organization of Family Doctors(WONCA)
World Organization of National Colleges, Academies and
Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians.
发展趋势:
- 有50多个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医
师培训项目
- WONCA现有正式成员组织65个,代表着世界上15万
多名GPs
• 全科医学的概念在20世纪80年代后期引
入中国大陆。1989年11月在北京召开了第一
届国际全科医学学术会议,同年在首都医科大
学成立了大陆首家全科医学培训中心,开始在
大陆传播全科医学,启动了全科医学培训工作。
• 1993年11月,中华医学会全科医学分会
成立,标志着我国全科医学学科的诞生。
火种:
首都医科大学全科医学培训中心成立
Establishment of Training Centre of General
Practice in CUMS
火种: 1989年11月北京第一届国际
全科医学学术会议召开(WONCA支持)
The 1st GP Clinic in
Beijing: Chao Yang Men
Community
北京第一家GP诊所:朝阳门医院社区站(1989)
首钢的社区全科医疗中心(1991)
天津河东区全科医疗站(1993)
92级临床医学专业全科医学专门化试点班:30人
成功的教学改革:学生增强社区意识,愿意做GPs
失败的培养目标:5年内不可能培养出合格的全科/家庭医师
■卫生部于1999年12月召开了全国全科医学教育工
作会议,并于2000年初下发了《关于发展全科医学
教育的意见》,出台了《全科医师规范化培训大纲》
和《全科医师岗位培训大纲》。
■2000年北京、浙江、上海等地先后开展了全科医
师规范化培训。国际经验表明,全科医学的学科建
设的真正起点,就是从住院医师培训(即我们的规
范化培训)工作开始的。
■研究生学位点建设:2004年复旦大学医学院建了
第一个全科医学硕士点;2005年首都医科大学设置
了第一个全科医学博士点。新增院校有浙江大学、
重庆医科大学、暨南大学等。
第二节
全科医学
一、全科医学定义
AAFP(美国家庭医疗委员会): Definition of Family Medicine
• The medical specialty which provides continuing and
comprehensive health care for the individual and family.
It is the specialty in breadth which integrates the
biological, clinical, and behavioral sciences. The scope of
family practice encompasses all ages, both sexes, each
organ system, and every disease entity. (1986) (2005)
全科医学(家庭医学)的定义
• 全科医学( General practice / Family
Medicine)是一个面向个人、家庭与社区,
整合临床医学、预防医学、康复医学以及人
文社会学科相关内容于一体的综合性临床二
级专业学科;其范围涵盖了各种年龄、性别、
器官系统以及各类健康问题和疾病。
• 是依据现代医学模式,整合了现代生物医学、行为
科学和人文社会科学研究成果,所形成的用以指导
全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体
系。
• 是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的
学术性医学学科。
二、全科医学的学科特点
是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科
--面向全部病人
专科医学
妇
产
科
内
科
儿
科
全 科 医 学
外
科
--范围宽广
--内容、形式丰富
--各种服务场所
--地域/民族特点
全科医学的主要特征
• 具有整体的医学观(整体医学),把因过度专科化而分
裂的卫生服务整合为一体;
• 用系统论、系统思维方法理解病人的健康,指导临床思
维,体现生物-心理-社会医学模式;
• 以病人为中心,家庭为单位,社区为范围,预防为导向
等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务;
• 以满足居民的健康需求为导向提供服务,讲究好的成本
-效果;
