Diabetes type 2
Ny forskning-behandling-resultate
Røros 23. september 2011
Overlege Bård Kulseng
•
•
•
•
•
Hva er diabetes
Hva er den vanlige utvikling av T2DM
Hvorfor behandle T2DM
Behandlingsmål for T2DM
Hvilke hjelpemidler har vi i behandling av
T2DM
Diagnostikk
Alle analyser fra venøst plasma
Diabetes
• Fastende blodsukker
• 2 timer glukosebelastning
Nedsatt glukosetoleranse
• 2 timer glukosebelastning
mmol/l
Forhøyet fastende glukose
mmol/l
> 7.0 mmol/l
> 11.1mmol/l
7.8 – 11.0
6.0 – 7.0
Age-Adjusted Relative Risk
Relationship Between BMI and Risk of Type 2
Diabetes
100
93.2
Men
75
Women
54.0
50
42.1
40.3
27.6
21.3
25
1.0
2.9
1.0
4.3
1.0
5.0
1.5
<22
<23
23
23.9
24
24.9
8.1
2.2
15.8
25
26.9
27
28.9
4.4
6.7
11.6
0
29
30.9
Body Mass index (kg/m2)
Chan J et al. Diabetes Care 1994;17:961.
Colditz G et al. Ann Intern Med 1995;122:481.
31
32.9
33
34.9
35+
Årsaker til høyt blodsukker
Alfa- og betacelledysfunksjon og insulinresistens
- avgjørende for utviklingen av type-2 diabetes
Kunstnerisk gjengivelse
Tilpasset fra Del Prato et al. Horm Metab Res. 2004;36:775–781; Buse JB et al Williams; Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders; 2003:1427–1483; Powers AC. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:2152–2180. ; Müller
WA et al. N Engl J Med. 1970;283:109–115.
The progression of type 2 diabetes mellitus parallels declining β-cell function.
β-Cell function from 0 to 6 years from diagnosis represents data from the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)24
determined by homeostatic assessment. These data were extrapolated forward and backward in time. IGT = impaired glucose tolerance;
Rx = treatment; T2DM = type 2 diabetes mellitus.
Leptin og insulin
HbA1c and Microvascular
Complications (DCCT)
Retinopathy
15
13
Nephropathy
11
Relative 9
Risk 7
5
Neuropathy
3
1
7
8
9
10
HbA1c, %
11
12
12
ACCORD (3.5)
Tidligere CVD eller
høy risiko for CVD
ADVANCE (5)
Tidligere CVD eller
høy risiko for CVD
VADT (5.6)
Tidligere CVD eller
høy risiko for CVD
Deltakere
Alder
Tidligere CVD%
Varighet DM
Behandling start
10251
62 (40 (55)-79)
35
10 år
11140
66 (> 55 år)
32
8 år
1791
60
40
11.5
Insulin 1.5% HBA1C 7.2 %
Insulin 52% HBA1C 9.4 %
Behandlingsmål
HBA1c<6% eller
standard (7-8 HBA1c)
HBA1c ≤ 6.5% eller
standard
HBA1c<6% eller
standard
Oppnådd
HBA1c
Median HBA1c 6.4%
og 7.5%
Median HBA1c 6.3%
og 7.0 %
Median HBA1c 6.9%
og 8.5 %
Andre
risikofaktorer
Behandlet i begge
grupper
Mer bruk av statin,
ASA og ACE enn i
ACCORD
Intensiv behandling
av andre
risikofaktorer
Intensiv gruppe brukte
mer insulin, flere
hypoglykemier og
vektøkning
Intensitiv gruppe SU
(90%),Kontrollgruppen
69 %
Begge armer
tilnærmet samme
medikamenter
Insulin 35% HBA1c 8.1 %
Etterundersøkelse
av pasientene som
døde
ACCORD
Tidligere CVD eller
høy risiko for CVD
ADVANCE
VADT
Ingen sikker
forklaring. Mulig
sammenheng med
hypoglykemier og
tidligere CVD
Reduksjon av
microvaskulære
komplikasjoner
var hovedårsaken
til positiv effekt.
Ingen CVD
gevinst
Ikke signifikant økt
dødelighet i
behandlingsgruppen.
Effekt på redusert
CVD om varighet ved
inklusjon var mindre
enn12 år. Mange
hypoglykemier økte
risiko for død.
Pasienter som ved
oppstart som hadde
høyt kalsium score i
hjerte og aorta hadde
ikke effekt av lavt
blodsukker.
Mere avansert
diabetes uheldig
(varighet, HBA1c og
mindre
insulinbehandling)
Behandling av diabetes –
mer enn behandling av hyperglykemi
• Endre levevaner med røykeslutt, daglig fysisk aktivitet,
kostomlegging og vektreduksjon når det er behov for det
• behandle hypertensjon
• behandle hyperkolesterolemi/dyslipidemi
• behandle hyperglykemi
BEHANDLINGSMÅL
Incretineffekter
The incretin effect is reduced in T2DM
oral glucose stimulation of insulin secretion is impaired
Oral glucose load
Isoglycaemic iv glucose
Healthy
Patients with type 2 diabetes
15
Glukose (mM)
Glukose (mM)
15
10
5
5
0
0
60
80
120
180
Incretin effect = 70%
60
40
20
0
0
60
80
IR-Insulin (mU/l)
0
IR-Insulin (mU/l)
10
120
180
Incretin effect = 30%
60
40
20
0
0
60
120
180
Time (min)
Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.
0
60
120
180
Time (min)
• Hvilke medikamenter har vi til behandling
av T2DM
DPP-4 hemmer
• Galvus (Vildagliptin) og Eukras (+Tillegg av
metformin) Novartis
• Januvia (Sitagliptin) og Janumet (+Tillegg av
metformin) MSD
• Onglyza (Saxagliptin) BMS/AstraZeneca
GLP-1 analog
• Byetta (Exenatide, Lilly)
• Victosa (Liraglutide, Novo)
Weight Change from Baseline (kg)
Change in weight over 3 Years of exenatide treatment
10
16% (35/217) of patients had no weight change
or had weight gain
5
0
-5
-10
-15
-20
84% (182/217) of patients had weight loss
-25
N=217
Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.
34
Metabolsk kirurgi
38
Insulinbehandling
Vanlig kombinasjonsbehandling ved
DM2: Metformin + "nattinsulin"
• Metformindose 1000-1500 mg x 2, sammen
med
• Nattinsulin (NPH), som doseres ut fra
fastende blodsukker  mål 4,5 – 6 mmol/l
• Fordeler:
–
–
–
–
Enkelt, effektivt, trygt (lite hypoglykemier)
Gir liten vektøkning
Mulig gunstig tilleggseffekt på lipider
Rimelig
Yki-Järvinen H et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with
type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1999; 130:
389-96
Konklusjon
• Vær aktiv i behandlingen og vurder resultatene
kritisk av de tiltak som er gjort.
• Utvikle gode verktøy som setter behandler i
stand til å finne pasientene som ikke er optimalt
behandlet
• Ikke tenk bare sukker
• Start tidlig med intensivert behandling av
blodsukker
• Ikke vent med insulin om annen behandling ikke
fører fram i løpet av 3-6 mnd
Fig 1 Pathogenesis of type 2 diabetes with obesity.
Bailey C J BMJ 2011;342:bmj.d1996
©2011 by British Medical Journal Publishing Group