國立台灣大學醫學院附設醫院感染科主治醫師

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愛滋寶寶的預防、診斷與治療
台大醫院小兒科 呂俊毅醫師
台灣HIV感染個案統計
1984-2010/5
4000
3600
3200
2800
2400
2000
1600
1200
800
400
0
感染者 發病者
http://www.cdc.gov.tw/public/Attachment/06179251871.xls
台灣HIV感染者年齡別統計表
1984-2010/5
HIV診 斷
年齡
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80以上
不詳
總計
女
12
31
617
481
229
119
46
11
1
0
1,547
百分比
0.78%
2.00%
39.88%
31.09%
14.80%
7.69%
2.97%
0.71%
0.06%
0.00%
100.00%
累積個案數
男
百分比
26
0.15%
431
2.47%
6552
37.56%
6245
35.80%
2818
16.15%
933
5.35%
289
1.66%
132
0.76%
20
0.11%
0
0.00%
17,446
100.00%
總計
38
462
7169
6726
3047
1052
335
143
21
0
18,993
http://www.cdc.gov.tw/public/Attachment/06179251871.xls
百分比
0.20%
2.43%
37.75%
35.41%
16.04%
5.54%
1.76%
0.75%
0.11%
0.00%
100.00%
台灣本國籍感染人類免疫缺乏病毒者
依危險因子統計表
2007/12
危險因子
12月份通報數
累積個案數
女
男
總計
女
百分比
男
百分比
總計
百分比
異性戀
8
24
32
562
41.38%
3011
22.05%
3573
23.80%
同性戀
0
49
49
0
0.00%
4293
31.44%
4293
28.60%
雙性戀
0
8
8
2
0.15%
1052
7.71%
1054
7.02%
血友病患
0
0
0
0
0.00%
53
0.39%
53
0.35%
毒癮者
4
34
38
757
55.74%
5028
36.83%
5785
38.54%
接受輸血者
0
0
0
7
0.52%
9
0.07%
16
0.11%
母子垂直感染
0
0
0
12
0.88%
13
0.10%
25
0.17%
不詳
2
19
21
18
1.33%
194
212
1.41%
14
134
148
1.42%
100.00
%
總計
1358 100.00% 13653
15011 100.00%
台灣HIV病毒感染者危險因子分析
1984-2010/5
危險因子
累積個案數
女
百分比
男
百分比
總計
百分比
異性戀
672
43.44%
3607
20.68%
4279
22.53%
同性戀
0
0.00%
6541
37.49%
6541
34.44%
雙性戀
0
0.00%
1466
8.40%
1466
7.72%
血友病患
0
0.00%
52
0.30%
52
0.27%
注射藥癮者
832
53.78%
5540
31.76%
6372
33.55%
接受輸血者
9
0.58%
11
0.06%
20
0.11%
母子垂直感染
14
0.90%
15
0.09%
29
0.15%
不詳
20
1.29%
214
1.23%
234
1.23%
總計
1,547
100.00% 17,446 100.00% 18,993
100.00%
台灣本國籍18歲(含)以下HIV感染者通報數
通報人數
40
35
<=14歲
30
15-17歲
25
18歲
20
15
10
5
0
'85-'89
'90-'93
'94-'97
'98-'01
通報年代
'02-'05
'06-'09
台灣本國籍18歲(含)以下HIV感染者傳染途徑分析
14歲以下
15-18歲
15-18歲
<=14歲
輸血感染
不詳
血友病
輸血感染
不詳
靜脈藥癮者
血友病
異性間性行為
母子垂直感染
男性間性行為
• 18歲以下青少年感染愛滋病毒
• 主要的感染途徑有兩類
– 母子垂直感染
– 性行為(男性同性多於異性)
年輕女性 濫用成癮性靜脈藥物(共用不潔針頭)
 遭愛滋病毒感染  懷孕  傳染給新生兒
母子垂直感染愛滋病毒發生的時機
15%
10%
10%
懷孕
母乳
生產
愛滋病毒母子垂直感染率
• 在沒有進行介入措施時,愛滋病母子垂直感染率可高達15-30
%(未哺母乳)與20-45%(餵母乳),但是經由有抗病毒藥物和母
乳替代品等方法,可將感染機會從降至2%以下。
% Transmission
40
30
MTCT in the U.S. Over Time
24.5%
20
7.6%
10
5.0%
3.3%
2.0%
1.5%
0
1993:
WITS
1994:
1997:
PACTG 076 PACTG 185
1999:
WITS
2001:
2002:
PACTG 247 PACTG 316
Reduction of Peripartum Transmission
in Africa
25
20
ZDV +
ZDV
NVP
15
sdNVP
ZDV+3TC
ZDV+3TC
sdNVP
10
5
?