• 高度重视服务艺术和医患关系,强调团队合作。
全科医学与全科医疗服务的优势—在上游及中游防治疾病
• 社区卫生服务(community heath service)是城市
卫生工作的重要组成部分,是实现人人享有初级
卫生保健目标的基础环节。
• 是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,
以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理
使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心、
家庭为单位、社区为范围、需求为导向,以妇女、
儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点,以
解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求
为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、
计划生育技术服务等为一体的,有效、经济、方
便、综合、连续的基层卫生服务。
卫生服务体系
低
高
专科
服务
需
求
频
数
费
用
长期照顾
社区个体临床服务
社区人群预防服务+自我保健
公共卫生
高
服务需求量
低
工作职
责性质
人群健康保护
人群疾病预防
个体疾病防治
工作内
容范围
传染病与地方病防控、环 传染病与地方病防治、职业 临床预防与疾病
境卫生与工程、食品与药 病防治、慢性病人群防治、 筛检、门诊医疗
品安全、劳动与职业卫生、 疾病人群筛检、健康教育、 诊治、家庭病床
放射卫生、卫生检验与检 计划免疫、精神卫生、妇幼 服务、家庭照顾、
疫、公共健康安全、卫生 卫生、学校卫生、计划生育、长期照顾(护理
监督与执法、国民健康监 社区预防与安全防护、社区 院的服务)、康
测、卫生规划、卫生信息 营养、控烟酒…
复预防与治疗、
临终关怀服务…
管理、禁毒、卫生法律法
规与政策开发…
主要承
担者
政府、社会各部门、专职 专职防保机构、防保人员、
预防机构
全科医生、其他医护人员
全科医生
基层医护人员
个体病症诊治
重症、疑难病
症的诊治、住
院病人的服务、
高新医疗技术
服务、复杂的
费用高的医疗
辅助检查…
大医院
专科医生
公共卫生→……… … …准公共卫生(社区卫生)… ←←全科医疗→……←专科医疗
服务
领域
界定
←……………社区卫生服务……………→
←………初级卫生保健(限定于基本的保护与服务层面上)……………→
预防中心 →………… ………… ………… ………… ← 医疗中心
┗ … … … ← 社区卫生服务中心 → … … … ┛
一个典型的美国卫生保健月度数据(2000年)
1000 人
800人自述有症状
327人会考虑求医
217人去医生诊所,其中113人去基层医疗诊
所
65人找补充医疗或替代医学提供者看病
21人会去医院门诊就医
14人会得到居家医疗照顾
13人就诊于急诊部
8人住院治疗
不到1人到学术医疗中心住院
第三节
全科医疗
• 全科医疗以病人为中心,以预防和需求为导向,基于家
庭与社区的背景下,重视发展与一定的服务对象间持久
稳定的合作伙伴关系,由全科医生提供一体化的综合性、
协调性、连续性、可及性的卫生保健服务,负责解决病
人绝大部分的个体卫生保健需求,并对服务质量、病人
满意度、卫生资源的有效利用和伦理问题全面负责。全
科医疗服务范围涵盖了所有年龄、性别,每一种器官系
统以及各类疾病实体。
• 全科医疗的主旨:强调以人为中心、以家庭为单位、社
区为范围,满足居民基本卫生需求,重在整体健康维护
与促进的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融
为一体。
全科医学的基本原则与特征
一、人格化的照顾(personalized care)
-首诊(负责制)医疗
“守门人” :
管理服务/费用/健康
二、综合性服务
(comprehensive care):
跨专科---不分科---各科常见问题、常见病、多发病
全方位-立体性
服务对象:所有的人
服务领域和内容:防治保康教计一体化
医
疗
预
防
康
复
服务维度:
社
生物-心理-社会
家
区
个
服务单位层面:
庭
人
个人-家庭-社区
(多学科、多领域、多维度、多层面)
三.
连续性服务
(continuity of care)
1. 医患关系的连续性
2. 服务时间的连续性
3. 服务地点的连续性
4. 临床信息的连续性
5. 管理的连续性(各学科之间协调服务、 双向转诊)
6. 责任的连续性:从生到死
- 生命周期
健康-疾病-康复 - 疾病周期(三级预防)
持续责任 - 任何时间地点
连续性服务的实现途径:
a.
b.
c.
d.
e.
