Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt: en underbehandlad

advertisement
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Regionmöte Uppsala-Örebro
2012-03-16
Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt:
en underbehandlad patientgrupp?
Thomas Kellerth
Vasileios Liakopoulos
Kjeld Christensen
Kardiologiska kliniken
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
fallexempel
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
kvinna, 82
x-rökare, hypertoni
2010: EF 30%, dålig compliance
2012-03-14: Karlskoga-ambulans
direkt till angiolab. 10 tim illamående,
dyspne, bröstsmärta
grådaskig, temp 34, bradyepisoder
BT 120/80
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
LBBB och hjärtinfarkt: PROBLEM! ?
ƒ
ƒ
patienter med LBBB och hjärtinfarkt har dålig prognos
dålig korrelation mellan LBBB och hjärtinfarkt
ƒ
ƒ
låg frekvens av reperfusionsbehandling vid LBBB (Örebro, Sverige, världen)
guidelines förespråkar reperfusionsbehandling vid nytt eller förmodat nytt
LBBB – vetenskapligt stöd för denna avgränsning saknas
ƒ
akut infarktdiagnostik vid LBBB är svår
ƒ
ST-konkordans
ƒ
ƒ
Swedeheart redovisar STEMI och LBBB sammantaget
Swedeheart skiljer inte på nytt och gammalt LBBB
ƒ
ƒ
får man LBBB vid akut kranskärlsocklusion? aldrig i mitt PCI-lab!!!
stora kunskapsluckor
Figur 44. Mortalitet vid olika typer
av hjärtinfarkt, alla åldrar, 2008–
2009.
Utgiven 2011 – RIKS-HIA
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
LBBB och hjärtinfarkt
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
epidemiologi, prognos
reperfusion, historik
praxis
guidelines
ƒ
ƒ
infarktdiagnos vid LBBB
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
”presumed new LBBB”: where does it come from?
symtom
EKG
troponin
angio
Örebro studie
Swedeheart nationella data
framtid
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ESC guidelines STEMI 2008
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
BBB and fibrinolysis
ƒ
ƒ
Fibrinolysis Therapy Trialists´ (FTT) Collaborative group, 1994:
fibrinolysis vs control, 9 trials, 58 600 patients
ƒ
ƒ
BBB in 2146 patients (4%)
30-day mortality 18,7 vs 23,6%
Lancet 1994; 343:311-322
Benefit of thrombolytic therapy:
FTT Collaborative Group meta-analysis
Fibrinolytic Therapy Triallists’ (FTT) Collaborative Group: Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute
myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials
of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343:311-322
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ESC guidelines myocardial infarction 1999
For patients with the clinical presentation of myocardial infarction and with ST
elevation or bundle branch block, early reperfusion should be attempted.
European Heart Journal (1996) 17, 43–63
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ACC/AHA guidelines myocardial infarction, 1999 update
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Thrombolysis
Class I
1. ST elevation (greater than 0.1 mV, two or more contiguous leads), time to
therapy 12 hours or less, age less than 75 years.
2. BBB (obscuring ST-segment analysis) and history suggesting AMI.
Circulation. 1999;100:1016-1030
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ESC guidelines STEMI 2003
ƒ
The amount of ST-segment elevation required and the type of bundle-branch
block were not specified in this meta-analysis (FTT). However, most of the
trials included in the analysis used ST-segment elevation > 1 mm or new or
presumed new left bundle-branch block as entry criteria.
ƒ
really?
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ISIS 2 (n=17 187):
GISSI 1 (n=11 802):
ISIS 3 (n=9158):
LATE (n=5711):
ASSET (n=5012):
EMERAS (n=4534):
USIM (n=2201):
ISAM (n=1741):
AIMS (n=1254):
no ECG criteria
ST elevation or depression
no ECG criteria
BBB included if positive enzymes
no ECG criteria
no ECG criteria (7% BBB)
no BBB
ST-elevation (6% BBB)
no BBB
European Heart Journal 2003; 24: 28-66
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ACC/AHA guidelines STEMI, 2004
ƒ
Indications for Fibrinolytic Therapy, Class I
1. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy
should be administered to STEMI patients with
symptom onset within the prior 12 hours and ST
elevation greater than 0.1 mV in at least 2 contiguous
precordial leads or at least 2 adjacent limb leads.
(Level of Evidence: A)
2. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy
should be administered to STEMI patients with
symptom onset within the prior 12 hours and new or
presumably new LBBB. (Level of Evidence: A)
ƒ
ref: FTT, textbook Antman
Circulation. 2004;110:588-636
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
LBBB and PCI
ƒ
ƒ
meta-analysis 2003: 23 trials, 7739 patients (primary PCI vs fibrinolysis)
only 4 trials included LBBB, % of pts with LBBB not stated
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Widimsky: new LBBB
GUSTO IIb: all LBBB
STAT: LBBB not known to be old
STOPAMI: new LBBB
ƒ
ƒ
FTT: 4% BBB – 309 pts
HORIZONS: 1% LBBB – 77 pts
ƒ
no of randomized LBBB-pts, rough estimate: 100-150
Keeley et al. Lancet 2003; 361: 13-20
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
LBBB and myocardial infarction
ƒ
reperfusion trials
ƒ
ƒ
ƒ
38% of LBBB enrolled did not have MI
19%
- ” -
registries
ƒ
ƒ
ƒ
ASSENT 2/3:
HERO 2:
Swedeheart 2009:
57%
Mayo STEMI network: 61%
-”–
-”–
emergency dpt
ƒ
UP hospital ED study: 95%
-”-
(same as no LBBB pts)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
LBBB and coronary angiography
ƒ
HORIZONS-AMI: only 1% included with nLBBB (n=36)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
26 pts (72%) PPCI, 1 pt urgent CABG
24 core-lab angiographies: only 12 (50%) had TIMI 0/1
9 of these 12 (75%)had concordant ST
Mayo clinic STEMI network: 4% LBBB (n=36)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
14 pts (39%) ACS
8 pts (22%) PPCI
5 with an acutely occluded coronary
2/5 (40%) had concordant ST
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Svenska Läkaresällskapets Riksstämman
2011-12-01
Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt:
en underbehandlad patientgrupp?