SA
PE
IN
TR
T
A
M
ed
PE
iu
TR
m
A
A
RM
DI
TR
A
AM
E+
DI
1.
TR
0
AM
E+
1.
1
HA
AR
T
T
IN
SA
04
9
RE
TR
O
-C
HI
I
VN
ET
01
2
RS
AN
No
Tm
t
0
Perinatal Transmission
媽媽
% MTCT
60
None
40
ZDV Mono (<4/94)
ZDV Mono (>4/94)
20
0
Multi-ART
HAART
Maternal Delivery HIV RNA Levels and Antiretroviral Use are
Independently Associated With Perinatal Transmission
Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94
Mode of Delivery &
Mother-to-Child Transmission of HIV
% Transmission
15
N=370 deliveries
11%
10%
10
Vaginal
Emergency C-section
Elective C-section
9%
5
2%
2%
0
Randomized
Assignment
As Actually
Delivered
European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1035-9
HIV Transmission Rates
in Breast-fed & Non-Breast-fed cohorts
Transmission Rate (%)
50
Breast feeding
Formula feeding
40
30
20
10
0
Italy
European
France
Nairobi
Brazil
South Africa
母子垂直感染愛滋病毒的預防
• 給媽媽ART治療,降低媽媽的HIV病毒量
• 剖腹產
• 新生兒給ZDV prophylaxis
• 不餵母奶
提早發現疑似愛滋寶寶個案
• 全面孕婦篩檢
– 沒說不要就是要(opt-out)
– 高危險群於懷孕第三期重複篩檢
• 所有孕婦生產前必須確認HIV狀況
– 狀況不明的孕婦立刻做快速檢驗
• 陽性者,立即進行預防性投藥
• 同時做Western blot確認
• 所有新生兒必須確認母親HIV狀況
– 狀況不明的新生兒立刻做快速檢驗
• 陽性者,立即進行預防性投藥
• 同時做Western blot確認
台灣孕婦篩檢結果統計
94
95
96
97
98
Total tested
235,791
198,034
206,165
200,148
186,624
No. Positive
27
31
7
6
3
Data acquired from Taiwan CDC
Positive rate
11.45/100,000
15.65/100,000
3.39/100,000
2.99/100,000
1.60/100,000
孕婦全面篩檢愛滋計畫
• 快速篩檢應用
– 對象:臨盆且未曾執行愛滋篩檢者
– 採指尖全血,並同時抽血送驗ELISA或PA(若為陽性,
可進一步進行西方墨點檢查來確認)
– 快速篩檢陽性個案,若無法立刻得到WB確診資料,為
爭取治療之時效性,應依照治療指引,先給予孕婦與
新生兒預防性治療,待陰性報告回來再停掉新生兒預
防。
→有產兆:原婦產科生產
→無產兆:轉介指定醫院生產
※相關規定請查照 94.4.4 5592號函
愛滋病毒快速篩檢
將指尖一小滴血
滴入樣本區(S)
靜待30秒
靜待15分鐘
加入一滴緩衝液
至樣本區(S)
此篩檢之敏感度與專一性略
低於ELISA,不可作為確診
依據,應進一步以WB確認。
愛滋病毒的母子垂直感染是可以預防的
愛滋媽媽生的寶寶 ≠ 愛滋寶寶
母親是愛滋病毒感染者
有可能被愛滋病毒感染
疑似愛滋寶寶
已經確定被愛滋病毒感
染的寶寶
愛滋病毒母子垂直感染是可以預防的疾病
•
•
•
•
給媽媽抗病毒藥物治療
剖腹產
新生兒給預防性投藥
不餵母奶
及時的預防措施可以把母子垂直感染愛滋
病毒的機率由~40%大幅降到2%左右
如何診斷愛滋病毒感染?