合同,固定医患关系
预约,保证下次见面
长期随访,不失控
急诊或夜间电话值班
建立完整的健康档案(病历)
包括:家系图
慢性问题目录
SOAP式病程记录
会转诊记录
周期性健康检查预防记录等
SOAP的模式记录
• S:即主观资料(Subjective),以病人的主诉为主要内容,是
病人对疾病的主观感觉及表现。
• O:即客观资料(Objective),记录观察到的病情改变、体征
的变化,病人的思想动态,并记录实验室、影像学的检查结果,
为疾病诊断提供客观资料。
• A:即评估(Assessmeat),通过一系列信息对问题进行分析,
获得对疾病的判断、鉴别诊断以及对疾病预后的评估,是医师
医疗知识、经验和劳动再创造的体现。
• P:即计划(Plan),包括诊断计划、治疗计划、健康教育计划。
不仅仅体现以疾病为中心的一维治疗,而是体现营养治疗、运
动治疗、矫正不良行为治疗、心理治疗、健康教育的三维或多
维的现代治疗模式,体现“以防为主”的全科医学原则。
采用SOAP的记录模式,可以帮助初涉临床的医
师更快掌握书写病程记录的技巧。
核心在于突出记录“问题”的发现和解决的过程
。将S和O有机结合,通过发现“问题”进行综合分析
、判断,提出解决问题的计划,这样一个临床思维过
程就是解决临床“问题”的过程。
按照SOAP的模式反复锻炼,一定可以提高临床
医师的临床思维水平和解决问题的能力,做到以“问
题”为重点进行病程记录,这样不但住院病历的书写
质量可以持续提高,病历的其他作用也能得到更好的
保证。
四.
协调性服务
(coordinated care)
全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:
- 家庭资源
- 社区资源
- 各种医疗资源
适宜、及时转诊
避免过度服务、重复检查、重复给药
五. 可及性服务(accessible care)
地理上:接近
使用上:方便
关系上:亲切
结果上:有效
价格上:便宜(可接受)
医疗保险的保障
以上特征使全科医疗鲜明地区别于医
院服务,从而牢牢地抓住了90%以上
的群众,形成了基层医疗的广阔天地
六、个体-群体相结合
的服务
To integrate individual &
community health care
七、
以家庭为单位
以社区为基础
个体 -群体互动
生物-心理-社会因素交错
个人
家庭
社区
八、以预防为导向
(二级预防)
一级预防:病人教育和咨询
二级预防:周期性健康检查
个案发现
三级预防:评价与改善生活质量
quality of life: 生命质量/生存质量
(人类学/社会学/流行病学概念 医学!)
九、采用团队合作形式
(team work)
社区网络本身:
门诊工作团队
医疗-社会团队
社区工作团队(出诊)
医疗-康复团队 …
不同层次机构间: 双向转诊;CME
- 国外社区卫生服务人力包括:
全科医师、医师助理、社区-家庭护士、
公卫护士、营养师、康复医师/技师、
心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、
社会工作者、接诊员、护工、志愿者…
全科医疗的特点
社区首诊制建设
1.首诊制的定义
2.建立首诊制的意义
■保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用
■稳定医患关系
■有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制
■防治结合的连续性服务,尤其是一、二级预防和健康
教育
■有助于慢性病的防治、随访和管理
■实施守门人功能
3.首诊医生:在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊
医生
首诊医生的职责
• 1.实现医学模式和医学目的转变:对抗疾病/死亡(救死扶伤)→
从生物医学-心理-社会 促进健康、 对抗早死、提高生命质量
• 2.建立医患双方的责任制,通过健康教育培养居民的自我保健能
力、技术、行为
• 3.承担双重守门人职责(为病人、为保险)
• 4.建立长期稳定的医患关系,按照全科医疗服务模式提供服务
• 5.提供转诊与双向转诊服务
• 6.合理使用卫生资源和适宜技术,防止服务过渡、不足、重复
• 7.实施24小时全天候服务的管理办法,病人有急症随时能找到自
己的医生或值班医生
• 8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题,设计相应健康
干预计划,健康档案记录规范、完整。
对首诊医师的能力要求
■为执业医师、具有主治医师及以上职称
■能提供综合性服务的合格的医生,能医治80%-90%各科常见症状、
常见病、常见问题
■能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病(问题)