Vasileios Liakopoulos
Thomas Kellerth
Kjeld Christensen
Kardiologiska kliniken
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Introduktion
ƒ 3-15 % av patienter med hjärtinfarkt har vänster grenblock (LBBB)
(RIKS-HIA 1995-2001: 9%*)
ƒ LBBB korrelerar till ökad mortalitet (2-3 ggr) efter hjärtinfarkt
ƒ Patienter med hjärtinfarkt och LBBB är äldre och har ökad
komorbiditet
ƒ Nytillkommet eller förmodat nytillkommet LBBB utgör indikation för
akut reperfusionsbehandling hos patienter med misstänkt hjärtinfarkt
* Stenestrand et al. Circulation 2004
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Bakgrund
ƒ RIKS-HIA (ingår i Swedeheart) är det nationella kvalitetsregistret för
hjärtinfarktvård
ƒ en kvalitetsvariabel i Swedeheart är frekvensen av
reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller LBBB
ƒ i registret görs ingen skillnad mellan nytt eller gammalt LBBB
Utgiven 2011 – RIKS-HIA
Figur 10. Reperfusionsbehandling av
målgruppen STEMI/LBBB bland
hjärtinfarkts-patienter < 80 år, per landsting (i
kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets
snitt), 2010.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Syfte
ƒ Studera åldersfördelning, infarktfrekvens och reperfusionsbehandling
hos alla patienter med misstänkt hjärtinfarkt och LBBB (både
nytillkomna och gamla) som lagts in vid kardiologiska kliniken,
Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) under 2009 och 2010
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Metod 1
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Patienter identifierade i Swedeheart för Örebro 2009 och 2010
Inklusionskriterium: alla patienter med LBBB
Exkluderade: patienter från annat sjukhus
Retrospektiv journalgenomgång
ƒ Definitioner:
ƒ hjärtinfarkt: enligt Swedeheart
ƒ vänster grenblock: enligt Swedeheart
ƒ nytt LBBB: nytillkommet eller förmodat nytillkommet (inget EKG för
jämförelse)
ƒ gammalt LBBB: känt tidigare LBBB
ƒ akut reperfusionsbehandling: koronarangiografi +/- intervention
< 12 timmar
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Metod 2
ƒ Materialet delas i åldersgrupperna <80 resp ≥80 år
ƒ Abstract innefattar data från 2009 enbart (47 patienter)
ƒ I denna presentation: 47 pat från 2009 och 53 från 2010
ƒ Statistisk analys med Fishers exakta test och program Sigma Stat
vers 3.5
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Resultat 1: infarktdiagnos och ålder
ƒ Hjärtinfarkt var signifikant vanligare i gruppen ≥80 år (53,8%) jämfört
med <80 år (24,5%), p<0,006
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Resultat 2: infarktdiagnos och grenblockets ålder
ƒ Förekomst av hjärtinfarkt var lika i grupperna med nytt och gammalt
LBBB (33% resp 36%), p<0,946
ƒ ≥ 80 år: hjärtinfarkt vanligare vid gLBBB
(62,5% jämfört med 14,2% vid nLBBB), p<0,035
ƒ < 80 år: hjärtinfarkt vanligare vid nLBBB
(41% jämfört med 18,2% vid gLBBB), p<0,096
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Resultat 3: akut reperfusionsbehandling
ƒ patienter med nLBBB genomgick signifikant oftare akut
reperfusionsbehandling (41,6% resp 7,8% för gLBBB), p<0,001
ƒ skillnaden var ännu mer markerad i gruppen <80 år (nLBBB: 59%,
gLBBB: 6,8%), p<0,001
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Konklusion
ƒ ingen korrelation mellan grenblockets ålder och förekomst av
hjärtinfarkt
ƒ viss följsamheten till riktlinjerna för patienter med misstänkt hjärtinfarkt
och nLBBB
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Diskussion
ƒ strikt följsamhet till riktlinjerna (nLBBB) leder till att bara hälften
av infarktpatienterna < 80 år får reperfusionsbehandling
ƒ nuvarande riktlinjer rekommenderar reperfusionsbehandling
enbart till nLBBB
ƒ
vi finner inget stöd i litteraturen för att avstå från reperfusionsbehandling
vid gLBBB
våra data ger inte stöd till nuvarande riktlinjer
ƒ
större studier behövs
ƒ
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Förslag
ƒ förtydliga i RIKS-HIA om LBBB är nytt eller gammalt
1. tidigare känt
2. tidigare inte känt
ƒ separera STEMI och LBBB i kvalitetsrapporten
Download
Related flashcards
Create Flashcards