愛滋病毒的實驗室診斷
• 偵測抗原
– P24抗原Antigen
• 偵測抗體
– 顆粒凝集試驗(Particle agglutination)
– 酵素鍊結免疫吸附法(ELISA)
– 西方墨點法(Western blot)
• 病毒培養 Viral Culture
嬰兒愛滋病感染的診斷
• 愛滋媽媽的新生兒中大約有25-40%會遭愛
滋病毒感染
– 如何確定有沒有被感染
• 不可依賴抗體,因為有媽媽的抗體
• 必須靠病毒學檢驗
– HIV DNA PCR
– HIV RNA RT-PCR
– 病毒培養
嬰兒確定診斷愛滋病毒感染的條件
• 兩次HIV病毒學檢驗(不同檢體)呈陽性(不論年齡)
• 18個月大以上,HIV抗體陽性
– Western blot
嬰幼兒排除愛滋病毒感染的條件
• 至少兩次HIV病毒學檢驗呈現陰性
– 檢驗時年齡≥1個月, 其中至少一次≥4個月
– 而且沒也吃母奶
• 病毒學檢驗呈陰性,且抗體轉陰
兒童與青少年愛滋病患的照顧與治療
臨床觀察重點
• 臨床症狀
• 免疫功能 (CD4)
• 病毒量
Suppurative parotitis
in an HIV-infected girl
Oral thrush
Herpes simplex virus
•HSV infection in an
HIV-infected girl.
•Chronic or
progressive herpetic
skin lesions are
observed occasionally
in HIV-infected
children.
Herpes zoster (shingles)
•Herpes zoster (shingles)
in an HIV-infected boy.
•Such cases can be
complicated by chronicity
or dissemination.
Lymphoid interstitial pneumonitis
Lung biopsy specimen showing mononuclear interstitial infiltration
in a child with HIV infection and lymphoid interstitial pneumonitis.
Digital clubbing in a child with
HIV infection and LIP
A two-year-old boy with HIV infection and Pneumocystis carinii
pneumonia. Note the presence of bilateral interstitial lung
disease, pneumomediastinum, and subcutaneous emphysema
Lung biopsy specimen from a child with HIV infection and pneumonia. Gomorimethenamine silver stain shows numerous dark-staining cysts of Pneumocystis carinii
(courtesy of Dr. Claire Langston, Baylor College of Medicine, Houston, Texas).
HIV encephalopathy
•A 5-year-old girl with
HIV infection and
severe, progressive
HIV encephalopathy.
•The girl is noncommunicative and
spastic.
Generalized brain atrophy
•An 8-year-old boy with HIV
infection and generalized
brain atrophy.
•Cerebral atrophy is observed
commonly among children
with HIV-associated
encephalopathy, but it also
may be observed among
children who are normal
neurologically and
developmentally.
Severe HIV wasting
Cytomegalovirus retinitis
•A 16-year-old girl with
HIV infection and CMV
retinitis.
•There are extensive
areas of hemorrhage,
with white retinal
exudates.
•Usually present with
painless visual
impairment
(courtesy of Dr. David Coats, Houston, Texas).
Exaggerated scabies
Severe tinea corporis
Kaposi's sarcoma
•A 7-year-old HIV-infected girl with a Kaposi sarcoma lesion.