■及时正确的转诊能力
■与病人一对一伙伴关系的责任医师(保健医)
■能在社区独立地开展临床工作
■是防治结合型的基层医生(临床预防和群体预防)
■五星级医生(医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者)
全科医疗与专科医疗的区别
• Family Doctor:
To cure a few
治愈很少的人
To treat sometime 时常治疗病人
To comfort always 永远照顾他人
增进健康
全科医疗与专科医疗的主要区别
特 性
服务人口
全科医疗
较少而稳定(1:2500)
专科医疗
大而流动性强
(1:5万-50万)
窄(系统/器官/细胞)
照顾范围
宽(生物心理社会)
疾患类型
常见问题
疑难急重问题
技
术
基本技术, 不昂贵
高新技术, 相对昂贵
责
任
持续性
间断性
服务内容
防治保康教一体化
医疗为主
服务模式
健康为中心全面管理
人为中心,
疾病为中心救死扶伤
医生—患者为中心
医患关系
平等伙伴关系
病人主动参与
垄断式
病人被动服从
第四节
全科医生
• 全科医生/家庭医生(general practitioner or family
physician / family doctor)即全科医疗服务的提供者
• 全科医生的角色及责任:
■医生、诊疗者
■健康监护人、支持者
■咨询者
■教育者
■卫生服务协调者
■守门人
■团队管理者
■社区成员
■社区健康行动组织者与监测者
■研究者、学习者、奉献者
欧、美各国每10万人口拥有的全科医生/家庭医生数GPs(1991,1996~2002年)
国别
1991
比利时
163
151
法国
147
163
德国
105
115
爱尔兰
63
45.4
109.
6
44.8
意大利
102
94.2
挪威
66
俄罗斯
1996
1997
149.
82
162
1998
1999
2000
2001
136.
137
135.
...
46
161.
46
108
162.
44
106.
161.
89
106.
163.1
54
105.8
37
43.9
44.8
160.
37
106.
7
47.5
...
...
42
94.2
94.7
94.3
94.0
...
...
26
75.4
76.1
78.2
79.1
80.1
85.5
...
29
23.4
23.3
23.4
23.1
22.5
21.5
22.48
68.35
34
...
42
58
62.7
63.2
61.4
64.5
67.2
英国
54
59.2
59.6
60.1
60.4
60.6
67.9
9
61.7
104
103.
102.
94
101.
99
101.
66
102.
24
加拿大
27.5
GPs比重
(%)*
153
瑞士
欧盟均
数
美国
2002
29.0
12**
100.7
***
51.76
***
*:为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。**:2002年的数据。***:2004年的数据
另1999年韩国全国有1402个全科医生,全科医生占医生总数的8.9%,平均每10万人口有
2.99位全科医生。
缺乏高素质的GP是制约社区卫
生服务发展的瓶颈
• 卫生部副部长蒋作君:按每名全科医师
服务5000名居民的低限标准计算,全国5
亿城市居民至少需要10万名全科医师,
目前通过人事部和卫生部资格考试的全
科医师仅有5000多人。
第五节 全科医学与全科医生的贡献
在刚刚过去的二十世纪100年间,美国
的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命
延长了30年,其中25年为费用有限的公共
卫生与预防工作的功绩,而花费惊人的临
床医疗服务工作的贡献仅为5年,即便如此,
这5年中仍有1.5年是临床预防服务(如,
疾病免疫和筛检)的贡献。
历史再次肯定,在提高国民身心素质、
保障人民健康的工作中,投入少产出高的
公共卫生与预防工作必须置于国家最需优
先发展的地位。
18个经济合作与发展组织国家的基层保健水平
与过早死亡率的关系
10000
潜在减寿
年数
(PYLL)
初级保健低水平国家
5000
初级保健高水平国家
0
1970
1980
年代
1990
2000
*Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled
for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R 2(within)=0.77.
Starfield 10/04
Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.
04-247
美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系
1980, 1985, 1990, 1995
基层保健医生增加20%,相应的死亡率就会减少
5%(1000,000人减少40人的死亡)
如果增长的是家庭医生,效果会更明显. 每10,000人增
加1名家庭医生(大概33%的增长率),那么100,000人里
就会减少70人的死亡.
用专科医生的增长率来比较, 专科医生的增长率如果
是8%左右,那么死亡率就会相应增长2%.
注意: 未受社会人口统计学因素的支配
Source: Calculated from Shi et al, J Am Board Fam Pract 2003; 16:412-22.
Starfield 04/04
04-092
连续5年的卫生保健费与死亡率:
美国(1987-1992)
成年人 (25或25岁以上) 将基层保健医生而不
是专科医生作为自己的私人医生:
▲减少33%的保健费
▲减少19%的死亡可能性 (根据年龄、性别、收入、
保险、吸烟、 自觉健康 、 11种主要健康指标的
情况加以控制以后)
Source: Franks & Fiscella, J Fam Pract 1998; 47:105-9.
Starfield 1999
99-096
地区基层保健与专科医生服务:
结肠癌晚期诊治OR值
1.6
1.4
1.2
0.8
0.6
OR值
1
0.4
0.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
百分数
基层保健医生
Source: Roetzheim et al, J Fam Pract 1999; 48:850-8.
专科医生
OR值全称odd ratio, 是相对危险度
为什么有这样的功效?
★ 防治结合,个体照顾与人群照顾相结合
★ 全科医疗服务模式—长期、连续、以居
民健康为核心开展负责式的综合性协调性
服务
★ 工作在防治疾病的上游---社区
忽视基层卫生保健的教训
Director
Dr. Starfield is a pediatrician and
health services researcher who is a
University Distinguished Service
Professor and Professor of Health
Policy in the Department of Health
Policy and Management. She has a
joint appointment in the Department
of Pediatrics. Dr. Starfield is an
internationally known expert in
primary care. Her book, Primary
Care: Concept, Evaluation, and
Policy is widely recognized as the
seminal work in the field.
Barbara Starfield,
M.D., M.P.H.,
基层保健跨国比较
• 1990年代初,美国Barbara Starfield进行的西方十个
主要国家基层保健跨国比较显示,美国的基层保健
工作得分最低,年人均卫生费用最高,而取得的服
务效果却落后于其他国家,国民的满意度最低。
• 美国由于崇尚市场竞争和专科服务,基层卫生保健
得不到应有的重视,只有部分健康维持组织(HMO)
聘用全科医生做守门人,致使全科医疗的功能定位
不确定,阻碍了家庭医生队伍的发展。
• 2000年,美国卫生保健支出费用占GDP的14.3 %,
人均卫生保健费用4611美元(1980年时只有1052美
元)
基层保健与健康
12
美国
基层保健排序*
10
德国
比利时
8
澳大利亚
瑞典
6
加拿大
西班牙
4
荷兰 丹麦
芬兰
2
英国
0
0
1
2
3
4
结果指标(排序)
5
6
*1=最好,11=最差
7
8
9
1.8
英国
1.6
1.4
西班牙
芬兰
荷兰
丹麦
基层保健 分值
1.2
瑞典
加拿大
澳大利亚
1
0.8
比利时
0.6
德国
0.4
0.2
美国
0
0
500
1000
1500
卫生保健费用(美元/人),1989
2000
2500
全国卫生总费用的结构变化
政府投入不足
Total
Gov't
Social
OOP
% OOP
growth
Gov't
Social
OOP
1998
377.7
58.72
100.6
218.33
58%
2000
458.7
70.95
117.19
270.52
59%
2002
579
90.85
153.94
334.21
58%
2004
759
129.36
222.54
407.14
54%
21%
16%
24%
28%
31%
24%
42%
45%
22%
100
90
80
政府
70
60
社会
50
40