• Kaposi sarcoma has been linked to infection with HHV-8.
Human papillomavirus
Severe cutaneous warts in a boy with HIV infection.
兒童的免疫功能
• CD4 數目
– 健康兒童較成人高
– 逐年下降
– 六歲達到成人的水準
兒童HIV感染的免疫功能分群
年齡別 CD4 (Count and %) 類別
Age of Child
<12 months
1–5 years
>6 years
Immune Category
CD4 cells/µL
(%)
CD4 cells/µL
(%)
CD4 cells/µL
(%)
Category 1:
No suppression
≥1,500
(≥25%)
≥1,000
(≥25%)
≥500
(≥25%)
Category 2:
Moderate
suppression
750–1,499
(15–24%)
500–999
(15–24%)
200–499
(15–24%)
Category 3:
Severe
suppression
<750
(<15%)
<500
(<15%)
<200
(<15%)
兒童的HIV RNA (copies/mL)
• 出生時數量低, 一兩個月大時升高到 十萬~數百萬
• 在不治療情況下,數年內逐漸緩慢下降至”set
point”
兒童的HIV RNA (copies/mL)
• HIV RNA數量高者,病程進展較快,死亡率較高
• 小於一歲的HIV病患
– HIV RNA copy number很難解讀
– Numbers from rapid and nonrapid progressor overlap
– 評估發病風險時,CD4 counts/percentages比HIV RNA更準
確
愛滋寶寶的治療
早一點開始好還是晚一點開始好?
• 提早治療的優點
• 延後治療的優點
– 延緩免疫功能走下坡
– 減少抗藥性產生
– 減少病毒變異
– 減少副作用
– 減少抗藥性
– 真正狀況變差時,遵依
屬性比較好
一歲以下HIV病童應該何時開始ART?
– 越年輕越有可能rapidly progress
– 一歲以下,臨床或實驗室資料不能很準確預測誰
會進展到AIDS
– 提早治療的效果缺乏臨床資料驗證
– 缺乏適當的藥物劑型
大於一歲兒童的ART
• 較少rapid progressor
• HIV RNA可以提供判斷發病機率的參考,搭配CD4
與臨床症狀可以較準確判斷會不會發病
大於一歲兒童的ART
• 考慮以下因素
– 病毒量≥100,000 copies/mL
– CD4 count 快速下降或比例降至嚴重抑制(<15%)程
度
– 出現臨床症狀
– 照顧者是不是可以確保患者可以依指示服藥
一到四歲HIV病童開始ART的指標
Criteria
Recommendation
AIDS/significant HIV-related symptoms
Treat
Asymptomatic or mild symptoms and
CD4 <20%
Treat
Asymptomatic or mild symptoms and
CD4 20-24% or
HIV RNA ≥100,000 copies/mL
Consider
Asymptomatic and
CD4 ≥25% and
HIV RNA <100,000 copies/mL
Defer
四到十二歲HIV病童開始ART的指標
Criteria
Recommendation
AIDS/significant HIV-related symptoms
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 <15%
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 15-24% or
HIV RNA ≥100,000 copies/mL
Consider
Asymptomatic and
CD4 ≥25% and
HIV RNA <100,000 copies/mL
Defer
十三歲以上HIV病童開始ART的指標
Criteria
Recommendation
AIDS/significant HIV-related symptoms
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 <200 cells/µL
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 201-350 cells/µL
or HIV RNA ≥100,000 copies/mL
Consider
Asymptomatic and
CD4 ≥350 cells/µL and
HIV RNA <100,000 copies/mL
Defer
1. Entry inhibitors stop HIV
entering the cell
2. Nucleoside reverse
transcriptase inhibitors
disrupt the gene-copying
process (drugs include abacavir,
AZT, ddI, 3TC)
3. Non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors block