30
20
用户自付
10
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
0
• 我国处于并将长期处于社会主义初级阶段。就卫生
工作来说,我国的卫生资源仅占世界的2%,却要支
撑占世界22%人口的医疗卫生服务。这种国情决定了
在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的
卫生服务提供方式,用有限的资源为人民的健康办
更多更好的实事。
• 出路是发展社区卫生服务和全科医疗服务。
• 由于指导思想上的偏差,长期以来,在城市卫生工作中
一直存在着重视大中型医疗卫生机构建设、轻视基层医
疗卫生机构建设的情况。
• 有关研究显示,上个世纪80至90年代,国家对城市各级
医疗卫生机构的投入呈现明显的倒三角状态,政府对城
市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比例大致
为1∶(22~23)∶(110~250)。扣除物价上涨因素,政
府对城市基层一级医院的投入接近负增长。
这种一头重、一头轻的投入方式,导致基层社区的
卫生服务能力与区域卫生服务能力严重失衡,城市卫生
服务体系呈现“一条腿长、一条腿短”的状况。这种状
况既影响卫生资源总体效能的有效发挥,也无形中增加
了卫生服务体系的运行成本,与社会主义初级阶段国情
的要求不相适应。
政府支出的卫生总费用比重越低
卫生费用分担的公平性越差
医疗卫生费用分担越不平等 公民预期寿命越低
医疗服务费用与人均收入的国际比较
China
$274
Cambodia
$99
Indonesia
$106
Mexico
$921
Switzerland
Japan
$1,063
Vietnam
$13
Canada
$585
Korea
$248
Taiwan (China)
$299
Australia
$354
Spain
$229
Germany
$323
Hong Kong (China)
$340
Turkey
$45
Hungary
$46
Denmark
$260
France
Poland
cost in $US at official
exchange rate
$3,051
$143
$17
0%
10%
20%
30%
40%
50%
cost of a single inpatient episode as % per capita
annual household consumption expenditure
60%
因病致贫发生率5年增加20%
贫困发生率%
致贫原因%
疾病或残疾
缺少劳动力
恶劣自然条件
人为原因
其他
1998
7.24
2003
6.10
变化
-1.14
4.44
7.07
0.60
2.88
85.00
25.00
26.90
3.50
8.10
36.50
20.56
19.83
2.90
5.22
-48.50
WHO:世界卫生报告,2000
国家
预 期 寿 命
男
女
DALE
男
女
DALY
男
女
DALY 占寿命% 健康分布指数
男
女
儿童存活同等性
中国
68.1 71.3
61.2 63.3
6.9
8.0
美国
73.8 79.7
67.5 72.6
6.3
7.0
8.6
8.8
0.966
英国
74.7 79.7
69.7 73.7
5.0
6.0
6.7
7.5
0.999
日本
77.6 84.3
71.9 77.2
5.7
7.1
7.3
8.4
0.999
印度
59.6 61.2
52.8 53.5
6.8
7.7
11.3 12.5
0.601
10.2 11.2
0.782
WHO 按健康水平(DALE)对 191 个会员国排序:(1)阿曼,(9)日本,
(24)英国,(37)美国,(61)中国,(118)印度
第六节 今后的发展工作与任务
1997年1月15日,《中共中央、国务院关于
卫生改革与发展的决定》针对我国卫生保健
的实际需求,明确提出了积极发展社区卫生
服务和“加快发展全科医学,培养全科医
生。”的指示,自此,社区卫生服务在大陆
迅速展开。
2006年2月24日国务院召开全国
城市社区卫生工作会议
下发了《国务院关于发展城市社
区卫生服务的指导意见》和 9个
配套文件
人
事
部
卫
生
部
教
育
部
财
政
部
国 家 中 医 药 管 理 局
文件
(国人部发[2006]69号)
关于加强城市社区
卫生人才队伍建设的指导意见
• 加强全科医学、社区护理学教育和学科建设。
• 高等学校要充分发挥学科建设和人才培养方面
的优势,整合教学资源,加强师资队伍建设,
制定全科医学、社区护理学师资队伍建设规划,
在人员编制、职称评聘、工作量考核等方面给
予必要的支持,鼓励高水平临床教师和临床专
家承担全科医学教学任务,参与社区卫生人才
培训。
支持全科医学、社区护理学学科建设与发展,有条件的
医学院校要成立全科医学/家庭医学系、社区护理学系
,将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划之中。
加强医学生的全科医学和社区护理学科教育,将医学生
的全科医学知识教育与技能培养作为一项基本任务,在
向医学类专业开设全科医学概论必修课程的基础上,积
极将全科医学基本理论教育和技能培养融入教学全过程
之中。
护理学本、专科专业教育要开设社区护理学课程。
加强全科医学、社区护理学教材建设,进一步完善临床
教学和社区实习的配套教材。
组织医学生到社区卫生服务中心(站)进行见习或实习
教育部、国务院学位委员会将在修订的《授予博
士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》
中对全科医学的学科定位和人才培养给予专门研
究和重点支持。
高等医学院校要创造条件积极探索全科医学研究
生教育,有条件的高等学校要举办全科医学研究
生学位教育,培养全科医学师资和学科带头人。
将家庭医学整合成为医学院校基本课程
1979年WHO支持成立了社区定向的医学教
育机构网络(NCOEIHS),现在已经发展到80
多个成员国家。
1995年第48届世界卫生大会敦促各成员
国要充分考虑全科医生对发展初级卫生保健
服务的重要作用,要求改革基本的医学教育
,发展全科医学教育。
表
全美医学院校临床见习期各科平均教学周数
课程名称
平均周数
开设学校数
1.
内科学
12.3
126
2.
外科学
10.7
126
3.
儿科学
7.6
126
4.
妇产科学
6.9
126
5.
精神病学
6.1
126
6.
5.9
110
7.
家庭医学 / 社区
医学
神经病学
3.3
106
8.
门诊服务
6.6
43
在美国150余所医学院校中,只有5所只培养
高级专科医师的私立学校未设家庭医学系,
如哈佛大学医学院。但其医学生仍要在三年
级时进行长达9个月的基层保健实践教学活动
。由她的门诊和预防系基层保健教研室及全
科医学的师资具体负责。
(二)社区卫生服务形势出现良好变化
• 医药费用过快上涨的势头得到遏制,患者的门急诊
费用接近零增长,住院费用出现负增长,药品在医
药费用中的构成比例持续下降,患者负担有所减轻;
• 医疗机构门急诊和住院工作量增加,医疗服务效率
提高;
• 患者就医流向开始发生变化,城乡基层卫生机构服
务量增加;
• 政府财政对医疗卫生机构的投入增加,在机构总收
入中的比例有所提高。
• 2010年大陆医疗卫生保障将覆盖全民 。
•
医疗机构门诊及住院病人人均医疗费用上涨幅度下降(上年=100)
2002
门诊病人人均医疗费用上
涨%
其中:医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
住院病人人均住院费用上
涨%
其中:医院
2004
2005
2006
10.2
11.8
11.6
4.7
1.9
8.2
12.4
7.3
4.4
0.5
8.9
13.3
10.0
-2.4
-1.9
10.7
10.6
10.9
3.4
5.2
24.6
14.8
12.8
10.9
-1.1
18.3
11.4
9.0
9.1
-0.6
18.9
16.0
9.4
-9.0
15.9
15.3
13.4
4.2
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
2003
28.4
国家大力解决民生问题
• “建立基本医疗卫生制度,为群众提供安
全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生
服务。”
———温家宝
《新医改方案》
深化医药卫生体制改革的指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻
落实科学发展观,从我国国情出发,借鉴国际有益经验,着眼
于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,着力解决人民群众
最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公
益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,
实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开
,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,
加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡
居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会
和谐。
复习题
1 、你对全科医学的认识?
2、全科医疗的基本原则和服
务模式是什麽?
3、全科医生的角色与素质要
求是 什麽?
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