the gene-copying enzyme
(drugs include nevirapine and
efavirenz)
http://news.bbc.co.uk/2/shared/spl/hi/africa/03/biology_of_aids/
html/anti_hiv_drugs.stm
4. Protease inhibitors block the
formation of the new virus
(drugs include amprenavir,
lopinavir, ritonavir, nelfinavir)
抗病毒藥物起始組合
• 至少用三種抗HIV藥
• NNRTI based
(1 NNRTI + 2 NRTI backbone)
• PI based
(1 or 2 PIs + 2 NRTI backbone)
• 3 NRTIs
(1 NRTI + 2 NRTI backbone)
初選用藥
Dual-NRTI Combinations
Preferred
1. Abacavir + lamivudine (Kivexa®複方)
2. Zidovudine + lamivudine (Combivir®複方)
Tenofovir + (lamivudine or emtricitabine台灣無)
(Tenofovir + emtricitabine = Truvada®複方)
(Tenofovir限用於青春期Tanner stage 後的青少年)
Alternative
Didanosine + emtricitabine
Abacavir + zidovudine
Zidovudine + didanosine
Stavudine + (lamivudine or emtricitabine) (毒性
較大只建議用於特殊情況)
初選用藥
NNRTI-Based
一種NNRTI加兩種NRTI
Preferred
Efavirenz* + 2 NRTIs (>3 years)
Nevirapine** + 2 NRTIs (≤3 years)
Alternative
Nevirapine** + 2 NRTIs (>3 years)
* Efavirenz is available in capsules and tablets. Efavirenz is teratogenic & should
not be used in pregnancy or sexually active girls with childbearing potential.
**Nevirapine is available in liquid formulation. Nevirapine should not be initiated in
girls with CD4 counts >250 cells/µL or boys with CD4 counts >400 cells/µL.
初選用藥
不建議的組合
 Monotherapy
2
NRTIs alone
 Certain 2-NRTI in ART regimens
 Amprenavir solution in children aged <4
Not
years
Recommended
 Amprenavir solution + ritonavir solution
 Amprenavir + fosamprenavir
 Atazanavir + indinavir
 Nelfinavir in children not already taking
nelfinavir
 Saquinavir as a sole PI
抗病毒藥物的副作用
• 血液, 骨髓抑制: ZDV
• 粒線體功能異常: NRTIs
– lactic acidosis, hepatic steatosis
– pancreatitis
– peripheral neuropathy
• Lipodystrophy/metabolic abnormalities: stavudine, PIs
• 過敏、皮疹: especially NNRTIs, abacavir, some PIs
嬰兒的評估及追蹤
•
•
確定嬰兒是否遭受愛滋病毒感染
出生時的評估
–
有無同時暴露到母親的其他傳染病
•
•
•
•
•
•
結核病、梅毒、弓漿蟲病、B型肝炎、C型肝炎、巨細胞病毒、
單純疱疹病毒等等。
肺囊蟲肺炎與結核病的預防
預防注射
監測病毒量與CD4
監測抗病毒藥物的副作用與抗藥性
家庭的諮商及支持
照顧愛滋兒童會不會被傳染?
• 會傳染愛滋病毒
–
–
–
–
–
危險性行為
血液感染
共用針頭感染
母子垂直感染
感染的母親餵哺母乳
• 不會傳染愛滋病毒
–
–
–
–
–
與感染者握手、擁抱、一起用餐、共用馬桶、水龍頭、毛巾、電話
透過空氣、昆蟲、蚊蠅等媒介傳染
經由污染飲水、食物
與感染者同處於游泳池或公共浴池
碰到感染者的眼淚、汗水、糞便
家庭的諮商及支持
• 所有家庭成員檢驗愛滋病毒
• 對父母及照顧者進行愛滋病毒感染的諮商,
包括追蹤治療計畫、感染控制、嬰兒的照
顧、及藥物可能出現的毒性等等
• 社服人員的積極介入及支持。
謝謝!
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台大醫院小兒部
呂俊毅醫師
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